LES BRULURES CHIMIQUES MARC CHAOUAT

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1 LES BRULURES CHIMIQUES MARC CHAOUAT Les brûlures chimiques peuvent entraîner des brûlures cutanées profondes. Le traitement local de ces brûlures est similaire au traitement des brûlures thermiques par excision greffeprécoce. Il existe néanmoins des particularités spécifiques à ce type de brûlure : La brûlure chimique peut continuer à évoluer tant que le produit n a pas été complètement éliminé des tissus ; L absorption percutanée ou par inhalation du produit peut avoir une toxicité systémique propre qu il faut connaître ; Il existe parfois des antidotes spécifiques qui permettent de minimiser les effets toxiques locaux et/ou généraux ; Les brûlures oculaires sont plus fréquentes que dans les brûlures thermiques du fait de l inefficacité du clignement de protection dans les cas de projection liquidienne. Les étiologies sont multiples : Accidents professionnels, suicides, agressions, guerre. La sévérité de la brûlure chimique dépend de la nature du produit, de son pouvoir pénétrant et de son mode d action, mais également de sa quantité, de sa concentration et de sa durée de contact. La brûlure chimique résulte de la conjonction de plusieurs phénomènes que sont l oxydoréduction, l effet de dessiccation, l effet calorique, la saponification des graisses, l effet de coagulation ou de liquéfaction des protéines. Nous excluons de principe les brûlures par ingestion de caustiques. Le traitement général des brûlures chimiques en urgence est en premier lieu un lavage abondant à l eau afin d éliminer le produit et donc stopper l approfondissement et diminuer l effet calorique.

2 La diphotérine Solution amphotère présentée comme une alternative à l eau (spray individuel, lave-oeil, pulvérisateur type extincteur). Certains le préconisent en remplacement du lavage à l eau. EXTRAIT DE LA PUBLICITE POUR CE PRODUIT Selon le mécanisme de la brûlure chimique, nous avons vu que pour décontaminer, il faut : - enlever le produit en surface pour éviter qu'il ne pénètre davantage. - stopper de façon polyvalente les six types de réactions chimiques agressives - être capable de stopper la pénétration de l'agresseur à l'intérieur des tissus. 1- La Diphotérine se présente sous forme liquide et répond ainsi à la nécessité d'un lavage de surface de même que les solutions de lavage classiques. 2- La Diphotérine est une molécule chélatrice et amphotère qui possède au moins un site capable de stopper chacun des six types de réactions possibles (acide, basique, oxydation, réduction, solvatation, chélation). L'un des avantages essentiels de la Diphotérine est sa polyvalence. 3- La Diphotérine est une solution hypertonique ce qui lui permet par effet osmotique d'attirer le produit ayant pénétré dans les tissus vers l'extérieur; La combinaison de ses trois propriétés permet à la Diphotérine de décontaminer totalement la projection chimique à l'intérieur et à l'extérieur des tissus de façon polyvalente afin d'éviter toutes séquelles inhérentes à ce type d'accident.

3 Il existe des agents neutralisants spécifiques qui peuvent parfois être utilisés : Solution à 2,5% de bicarbonate de soude pour les brûlures à l acide sulfurique, chlorhydrique et nitrique et trichloracétique Solution à 5% de thiosulfate de sodium pour les brûlures à l acide chromique Gluconate de calcium en IV, en injection locale et en pansement pour les brûlures à l acide fluorhydrique Sels de calcium pour les brûlures à l acide oxalique Acide acétique de 0,5 à 5% pour les brûlures à l ammoniaque Acide citrique à 10% pour les brûlures par soude Solution de permanganate de potassium à1/5000 et solution de sulfate de cuivre à 1% pour les brûlures par phosphore jaune Polyéthylène-glycol pour les brûlures par phénol La brûlure par acide : Le mécanisme d action est la déshydratation, la coagulation des protéines et une réaction exothermique L acide sulfurique et l acide nitrique constituent à eux deux 76% des brûlures par acide. La brûlure par acide est bien limitée et le plus souvent peu profonde sauf s il est très concentré, de contact prolongé ou dans les zones à revêtement cutané faible tels la région tibiale ou le coup de pied. La nécrose est sèche du fait de la coagulation des protéines, entraînant une exsudation moins intense que dans les brûlures thermiques avec les conséquences sur la réanimation. La nécrose étant sèche l infection est en générale modérée et la détersion spontanée peut être très lente. Les différents acides : ACIDE SUFURIQUE : H 2 SO 4 C est le plus déshydratant des acides. Il entraîne une nécrose noire ou marron, sèche, dure, indolore. Il entraîne une très forte réaction exothermique. Il y un risque de passage systémique avec œdème glottique, choc et même perforation des viscères. Traitement : lavage très abondant. ACIDE NITRIQUE HNO 3 L acide nitrique est liquide à température ordinaire et hydrosoluble. Il contient à forte concentration des oxydes d azote se dégageant sous forme d une fumée toxique pouvant être blanche (NO2 de 0,1 à 0,4%) ou rouge (NO2 de 8 à 17%). La nécrose présente un aspect jaune. Des brûlures cornéennes et pulmonaires sont possibles par les vapeurs avec des oedèmes pulmonaires différés de 5 à 48h. L acide chlorhydrique HCl Très utilisé dans l industrie : des plastiques, caoutchouc, engrais, minerais, cuir, textile, colle, gélatine, sucres Il est gazeux à température ordinaire et hydrosoluble. Il entraîne une nécrose cutanée blanche, et, à forte concentration, il entraîne par inhalation une nécrose de l épithélium trachéal et bronchique. Acide chlorosulfonique Il se dissocie en aide chlorhydrique et sulfurique au contact de l eau et cumule donc l effet des 2 composants. Il a donc un effet très puissant.

4 L acide fluorhydrique Il est utilisé dans l industrie pétrolière, comme agent de fluoration, dans la verrerie, la métallurgie, dans l industrie de l uranium. Utilisé comme produit domestique (antirouille, décapant) Il est gazeux à température ordinaire et hydrosoluble et liquide incolore à basse température. Le premier effet de la brûlure est une brûlure classique par acide. Le deuxième effet est du à l effet spécifique de l ion fluor. Il pénètre facilement à travers les membranes cellulaires et se lie au calcium et au magnésium intracellulaire provocant la mort cellulaire avec libération de potassium entraînant une irritation nerveuse cause de douleurs intenses. Il provoque une nécrose de liquéfaction proche de celle par une base forte. La pénétration percutanée peut également entraîner une hypocalcémie, hypomagnésémie et hyperkaliémie qui doivent être corrigées par voie intraveineuse (1,2,3,4,5). Son traitement comprend un lavage abondant et une application d une pommade au gluconate de calcium OU Infiltration de la brûlure par gluconate de Ca à 10% (5% au niveau du visage) : papules par injection intradermique de 0,5ml / cm2 de surface atteinte. Mais : Injections fastidieuses et douloureuses Risque d aggravation de l ischémie par compression liée aux injections (irréalisable au niveau des doigts) Effet toxique local du Ca Quantité de Ca limitée atteignant la lésion OU parfois Injection IA (cathéter hépariné) en amont de la lésion de gluconate de calcium à 2%, pousse seringue (50 ml en 4 h). Si réapparition de douleur après arrêt de la solution calcique indication d une nouvelle session de traitement de 4 heures Evite les complications de l infiltration locale Permet l administration de plus grandes quantités de Ca au niveau de la lésion Pendant quelques heures la brûlure sera indolore, puis des douleurs importantes vont apparaître avec des brûlures très profondes parfois jusqu à l os. Il peut y avoir des brûlures oculaires très graves par contact ou par vapeur. Il peut entraîner également des brûlures des voies respiratoires si forte concentration dans l atmosphère L acide chromique Les vapeurs entraînent des érosions et des perforations du septum nasal ainsi qu un bronchospasme Par contact avec la peau, il a un effet anesthésiant local et entraîne des érosions et exsudation et une nécrose ocre jaune initialement indolore. L ion chromique peut avoir un passage transcutané avec un effet toxique sur le rein avec risque d insuffisance rénale aiguë et insuffisance hépatique Le traitement en urgence est un lavage très abondant et l utilisation d une solution à 5% de thiosulfate de sodium (KH 2 PO 4, Na 2 HPO 4 et H 2 O) L acide oxalique Il se combine avec l ion calcium. Il entraîne des dévitalisations et des lésions cytoplasmiques Entraîne des érosions non douloureuses des muqueuses et de la peau avec un aspect blanchâtre. Les cristaux d oxalate de calcium insoluble peuvent entraîner des lésions tubulaires rénales.

5 Le traitement comprend un lavage abondant, des injections locales de gluconate de calcium et d éventuelle perfusion de gluconate de calcium pour éviter les hypocalcémies dans les brûlures étendues. Le phosphore jaune Il est utilisé dans l armement, les insecticides et engrais. Il est insoluble dans l eau et soluble dans l huile. Le phosphore se présente sous forme de granules jaunâtre qui sont oxydées en pentoxide de phosphore puis acide phosphorique. Ces oxydations créent un dégagement de chaleur important auquel s additionne la brûlure chimique. Les brûlures sont très douloureuses et les granules de phosphores sont enchâssés dans le derme et continuent à être oxydées. Ils dégagent une phosphorescence verte en milieu sombre. Le traitement sur place est le nettoyage à l eau dans un but d élimination mécanique des granules. Pas d huile (solubilise le phosphore qui s étale). Les solutions huileuses ne doivent pas être utilisées car elles entraînent une solubilisation du phosphore qui va s étaler et augmenter sa toxicité. Pendant le transfert il faut éviter le contact avec l air qui accélère l oxydation. A l arrivée à l hôpital, appliquer une solution à 1/5000 de permanganate de potassium ou une solution de sulfate de cuivre à 1% (entraîne la formation de phosphate de cuivre ce qui bloque la combustion des granules et les noirci favorisant leur repérage).le sulfate de cuivre doit être rincé rapidement (toxicité à type de diarrhée et vomissement, d hémolyse et de nécrose tubulaire aiguë de la solution de sulfate de cuivre) (6). Puis il faut éliminer les granules de phosphore résiduelles. Si la surface est petite, excision greffe précoce. Le phosphore présente une toxicité générale hépatique (risque d hépatite) et de lésions rénales (hématurie, protéinurie ) et un risque d hypocalcémie. Il faut éviter une atteinte du personnel soignant : brûlure cutanée par les granules et brûlures par inhalation avec hypersalivation, oppression thoracique et vomissements. Phénol C 6 H 5 OH ou acide phrénique ou acide carbolique ou hydroxyde de phényle ou hydroxybenzène. Il est utilisé dans l industrie (désinfectant, désodorisant, plastiques). Il est également utilisé par les médecins (sympathectomie chimique, peeling cutané). Il est peu soluble dans l eau. Il a un effet anesthésiant local au moment de la brûlure. C est un acide très corrosif qui entraîne des nécroses cutanées de couleur marron clair. Il présente des risques de nécrose tubulaire aiguë et d insuffisance rénale aiguë, toxicité cardiaque (trouble du rythme), hématologique et du système nerveux central. Le traitement général si insuffisance rénale est la diurèse forcée ou mannitol ou l épuration extrarénale Au niveau local, contre-indications au rinçage à l eau: Risque théorique de transformer une solution concentrée, caustique mais mal résorbée, en solution diluée mieux résorbée par voie transcutanée Lavage répété au polyéthylène-glycol jusqu'à disparition de l odeur de phénol Puis le rincer rapidement pour éviter son effet toxique. Les brûlures alcalines Le mécanisme est une destruction des protéines et du collagène avec une déshydratation cellulaire et un dégagement calorique.

6 Les brûlures alcalines provoquent des nécroses de liquéfaction entraînant une pénétration progressive du produit chimique. La nécrose des tissus est le plus souvent profonde et les oedèmes très importants responsables de pertes liquidiennes intenses. L atteinte oculaire par base est spécialement grave car la pénétration du produit dans le globe entraîne des dégâts profonds et rapides. Le traitement est un lavage abondant puis, seulement après, l éventuelle utilisation d un acide faible pour le neutraliser comme l acide acétique à 5% (7). Les cas les plus courant sont : la soude caustique (NaOH) qui s accompagne le plus souvent de sepsis La soude simple en poudre ne doit pas être mouillée car cela dégage de la chaleur; L ammoniac NH 3 à l état gazeux qui est très irritant entraînant des oedèmes pulmonaires nécessitant des corticoïdes intraveineux. Une surveillance par bronchoscopie est souvent nécessaire (8) L eau ammoniaquée NH4OH, la potasse caustique (KOH) Les brûlures par bases ont un potentiel important d approfondissement ce qui risque, lors du diagnostic initial, de sous estimer la profondeur de la brûlure. Conclusion : Les brûlures chimiques posent le problème de leur évolutivité potentielle et des risques généraux spécifiques. De ce fait, la surveillance hospitalière de ce type de brûlures est la règle. Lister l ensemble des produits chimiques est impossible et au moindre doute il ne faut pas hésiter à contacter le centre anti-poison qui peut donner des indications précieuses sur la conduite à tenir et les risques généraux potentiels. Les brûlures par bases sont souvent plus évolutives que celles par acide et par conséquent, le diagnostic et le pronostic de départ devront toujours être réévalué régulièrement.

7 1. Chick LR, Borah G.Calcium carbonate gel therapy for hydrofluoric acid burns of the hand. Plast Reconstr Surg Nov;86(5): Seyb ST, Noordhoek L, Botens S.A study to determine the efficacy of treatments for hydrofluoric acid burns. J Burn Care Rehabil May-Jun;16: Hojer J, Personne M, Hulten P.Topical treatments for hydrofluoric acid burns: a blind controlled experimental study. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(7): Kirkpatrick JJ, Enion DS, Burd DA. Hydrofluoric acid burns: a review. Burns Nov;21(7): Burkhart KK, Brent J, Kirk MA, Baker DC, Kulig KW.Comparison of topical magnesium and calcium treatment for dermal hydrofluoric acid burns. Ann Emerg Med Jul;24(1): Chou TD, Lee TW, Chen SL. The management of white phosphorus burns. Burns Aug;27(5): Andrews K, Mowlavi A, Milner SM.Plast Reconstr Surg. The treatment of alkaline burns of the skin by neutralization May;111(6): Kerstein MD, Schaffzin DM, Hughes WB, Hensell DO. Acute management of exposure to liquid ammonia. Mil Med Oct;166(10):913-4.