Allergies alimentaires 101

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1 Allergies alimentaires 101 Simon Hotte MD FRCPC Pédiatre-Allergologue-Immunologue 105 Avenue Gatineau télécopieur: téléphone:

2 Objectifs Définir l'allergie alimentaire et la distinguer de l'intolérance alimentaire: Donner les signes et sx de chaque Décrire les mécanismes m immunologiques impliqués Élaborer un diagnostic différentiel Nommer les aliments les plus souvent impliqués Discuter de l'évolution naturelle des allergies alimentaires les plus fréquentes Reconnaître et traiter les allergies alimentaires

3 Définitions Allergie alimentaire: toute réaction r à un aliment causée e par un mécanisme m immunologique Intolérance alimentaire: réaction r à un aliment qui n est n pas d origine d immunologique.

4 Types de réactionsr Toxique: empoisonnement alimentaire Scromboide, E.coli Non-toxique: Intolérances: déficience d en lactase et autres enzymes, propriétés s pharmacologiques Origine psychologique (boulimie/anorexie, aversion) Immunologique

5 Types de réactionsr Immunologique: Causées par les IgE IgE ne sont pas en cause: Sensibilité au gluten (maladie céliaque, c dermatite herpétiforme) Oesophagite et gastroentérite rite eosinophilique Entérocolite, proctocolite et enthéropathie allergique

6 Types de réactionsr Autres types de réactions r n én étant pas causée e par l ingestion d aliment d spécifique mais pouvant être tout simplement secondaire à l acte de manger: Rhinite vasomotrice Syndrome carcinoïde Mastocytose Syndrome auriculotemporal Angioédème héreditaireh Colon irritable, maladies inflammatoires de l intestinl Anaphylaxie idiopathique.

7 Types de réactionsr Aucune preuve scientifique que les conditions suivantes peuvent être associées à l ingestion d aliments: d Sclérose en plaques Syndrome de fatigue chronique TDAH Autisme et autres troubles de comportement

8 Épidémiologie

9 Épidémiologie Prévalence de l allergie l alimentaire est environ 5-8% dans la population généraleg Prévalence semblent être à la hausse Enfants >> adultes (1-2%) Prévalence percue : 30% Certains groupes ayant une prévalence plus significative: Enfants avec dermatite atopique modérée à sévère (35%) Patient avec sensibilisation aux pollens et/ou hypersensibilité au latex. Enfants avec 1 allergie alimentaire sont plus à risque de développer d une autre allergie alimentaire.

10 Mécanismes

11 Mécanismes pour les réactions r immunologiques Désordre immunologique Réaction à la protéine alimentaire IgE médiée Interaction allergène avec IgE fixés aux mastocytes/basophiles Réaction de type Th2 Non-IgE médiée Mécanismes pas clairement définis Possiblement réaction de type Th1

12 Mécanismes pour les réactions r immunologiques Réactions d Hypersensibilitd Hypersensibilité de type I (immédiate) expliquent la majorité des allergies alimentaires

13 Réactions IgE Allergène se lie aux IgE attachés s aux mastocytes et basophiles Dégranulation et libération d histamine d et autres médiateurs m incluant des cytokines et chemokines. Attraction de d autres d cellules inflammatoires et production de d autres d médiateurs pouvant mener à la phase tardive de la réaction r allergique

14 Allergie causée e par les IgE Réaction survenant dans les quelques minutes suivant l ingestion l jusqu à environ 2 heures après s l ingestion. l Peut avoir une réaction r biphasique (phase tardive heures plus tard) Cause # 1 de réaction r anaphylactique

15 Allergie causée e par les IgE Une petite quantité d allergène peut suffir pour mener à une réaction r sévère. s Ce type de réaction r devrait survenir à chaque ingestion de l allergl allergène. Les symptômes disparaissent lorsque l aliment est éliminé,, les Sx ne devraient en général g pas persister >24 heures.

16 Allergie non IgE Réaction pouvant survenir plusieurs heures suivant l ingestionl Peut persister > 24 heures Réaction localisée e au niveau gastrointestinal la majorité du temps Ne mène m pas à l anaphylaxie N est en général g pas dangereuse, mise à part le risque de déshydratation d surtout chez les jeunes enfants. Pas de test spécifique disponible dans la majorité des cas Ne nécessite n pas d éd épipen

17 Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques

18 Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques Les symptômes peuvent inclurent une ou plusieurs manifestations différentes: Manifestations cutanées: Urticaire, angioédème, eczéma, dermatite morbiliforme pruritique Manifestations les plus fréquentes Absence n én élimine pas la possibilité d anaphylaxie suite à l ingestion d alimentsd Urticaire chronique pratiquement jamais due à des allergies alimentaires. Dermatite de contact possible avec certains aliments mais il ne s agit s pas d une d réaction r médiée e par les IgE.

19 Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques Manifestations GI: vomissements, douleurs abdominales, diarrhée 2 ième présentation la plus fréquente Manifestations respiratoires: rhinoconjonctivite, asthme Surtout dans un contexte de réaction r anaphylactique Excessivement rare comme manifestation isolée (surtout occupationnelle)

20 Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques Peut survenir suite à un contact direct de la peau avec l allergl allergène ou l inhalation l de l allergène. Inhalation de la protéine allergène = pas nécessairement l odeur l (beurre d arachide) d Réactions dans ces circonstances = généralement réactions r moins sévères s que celles causées par l ingestion. l

21 Allergies alimentaires et anaphylaxie

22 Allergies alimentaires et anaphylaxie Réaction allergique sévère s apparaissant rapidement et pouvant causer la mort Critères res diagnostiques suggérés: s: un des 3 critères res suivants doit être présent: 1. Apparition brutale (qqes minutes à qqes heures) d une d réaction de la peau et/ou des muqueuses, accompagnée d au moins un des éléments suivants: Signes et symptômes respiratoires Hypotension et autres problèmes cardiovasculaires 2. 2 éléments suivants ou plusieurs survenir rapidement après l exposition du patient à un allergène potentiel: Réaction cutanée e ou muqueuse Signes et symptômes respiratoires Sx gastrointestinaux persistants Hypotension ou symptômes associés 3. Baisse de la TA après s l exposition l du patient à l allergène: Nourrissons et enfants: < spécifique à l âge ou baisse > 30% des valeurs initiales Adultes <90 mmhg ou baisse > 30% des valeurs initiales

23 Allergies alimentaires et anaphylaxie Réactions aux aliments constituent 81% des cas d anaphylaxied 1 à 2 % de la population à risque d anaphylaxie suite à un allergie alimentaire.

24 Allergies alimentaires et anaphylaxie Traitements: épinéphrine phrine IM (0.01mg/kg) chez les patients avec dx d anaphylaxie d ou si histoire antérieure de réaction grave + 1 symptôme (urticaire ) corticostéro roïde, antihistaminique, O 2, bronchodilatateur Observation minimale de 4 à 6 heures (et plus pour réactions r sévères) s post anaphylaxie Raisons: risque de réaction r biphasique (1-20%) Effet de l él épnéphrine phrine qui s estompes

25 Allergies alimentaires et anaphylaxie Facteurs de risques de réactions r fatales: Antécédents de réactions r graves à un aliment Allergie aux noix, arachides, poissons et fruits de mer Présence concomitante d asthme d (surtout si l asthme n est n pas bien maîtris trisé) Retard dans l administration l de l él épinéphrine phrine lors de réactions aigües/ le patient n a n a pas d autod auto-injecteur en sa possession. Négation des symptômes Patient ne s informe s pas des ingrédients Entourage peu conscientisé

26 Allergènes

27 Allergènes 8 aliments responsables de 93% des réactions r chez les enfants: Oeufs Arachides Lait Soya Noix Poissons Crustacés Blé

28 Allergènes Les plus communs chez les enfants plus âgés s et les adultes: Arachides Crustacés Noix Poissons

29 Allergènes Lait: Protéine bovine = mauvaise terminologie donc à ne pas employer Allergie alimentaire la plus fréquente chez l enfant de moins d un d an. Prévalence se trouve autour de 2-3% 2 (incluse IgE et non-ige) dans la plupart des études ( certaines rapportent jusqu à 6%) chez les enfants de moins de 2 ans.

30 Allergènes Lait: Incidence diminue avec l âge, l incidence chez l adulte %. 0.5%. Pronostic en général g assez bon: 75-90% des enfants auront acquis une tolérance vers l âge l de 5 ans. Étude récente r remettant cela en question (4 ans:19%; 8 ans: 42%; 16 ans: 79%) Ces enfants sont plus à risque de développer d d autres manifestations atopiques en vieillissant (rhinite allergique, asthme)

31 Allergènes Lait: Allergie non-ige: 3 tableaux cliniques: Entérocolite Proctocolite Entéropathie tend à disparaître plus rapidement (85% à 18 mois) Allergie IgE: cause rarement des réactions r anaphylactiques chez les jeunes enfants

32 Lait: Allergie non-ige: Allergènes Allaitement avec exclusion de la diète de la mèrem Alimentum, Nutramigen ou dans certains cas Neocate Préparation de soya pas recommandée e car 35-50% 50% des enfants auront le même type de réaction r avec le soya Allergie IgE: Préparation de soya: ok car seulement 14 % de ces enfants seront aussi allergiques au soya Dans ces cas: alimentum, nutramigen

33 Allergènes Lait: Ne pas oublier apport en calcium et vitamine D chez les enfants ne consommant pas ou peu de produit laitier

34 Allergènes Oeufs: Prévalence de 1.3% Réactions ne mettent pas en général g la vie en danger (anaphylaxie possible toutefois) chez les jeunes enfants. Cette allergie tend à disparaître en vieillissant. La majorité développe une tolérance aux oeufs entre 3 et 5 ans Articles récents r soulevent que la résolution r est peut-être plus lente que la croyance des dernières res années. 4 ans: 4% 6 ans: 12% 10 ans: 37% 16 ans: 68%

35 Allergènes Oeufs: 3 protéines principales en cause: Ovalbumine Ovomucoïde Ovotransférine rine Ovalbumine peut possiblement être dénaturée à haute température ce qui explique que certains enfants peuvent tolérer les gâteaux mais pas les omelettes ou la mayonnaise.

36 Allergènes Oeufs: Plus haut risque d allergies respiratoires en vieillissant. Vaccin RRO n est n pas contre-indiqu indiqué Vaccin de l Influenza l est encore contre-indiqu indiqué. Peut être donné par l allergologue après évaluation.

37 Allergènes Soya: Prévalence: % 0.4% Généralement transitoire Rarement associé à une reaction fatale Réactivité croisée e clinique avec les autres légumineuses est peu commune

38 Allergènes Arachides: Affecte 1-2% 1 des enfants 1 ière réaction entre 14 et 24 mois et survient à la maison 70% des enfants réagissent r à leur première exposition Les réactions r tendent à être sévères

39 Allergènes Arachides: Sévérité peut varier d un d épisode d ingestion d à l autre Chez la plupart des patients allergiques, la réaction r se présente avec une ingestion d une quantité de protéine significativement inférieure à celle contenue dans une arachide

40 Allergènes Arachides: Certains peuvent réagir des traces seulement 20% des enfants ayant été diagnostiqués s avec une allergie aux arachides avant l âge l de 2 ans auront une résolution de leur allergie à 6 ans.

41 Arachides: Risque de récurrence de 8% Risque pour fratrie 7% 95% tolèrent les autres légumineuses Allergènes

42 Allergènes Noix: O,2% des enfants 0,5% des adultes < 10% des enfants acquièrent une tolérance 25-50% 50% des pts allergiques aux arachides le sont aussi aux noix. Réactions tendent à être sévères.

43 Allergènes Blé: Les réactions r causées par les IgE disparaissent très souvent en vieillissant Graines: Plus en plus communes Réactions sévèress

44 Allergènes Poisson: Prévalence: 0,1 % des enfants et 0,4% des adultes Réactivité croisée e entre les poissons est commune mais pas la règle r Résolution peu probable Crustacés s et mollusques: Prévalence: 0,1% des enfants et 2,0% des adultes Réactivité croisée e entre les fruits de mer est commune mais pas la règler

45 Allergènes Crustacés s et mollusques: Il n y n y pas de réactivitr activité croisée e entre les fruits de mer et les agents de radiocontraste. Réactions à ces agents ne sont pas dues à l iode (propriétés physicochimiques en cause)

46 Réactions aux préservatifs, colorants et additifs alimentaires sont très s rares (<1%) Colorants naturels (ex: carmin, saffran) peuvent causer problèmes car proviennent d insectes ou fleurs Allergènes

47 Sulfites peuvent augmenter l asthme l chez les patients asthmtiques MSG controversé, difficile à confirmer Aspartame: dans la littérature ne cause pas plus de problème que les placebos. Allergènes

48 Syndrome d allergie d orale Résulte de l allergl allergénicité croisée e entre les fruits/légumes et certains pollens Herbe à poux: melons, concombre, banane, kiwis Bouleaux: pommes, carottes, celeri, noisettes, pêches, prunes, poires Graminées: noix, oranges, cerises, tomates, fenouille

49 Syndrome d allergie d orale Prurit oropharyngé,, angioédème des lèvres, l de la langue et du palais Type le plus commun d allergie d alimentaire chez l adulte Normalement peut tolérer l aliment l cuit 25-50% 50% des gens allergiques aux pollens 9% des patients réactions peut progresser au- delà de la bouche 1,7% des patients réaction sévère s Cas rapportés s d anaphylaxie d aux pêches (autre allergène que celui impliqué dans le SAO)

50 Anaphylaxie due à une association aliments exercice Réaction survient seulement suite à l ingestion d aliments d suivie (ou très rarement) précédée e par l exercice. l Peut se voir avec l ingestion l d aliments d particulier ou plus rarement avec l ingestion de nourriture tout simplement. Aliments souvent impliqués: blé, crustacés, s, celeri, raisin, poulet, tomates, produits laitiers

51 Diagnostic / Interventions

52 Diagnostic / Interventions Rôles de l omni: l Traiter la réaction r en aigüe Reconnaître la possibilité d une allergie alimentaire Recommander l él évitement de l agent l causal possible Prescrire auto-injecteur d adrd adrénaline (Twinject ou épipen) Référer en allergie

53 Diagnostic / Interventions Rôles de l allergologue: l Revoir l histoire l Déterminer la probabilité qu il s agisse s d une d allergie alimentaire Identifier l agent l causal Confirmer l allergie l par tests diagnostiques Recommandations aux patients Ré-évaluer périodiquement p et déterminer d si l allergie disparaît t ou non Revoir toutes les autres conditions atopiques du patient surtout l asthmel

54 Diagnostic / Interventions 1. Tests cutanés: Pas de restriction d âge d pour les tests aux aliments Extraits commerciaux disponibles Fruits et légumes: l aliments frais préférables rables VPP: seulement 50% VPN: >95 % (80-85% 85% chez les moins de 3 ans)

55 Diagnostic / Interventions 2. IgE spécifiques sériques: s Utile si patient: ne peut cesser l usage l d un d anti-histaminique. enceinte A un eczéma sévère s ou du dermatographisme significatif Utile si test cutané limite ou négatif n avec histoire convaincante Utile pour évaluer possible résolution r d une d allergie Dispendieux, moins spécifique Utile surtout pour les arachides, poissons, oeufs, lait car des niveaux de référence r rence ont été identifiés s pour des VPP >95% Le niveau varie d un d aliment à l autre

56 Diagnostic / Interventions 3. Épreuve de provocation: Utiliser pour prouver (rarement) ou éliminer une allergie Nécessaire si: Histoire compatible et tests diagnostics négatifs n ou limites Possible résolutionr Double aveugle: gold standard Très s compliqué Nécessaire seulement dans certain cas Ouverte ou aveugle simple la plupart du temps Reçoit une quantité d allergène qui augmente tous les 15 minutes Période d observationd Doit tolérer l él équivalent d une d portion repas

57 Traitement

58 Traitement Évitement strict de tout ce qui peut contenir l allergène ou des traces Auto-injecteur d adrd adrénaline en tout temps Bracelet medi-alert Reconnaître la composante anxiogène ne chez certains patients: possiblement référence r rence en psychologie Prévenir les carences nutritionnelles surtout chez les pts avec allergies multiples évaluation en nutrition

59 Autres recommandations Assurer un environnement sécuritaire s pour l enfant: Maison Famille et amis École / garderie Reconnaître les premiers signes d une d réaction r allergique Réviser régulir gulièrement l utilisation l adéquate de l auto-injecteur Vérifier l él état de l autol auto-injecteur

60 Autres recommandations Lire les ingrédients Être conscient des risques de contamination en cuisine Précautions particulières res lors de sorties Organismes / associations utiles: Association québécoise des allergies alimentaires: AnaphylaxisCanada: Santé Canada: sc.gc.ca/fn- an/securit/allerg/fa-aa/index_f.html aa/index_f.html Ministère québécois de la santé et des services sociaux:

61 Références Savage JH, The natural history of egg allergy, J Allergy Clin Immunol - 01-DEC DEC-2007; 120(6): Saleh Al-Muhsen, Ann E. Clarke, and Rhoda S. Kagan, Peanut allergy: an overview, CMAJ May 13; 168(10): Skripak JM etal., Peanut and tree nut allergy in childhood, Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: S.H. Sicherer and H.A. Sampson, Food Allergy, J Allergy Clin Immunol 117 (suppl) (2006), pp. S470 S475 S475 S.H. Sicherer and H.A. Sampson, Peanut allergy: emerging concepts and approaches for an apparent epidemic, J Allergy Clin Immunol 120 (2007), pp Food Allergy:Practice parameter, Annals of allergy,asthma and immunology, March 2006, volume 96, number 3