Cadre de référence régional sur le. Plan de services individualisé

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1 Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé Novembre 2013

2 Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2014 ISBN : (version imprimée) ISBN (PDF) «Ce document a été adapté de : Lemay, Louise (2007). Ensemble vers un même horizon : manuel de référence pour la réalisation des Plans de services individualisés (PSI) et intersectoriels (PSII) : volet jeunesse, région de Laval, Laval (Québec); Agence de la santé et des services sociaux de Laval. V,81 p. ISBN L Agence de la santé et des services sociaux de Laval a autorisé l Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides à produire une adaptation de la version originale. L Agence de Laval se dégage de toutes responsabilités quant aux modifications ou aux glissements de sens engendrés par des modifications qui auront été effectuées.» Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée. Document disponible sur notre site Internet : Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides

3 Remerciements Nous désirons remercier toutes les personnes qui ont participé à l actualisation de ce cadre de référence. CONSULTATION Le comité de coordination réseau en Déficience intellectuelle et Troubles envahissants du développement Le comité de coordination réseau en Soutien à l autonomie des personnes âgées Le comité de coordination réseau en Déficience physique Le comité de coordination réseau Jeunes en difficulté Le comité de coordination réseau en Santé mentale Le comité de coordination réseau en Dépendances La Commission régionale multidisciplinaire Le Commission infirmière régionale Le comité régional sur l intégration des enfants en services de garde des Laurentides Le Regroupement des organismes communautaires des Laurentides COORDINATION ET RÉDACTION Monsieur Denis Bilodeau, agent de planification, de programmation et recherche Madame Marie-Hélène Gariépy, agente de planification, de programmation et recherche Direction générale adjointe et des services sociaux Agence des Laurentides MISE EN PAGE ET RÉVSION DU TEXTE Madame Nathalie Grimard, agente administrative Madame Line Tanguay, agente administrative

4 Tables des matières Introduction... 1 Les assises légales... 3 Les principes directeurs... 6 Le contexte provincial et régional... 9 La définition du plan de services individualisé (PSI) La coordination du PSI La démarche du PSI Conclusion Références bibliographiques Annexe 1: Guide d'élaboration et de suivi du PSI Annexe 2: Les PI et PSI Annexe 3: Spécificités liées aux programmes-services et au section communautaire

5 Sigles et acronymes CSSS: CJL: CRDI-TED: CRDP: LSSS: MELS: MF: MSSS: PI: PID: PII: PSI: PSII: SSS: Centre de santé et de services sociaux Centre Jeunesse des Laurentides Centre de réadaptation en Déficience intellectuelle et Troubles envahissants du développement Centre de réadaptation en Déficience physique Loi sur les services de santé et les services sociaux, chapitre S-4.2 Ministère de l Éducation, des Loisirs et du Sport Ministère de la Famille Ministère de la Santé et des Services sociaux Plan d intervention Plan d intervention disciplinaire Plan d intervention individualisé Plan de services individualisé Plan de services individualisé et intersectoriel Santé et services sociaux

6 Lexique Comité de coordination réseau: Modèle de concertation instauré par l Agence des Laurentides pour coordonner les activités des établissements de la région en fonction des programmes-services. Ils regroupent les directeurs de programmes des établissements concernés, un directeur de l Agence des Laurentides et un directeur général répondant au Comité de gestion du Réseau (CGR). Coordonnateur de PSI: Le terme «Coordonnateur de PSI» sera utilisé dans ce texte pour désigner l intervenant responsable de coordonner les services dispensés par les différents partenaires impliqués et de s assurer de l actualisation du PSI. Il est habituellement nommé lors de l élaboration du PSI. Intervenant: Personne désignée par une organisation pour dispenser des services à l usager. Partenaire: Toute personne représentant ou non une organisation qui est impliquée auprès de l usager et du coordonnateur dans une démarche de PSI. Proches: Il peut s agir de membres de la famille de l usager ou de personnes jouant un rôle important dans sa vie. Réseau local de services (RLS): Le modèle des réseaux locaux de services repose sur les différents intervenants offrant des services de santé et des services sociaux à la population d'un territoire local. Ils doivent partager collectivement une responsabilité envers cette population. Pour ce faire, ils doivent, ensemble, rendre accessible un éventail de services le plus complet possible, tout en agissant pour améliorer la santé et le bien-être de la population locale. Le fonctionnement en réseau nécessite une hiérarchisation des services pour garantir une meilleure complémentarité entre ceux-ci et faciliter le cheminement des personnes entre les services de première ligne (services médicaux et sociaux généraux), de deuxième ligne (services médicaux et sociaux spécialisés) et de troisième ligne (services médicaux et sociaux surspécialisés). Le CSSS agit comme assise du réseau local de services assurant l'accessibilité, la continuité et la qualité des services destinés à la population de son territoire local. Secteur: Réfère aux secteurs de services autres que la santé et les services sociaux. On peut citer en exemple l éducation, les milieux de garde, le transport, etc. Usager: C est la personne concernée par le PSI qui est la principale cible de l action des intervenants. Bien que plusieurs termes réfèrent à l usager, cette appellation a été retenue pour une application universelle.

7 Introduction La notion de plan de services individualisé n est pas nouvelle dans le réseau de la santé et des services sociaux. Plusieurs documents, experts et orientations ont traité de ce sujet. Des formations ont été réalisées et des guides de pratiques produits. C est également une exigence de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Toutefois, force est de constater que des efforts supplémentaires sont nécessaires, car les besoins de clarification et d harmonisation de ce concept de même que des besoins de formation et d intégration dans les pratiques sont encore exprimés par plusieurs acteurs. Face au besoin de diverses instances d élaborer des cadres de référence en la matière, l Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides a alors amorcé un processus qui a mené au résultat que vous constaterez dans les pages qui suivent, c est-à-dire un cadre de référence interprogramme 1 et intersectoriel sur le PSI. Le but du présent ouvrage est d harmoniser, dans la région des Laurentides, la compréhension et l utilisation du PSI pour l ensemble des établissements du réseau de la santé et des services sociaux ainsi que pour leurs principaux partenaires. Plus précisément, il vise les objectifs suivants: définir le concept de PSI identifier les étapes de réalisation d un PSI préciser les rôles respectifs des acteurs impliqués rendre applicable aux différents programmes-services (santé et services sociaux) et aux partenaires les éléments de contenu de ce cadre de référence indiquer les spécificités propres à certains programmes-services et secteurs Ce cadre de référence s adresse aux intervenants, aux gestionnaires et aux partenaires du réseau de la santé et des services sociaux qui sont concernés par l implantation, la réalisation et l évaluation des démarches de PSI. 1 Réfère aux différents programmes-services. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 1

8 S il se veut un tronc commun pour un ensemble d acteurs de notre réseau et leurs partenaires, il va sans dire que certaines particularités ne pourront être traitées directement dans le texte. Il est fortement suggéré de consulter les annexes à la fin du document car celles-ci fournissent des précisions quant aux spécificités ou aux références propres à certains programmes-services ou secteurs en partenariat avec le réseau de la santé et des services sociaux. La première partie du document situera le lecteur relativement aux assises légales aux principes directeurs qui animent des PSI, au contexte provincial et régional. Aussi, on y présente une définition du PSI, de la coordination du PSI ainsi qu une description sommaire de la démarche PSI. Le guide d élaboration et de suivi du PSI vient détailler les sept étapes du PSI afin d accompagner les intervenants tout au long du processus. Ce cadre de référence s est inspiré du document Ensemble vers un même horizon: Manuel de référence pour la réalisation des plans de services individualisés (PSI) et intersectoriels (PSII)» élaboré par Louise Lemay pour la région de Laval (Lemay, 2007). Il en reproduit plusieurs passages, notamment ceux qui touchent à sa définition et à son opérationnalisation. En plus des différentes étapes de consultation qui ont mené à ce produit final, nous tenons à souligner la contribution des personnes ressources désignées par les différentes organisations dont l expertise a permis d en enrichir le contenu. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 2

9 Les assises légales La Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) donne certaines indications en lien avec le plan d intervention et le plan de services individualisé, notamment: Article 10: la participation de l usager à son plan Tout usager a le droit de participer à toute décision affectant son état de santé ou de bien-être. Il a notamment le droit de participer à l'élaboration de son plan d'intervention ou de son plan de services individualisé, lorsque de tels plans sont requis conformément aux articles 102 et 103. Il en est de même pour toute modification apportée à ces plans. Article 102: le plan d intervention (PI) Un établissement doit élaborer, pour les usagers d'une catégorie déterminée par règlement ( ), un plan d'intervention afin d'identifier ses besoins, les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être fournis. Le plan d'intervention doit assurer la coordination des services dispensés à l'usager par les divers intervenants concernés de l'établissement. Article 103: le PSI Lorsqu'un usager d'une catégorie déterminée par règlement ( ) doit recevoir, pour une période prolongée, des services de santé et des services sociaux nécessitant, outre la participation d'un établissement, celle d'autres intervenants, l'établissement qui dispense la majeure partie des services en cause ou celui des intervenants désignés après concertation entre eux doit lui élaborer le plus tôt possible un plan de services individualisé. Article 104: la collaboration de l usager et échéancier Chacun des plans visés respectivement aux articles 102 et 103 doit être élaboré en collaboration avec l'usager tel que le prévoit l'article 10. Ces plans doivent contenir un échéancier relatif à leur évaluation et à leur révision. Cependant, ils peuvent être modifiés en tout temps pour tenir compte de circonstances nouvelles. La Loi sur les services de santé et les services sociaux fait également mention de la responsabilité des CSSS à l égard de la coordination de services en général: Article 99.7 Afin de s'assurer de la coordination des services requis pour la population du territoire du réseau local de services de santé et de services sociaux, l'instance locale doit: [ ] instaurer des mécanismes ou conclure des ententes avec les différents producteurs de services ou partenaires qui sont, notamment, les établissements offrant des services spécialisés ou surspécialisés, les médecins du territoire, les organismes communautaires, les entreprises d'économie sociale et les ressources privées. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 3

10 Règlement sur l organisation et l administration des établissements 42. Un plan d'intervention est établi pour chaque bénéficiaire admis ou inscrit dans un centre de réadaptation. Le plan comprend l'identification des besoins du bénéficiaire, les objectifs à poursuivre, les moyens à utiliser, la durée prévisible des services ainsi qu'une mention de sa révision aux 90 jours. Loi assurant l exercice des droits des personnes handicapées 25. L'Office doit: b) voir à la préparation de plans de services conformément au chapitre III (article 45 à 51); b.1) promouvoir la planification individuelle de services, notamment par des plans de services et des plans d'intervention, auprès des ministères et de leurs réseaux, des municipalités et de tout autre organisme public ou privé; 26. L'Office peut: a.2) s'assurer, au niveau local, régional et national, de la mise en œuvre des actions intersectorielles nécessaires à l'intégration d'une ou de plusieurs personnes handicapées et participer, sur demande, à la coordination de ces actions, notamment pour l'élaboration et la réalisation de plans de services; 45. Toute personne handicapée qui réside au Québec au sens de la Loi sur l'assurance maladie (chapitre A-29) peut demander à l'office de voir à la préparation d'un plan de services afin de faciliter son intégration scolaire, professionnelle et sociale. Cette demande doit être présentée suivant la procédure prescrite par règlement de l'office; 46. Le requérant est tenu de fournir tout renseignement nécessaire à l'étude de sa demande; 47. L'Office statue sur l'admissibilité d'une personne handicapée à un plan de services selon des critères et normes fixés par règlement, dans les soixante jours de la réception de la demande. La décision de l'office doit être motivée et communiquée, par écrit, à la personne handicapée; 49. L'Office voit à la préparation du plan de services d'une personne handicapée qu'il déclare admissible conformément à l'article 47 et ce, notamment, en faisant directement appel aux ressources existantes et aux organismes locaux et régionaux; Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 4

11 50. Un plan de services peut comprendre, un ou plusieurs des éléments suivants: a) un programme de réadaptation fonctionnelle, médicale et sociale; b) un programme d'intégration sociale; c) une orientation scolaire et professionnelle; d) un programme de formation générale et professionnelle; e) un travail rémunérateur. Ce plan peut être modifié pour tenir compte de circonstances nouvelles. Dans l'élaboration d'un plan de services et dans les modifications qui y sont apportées, l'office doit respecter le libre choix de la personne handicapée; 51. Dans l'élaboration et la mise en œuvre d'un plan de services, l'office aide une personne handicapée à obtenir des ministères, organismes publics et autres administrations publiques les services requis; Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 5

12 Les principes directeurs Participation l usager et des proches La personne est au cœur des décisions qui la concerne. Le coordonnateur de PSI s assure donc que la personne et ses proches sont accompagnés et soutenus dans l expression de leurs besoins et les aide à faire des choix. Tout au long du continuum de soins et services, il doit privilégier l autonomie de la personne et le maintien dans son milieu de vie. La participation de l usager à son PSI se doit d être réelle et concrète. La participation des proches dans cette démarche est souhaitée dans la mesure où l usager y consent et que leur présence est pertinente et possible. Consentement et confidentialité Les ordres professionnels de même que les différentes organisations concernées ont établi des politiques et des règles relatives au consentement aux soins et services ainsi qu à la protection des renseignements personnels des usagers ou clients. La Loi sur les services de santé et les services sociaux ainsi que le Code civil du Québec renferment aussi des articles sur ces deux notions. La démarche de PSI doit être appliquée dans le respect de ces règles. Compte tenu de la multiplicité de clientèles desservies par nos services, il appert de rappeler la responsabilité des parents pour les jeunes de moins de 14 ans et des représentants légaux pour tout usager, le cas échéant. Interdisciplinarité À une vision interdisciplinaire et écosystémique des besoins de la personne et une vision globale et intégrée de l organisation des services doivent soutenir la mise en place des PSI. Les besoins des usagers sont multiples et de différents types. Dans bien des cas, un seul intervenant ne peut incarner, à lui seul, toutes les compétences requises pour répondre adéquatement à tous les besoins identifiés. La démarche de PSI, telle que décrite dans ce document, est directement liée à l interdisciplinarité. Afin de bien comprendre ce concept d interdisciplinarité, il convient de le distinguer de la multidisciplinarité qui fait référence à des intervenants de disciplines différentes qui travaillent de façon indépendante vers l atteinte d un but commun, soit la santé et le bien-être d un individu (usager). Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 6

13 L intervention en contexte d interdisciplinarité doit amener plus loin ce principe de collaboration en impliquant des intervenants provenant de différents domaines qui devront conjuguer et harmoniser leurs actions autour d un but qui est défini en commun. Plus encore, la notion d interdisciplinarité en contexte de PSI revêt un sens plus large en ce sens qu il réunit des intervenants provenant d organisations avec des missions différentes. Ces deux éléments (disciplines et missions différentes) devront être pris en considération pour coordonner les services offerts à un usager. Ouverture et disponibilité La clientèle nécessitant une démarche de PSI est souvent aux prises avec des difficultés complexes pour lesquelles les modèles d interventions et services en place ne sont pas toujours adaptés. Ainsi, il importe que les organisations présentes travaillent à trouver des voies de passage pour que ces personnes obtiennent l aide nécessaire en réponse à leurs besoins et ce, en fonction des missions respectives des organisations et des limites en terme de ressources disponibles. Le défi à relever en est un de décloisonnement et de mise en commun de ressources. Dans des situations où les intervenants ne sont pas en mesure de se prononcer au nom de leur organisation ou service, la présence des gestionnaires concernés est souhaitée lors des rencontres PSI afin d en améliorer l efficacité. Partenariat À tous les niveaux hiérarchiques, la notion de partenariat doit être promue par les organisations et leurs représentants, ce qui se concrétise par un engagement ferme de la part de ceux-ci à collaborer avec l intervenant qui sera désigné pour coordonner le PSI. Par partenariat, nous entendons une association active de différents intervenants qui, tout en maintenant leur autonomie, acceptent de mettre en commun leurs efforts en vue de réaliser un objectif commun. Responsabilité Les organisations impliquées conviennent, avec l usager et ses proches, des rôles et responsabilités respectives dans une démarche de PSI. Par respect pour tous et afin de favoriser une issue positive à cette démarche, tous les acteurs concernés (intervenants, usagers et proches) donnent suite à leurs engagements et en rendent compte au coordonnateur du PSI (en cours de processus ou lors de la révision). Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 7

14 Désignation et soutien de la direction L initiateur ou le coordonnateur de PSI (peut être le même intervenant) est mandaté par son supérieur immédiat pour s impliquer auprès d un usager dans une démarche de PSI. La désignation du coordonnateur, quant à elle, se concrétisera lors de la première rencontre de PSI avec l ensemble des partenaires présents. Les gestionnaires des organisations concernées soutiennent les intervenants afin qu ils disposent des ressources administratives et cliniques requises, en fonction des ressources disponibles, pour exercer leur rôle à toutes les étapes de la démarche de PSI. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 8

15 Le contexte provincial et régional Tel que mentionné précédemment en introduction, plusieurs facteurs ont contribué à l éclosion du présent cadre de référence. Suite à la réforme du système de santé et des services sociaux découlant du projet de loi 25 2, différentes orientations et politiques ont été émises par le ministère de la Santé et des Services sociaux dans lesquelles nous retrouvions des objectifs spécifiques touchant à la continuité au sein d un réseau de services intégrés. En voici quelques exemples: le Plan d accès pour les personnes ayant une déficience (2008) identifie des standards de continuité axés sur l intervenant pivot et le PSI; les lignes directrices du réseau de services intégrés pour personnes âgées (RSIPA) identifient des composantes qui réfèrent à la gestion de cas et à la planification des services. Parfois, ce sont des difficultés qui ont renforcé la nécessité de soutenir les établissements à l égard du PSI. Nous pensons notamment au rapport annuel du Protecteur du Citoyen qui mentionne des difficultés liées au PSI dans le cadre du Plan d accès pour les personnes ayant une déficience et du Plan d action en santé mentale Au plan provincial, la politique gouvernementale À part entière 3 identifie la généralisation de la planification individualisée et coordonnée des services comme priorité d intervention. Les engagements des ministères et organismes à l égard de cette politique ont mené à la mise sur pied d un comité interministériel, lequel a amorcé des travaux qui porteront sur l'établissement de balises consensuelles relatives à la planification individualisée et coordonnée des services. Les membres y siégeant sont le ministère de la Famille et des Aînés, le ministère de l'emploi et de la Solidarité Sociale, le ministère de l'éducation, du Loisir et du Sport, le ministère de la Santé et des Services sociaux (un représentant santé mentale et un représentant service des personnes handicapées) et l'office des personnes handicapées du Québec. Les travaux du comité interministériel ont débuté en 2010 et s'échelonneront jusqu'en Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, adoptée en décembre À part entière: pour un véritable exercice du droit à l égalité, adoptée en juin Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 9

16 Sur le plan régional, différentes initiatives ont été entreprises pour répondre aux besoins qui se sont manifestés, notamment: Le CSSS des Sommets s est doté, en décembre 2006, d un cadre de référence sur le PSII qu il a développé avec l apport de ses partenaires de la santé et des services sociaux, de l éducation et des milieux de garde; Le CSSS de Thérèse-De Blainville s est doté, en 2008, d une politique et procédures sur l élaboration et la révision des plans d intervention au CSSS (PI, PTI, PII, PSI); Différents acteurs de la région mettent en application la démarche de Transition école-vie active pour les élèves à risque et les élèves handicapés ou en difficulté d adaptation ou d apprentissage (EHDAA) et utilisent le PSI; À l hiver 2009, une formation portant sur le PSI a été offerte aux établissements de la région des Laurentides qui œuvraient auprès des clientèles jeunesse et adulte (programmes-services jeunes en difficultés, DI-TED, DP, santé mentale et dépendances). Environ 120 intervenants ont reçu cette formation d une journée. La formation a été donnée par Louise Lemay de l Université de Sherbrooke; Une tournée des comités de coordination réseau des programmes-services et de certaines instances intersectorielles régionales à l automne 2010 a permis de dégager un consensus quant au besoin de développer un cadre de référence sur le PSI et à la pertinence d adopter une approche globaliste; Dans un but ultime d augmenter le nombre de PSI réalisés pour les personnes avec une déficience (DI-TED-DP), l Agence de la santé et des services sociaux a retenu comme objectif dans son plan d action d élaborer et d adopter un cadre régional PSI. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 10

17 La définition du plan de services individualisé (PSI) Différentes formes de collaboration peuvent impliquer la participation de plus d un partenaire, sans par ailleurs être des démarches de PSI ou de PSII (ex.: référence personnalisée, consultation, plans d intervention concertés, etc.) Par exemple, il arrive qu une école inclut la contribution de partenaires extérieurs dans le cadre de l élaboration d un plan d intervention lorsque l action de ces derniers est requise à la réalisation de son propre mandat. À ce moment, les partenaires sont conviés au PI scolaire dans un souci de conjuguer leurs efforts en vue de favoriser la réussite éducative du jeune (mission de l école) et non la réponse à l ensemble des besoins du jeune et de sa famille. Également, deux établissements ou organisations sont parfois appelés à collaborer pour rédiger ensemble certaines parties de leur PI respectif quand certains objectifs spécifiques et moyens concrets doivent être les mêmes dans les différents milieux de vie où l usager évolue. Par exemple, les intervenants des CPE et milieux de garde ainsi que ceux du Centre de réadaptation en déficience physique (CRDP) peuvent élaborer un PI conjoint pour s assurer de maximiser un apprentissage physique donné. Toutefois, la démarche de PSI est caractérisée par le développement d une vision globale qui ouvre sur une évaluation de l ensemble des besoins de la personne dans les différents milieux et sphères de vie et sur l évaluation des ressources personnelles, familiales ou environnementales qui influencent la réponse à ses besoins. Elle s inscrit dans un esprit de collaboration nécessitant une participation active de tous les acteurs concernés, tant en ce qui concerne l évaluation de la situation que la recherche de solutions pour répondre aux besoins de la personne et de ses proches. Enfin, vu la fonction distincte des démarches de PSI et de PI, on convient que le plan de services individualisé ne remplace pas les plans d intervention que les établissements et les intervenants concernés ont l obligation légale d élaborer. Ainsi, la définition du PSI retenue pour la région des Laurentides est la suivante: Le plan de services individualisé est une démarche d organisation des services, universellement applicable à toute personne en besoin de services. La démarche a pour objectif de coordonner et consolider un réseau de services intégrés autour de la personne afin d actualiser son potentiel et de répondre à l ensemble de ses besoins le plus possible dans son milieu de vie naturel (Cadre de référence de Laval, 2003). Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 11

18 Les personnes visées Essentiellement, la démarche de PSI touche des usagers dont les besoins multiples ou complexes exigent le recours aux services de plus d un établissement ou organisation et dont la coordination des différents acteurs concernés est requise dans la mesure où ceux-ci: 1) vivent une situation particulière (au plan personnel, familial, social, de la santé, etc.); 2) ont des besoins multiples; 3) doivent recevoir des services pour une période prolongée; 4) se trouvent dans une situation qui nécessite un suivi planifié de la part des organisations engagées dans la réponse à ses besoins et à ceux de sa famille. Rappelons que tout intervenant, peu importe sa provenance, peut identifier les personnes requérant un PSI et conséquemment peut en initier la démarche. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 12

19 La coordination du PSI Le coordonnateur de PSI est l intervenant qui jouera un rôle central dans l actualisation de la démarche du PSI. Il s assure que la personne et ses proches sont accompagnés et soutenus dans le processus d obtention des soins et services au sein du réseau local de services. Il leur évite de se retrouver seuls dans les nombreuses démarches à faire et il coordonne le PSI. Si l usager souhaite coordonner lui-même son PSI, ou encore en confier la coordination à quelqu un de son choix ne faisant pas partie du personnel d un établissement, une assistance doit être assurée par un intervenant qui le soutient dans cette démarche. L un des proches de la personne, une personne d un organisme impliqué dans le domaine ou du bureau du Curateur public peut remplir la fonction de coordination du PSI. Il s assure que la communication de l information est fluide entre l usager, sa famille et les prestataires de soins et de services. En ce sens, il maintient des liens étroits avec les intervenants désignés par les différents établissements pour coordonner les interventions sous leur responsabilité de même qu avec les intervenants des autres organisations impliquées auprès de l usager. La description du PSI et de ses étapes de réalisation permettra de situer quand et comment s actualise cette fonction, en plus d amener des précisions quant à son rôle et à ses responsabilités. Un résumé des responsabilités des différents acteurs impliqués dans cette démarche se retrouve d ailleurs à la fin de chaque étape. Différents termes sont utilisés pour désigner les intervenants qui assument la coordination des services d un usager, selon les programmes-services ou les secteurs d appartenance des intervenants qui exercent ce rôle. Il sera important pour les intervenants impliqués dans une démarche de PSI d établir des points de repère communs afin d être cohérents dans leurs discours et leurs actions. Il en revient aux établissements et organisations de déterminer quels intervenants seront désignés pour exercer la coordination dans une démarche de PSI. Ils le feront en fonction de leurs modèles organisationnels ou tels que convenus dans les programmesservices et secteurs. Les organisations devront toutefois être vigilantes afin de désigner les bonnes personnes dans cette démarche, que ce soit pour coordonner le PSI ou y participer. Les liens établis par l intervenant qui initie la démarche de PSI lors de la mobilisation des partenaires devraient permettre aux différents acteurs d identifier les situations où l on requiert un niveau de décision nécessitant la participation de gestionnaires. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 13

20 Dans le réseau de la santé et des services sociaux, les CSSS sont au cœur des réseaux locaux de services. Même si chaque dispensateur de services peut jouer le rôle de coordonnateur, il est probable que les CSSS soient les initiateurs ou coordonnateurs des démarches de PSI pour une majorité d usagers. Toutefois, cette responsabilité n est pas exclusive et ne revient pas d emblée aux CSSS. Selon les situations, il se peut que d autres organisations aient un rôle plus important à jouer auprès d un usager à un moment donné. Tout intervenant peut donc initier une démarche de PSI et la désignation du coordonnateur du PSI se fera de commun accord entre les participants. Les grands critères suivants guident le choix de l intervenant coordonnateur: Il est une personne clé pour le continuum des services ou provient d un établissement majoritairement engagé dans la situation de l usager. Il est significatif pour l usager et ses proches. Il est choisi en concertation. Parfois, il joue déjà un rôle de coordination des soins et services au sein de son établissement. Notons enfin que le PSI est un des moyens à la disposition des intervenants pour assumer la coordination des services aux usagers. Le présent cadre de référence permettra aux intervenants et gestionnaires de situer dans quelles situations il peut s appliquer. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 14

21 La démarche du PSI L esprit de la démarche PSI Au-delà des opérations concrètes à réaliser, c est l esprit de collaboration entre tous les acteurs concernés qui doit animer la démarche de PSI. Celle-ci engage au premier chef l usager et ses proches, ainsi que les différents établissements ou organisations engagés dans la réponse à leurs besoins. Ces différents acteurs sont engagés dans un rapport de partenariat axé sur la participation active de tous et la reconnaissance de leurs compétences et de leurs responsabilités respectives. Le partenariat suppose la mise en place de rapports égalitaires entre les personnes et les organisations. De tels rapports ne consistent pas à nier les différences qui existent réellement entre elles. Au contraire, ils supposent de les reconnaître et de tenter de réduire le déséquilibre des pouvoirs en utilisant ces différences au profit de l atteinte de l objectif commun (Bilodeau et al. 2003). L esprit de partenariat suppose de reconnaître que tous les partenaires sont différents, mais que leur contribution respective, si petite soit-elle, est également nécessaire pour répondre aux besoins de l usager et de ses proches. Le principe de participation active de l usager et de ses proches se situe désormais au centre du discours et des écrits entourant la planification et la coordination des services. Il renvoie à l importance de faire participer ces premières personnes concernées par le changement de façon à ce qu elles soient au cœur des décisions importantes qui affectent leur santé et leur bien-être. Rappelons que la législation vient supporter l esprit de la démarche participative mise de l avant en reconnaissant à la personne concernée le droit de participer à toute décision affectant son état de santé ou de bien-être ainsi que le droit de participer à l élaboration de son plan d intervention ou de son plan de services individualisé (LSSS, art.10). Cette disposition légale renvoie aux intervenants et aux établissements l obligation de tout mettre en œuvre pour qu un tel droit soit exercé. Le fait de susciter, encourager ou valoriser la participation active de l usager et de ses proches constitue une responsabilité inhérente au travail de l intervenant. Or, l actualisation d un principe d action axé sur le développement du pouvoir d agir des personnes suppose d adhérer à certaines croyances fondamentales voulant que les personnes: 1) aient des compétences malgré leur statut de personne en difficulté; 2) aient la capacité d évoluer ou de faire des changements en fonction de leurs intérêts ou ce qui est important à leurs propres yeux; 3) soient capables d autodétermination et de décider de la direction du changement et des moyens pour le réaliser; 4) aient droit au respect des valeurs qui définissent, selon eux, leur qualité de vie. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 15

22 Le respect et la promotion du pouvoir d agir des personnes ne peuvent faire l économie de conflits ni de confrontations, lesquels sont inhérents à toute relation de collaboration qui réunit des acteurs différents quant à leurs valeurs, intérêts ou points de vue par rapport à une situation donnée. Promouvoir la participation active des personnes dans les décisions qui les concernent suppose de reconnaître les différentes formes d expression de leur pouvoir. Par exemple, ce pouvoir peut s exprimer par: 1) leur présence aux activités reliées à la démarche de PSI; 2) l affirmation de leur point de vue sur leur situation, leurs besoins et leur désir de changement: 3) leur capacité de choisir, décider et prendre des responsabilités pour améliorer leur situation; 4) leur ouverture à accueillir la vision des intervenants qui leur viennent en aide. Toutefois, leur participation active consiste également à manifester leur désaccord, s affirmer face aux intervenants, s opposer ou rejeter les propositions qui ne leur conviennent pas. On sait que les personnes en situation d aide sont engagées dans un rapport de dépendance avec les intervenants qui exercent un contrôle sur les ressources dont elles ont besoin; par conséquent, elles osent difficilement les affronter par crainte de représailles (Lemay, 2004). Devant ce constat, il importe de dépasser certaines réactions d acceptation afin de vérifier l adhésion réelle des personnes. De plus, lorsque le pouvoir de résistance ou d opposition est exprimé, l intervenant est appelé à relever le défi d accueillir les réactions des personnes, de chercher à comprendre avec elles leurs raisons légitimes pour s opposer, puis de négocier avec elles un rapport de collaboration. L actualisation du principe de participation active de l usager et de ses proches doit prendre en compte leur réalité. La prise de pouvoir de ces derniers est toujours en fonction de leur degré de compétence et de vulnérabilité ainsi que du contexte qui encadre leurs droits et obligations (Lemay, 2004). Par exemple, certains contextes de pratique professionnelle sont encadrés par des lois d exception qui restreignent l exercice du pouvoir parental et orientent vers certains choix en matière de services. L intervention en contexte d autorité renvoie donc à la reconnaissance des limites de l autodétermination pour certaines personnes. Même dans ces cas, l intervenant doit tout mettre en œuvre pour promouvoir leur pouvoir relatif de décider et d agir à l intérieur des limites définies par le contexte. Les sept étapes du PSI Davantage qu un simple outil, le PSI est donc vu comme une démarche d actions concertées qui suppose la mise en place et la réalisation de différentes étapes traduites en activité professionnelle. Essentiellement, la démarche de PSI consiste à évaluer l ensemble des besoins d un usager et de ses proches, planifier les services requis à leur situation particulière, implanter ou mettre en œuvre les conditions permettant d actualiser cette planification et, enfin, en évaluer les résultats. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 16

23 La démarche renvoie aux grandes activités suivantes: 1) évaluer globalement la situation de l usager et de ses proches; 2) initier une démarche de PSI: mobiliser les partenaires concernés; 3) partager les expertises et développer une vision commune de la situation de l usager et de ses proches tout en tenant compte de leurs besoins; 4) réaliser la rencontre PSI; coplanifier les objectifs et les services en fonction des besoins; 5) rédiger le formulaire PSI; 6) réaliser et assurer le suivi du PSI; 7) évaluer et réviser le PSI (lors d une rencontre). Ces sept étapes représentent une séquence logique visant un déroulement optimal de la démarche de PSI à l endroit d un usager et seront décrites en détail dans la deuxième partie de ce document. Toutefois, les modalités d application de ces étapes pourront faire l objet d une certaine souplesse pour s ajuster aux différentes circonstances qui se présenteront au coordonnateur de PSI. Certaines étapes pourront être réalisées simultanément afin de profiter de la présence des partenaires. Par exemple, l étape 3 (partage des expertises et développement d une vision commune) peut se faire tout juste avant la rencontre PSI où l usager et ses proches sont conviés; cette façon de faire est communément appelée «rencontre pré-psi». Il sera par contre important, malgré ces aménagements, que le coordonnateur de PSI s assure de respecter les principes ainsi que l esprit de la démarche PSI qui sont décrits dans ce cadre de référence. La figure 1 illustre les différentes étapes qui composent la démarche de PSI et le tableau synoptique les détaillent sommairement. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 17

24 Figure 1: Les grandes étapes de la démarche PSI ÉTAPE 1: Évaluer globalement la situation de la personne et de ses proches PLUS D UN ÉTABLISSEMENT ÉTAPE 2: Initier la démarche de PSI: mobiliser les partenaires concernés ÉTAPE 7: Évaluer et réviser le PSI en rencontre ÉTAPE 6: Réaliser et assurer le suivi du PSI CHAMPS D INTERVENTION BESOINS ÉTAPE 3: Partager les expertises et développer une vision commune de la situation ÉTAPE 5: Rédiger le formulaire PSI ÉTAPE 4: Réaliser la rencontre PSI: coplanifier des objectifs et services en fonction des besoins Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 18

25 Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 19

26 Tableau synoptique des responsabilités de l intervenant qui initie et/ou coordonne la démarche de PSI Étapes 1. Amorcer l évaluation globale Responsabilités reliées aux étapes préalables à la démarche de PSI Mettre tout en œuvre pour que l usager et ses proches définissent eux-mêmes leur réalité dans la mesure de leurs capacités. Accueillir leur propre évaluation. Utiliser différents outils permettant de faire une évaluation globale de la situation. Questionner l usager et ses proches et les informer au besoin des résultats d évaluation dont ils sont l objet pour qu ils développent à leur tour une vision plus élargie de leur réalité. Respecter leur rythme. 2. Initier la démarche Reconnaître la pertinence d une démarche de PSI dans les situations qui l exigent. Informer l usager et ses proches du sens et des étapes de la démarche de PSI. Obtenir leur adhésion à y participer. Avec l autorisation des personnes concernées, contacter les partenaires déjà engagés dans leur situation. Accompagner, au besoin, l usager à faire une demande de services aux partenaires visés. Solliciter la participation des partenaires à l évaluation globale de la situation de l usager. Informer les personnes concernées de leur établissement. Avec les partenaires concernés, désigner le coordonnateur de PSI. 3. Partager les expertises et développer une vision commune 4. Réaliser la rencontre de PSI Favoriser la circulation des informations entre les partenaires. Mettre en place des mécanismes de communication pour que les intervenants partagent leur lecture et leur évaluation de la situation. Évaluer avec les partenaires le degré d adhésion à une vision commune de la situation, des besoins et des services requis. Évaluer avec les partenaires les obstacles au développement de cette vision et la pertinence de faire une rencontre préparatoire. S il y a lieu, organiser une telle rencontre, l animer ou identifier un animateur. S assurer que les évaluations préalables à la rencontre sont réalisées. Organiser la rencontre en tenant compte de la réalité des divers participants. Convoquer les participants. S assurer que l usager et ses proches sont accompagnés dans la préparation de la rencontre. Favoriser la participation active de l usager et de ses proches. S assurer que le plan de services reflète la vision de l usager et de ses proches relativement à leurs besoins ou objectifs de changement et des services pour y répondre. S assurer que les services identifiés répondent aux objectifs du plan de services. Au besoin, s assurer du transfert de la responsabilité de coordination. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 20

27 Étapes 5. Rédiger le formulaire de PSI 6. Réaliser et assurer le suivi du PSI 7. Évaluer et réviser le PSI en rencontre Responsabilités reliées aux étapes préalables à la démarche de PSI Reconnaître le sens et l utilité du formulaire pour toutes les personnes engagées dans une démarche de PSI. S assurer que l usager et ses proches connaissent le sens et l utilité du formulaire: transmettre le contenu du feuillet explicatif. Connaître les modalités retenues pour remplir adéquatement le formulaire. Collaborer à la tâche collective de construction du contenu pertinent pour remplir le formulaire (besoins, responsabilités ou services). S assurer que le formulaire est rempli conformément aux décisions prises par les participants à la rencontre de PSI. Valider le contenu du formulaire PSI avec l usager. S assurer de leur adhésion et obtenir les signatures requises. S assurer de la diffusion du formulaire PSI auprès de toutes les personnes concernées par la planification des services. Mettre en œuvre les modalités prévues pour le suivi du PSI. Suivre l évolution de la situation de l usager en regard du PSI. S assurer que les services planifiés sont rendus. Faire circuler de façon continue l information pertinente entourant la réalisation du PSI. S assurer du respect des échéanciers. S assurer que les évaluations préalables à la rencontre ont été réalisées. S assurer que l usager et ses proches sont informés et accompagnés dans la préparation de la rencontre, laquelle requiert de faire avec eux le bilan: 1) des résultats ou de l atteinte des objectifs et 2) des moyens ou services reçus (accessibilité, suffisance, qualité des services, satisfaction). Organiser la rencontre de révision à l échéance prévue, ou avant, lorsque des changements dans la situation de l usager et de ses proches le requièrent. Convoquer les participants à la rencontre de révision. S assurer de l animation de la rencontre en favorisant la participation active de l usager et de ses proches. Ajuster le formulaire de PSI ou mettre fin à la démarche de PSI. S assurer que le PSI révisé soit rempli conformément aux décisions prises et qu il réponde à la vision de l usager et de ses proches. Distribuer le compte rendu de la rencontre et le formulaire de PSI aux personnes concernées. S assurer que l on nomme, s il y a lieu, un nouveau coordonnateur de PSI. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 21

28 Les résultats attendus de la démarche de PSI La démarche de PSI est utile dans la mesure où les acteurs sont capables de relever le défi du partenariat. Ce défi consiste à mettre en commun leurs compétences et ressources respectives en vue d atteindre un but commun, ici, celui de répondre aux besoins de l usager et de ses proches. Essentiellement, les résultats attendus de la démarche de PSI consistent à: 1) assurer la planification et la coordination des services requis dans la situation de l usager et de ses proches; 2) assurer, par conséquent, une meilleure complémentarité, efficience, cohérence et continuité de ces services; 3) favoriser la recherche et l émergence de solutions novatrices pour résoudre des situations complexes d intervention et de collaboration; 4) éviter ou prévenir les situations de crises reliées à l absence de services ou au manque de cohésion entre les partenaires qui les rendent; 5) rendre compte de la réalité entourant l organisation des services dans les Laurentides (services utilisés, requis, manquants) et améliorer les réseaux de services intégrés dans les différents programmes-services et secteurs. L exigence de conformité à la loi ne suffit pas à mobiliser des partenaires dans des démarches de PSI; la recherche de sens s impose pour qu ils décident de s y engager et d y mobiliser leurs ressources. La démarche de PSI doit apporter une plus-value et doit justifier, aux yeux de chacun, l investissement en temps et en énergie requis. Les organisations s engagent dans une démarche qui les contraint à travailler ensemble parce qu elles reconnaissent qu individuellement, elles ne peuvent réussir à offrir une réponse ajustée aux besoins multiples de l usager et de ses proches. L expérience montre également que les moments de crise ou d impuissance vécus dans ces situations sont souvent un facteur de motivation pour l initiation d une démarche de PSI. En retour, les expériences vécues et marquées par l efficacité suscitent, chez les intervenants, l intérêt et la volonté de mettre en place de telles démarches avant que la crise n éclate. La démarche de PSI est pertinente dans la mesure où chacun des acteurs concernés en tirera un bénéfice pour lui-même. Elle doit donc être associée à des gains pour chacun; l usager et ses proches, les intervenants et leur organisation. La figure 2 montre, plus spécifiquement, pour chacun des principaux acteurs concernés, quelques retombées positives des démarches de PSI, lesquelles constituent un moteur important de motivation et de mobilisation. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 22

29 Figure 2: Les retombées des démarches de PSI pour les acteurs concernés INTERVENANTS Reconnaissance de leur expertise et pouvoir Compréhension du mandat et des responsabilités des partenaires Compréhension commune et claire de la direction et des conditions du changement sans la situation de la personne Accès à l expertise d une équipe interdisciplinaire Sentiment de partager avec d autres intervenants la responsabilité d agir dans des situations complexes ORGANISATION Reconnaissance de son mandat et de son expertise complémentaire dans les réseaux de services Sentiment de partager les responsabilités et coûts associés aux services Accès à des mécanismes pour assurer et évaluer la qualité des services rendus en conformité avec les exigences légales USAGER ET PROCHES Reconnaissance de leurs compétences et de leur pouvoir de décision à toutes les étapes de la démarche de PSI Accès aux services requis pour répondre à l ensemble de leurs besoins Compréhension du mandat et des responsabilités des divers intervenants qui leur viennent en aide Sentiment de faire partie d une équipe RETOMBÉES GÉNÉRALES DE LA DÉMARCHE DE PSI Planification et coordination des services: complémentarité, cohérence, efficience et continuité Solutions novatrices et ajustées aux situations Prévention des situations de crises Connaissance et amélioration de l organisation des services rendus aux usages du territoire Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 23

30 Conclusion Ce document permet d offrir une référence commune aux différents acteurs concernés, ce qui veut dire que peu importe la provenance des intervenants, il sera plus aisé d amorcer des démarches de PSI. Un langage et une compréhension partagée sur cette démarche leur permettront de consacrer leurs énergies là où elles sont requises: au service des usagers. L élaboration d un cadre de référence est une première étape en vue d implanter une pratique PSI dans la région. Son appropriation et les changements de pratiques requis nécessiteront des efforts dans un premier temps, mais aussi une vigilance qui fera en sorte que le PSI remplira son rôle: un outil clinique qui permet aux intervenants de répondre adéquatement aux usagers présentant des besoins multiples ou complexes. L Agence des Laurentides ainsi que les différentes instances concernées auront subséquemment un rôle important à jouer dans l appropriation et le suivi de ce cadre de référence. À ce titre, il serait pertinent de s inspirer des organisations qui ont déjà intégré cette pratique de façon à diffuser et reproduire des modèles qui ont fait leurs preuves. Bien que ces aspects n aient été qu effleurés dans ce document, il ne faut pas négliger de soutenir les intervenants afin qu ils développent leur aisance à travailler dans un contexte interdisciplinaire et intersectoriel et à utiliser les outils qui lui sont associés, tels le plan d intervention disciplinaire et le plan d intervention interdisciplinaire. Ils représentent en fait un prérequis au bon fonctionnement de la démarche de PSI. Différentes organisations ou même différents réseaux ont développé des ententes formelles leur permettant de clarifier les rôles et responsabilités respectifs qu ils auront à l égard de leurs clientèles communes. Le PSI, en plus des autres modalités de coordination, a lieu d être intégré dans de telles ententes car il permet un meilleur arrimage entre les partenaires concernés sur le plan clinique. Enfin, comme la formule retenue pour ce cadre de référence est une première dans la région, il sera intéressant de suivre le cheminement des travaux qui s ensuivront. Il pourrait être pertinent à l avenir d en bonifier ou nuancer le contenu à la lumière des expériences vécues par les acteurs qui l appliqueront. En complémentarité, l expérience vécue par les intervenants dans l application du PSI pourrait grandement contribuer à l organisation des services pour des clientèles présentant des besoins plus variés. Il serait alors indiqué que l information au sujet des besoins à combler et des solutions potentielles soit communiquée aux gestionnaires et décideurs qui pourront à leur tour interpeller leurs homologues, que ce soit au sein d une organisation, sur le plan local ou même sur le plan régional. Cadre de référence régional sur le Plan de services individualisé (PSI) Page 24