contrat NOTICE D INFORMATION MUTADEP est un régime de Prévoyance à adhésion facultative résultant de contrats

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1 contrat NOTICE D INFORMATION CG-01/11 MUTADEP est un régime de Prévoyance à adhésion facultative résultant de contrats souscrits par Association de Prévoyance Créole Association loi 1901 à but non lucratif Déclaration à la préfecture de Pointe à Pitre sous le n Siège : 11 Immeuble West Side Rue Ferdinand Forest Prolongée BP 2342 Jarry BAIE MAHAULT auprès de MUTUELLE BLEUE Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité Inscrite au registre national des mutuelles sous le n rue du Rocher PARIS cedex 08 Assureur de la garantie Frais de soins Contrat n MB/SA/AN CFDP ASSURANCES Société d Assurance Mutuelle à cotisations fixes 1 Place Francisque Régaud LYON n de SIRET Entreprise régie par le Code des Assurances Assureur de la garantie Protection Juridique Contrat n 6B344 pour la garantie optionnelle «Multirisque Scolaire» ARÉAS Dommages Société d assurance mutuelle à cotisations fixes Siège Social : 47/49 rue de Miromesnil PARIS cedex 08 n de SIRET Entreprise régie par le Code des Assurances Assureur de la garantie optionnelle Multirisque Scolaire Contrat n Autorité chargée du Contrôle : Ces organismes d assurances ainsi que les intermédiaires autorisés à la commercialisation du contrat MUTADEP sont placés sous l autorité et le contrôle de : ACP Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout PARIS cedex 09 Le nom de l organisme d assurance, assureur de votre garantie principale Frais de soins, la formule choisie et votre numéro d adhésion au contrat MUTADEP seront précisés sur votre Certificat d Adhésion. Il est dénommé ci-après l organisme assureur. Votre adhésion au contrat MUTADEP est :. régie par les dispositions qui suivent dans le présent document. La loi applicable est la loi française, notamment, selon l organisme assureur, par le code des assurances ou de la mutualité.. constituée par les éléments suivants : - la présente Notice d Information qui définit les conditions d application de votre adhésion au contrat, expose l ensemble des garanties proposées et pouvant être souscrites. Elle vous informe sur les risques non couverts, les limites de garanties et vous indique également la marche à suivre pour obtenir vos remboursements. NB : Les garanties et services d assistance associés aux garanties Frais de soins font l objet d une notice d information spécifique jointe en annexe et 1

2 disponible sur - le certificat d adhésion qui précise notamment les différentes dispositions personnelles de votre adhésion, les personnes assurées, l étendue et les modalités des garanties effectivement souscrites. - le tableau des garanties qui précise les dépenses de santé assurées et le montant de la participation correspondante pour chacune des formules de garantie proposées dans le contrat MUTADEP. La gestion des adhésions au contrat MUTADEP est effectuée par ADEP qui agit en tant que délégataire de gestion des organismes d assurances. Le délégataire de gestion est désigné dans le texte ci-après, ADEP. Commercialisation du contrat : Selon les termes du protocole de distribution exclusif, l Association a confié la promotion et la diffusion du contrat MUTADEP à ADEP qui le commercialise via son propre réseau commercial, et un réseau d intermédiaires partenaires. SAS ADEP Société de courtage d assurance et de gestion au capital de RCS Inscrite au Répertoire National des Intermédiaires d assurances ORIAS sous le N Siège Social : 574 route de Corneilhan BEZIERS cedex DÉFINITIONS : Pour vous aider à mieux comprendre vos garanties, voici quelques définitions des mots utilisés. Sécurité Sociale : Accident : Maternité : Adhérent : Assuré : Enfant : Conjoint : Base de remboursement (B.R.) : Nomenclatures des actes : Régime Obligatoire (R.O.) : Maladie : Hospitalisation : Délai d attente : Calcul de l âge : Ticket Modérateur : Cancer : Cancer féminin : Cancer de la prostate : Diagnostic : Litige : Autrui : Terme désignant l assurance maladie du régime général de Sécurité Sociale, du régime d Assurances sociales des Travailleurs non Salariés, du régime des Salariés Agricoles. Toute atteinte corporelle non intentionnelle et provenant de l action soudaine d une cause extérieure. L état de grossesse, l interruption de grossesse, l accouchement, les suites de couche ainsi que les complications pathologiques de ces événements. La personne physique, membre actif de l Association qui signe la demande d adhésion au contrat MUTADEP et le certificat d adhésion correspondant et acquitte les cotisations. Toute personne qui bénéficie de la garantie souscrite dans le cadre de l adhésion, y compris l adhérent. Il s agit des enfants de l adhérent (ou de son conjoint), fiscalement à sa charge, au plus tard jusqu à 25 ans. Est considéré comme conjoint, l époux ou l épouse de l adhérent ou son cosignataire d un pacte civil de solidarité ou son concubin. L ensemble des tarifs de base utilisé par le Régime Obligatoire pour le calcul de ses prestations et de ses remboursements. Elles listent les actes et biens médicaux remboursables. Elles servent de base pour les calculs des remboursements des régimes obligatoires ou complémentaires. Les nomenclatures utilisées sont connues sous les noms de Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), Liste des Produits et Prestations (LPP) et Table Nationale de Biologie (TNB). C est le régime d assurance maladie de Sécurité Sociale auprès duquel est affilié l assuré. Toute altération de la santé constatée par une Autorité médicale compétente et qui nécessite un traitement médical ou une intervention chirurgicale. Le séjour de plus de 24 h dans une clinique ou un hôpital en qualité d accidenté ou de malade. Le délai d attente est une période décomptée à partir de la date de prise d effet, au terme de laquelle intervient le début de la garantie. Votre âge est l âge que vous aurez au 31 décembre de l année en cours. C est la différence entre les tarifs de base (TC, TA, BR, et TR) pris en compte par le Régime Obligatoire et le remboursement effectué par ce dernier. Tumeur caractérisée par un développement anarchique et diffus de cellules malignes avec invasion possible des tissus voisins. Cancer atteignant le sein ou l appareil reproducteur féminin, c est-à-dire l ovaire, l utérus, le vagin et les organes génitaux externes. Cancer qui se développe chez l homme à partir des cellules de la glande prostatique. Résultat d un examen effectué par un anatomopathologiste. Dans le cadre de la garantie Protection Juridique, toute contestation non consécutive à un accident lié à la propriété ou l usage d un véhicule automobile, vous conduisant à résister à une prétention ou à faire valoir un droit légitime à l égard d un tiers, pouvant donner lieu à un règlement amiable ou à un procès et entraînant la mise en jeu de la garantie. Partie adverse en cas de litige, toujours dans le cadre de la garantie Protection Juridique. Article 1 : Objet du contrat et de l adhésion Objet : L adhésion au contrat MUTADEP a pour objet de permettre : TITRE I : LE CONTRAT ET L ADHÉSION aux assurés de bénéficier de la prise en charge totale ou partielle de leurs dépenses de santé (garantie frais de soins ) ainsi que de garanties et services d assistance associés, et, le cas échéant selon les formules souscrites, des garanties optionnelles du régime de prévoyance :. indemnité journalière hospitalière familiale. allocation complémentaire obsèques 2

3 à l adhérente âgée de plus de 20 ans et de moins de 60 ans de bénéficier d une garantie capital Cancer en cas de diagnostic d un cancer féminin. L adhérent âgé de plus de 20 ans et de moins de 60 ans bénéficie de la même garantie en cas de diagnostic d un cancer de la prostate. Les garanties choisies et pour lesquelles les assurés sont effectivement assurés sont mentionnées sur le Certificat d Adhésion de l adhérent Nature des garanties Frais de soins du contrat À l exception des formules SERENA et AISANCE, les garanties Frais de soins du contrat MUTADEP respectent les dispositions du cahier des charges du contrat dit responsable dont notamment, le remboursement de certains actes de prévention et la non prise en charge de la majoration du ticket modérateur appliquée par le Régime Obligatoire dans certaines situations, du dépassement d honoraires en cas de non respect du parcours de soins, de la participation forfaitaire, ainsi que des franchises instituées. En cas d évolutions législatives et réglementaires effectuées dans ce cadre, les garanties du contrat seront mises en conformité, après information préalable des adhérents. En cas de désaccord de votre part sur ces aménagements, vous aurez alors la possibilité de résilier votre adhésion. Article 2 : Modalités d adhésion et changement de formule : 2.1- Les conditions d adhésion L adhérent désirant souscrire doit être membre de l Association, assujetti à un Régime Obligatoire en tant qu assuré social ou ayant droit. Il doit compléter une demande d adhésion sur laquelle il devra répondre sous forme de déclaration à une demande d information concernant sa situation personnelle et celle des personnes à assurer. Ces informations seront reprises sur le certificat d adhésion et servent de base à l établissement de l adhésion. Elles permettent à l organisme assureur d évaluer son engagement et de percevoir la cotisation adaptée. L adhésion au présent contrat est ouverte aux assurés (calcul de l âge par différence de millésime) :. âgés de 90 ans maximum pour la formule 100% MUTADEP. âgés de 75 ans maximum pour la formule 150% MUTADEP. âgés de 65 ans maximum pour les formules 200 et 250% MUTADEP Les personnes assurées Sont considérés comme assuré, au titre de votre adhésion au contrat : vous même en tant qu adhérent, et le cas échéant, votre conjoint et les enfants à charge pour lesquels vous aurez demandé les garanties dans les conditions prévues à l article 3. Les personnes assurées sont désignées sur le certificat d adhésion ou, le cas échéant, sur l avenant d adhésion Les changements de formule L âge limite pour changer de formule au profit d une autre formule assurant une couverture supérieure est fixé à 54 ans. Le changement de formule ne peut être effectué que chaque année à condition d en faire la demande avec un préavis de 2 mois. En cas de souscription à une formule supérieure à celle précédemment souscrite, les délais d attente s appliquent tels que mentionnés à l article 4. Ils ne s appliquent pas en cas de souscription à une formule inférieure. Article 3 : Conclusion de l adhésion - Effet et durée de l adhésion La conclusion, la date d effet, la durée et le renouvellement de votre adhésion L adhésion est conclue par l accord entre l adhérent et l organisme assureur. La date de conclusion est indiquée au certificat d adhésion. En cas de vente à distance, selon les dispositions des Codes des assurances et de la mutualité d une part et, d autre part, l article L du Code de la consommation, l adhésion peut être exécutée immédiatement et intégralement à compter de sa conclusion à la demande expresse de l adhérent. La conclusion de votre adhésion s effectue sur les bases de durée suivantes : Elle prend effet à la date indiquée sur le Certificat d adhésion, sous réserve du paiement de vos cotisations. Elle est ensuite renouvelée annuellement par tacite reconduction à sa date anniversaire, sauf résiliation par l adhérent ou l organisme assureur, dans les cas et selon les modalités précisées ci-après. À l exception des garanties qu il est prévu de faire cesser à un âge déterminé et des cas prévus à l article 3.3 ci-après, l adhésion pour les garanties souscrites, est viagère dès sa prise d effet La révision du contrat et de votre adhésion Les conditions des garanties sont définies en fonction de la législation sociale française en vigueur à la date d émission de votre certificat d adhésion. En cas de modification de cette législation de nature à mettre en cause la portée des engagements réciproques, les présentes dispositions sont susceptibles d aménagements. Vous aurez alors la possibilité de résilier votre adhésion au plus tard dans les 30 jours suivants la date à laquelle ils auront été portés à votre connaissance. La demande de résiliation devra être adressée par lettre recommandée au Gestionnaire. A défaut de réception de cette notification de résiliation, les nouvelles conditions de garanties seront considérées comme acceptées de votre part. Les révisions induites par les évolutions de la réglementation sur le contrat responsable ne sont pas concernées par ces dispositions. 3-3 La résiliation de votre adhésion À l initiative de l adhérent : Vous avez la possibilité de demander la résiliation de votre adhésion : A l issue de la première année d assurance (12 mois complets d assurance) moyennant un préavis d un mois au moins, puis ensuite à chaque échéance anniversaire en respectant le même préavis d un mois au moins. IMPORTANT: Reconduction tacite des adhésions : la nature du contrat MUTADEP fait qu il n est pas concerné par la loi du 28/01/2005 (dite loi Chatel). - En cas d augmentation de la prime résultant d une révision du tarif dans les conditions prévues par l article En cas de changement de Régime Obligatoire ou de domicile si les garanties en relation avec la situation antérieure ne correspondent plus à votre nouvelle situation. La demande de résiliation doit intervenir dans les 3 mois suivant la date de l événement et prend effet un mois après la réception de votre notification. Votre notification doit être adressée à ADEP par lettre recommandée avec accusé de réception. 3

4 À l initiative de l organisme assureur : La résiliation peut intervenir : - En cas de non paiement de la prime. Les cotisations de l année en cours nous sont toutefois dues dans leur intégralité ; - En cas d omission ou d inexactitude dans la déclaration du risque lors de l adhésion ou en cours d adhésion selon les modalités prévues par le Code des Assurances et de la Mutualité. - En cas de fraude ou tentative de fraude pour obtenir des prestations indues. La résiliation prendra effet 10 jours après sa notification. La notification vous sera communiquée par lettre recommandée adressée par ADEP à votre dernier domicile connu. La date d envoi constituera le point de départ du préavis. Elle intervient de plein droit : - En cas de fixation de votre domicile hors France métropolitaine ou des DOM-TOM ; vous devrez alors en informer ADEP par lettre recommandée, adressée dans les trois mois qui suivent la date d installation. La résiliation prendra effet à la fin du mois suivant la réception de votre notification. - En cas de décès de l adhérent. Si vous n êtes pas seul assuré, l adhésion continuera de produire ses effets à l égard des autres assurés, à charge pour eux d exécuter les obligations dont vous étiez tenus, jusqu à l échéance principale suivante. A cette date, une nouvelle adhésion leur sera proposée. - En cas de retrait de l agrément de l organisme assureur. En cas de perte de la qualité d adhérent de l Association ou de la résiliation des contrats par l organisme assureur de l Association, il vous sera proposé un maintien des garanties dans le cadre d un contrat individuel au tarif en vigueur pour le type de contrat Les conséquences de la résiliation Lorsque l adhésion est résiliée, les prestations ne sont dues que pour les soins et traitements administrés avant la prise d effet de la résiliation Conséquences en cas d exercice du droit à renonciation En cas d exercice du droit à renonciation dans le délai de 30 jours, les dispositions suivantes s appliqueront : - Si des prestations ont été versées, l adhérent s engage à rembourser à l organisme assureur les montants éventuellement perçus dans un délai de 30 (trente) jours; le remboursement sera alors à adresser à ADEP par l adhérent. - Si des cotisations ont été perçues, l organisme assureur les remboursera à l adhérent dans un délai de 30 (trente) jours. ADEP adressera alors le remboursement à l adhérent. Article 4 : Date d effet et durée des garanties 4.1- le début des garanties et le délai d attente Le début des garanties : Les garanties débutent à l égard de l assuré, après expiration du délai d attente éventuel décompté à partir de la date d effet mentionnée sur le certificat d adhésion ou l avenant d adhésion. Lorsque l adhérent demande, postérieurement à son adhésion, l extension des garanties pour un membre de sa famille jusqu alors non assuré dans le cadre de l adhésion, la date d effet de la garantie de ce nouvel assuré débutera, au plus tôt après expiration du délai d attente éventuel, le premier jour qui suit la réception de la demande par ADEP. Délais d attente : Garanties Frais de Soins et Indemnité Funéraire : les garanties des différentes formules ne comportent pas de délai d attente pour l ensemble des prestations assurées, à l exception des allocations désignées ci-dessous qui supportent une période d attente décomptée à partir de la date d effet. Allocation mariage : 3 mois Allocation naissance : 10 mois Garantie Indemnité Journalière Hospitalière Familiale : du moment qu elle est acquise, y compris en option dans le cadre d un contrat Surcomplémentaire, cette garantie débute après expiration des délais d attente décomptés à partir de la date d effet de la garantie. Le délai d attente est de : 3 mois sauf en cas d accident et dans les situations suivantes : - 10 mois pour les affections gynécologiques - 24 mois pour les maladies sexuellement transmissibles et les affections qui en résultent directement ou indirectement. Garantie optionnelle Allocation complémentaire obsèques La garantie est acquise aux assurés dans tous les cas au plus tôt trois mois entiers après la date d effet pour les personnes désignées sur le Certificat d adhésion pour autant que les cotisations d assurance du mois du décès et du mois civil ayant précédé le décès, survenu avant l âge de 60 ans, soient payées à ADEP le jour de décès. Garantie Capital Féminité La garantie est acquise aux adhérents âgés de plus de 20 ans et moins de 60 ans, pour tous les cas de cancer féminin ou de cancer de la prostate dont le diagnostic est fixé au minimum 6 mois après la date d effet de la garantie Suspension des garanties Votre adhésion et les garanties qui y sont attachées sont suspendues en cas de : non paiement des cotisations selon les dispositions prévues par le code des assurances et l article L221-7 du Code de la Mutualité Dans le cadre des opérations individuelles, à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle ou l union de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La mutuelle ou l union a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle ou à l union la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure de celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. séjour de plus de 2 mois hors du territoire français métropolitain ou des DOM TOM En cas de suspension, l adhésion et les garanties reprennent effet le lendemain du jour où : Les cotisations arriérées, celles venant à échéance, les éventuels frais de poursuite et de recouvrement ont été payés, en cas de non paiement, L assuré revient vivre en France métropolitaine ou dans les DOM-TOM après avoir séjourné en dehors plus de 2 mois. La suspension des garanties entraîne pour chaque assuré, la perte de tout droit à prestations se rapportant à des Accidents, Maladie ou Maternité survenus pendant cette période. 4

5 4.3-Cessation des garanties : Les garanties s arrêtent à la date d effet de la résiliation de l adhésion, à l exception de celles qu il est prévu de faire cesser en fonction de l âge de l assuré. Garantie Indemnité Funéraire : 65 ans Garantie optionnelle Indemnité Journalière Hospitalière Familiale : 65 ans Garantie optionnelle Allocation complémentaire obsèques : 60 ans Garantie Capital Féminité : 60 ans Elles cessent également dès que l assuré ne répond plus à la définition des personnes assurées. TITRE II : LES GARANTIES ET LEURS MODALITÉS D APPLICATION Article 5 : Les garanties proposées dans le contrat MUTADEP et pour lesquelles vous êtes assurés 5.1- La garantie Frais de soins Le contrat Mutadep propose les garanties décrites dans les tableaux de garanties annexés selon les modalités de garanties précisées ci-après. Vous n êtes toutefois assuré pour celles-ci que dans la mesure où elles sont mentionnées sur le certificat d adhésion émis dans le cadre de votre adhésion Objet et étendue de la garantie Frais de soins Au sens du contrat, la garantie délivrée par l organisme d assurance porte sur les dépenses de santé engagées par l assuré, pour les actes, produits et matériels médicaux ou chirurgicaux, prescrits entre les dates de début et de fin de garantie. Ceux-ci doivent expressément être mentionnés sur le tableau des garanties correspondant à la formule de garantie retenue, dans la limite des montants qui sont indiqués. Les actes, produits et matériels médicaux et chirurgicaux non mentionnés dans le tableau des garanties pour la formule de garantie choisie ne peuvent donner lieu à participation. La date prise en compte pour la prise en charge des dépenses de santé garanties est celle qui correspond : à la date des soins figurant sur le bordereau de remboursement du régime obligatoire (ou dans le fichier informatique communiqué par celui-ci) aux dates de prescription, de proposition, d exécution et de délivrance pour les frais et actes non pris en charge par le régime obligatoire. En tout état de cause, les dates de proposition, d exécution et de délivrance doivent se situer dans la période garantie Remboursement des dépenses de santé Les remboursements viennent en complément de ceux du régime de Sécurité Sociale dont relève l assuré. Certains frais non pris en charge par la Sécurité Sociale, peuvent faire l objet d un remboursement de la part d ADEP, s ils sont prévus dans le tableau des garanties de la formule choisie. L adhérent ne peut pas percevoir pour lui-même ou pour les membres de sa famille, un remboursement supérieur à celui des frais réellement engagés, tels qu ils figurent sur le bordereau ou la feuille de soins de la Sécurité Sociale et le cas échéant, les factures des professionnels de santé lorsque les frais engagés ne sont pas remboursés par le Régime Obligatoire. Cette limitation ne s applique pas à l indemnité forfaitaire prévue en cas de naissance. Pour le remboursement des frais relatifs aux actes et biens médicaux, l organisme assureur se conforme aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) de la Liste des Produits et Prestations (LPP) et de la Table Nationale de Biologie (TNB) Carte de droits Une carte de droits (tiers payant) est délivrée à l adhérent par ADEP lors de la mise en place des garanties afin de permettre aux assurés la dispense d avance de frais auprès de certains professionnels de santé partenaires. L utilisation de la carte de droits n est acquise sous peine de poursuites, que si l adhérent est à jour de ses cotisations au jour de l utilisation de ladite carte. En cas d utilisation frauduleuse de la carte de droits, ADEP pourra demander à l adhérent le remboursement des sommes exposées auprès des professionnels de santé consultés. L adhérent qui cesse pour quelque raison que ce soit de bénéficier des garanties s engage à restituer immédiatement sa carte en cours de validité La garantie Indemnité Funéraire Cette garantie a pour objet le versement d un capital forfaitaire en cas de décès d un assuré avant l âge de 65 ans, mentionné sur le certificat d adhésion de l adhérent. Le montant du capital assuré est mentionné sur le tableau des garanties correspondant à la formule de garantie retenue. Pour les enfants de moins de 12 ans, conformément à la législation, le montant du capital est limité au montant des frais exposés pour les obsèques Garantie Capital Cancer La garantie a pour objet le versement d un capital forfaitaire, dont le montant est défini sur le certificat d adhésion, en cas de diagnostic d un cancer féminin chez l adhérente âgée de plus de 20 ans et de moins de 60 ans. Dans le cas de l adhésion d une personne de sexe masculin âgé de plus de 20 ans et de moins de 60 ans la garantie est étendue au versement d un capital forfaitaire en cas de diagnostic d un cancer de la prostate, dont l adhérent serait atteint. En tout état de cause, la garantie cesse à la date du 60ème anniversaire de l assurée et/ou de l assuré La garantie Protection Juridique Santé Cette garantie souscrite au profit des assurés dont le nom figure au certificat d adhésion a pour objet de garantir une assistance juridique pour le respect des droits des assurés et la défense de leurs intérêts dans le domaine de la santé. Elle couvre : Les litiges ayant pour origine une atteinte à votre intégrité physique (causes accidentelles, conséquences dommageables d actes médicaux ou chirurgicaux). Les litiges relevant du droit de la Sécurité Sociale ou des prestations familiales (CPAM, CAF, Caisses de Retraite). Les litiges à caractère contractuel relevant du domaine de la santé vous opposant à des Compagnies d Assurance, Banques, organismes de retraite, organismes sociaux. Est exercé un recours ou est assumée votre défense sur un plan amiable d abord, devant les tribunaux ensuite. Sont pris en en charge les frais de procès incombant aux assurés et les honoraires des mandataires intervenus pour les défendre devant une juridiction. Cette garantie est limitée à par dossier sinistre. Toutefois, ne sont en aucun cas payés, ni l amende, ni le principal, ni toute autre somme que l assuré pourrait être condamné à verser, y compris les dépens et les frais d expertise. C est à l assuré qu il incombe par tout moyen, y compris expertise, constat d huissier, témoignage, d établir le principe de réalité du préjudice qu il allègue. 5

6 Seuil d intervention : est garanti le litige s il porte sur une réclamation d un montant supérieur à 300. Ces garanties s exercent en France métropolitaine, dans tous les départements d Outre-Mer La garantie ADEP Assistance Santé Cette garantie incluse au contrat MUTADEP, avec le concours de MONDIAL ASSISTANCE, les titulaires du contrat bénéficient - d un service téléphonique d information répondant aux questions portant sur la santé (les informations d ordre général ou informations spécifiques à une pathologie) ou sur le décès et la succession (le décès, les obsèques, les démarches de succession, l héritage...) - d assistance en cas de maladie ou accident : présence d un proche au chevet, garde d enfants, veille sur les ascendants, garde d animaux, livraison de médicaments, aide ménagère à domicile, coiffeur, recherche d une infirmière... et des prestations particulières pour les réunionnais isolés géographiquement (détail des garanties en fin de fascicule) La garantie Indemnité Journalière Hospitalière Familiale Cette garantie souscrite au profit des assurés dont le nom figure au certificat d adhésion a pour objet de garantir, en cas d hospitalisation consécutive à une maladie ou un accident, dès l expiration de la période de franchise, le paiement d une indemnité journalière hospitalière forfaitaire dont le montant est précisé dans le tableau des garanties correspondant à la formule souscrite. La durée de la franchise est de 3 jours, sauf en cas d accident où elle est ramenée à 1 jour. La durée maximum d indemnisation ne peut excéder 100 jours par année civile et par famille La garantie optionnelle PLEINITUDE Souscriptible uniquement avec les formules 200 % MUTADEP et 250 % MUTADEP : Cette garantie de confort, si elle est souscrite à l adhésion, a pour objet de permettre aux assurés de bénéficier de certaines prestations non remboursées par le régime obligatoire (cf. tableau des garanties) Garantie «Assistance Voyage incluse dans l option PLEINITUDE Garantie d assistance et de rapatriement en cas de maladie ou d accident est destinée aux assurés résidant dans les DOM lors d un voyage inférieur à 60 jours en France métropolitaine, CEE, USA, CANADA et MADAGASCAR. Une garantie d Assistance en cas d hospitalisation de plus de14 jours ou de décès(*) sur le département d outre-mer d origine des assurés pour dépêcher un proche parent vivant en France métropolitaine. Une Assistance Financière en cas de décès accidentel des personnes assurées (voir tableau des garanties page 12). (*) décès survenant sur le département d outre mer d origine après deux ans d adhésion La garantie optionnelle Allocation complémentaire obsèques Cette garantie a pour objet de permettre le paiement d une allocation obsèques, en cas de décès d un assuré avant l âge de 60 ans, mentionné sur le certificat d adhésion de l adhérent. L allocation assurée au titre de cette garantie optionnelle se cumule, le cas échéant, avec l indemnité Funéraire prévue dans la garantie Frais de soins existante. Le montant de l allocation assurée est mentionné sur le tableau des garanties. Pour les enfants de moins de 12 ans, conformément à la législation, le montant de l allocation est limité au montant des frais exposés pour les obsèques La garantie optionnelle MULTIRISQUE SCOLAIRE Cette garantie souscriptible à l adhésion est ouverte aux enfant scolarisés de 3 à 21 ans. Elle couvre les dommages corporels suite à un accident, les dommages aux biens et offre une garantie d assistance à domicile en cas d accident ou de maladie, d assistance psychologique en cas de traumatisme et d assistance en cas d accident ou maladie lors de déplacements en France métropolitaine, DOM ou à l étranger. Article 6 : Les risques assurés et les risques exclus RISQUES EXCLUS - RISQUES EXCLUS - RISQUES EXCLUS Pour la garantie frais de soins et la garantie optionnelle PLEINITUDE des formules 200% MUTADEP et 250% MUTADEP Sont couverts tous les frais médicaux, chirurgicaux énumérés dans les annexes (tableau des garanties correspondant à la formule souscrite) provenant d une maladie ou d un accident à l exclusion : - de ceux commencés ou prescrits avant la date d effet des garanties, - du fait volontaire de l assuré, - du suicide ou la tentative de suicide pendant la première année, - des maladies ou accidents occasionnés par la guerre civile ou étrangère, la participation de l assuré à des opérations militaires et à des émeutes, insurrections et leurs conséquences, - des frais et honoraires de praticien, des établissements spécialisés ou non pour la réparation de l abus d alcool, usage de drogue ou de stupéfiants, - des conséquences de la désintégration du noyau atomique ou de radiations ionisantes sauf s il s agit d un dysfonctionnement ou d une erreur de manipulation d un instrument au cours d un traitement auquel l assuré est soumis à la suite d un événement garanti, - la participation à un duel, une rixe (sauf cas de légitime défense), - la pratique des sports de combat, des sports à titre professionnel, des sports aériens et des compétitions et leurs essais préparatoires utilisant des véhicules à moteur, - les frais de voyage et d hébergement en cas de cure thermale. Toutefois, en cas de survenance d un des événements mentionnés ci-dessus, la garantie prendra en charge le remboursement des frais prévus à l article R871-2 du Code de la Sécurité Sociale à hauteur des limites minimales qui y sont précisées pour la garantie «Assistance Voyage de la garantie optionnelle PLEINITUDE Sont exclus, pour cette garantie - l état de grossesse sauf complications imprévisibles, les affections en cours de traitement et non encore consolidées, les rechutes de maladies constatées médicalement avant la prise d effet de la garantie et comportant un risque d aggravation brutale connu du bénéficiaire au moment de son départ, l état résultant de l usage de stupéfiants non prescrits médicalement et l absorption d alcool, les conséquences et tentatives de suicide, ainsi que toute intervention volontaire pour convenance personnelle à l étranger. - les dommages provoqués intentionnellement par un bénéficiaire et ceux résultant de sa participation à un crime, à un délit ou une rixe, sauf le cas de légitime défense - les conséquences d explosions d engins et d effets nucléaires ou radioactifs. - les conséquences de guerre civile ou étrangère, d émeutes, de grèves, de pirateries, d interdictions officielles, de saisies ou contraintes par la force publique. - les conséquences d empêchements climatiques tels que tempêtes ou ouragans. - toute personne ne bénéficiant pas des garanties de la même complémentaire santé du souscripteur Pour la garantie Indemnité Funéraire et la garantie optionnelle Allocation complémentaire obsèques Sont couverts tous les risques de décès à l exception de ceux prévus par la loi et ceux résultant du suicide de l assuré pendant la première année d assurance Pour la garantie Capital Cancer Sont exclus de la garantie : - toute autre maladie que les cancers féminin in situ non évasifs, - les femmes ayant déjà eu le diagnostic d un cancer y compris ceux n appartenant pas à la sphère gynécologique, 6

7 RISQUES EXCLUS - RISQUES EXCLUS - RISQUES EXCLUS - RISQUES EXCLUS - RISQUES EXCLUS - RISQUES EXCLUS - les cancers féminins diagnostiqués chez une femme de moins de 20 ans et de plus de 60 ans, - les cancers féminins dont le premier diagnostic intervient dans les six mois qui suivent la date d effet de la garantie ; En ce qui concerne les adhérents de sexe masculin : - les assurés masculins ayant déjà eu un diagnostic de cancer y compris les cancers autres qu un cancer de la prostate, - tout autre cancer qu un cancer de la prostate, - les cancers de la prostate dont le premier diagnostic intervient dans les six mois qui suivent la date d effet de la garantie, - les cancers de la prostate diagnostiqués chez un homme de moins de 20 ans et plus de 60 ans Pour la garantie Protection Juridique Santé Sont exclus pour la garantie : - les conflits en rapport avec une faute intentionnelle ou un acte frauduleux de votre part - les conflits individuels ou collectifs du travail - les conflits trouvant leur origine dans une émeute, une guerre, une manifestation ou un attentat - les conflits relatifs au droit de la famille (divorce, succession, filiation...) - les litiges résultant de la non fourniture aux administrations dans les délais prescrits, de documents à caractère obligatoire - les litiges vous opposant à l ADEP - la défense de vos intérêts civils lorsque votre responsabilité est couverte par une assurance - le recouvrement des créances pour la garantie ADEP ASSISTANCE SANTÉ Sont exclus pour la garantie : - les adhérents et bénéficiaires ne résidant pas dans un des département suivants : Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion - les demandes non justifiées, - les maladies chroniques et l invalidité permanente, antérieurement avérées/constituées - les maladies relevant de l hospitalisation à domicile, - les hospitalisations prévisibles, - les maladies et accidents et leurs conséquences, antérieurs à la date d effet du contrat, - les maladies chroniques psychiques - les maladies psychologiques antérieurement avérées/constituées (ou) en cours de traitement - les convalescences et les affections (maladie, accident) en cours de traitement non encore consolidées, - les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées ayant fait l objet d une hospitalisation dans les six mois précédant la demande d assistance, - les états de grossesse, sauf complication imprévisible, et dans tous les cas à partir de la 36 ème semaine d aménorrhée - les états résultant de l usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, et de l absorption d alcool, - les conséquences de tentative de suicide - les conséquences :. des situations à risques infectieux en contexte épidémique,. de l exposition à des agents biologiques infectants. de l exposition à des agents chimiques type gaz de combat. de l exposition à des agents incapacitants,. de l exposition à des agents neurotoxiques ou à effet neurotoxiques rémanents, qui font l objet d une mise en quarantaine ou de mesures préventives de surveillances spécifiques ou de recommandations de la part des autorités sanitaires internationales ou des autorités sanitaires locales du pays où le bénéficiaire séjourne ou des autorités sanitaires nationales du pays de destination du rapatriement ou du transport sanitaire, - les dommages provoqués intentionnellement par un bénéficiaire et ceux résultant de sa participation à un crime, à un délit ou une rixe, sauf cas de légitime défense, - les événements survenus de la pratique de sports dangereux (raid, trekkings, escalade...) ou de la participation du bénéficiaire en tant que concurrent à des compétitions sportives, paris, matches, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires, ainsi que l organisation de la prise en charge de tous frais de recherche. - la plongée sous-marine si le bénéficiaire ne pratique pas ce sport dans une structure adaptée et reconnue par la CMAS (Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques) et si en cas d accident, le bénéficiaire n a pas été pris en charge par le centre de traitement hyperbare (MONDIAL ASSISTANCE FRANCE n intervient qu après cette première prise en charge pour organiser l assistance médicale) Pour la garantie Indemnité Journalière Hospitalière Familiale des formules 150% MUTADEP, 200% MUTADEP, 250% MUTADEP Sont couvertes toutes les hospitalisations dues à une maladie ou un accident à l exclusion de celles résultant des suites : - du fait volontaire de l assuré, - du suicide ou tentative de suicide de l assuré, - des maladies ou accidents occasionnés par la guerre civile ou étrangère, la participation de l assuré à des opérations militaires et à des émeutes, insurrections et leurs conséquences - des conséquences de la désintégration du noyau atomique ou de radiations ionisantes sauf s il s agit d un dysfonctionnement ou d une erreur de manipulation d un instrument au cours d un traitement auquel l assuré est soumis à la suite d un événement garanti, - de la participation à un duel, une rixe (sauf cas de légitime défense), - de la pratique des sports de combat, des sports à titre professionnel, des sports aériens et des compétitions et leurs essais préparatoires utilisant des véhicules à moteur, - de l abus d alcool et l usage de drogue ou de stupéfiants. Par ailleurs, ne sont également pas couverts, - les séjours en établissement de cures : cure thermale, cure diététique, cure de rajeunissement, cure de thalassothérapie, - les séjours pour les soins esthétiques (chirurgie esthétique, cure d amaigrissement), - les séjours pour les périodes de grossesse et pour l accouchement ne donnant pas lieu à une intervention chirurgicale, - les séjours dans les hospices de vieillards, - les hospitalisations motivées par la sénilité ou par défaut de soins pouvant être normalement dispensés à domicile, - les hospitalisations en établissements ou services psychiatriques pour la garantie optionnelle MULTIRISQUE SCOLAIRE Sont exclus de la garantie : - tout événement antérieur à la date d effet du contrat, la maladie, le suicide ou la tentative de suicide de l assuré, la faute intentionnelle ou dolosive de l assuré, l imprégnation alcoolique de l assuré ou l usage de drogues, la pratique de sports aériens ou de sports professionnels, la participation de l assuré à des compétitions avec un véhicule ou une embarcation à moteur, la guerre civile ou étrangère, les grèves, émeutes ou mouvements populaires auxquels participe l assuré, les effets de l atome, de la radioactivité et de la radiation - les frais d exhumation - les frais se rapportant à : la tentative de suicide, les états résultant de l usage de drogues, de stupéfiants et d alcool - les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées, ayant fait l objet d une hospitalisation dans les 6 mois précédant la demande d assistance et les frais s y rapportant - les accidents liés à la pratique d un sport dans le cadre d une compétition officielle organisée par une fédération sportive et les frais s y rapportant. - les frais de recherche en montagne et de secours en mer. 7

8 Article 7 - Comment obtenir le règlement des prestations Pour le remboursement des dépenses de santé : Lorsque l assuré ne bénéficie pas de la télétransmission avec sa Caisse d Assurance Maladie, ou que ADEP n a pas effectué le règlement des frais directement au professionnel de santé, les documents à transmettre sont les suivants : Hospitalisation : l original du décompte de la Sécurité Sociale* ou les originaux des factures de l établissement hospitalier et les notes d honoraires des chirurgiens présentant la cotation des actes. La médecine courante, la pharmacie, les frais de transport, les prothèses et les appareillages (les prothèses auditives, les prothèses orthopédiques,...) l original du décompte de la Sécurité Sociale*. Le dentaire : l original du décompte de la Sécurité Sociale*. Pour les prothèses, l orthodontie, et les frais non remboursés par le Régime obligatoire l original de la facture détaillée acquittée de tous les actes. L optique : l original du décompte de la Sécurité Sociale* et la facture détaillée acquittée établie par l opticien. La prévention : la prescription médicale et la note d honoraires ou la facture détaillée justifiant la dépense réelle. L allocation naissance : un extrait d acte de naissance de l Enfant de l adhérent est nécessaire pour le versement de l allocation naissance. *ou l original du décompte de remboursement de votre régime complémentaire dans le cas où vous auriez déjà obtenu un remboursement de ce dernier Pour l Indemnité Funéraire En cas de décès d un assuré le bénéficiaire doit transmettre à ADEP un acte de décès officiel mentionnant les noms et prénoms du défunt, sa date de naissance, la date et l heure du décès, un certificat médical indiquant la cause du décès, ainsi qu un certificat d hérédité portant la mention du porte-fort Pour la garantie Capital Cancer Dès qu il a connaissance du diagnostic porté susceptible de mettre en œuvre la garantie, l adhérent doit le déclarer à ADEP, au plus tard dans les 10 jours. Il transmettra par la suite dans les plus brefs délais : - un compte rendu histologique de la tumeur ainsi que les conclusions de tous les examens anatomopathologiques de la tumeur, - un certificat médical délivré par l anatomopathologiste ayant diagnostiqué le cancer féminin ou de la prostate, et attestant de la nature de l affection et de son diagnostic Pour la garantie Protection Juridique Santé En cas de litige l assuré adresse un courrier à ADEP. Sa demande sera transmise à l assureur pour étude et ouverture d un dossier Pour la garantie ADEP Assistance Santé l adhérent ou le bénéficiaire, s il réside dans l un des départements suivants : GUADELOUPE, MARTINIQUE, GUYANE et RÉUNION, contacte directement MONDIAL ASSISTANCE FRANCE au pour obtenir de l information ou de l assistance dans le cadre des dispositions prévues au contrat (prestations énumérées en page 10). Le demandeur indiquera son nom, son numéro d adhésion et le numéro de protocole ADEP : Pour la garantie Indemnité Journalière Hospitalière Familiale incluse dans les formules 150%-200%-250% MUTADEP En cas d hospitalisation susceptible d entraîner le paiement des indemnités journalières, l assuré adresse au médecin-conseil d ADEP un bulletin de situation d hospitalisation précisant les coordonnées, les dates d entrée et de sortie Pour la garantie optionnelle «PLEINITUDE» disponible avec la souscription des formules 200% et 250% MUTADEP Si l option a été souscrite à l adhésion, l assuré adresse à l ADEP une facture pour la consultation d ostéopathie ou de chiropraxie, et la vignette, facture de la pharmacie ou copie de l ordonnance pour le remboursement du vaccin, du sevrage tabagique ou de la pilule contraceptive Pour la garantie «Assistance Voyage de la garantie OPTIONNELLE PLEINITUDE Pour bénéficier des garanties, toute demande d assistance doit être formulée directement, sous peine d irrecevabilité, directement par le bénéficiaire (ou toute personne agissant en son nom) à Mondial Assistance FRANCE au en indiquant le nom et le numéro de protocole ADEP : Les éventuels frais exposés seront remboursés sur justificatifs originaux dans la limite des garanties contractuelles Pour la garantie optionnelle Allocation complémentaire obsèques En cas de décès d un assuré le bénéficiaire doit transmettre à ADEP un acte de décès officiel mentionnant les noms et prénoms du défunt, sa date de naissance, la date et l heure du décès, un certificat médical indiquant la cause du décès, ainsi qu un certificat d hérédité portant la mention du porte-fort Pour la garantie optionnelle MULTIRISQUE SCOLAIRE Si l option a été souscrite à l adhésion, pour bénéficier des garanties en cas de dommages, les éventuels frais exposés seront remboursés sur justificatifs originaux, adressés à ADEP, dans la limite des garanties contractuelles Toute demande d assistance doit être formulée au préalable, sous peine d irrecevabilité, directement par le bénéficiaire (ou toute personne agissant en son nom) à ARÉAS Dommages au Compte tenu de la situation particulière de certains dossiers, ADEP pourra être amené à demander pour le compte des organismes assureurs aux assurés ou leurs bénéficiaires des pièces complémentaires à celles mentionnées ci-dessus. Les demandes de remboursements ou de prestations quelle que soit leur nature doivent parvenir à ADEP dans un délai de deux ans suivant la date de cessation des soins, sous peine de déchéance. Ce délai est ramené à trois mois en cas de résiliation de l adhésion. Article 8 - Le paiement des prestations, allocations et indemnités journalières Pour le remboursement des dépenses de santé : ADEP effectue le remboursement de dépenses acquittées par l assuré, par un règlement établi à l ordre de l adhérent. Le règlement est effectué dans la monnaie légale de l État Français Pour l Indemnité Funéraire ADEP règle le montant de l Indemnité Funéraire correspondant à la formule de garantie retenue et mentionnée sur le certificat d adhésion à réception des pièces. Le montant de l Indemnité Funéraire est réglé au conjoint ou concubin de l assuré(e) décédé(e), à défaut ses enfants nés ou à naître vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut ses parents, par parts égales ou la totalité au survivant d entre eux, à défaut ses héritiers. 8

9 8.3 - Pour la garantie Capital Cancer ADEP règle à l adhérent le montant du capital dans les 20 jours qui suivent la réception de l ensemble des pièces nécessaires à l étude du dossier Pour la garantie Protection Juridique Lorsque mandat d intervenir est donné, l assuré est libre de choisir ses défenseurs mais l assureur est seul habilité à les saisir sous peine de déchéance. L assureur rembourse en fin d instance, les frais définitivement à la charge de l assuré en fonction du barème suivant : - Tribunal Correctionnel ou de simple Police sans constitution de partie civile : Tribunal Correctionnel ou de simple Police avec constitution de partie civile : Tribunal d Instance ou Procédure de Référés : Commissions diverses ou Transactions menées à terme : Tribunal de Grande Instance ou Tribunal de Commerce : Tribunal Administratif : Cour d appel : Cour de Cassation ou Conseil d État : Assistance à expertise : Expertise : 920 Les montants ci-dessus sont cumulables et représentent le maximum de nos engagements par sinistre. Sont toujours exclus les honoraires de résultat Pour la garantie optionnelle Indemnité Journalière Hospitalière Familiale ADEP règle à l adhérent une indemnité journalière forfaitaire découlant d une hospitalisation garantie, concernant les personnes assurées Pour la garantie optionnelle Allocation complémentaire obsèques ADEP règle le montant de l allocation assurée correspondant à la formule de garantie retenue et mentionnée sur le certificat d adhésion à réception d un certificat de décès de l assuré. L allocation assurée au titre de cette garantie optionnelle se cumule, le cas échéant, avec l Indemnité Funéraire prévue dans la garantie frais de soins existante. Le montant de l allocation obsèques est réglé au conjoint ou concubin de l assuré(e) décédé(e) à défaut ses enfants nés ou à naître vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut ses parents par parts égales ou la totalité au survivant d entre eux, à défaut ses héritiers Pour la garantie optionnelle Multirisque Scolaire ADEP prend en charge dans le cadre de cette garantie en cas de dommages corporels suite à un accident : - Prothèses dentaires (par dent) et/ou perte ou bris d appareil d orthodontie : Perte ou bris de lunettes ou de lentilles correctrices : Perte ou bris de prothèse auditive et/ou autres prothèses : En cas d hospitalisation, location d un téléviseur : 80 maxi et si l enfant à moins de15 ans, frais d accompagnant : 20 /jour, 400 maxi - Invalidité permanente de 11% à 100 % : x le taux d invalidité - Frais d obsèques : en cas de dommages aux biens : - Vélo : 200, en cas de collision sur la voie publique et/ou vol et dommages en cas d agression ou de racket - Vêtements et objets personnels : 100, en cas de collision sur la voie publique - Instruments de musique : 300 en cas de dommage tous accidents et/ou vol et dommages en cas d agression ou de racket - Fauteuil roulant : 400 en cas de dommage tous accidents Pour le vol et dommages en cas d agression ou de racket, sont couverts maximum une fois par année d assurance et par assuré : - vêtements : cartable, fournitures et manuels scolaires : 70 - équipement et matériel de sport : 150 ainsi qu une assistance : Toute demande doit être formulée directement à ARÉAS Dommages au Prestations à domicile en cas d accident ou de maladie ; assistance psychologique en cas d événement traumatisant ; prestations lors de déplacements en France ou à l étranger en cas d accident ou de maladie. Article 9 : Montant des cotisations TITRE III : LES COTISATIONS La base de calcul et le montant de vos cotisations En début d adhésion :. Le montant de votre cotisation relative aux différentes formules de garanties souscrites est mentionné sur le certificat d adhésion. Il est déterminé en fonction des formules de garanties choisies, de l âge de l assuré et des modalités de prise en charge et bases de remboursement en vigueur du ou des régimes d assurance maladie obligatoire dont il relève. En cours d adhésion :. Les cotisations évoluent au 1er juillet de chaque année de 2% pour prendre en compte l âge de l assuré.. En cas d ajout d un nouveau bénéficiaire la cotisation en vigueur est augmentée du montant de la cotisation du nouveau bénéficiaire lors de la prise d effet de ses garanties. Le montant de la cotisation sera mentionné sur le nouveau certificat d adhésion ou sur l avenant correspondant.. Votre cotisation peut évoluer en cas de changement du lieu de votre domicile, ou du Régime obligatoire d assurance maladie d un assuré. Pour le calcul de la cotisation de l Année d assurance en cours, l âge pris en considération correspond à l âge atteint par l adhérent ou par l assuré au 31 décembre de l année considérée L évolution de votre cotisation En dehors de la variation prévue et évoquée ci-dessus à l article 9.1, la cotisation évoluera en fonction des taux d accroissement des dépenses de santé publiés par la Caisse Nationale d Assurance Maladie des travailleurs salariés. Votre cotisation pourra également évoluer :. en fonction de l évolution des résultats techniques du contrat,. pour tenir compte des impôts et taxes qui pourront être établis sur votre cotisation postérieurement à la souscription de votre adhésion. Article 10 - Paiement des cotisations par l adhérent Le paiement de vos cotisations Votre cotisation est annuelle et payable d avance à ADEP. Les modalités convenues pour le paiement de la cotisation (périodicité, mode de 9

10 règlement, compte à débiter, etc...) sont mentionnées sur le certificat d adhésion Le non paiement de vos cotisations A défaut de paiement de votre cotisation ou d une fraction de celle-ci dans les 10 jours suivant son échéance, ADEP pourra vous adresser à votre dernier domicile connu, en vertu de l article L113-3 du Code des Assurances et de l article L221-7 du Code de la Mutualité, une lettre recommandée valant mise en demeure par laquelle il vous informe que le défaut de paiement de la cotisation peut entraîner la résiliation de votre adhésion au Contrat et la cessation des garanties. La résiliation et la cessation des garanties interviendront de plein droit quarante jours après l envoi de la lettre recommandée à moins que la cotisation n ait été versée dans l intervalle. Les coûts d établissement et d envoi de lettre de mise en demeure sont à votre charge ainsi que les frais de poursuite et de recouvrement dont la récupération est autorisée par la loi. TITRE IV - LES AUTRES DISPOSITIONS RELATIVES A VOTRE ADHÉSION Article 11 - Droit aux prestations - Contrôle médical Examen du droit aux prestations - Contrôle médical L organisme d assurance de l adhésion, par le biais d ADEP, se réserve la possibilité de demander aux assurés :. tous les renseignements ou documents dont il jugerait utile de disposer pour l appréciation du droit aux prestations. Si ces renseignements ou documents ont un caractère médical, l assuré peut les adresser sous pli confidentiel au Médecin Conseil d ADEP.. de se faire examiner par un médecin désigné. L assuré s engage à communiquer les éléments et informations demandées ainsi qu à se soumettre à cet examen, sous peine d être déchu du droit aux prestations pour l Accident ou la Maladie en cause Arbitrage En cas de désaccord d ordre médical, entre l assuré et l organisme d assurance, le différend sera soumis à une procédure d arbitrage amiable. Chacune des parties désignera un médecin. Si les médecins ne sont pas d accord, ils choisiront un 3 ème médecin chargé de les départager. En cas de difficulté sur ce choix la désignation sera faite par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l assuré, à la requête de la partie la plus diligente. Chaque partie paiera les frais et honoraires de son médecin, et s il y a lieu, la moitié des frais et honoraires du 3 ème médecin et des frais de sa nomination. Article 12 - Prescription Toutes les actions dérivant du présent contrat se prescrivent par deux ans. Ce délai commence à courir à partir du jour de l événement qui donne naissance à cette action, dans les conditions déterminées : pour le Code des Assurances par l Article X - PRESCRIPTION : La prescription est l extinction d un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et termes des articles suivants du Code des Assurances. Article L114-1 : Toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 / En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance ; 2 / En cas de sinistre que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action de l assuré contre l assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droits de l assuré décédé. Pour les contrats d assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l assuré. Article L114-2 : La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l assuré en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Article L114-3 : Par dérogation à l article 2254 du Code Civil, les parties au contrat d assurance ne peuvent, même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci. pour le Code de la Mutualité par l Article X - PRESCRIPTION : La prescription est l extinction d un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et termes des articles suivants du Code de la Mutualité. Article L : Toutes actions dérivant des opérations régies par le présent titre sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 / En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l union en a eu connaissance ; 2 / En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action du participant, du bénéficiaire ou de l ayant droit contre la mutuelle ou l union a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées au b du 1 du I de l article L 111-1, le bénéficiaire n est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. Pour les contrats d assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant. 10

11 Article L : La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l union au membre participant, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l ayant droit à la mutuelle ou à l union, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Article L : Par dérogation à l article 2254 du Code Civil, les parties à une opération individuelle ou collective ne peuvent, même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci. Article 13 - Territorialité La garantie ne concerne que les assurés résidant durablement en France métropolitaine ou dans les DOM-TOM. Toutefois, la garantie remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et/ou d hospitalisation, de votre contrat est acquise dans le monde entier pour le(s) bénéficiaire(s), à partir du moment où le Régime Obligatoire français intervient. Article 14 - Subrogation Conformément aux dispositions du Code des Assurances et de la Mutualité, le bénéficiaire des prestations donne subrogation à l organisme assureur de son adhésion pour exercer son recours, en cas de sinistre, contre les tiers responsables jusqu à concurrence des prestations et indemnités versées en application du présent contrat. Article 15 - Droit de communication et de rectification Conformément à l article 32 de la loi du 06/01/1978 dite Informatique et Libertés modifiée par la loi n du 06/08/2004 l adhérent peut exercer ses droits d accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée auprès du Service Clients d ADEP à l adresse suivante : ADEP - Service Clients route de Corneilhan - CS BEZIERS cedex Les données personnelles seront utilisées pour le suivi du dossier et l envoi des documents concernant les produits d assurances, par ADEP, destinataire de l information, avec ses mandataires, l Association de Prévoyance Créole, les organismes d assurance. Cependant, si l adhérent ne souhaite pas être sollicité, il doit le faire savoir à ADEP à l adresse précitée. Article 16 - Réclamations - Médiation Si l adhérent rencontre des difficultés liées à l application des garanties ou à la gestion de son adhésion, il peut formuler une réclamation ou signifier son désaccord par courrier simple adressé à ADEP. Si le différend persistait après la réponse apportée par ADEP, il a la faculté de demander l avis d un médiateur indépendant. Les coordonnées du Médiateur lui seront communiquées sur simple demande adressée au siège de l organisme assureur mentionné sur son certificat d adhésion. L adhérent peut également adresser son courrier de réclamation directement au siège de l Association de Prévoyance Créole. Article 17 - Vos possibilités de renonciation L adhérent dispose d un délai de 30 (trente) jours calendaires révolus pour renoncer à son adhésion à compter de la date de conclusion de celleci mentionnée sur son certificat d adhésion. En cas de renonciation, les dispositions suivantes s appliquent : - Si des prestations ont été versées, l adhérent s engage à rembourser à l assureur les montants éventuellement perçus dans un délai de 30 (trente) jours ; - Si des cotisations ont été perçues, l assureur les remboursera à l adhérent dans un délai de 30 (trente) jours. En cas d adhésion dans le cadre d un démarchage à domicile: L article L du Code des Assurances dispose que Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Afin de faciliter l exercice de ce droit, et par dérogation au texte ci-dessus, le délai de renonciation est porté, dans le cadre du présent contrat, à 30 (trente jours) calendaires révolus à compter de la conclusion de l adhésion mentionnée sur son certificat d adhésion. Modalités d exercice du droit de renonciation : Le courrier de renonciation devra être envoyé en recommandé avec accusé de réception à ADEP, 574 route de Corneilhan, CS 80618, BEZIERS cedex. Modèle de lettre de renonciation : Je soussigné(e) (Nom, prénom et numéro de l adhérent)..., demeurant à... ai l honneur de vous informer que je renonce à mon adhésion N... au contrat MUTADEP que j ai signée le (date)... A... Le... Signature de l adhérent 11

12 & France les garanties ASSISTANCE SANTÉ - PROTOCOLE n INFORMATION ILLIMITÉE : du lundi au samedi de 12H à 22H* - hors jours fériés *heure Paris au (*) (*) prix d un appel local depuis un poste fixe SANTÉ Les informations d ordre général : besoin de connaître le numéro du centre antipoison le plus proche ; les coordonnées d une clinique et sa spécialité ; si vous partez en voyage, quel type de vaccin est nécessaire ; l incidence de l alimentation sur la santé Les informations spécifiques à une pathologie : Alzheimer, parkinson, le sida si vous cherchez une association en rapport avec une maladie, connaître son évolution, les risques de transmission DÉCÈS-SUCCESSION Le décès : la constatation, le don d organe, le transport et la conservation du corps, les chambres funéraires... Les obsèques : les entreprises de pompes funèbres, les marbreries, la préparation des obsèques, le choix du cercueil, les concessions, les différents rites religieux Les démarches de succession : le règlement des frais d obsèques, l apposition des scellés, le sort des biens du défunt, les formalités administratives, la déclaration à la mairie La succession : le règlement, les modalités d attribution, les droits du conjoint, les biens à déclarer, le paiement des droits et contrôle du fisc L héritage : le testament, les mineurs, les incapables majeurs, les héritiers vivant à l étranger, l indivision, les actes notariés, pièces héréditaires, le partage Les droits du conjoint et de ses enfants : l aide sociale, l allocation veuvage, les pensions de réversion et le capital décès de la Sécurité Sociale ASSISTANCE SANTÉ : ADMISSION À L HOPITAL : MONDIAL ASSISTANCE FRANCE Tél : (*) (*) prix d un appel local depuis un poste fixe N DE PROTOCOLE Si le bénéficiaire le souhaite et sur prescription médicale uniquement France organise et prend en charge : - La recherche et la réservation d une place en milieu hospitalier, public ou privé, dans la limite des disponibilités, dans un rayon de 100 km autour du domicile du bénéficiaire. - Le transport du bénéficiaire à l hôpital et le retour au domicile en ambulance, de son domicile vers l hôpital le plus proche ou de son choix, dans un périmètre de 50 km autour de son domicile. - L information à la famille, ou aux personnes désignées par le bénéficiaire, du lieu d hospitalisation où elles pourront prendre des nouvelles. 1: HOSPITALISATION IMPREVUE 2 : IMMOBILISATION IMPRÉVUE À DOMICILE 3 : ASSISTANCE DÉCÈS 4 : ASSISTANCE AUX ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS DU BÉNÉFICIAIRE DÉCÉDÉ La présence d un proche au chevet du bénéficiaire (*) : voyage aller/retour d un proche ou d une personne désignée, résidant sur le territoire concerné. OUI OUI - - (*) non cumulable avec le transfert des enfants chez un proche Séjour à l hôtel de la personne désignée au paragraphe «présence d un proche au chevet du bénéficiaire» dans la mesure où il a aussi bénéficié de l acheminement prévu au même paragraphe. Dans la limite de 45 TTC par nuit et 90 TTC au total. OUI OUI - - La garde au domicile des enfants ou petits-enfants à charge, âgés de moins de 15 ans par une personne agréée : maximum 24 heures par période d hospitalisation à raison de minimum 4 heures par jour aux heures et jours ouvrables (trajet compris), hors jours fériés. Si l hospitalisation devait être prolongée il pourra être organisé la présence d un proche au domicile ou le transfert des enfants chez un proche. OUI OUI - - La présence d un proche au domicile (*) : voyage aller/retour d un proche ou d une personne désignée, résidant sur le territoire concerné pour s occuper des enfants de moins de 15 ans. OUI - - OUI (*) non cumulable avec le transfert des enfants chez un proche Le transfert des enfants ou petits-enfants à charge, âgés de moins de 15 ans, chez un proche (**) : voyage aller/retour jusque chez un proche désigné, résidant sur le territoire concerné avec possibilité d accompagnement par un proche également désigné ou un correspondant de MONDIAL ASSISTANCE FRANCE. OUI OUI - OUI (**) non cumulable avec la présence d un proche ou la garde à domicile La veille sur les ascendants vivant sous le même toit par une personne de compagnie maximum 24 heures par période d hospitalisation à raison de minimum 4 heures par jour aux heures et jours ouvrables (trajet compris), hors jours fériés OUI La garde des animaux de compagnie (chiens, chats à l exclusion de tous autres animaux) - Soit à l extérieur, frais de nourriture compris, dans la limite de 230 TTC par période d hospitalisation OUI OUI OUI - - Soit chez un proche désigné (***) par le bénéficiaire résidant sur le territoire désigné dans un rayon de 100 km maximum du domicile. (***) uniquement en cas d hospitalisation ou d immobilisation imprévue La livraison des médicaments en urgence : recherche d une pharmacie proche du domicile ou de garde, achat et acheminement des médicaments prescrits par le médecin depuis moins de 24 h et immédiatement nécessaires au bénéficiaire. 24h/24 et 7 j/7. MONDIAL ASSISTANCE FRANCE fait l avance du coût de ces médicaments que le bénéficiaire remboursera au moment où ils seront livrés. - OUI - - L aide ménagère à domicile : dans la limite des disponibilités locales pour un maximum de 15 heures pouvant être réparties sur 3 semaines, à raison de minimum 3 heures par prestation aux heures et jours ouvrables (trajet compris), hors jours fériés. Si l immobilisation fait suite à une hospitalisation, la demande d aide doit être faite dans les 3 jours suivant le retour au domicile. - OUI - - Le coiffeur à domicile : sur rendez-vous, pris en charge une fois par immobilisation, la prestation ne doit pas excéder OUI - - La livraison et la mise à disposition du matériel médical qui lui a été prescrit par son médecin. La demande téléphonique doit être confirmée par courrier ou télécopie, le coût du matériel reste à la charge du bénéficiaire. - OUI - - La recherche d un médecin en l absence du médecin traitant à l endroit où se trouve le bénéficiaire, en lui communiquant ses coordonnées. Les frais de déplacements et les honoraires sont à la charge du bénéficiaire. - OUI - - La recherche d une infirmière médicale, le plus près possible de l endroit où se trouve le bénéficiaire, en lui communiquant ses coordonnées. Les frais de déplacements et les honoraires sont à la charge du bénéficiaire. - OUI - - UNIQUEMENT SUR LE DÉPARTEMENT DE LA RÉUNION La télé-assistance ponctuelle : mise à disposition au domicile d un dispositif de télé-assistance pendant 3 mois, si le bénéficiaire est isolé pendant sa convalescence à la suite d une hospitalisation de plus de 15 jours. Le dispositif est composé d un appareil de télécommunication spécial et d un service d écoute. Il permet à l assuré de lancer une alerte de n importe quel endroit de son habitation 24h/24 en actionnant une télécommande qu il garde sur lui. Un opérateur entre en liaison avec lui sans qu il ait à décrocher son téléphone et analyse la situation, rassure la personne, peut également contacter un proche ou faire intervenir le médecin, les pompiers, la police, un réparateur Si le contact avec le bénéficiaire ne peut pas être établi, l opérateur déclenche immédiatement l intervention la plus rapide, les proches, amis ou voisins et les secours d urgence si nécessaire. Au-delà de 3 mois, si le bénéficiaire le désire, la télé-assistance pourra être prolongée à un tarif préférentiel. - OUI hospitalisation imprévue 2 immobilisation imprévue au domicile 3 assistance décès 4 assistance enfants de -15 ans... PRESTATIONS SPECIALES POUR ENFANT HOSPITALISÉ OU IMMOBILISÉ À DOMICILE Pendant l immobilisation prescrite par un médecin et attestée par le bulletin d hospitalisation ou certificat médical, si celle-ci doit durer plus de deux jours et si aucun proche n est disponible sur place : La garde au domicile de l enfant de moins de 15 ans malade ou convalescent, dans la limite des disponibilités locales, pour un maximum de 24 heures par période d immobilisation. Chaque prestation de garde d enfant dure au minimum 4 heures, aux heures et jours ouvrables (trajet compris), hors jours fériés et est assurée par une travailleuse familiale, auxiliaire puéricultrice ou aide soignante. Sa mission consiste à garder l enfant convalescent lui préparer ses repas et lui apporter les soins quotidiens. Si l immobilisation fait suite à une hospitalisation, la demande d aide doit être faite dans les 3 jours suivant le retour au domicile. La conduite de l enfant à l école s il peut assister à ses cours mais qu il a des difficultés à se déplacer et qu aucun proche ne peut assurer son transport. Le transport est organisé par taxi et pris en charge à hauteur de 300 par période d immobilisation. Une aide pédagogique dans les matières scolaires principales lorsque l immobilisation imprévue au domicile entraîne une absence scolaire supérieure à 14 jours consécutifs. Chaque demande est étudiée au cas par cas pour missionner le répétiteur scolaire habilité à donner des cours du niveau de la classe de l enfant. Il pourra avec l accord du bénéficiaire et de son responsable légal, prendre contact avec l établissement scolaire fréquenté afin d examiner avec l instituteur pour les professeurs l étendue du programme à étudier. L aide pédagogique est accordée pour la durée effective de l année scolaire en cours, pendant les jours normalement scolarisés sauf le samedi, à raison de 15 heures par semaine, fractionnables par tranche de 3 heures de cours minimum dans la journée, par matière ou par répétiteur scolaire. Elle cesse dès que l enfant a repris les cours normalement ou à la fin de l année scolaire. La mise en place de l aide pédagogique peut nécessiter un délai de 2 jours ouvrés. Sous réserve de l accord exprès de l établissement de soins, l aide pédagogique peut également être fournie en cas d hospitalisation imprévue de l enfant, attestée par le bulletin d hospitalisation, qui entraine une absence scolaire supérieure à 14 jours consécutifs. 12

13 du contrat Frais de soins de l Association de Prévoyance Créole Les garanties des différentes formules frais de soins ci-contre du contrat MUTADEP respectent l'ensemble des dispositions du cahier des charges du contrat dit "Responsable", dont notamment, le remboursement de certains actes de prévention et la non prise en charge de la majoration du ticket modérateur appliquée par le RO et du dépassement d'honoraires en cas de non respect du parcours de soins, de la participation forfaitaire, ainsi que des franchises instituées. Les prestations exprimées en pourcentage se référent aux bases de remboursement de la Sécurité sociale, et incluent la participation du RO. L ensemble des prestations s entendent dans la limite des frais réellement engagés. LES FORMULES FRAIS DE SOINS 100% 150% 200% 250% HOSPITALISATION MÉDICALE - CHIRURGICALE (y compris maternité) Frais hospitaliers Honoraire (médecins, chirurgiens, anesthésistes) 100 % 150% 200 % 250 % Frais de séjour Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Autres frais hospitaliers Chambre particulière(1) 30 /jour 40 /jour 50 /jour 60 /jour (maxi 45 jours/an) (maxi 60 jours/an) (maxi 75 jours/an) (maxi 90 jours/an) Lit accompagnant enfant moins de 14 ans : maxi 45 jours - 10 /nuit 15 /nuit 20 /nuit Forfait hospitalier journalier(1) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Soins externes en établissement hospitalier 100 % 150% 200 % 250 % HONORAIRES DE MÉDECINE COURANTE (y compris maternité) Consultation et visite médecin ou spécialiste (3) et (4) 100 % 150% 200 % 250 % Auxiliaire médicaux 100 % 150% 200 % 250 % Laboratoire 100 % 150% 200 % 250 % Imagerie Radiologie Echographie 100 % 150% 200 % 250 % Actes techniques médicaux 100 % 150% 200 % 250 % Ostéopathie, chiropraxie : maximum 2 séances par an et par personne 50 maxi 50 maxi 50 maxi 50 maxi la séance la séance la séance la séance PHARMACIE (remboursé par RO) Médicaments (toutes vignettes) & homéopathie 100 % 100 % 100 % 100 % Médicaments non remboursés mais avec prescription du médecin traitant - maxi 200 /an maxi 300 /an maxi 300 /an DENTAIRE -DOUBLEMENT DES REMBOURSEMENTS APRES 36 MOIS D ADHÉSION CONSECUTIFS (sauf orthodontie)- Soins dentaires remboursés par le RO (4) 100 % 150% 200 % 250 % Orthodontie remboursée par le RO 100 % 150% 200 % 250 % Prothèses remboursées par le RO [divisées par 2 si refusées par le RO et (4)] 100 % 150% 200 % 250 % maxi 400 /an par dent maxi 500 /an par dent Parodontologie, implantologie (maxi par an et par personne) OPTIQUE -DOUBLEMENT DES REMBOURSEMENTS APRES 36 MOIS D ADHÉSION CONSECUTIFS- Monture 100 /an 150 /an 200 /an 250 /an Verres remboursés par le RO 100 % 150% 100 /an 150 /an Lentilles remboursées par le RO 100 % 150% 200 /an 250 /an Forfait lentilles et chirurgie réfractive des yeux APPAREILLAGE Prothèses médicales autres que dentaires 100 % 100 % 125 % 125 % Orthopédie 100 % 100 % 125 % 125 % CURE THERMALE Frais de soins de cure thermale pris en charge par le RO 100 % 100 % 100 % 100 % Forfait thermal par an et par personne PRESTATIONS DIVERSES Transport de malades (ambulances, SAMU, SMUR, etc.) pris en charge par le RO, sauf maternité et cure thermale 100 % 100 % 100 % 100 % Allocation naissance versée à l adhésion de l enfant (2) Allocation mariage versée à l adhésion du conjoint (2) Allocation funéraire en cas de décès d un assuré avant l âge de 65 ans (2) Assistance Santé en cas d hospitalisation par l intermédiaire de Mondial Assistance oui oui oui oui Allocation d un capital de en cas de diagnostic d un cancer de la prostate (pour un homme de 20 à 60 ans) pour la sphère gynécologique (pour la femme de 20 à 60 ans) oui oui oui oui ACTES DE PRÉVENTION (arrêté du 8 juin 2006) prise en charge et prévention prévus dans le cadre du contrat responsable Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les première et deuxième molaires bilan du langage oral. Pour les enfants de moins de 14 ans. Vaccination : DTP, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole Dépistage hépatite B Détartrage gingival annuel, effectué en deux séances maximum oui oui oui oui Dépistage à partir de 50 ans et une fois tous les 5 ans, des troubles de l audition Actes d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie pour les femmes de plus de 50 ans une fois tous les 6 ans. Myopie à hauteur de 100 INDEMNITÉ JOURNALIÈRE HOSPITALIÈRE LES GARANTIES Versement d une indemnité journalière de 20 en cas d hospitalisation au-delà du 1 er jour en cas d accident, 3 jours en cas de maladie, délais d attente mentionnés à l article 4 alinéa 4-1 : non oui oui oui Durée maximum 100 jours par an et par famille, cessation de la garantie à 65 ans (1) (2) Limité à 45 jours par an en service psychiatrique, neuropsychiatrique, rééducation fonctionnelle, réadaptation fonctionnelle, soins de suite. Dans un délai de 3 mois suivant l événement (3) La prise en charge des dépassements d honoraires en psychiatrie et neuropsychiatrie est limitée à 500 par an (4) La prise en charge des frais en secteur non conventionné est calculée sur la base de remboursement reconstituée du secteur conventionné. 13

14 LES OPTIONS Garanties optionnelles souscriptibles avec les formules 100% - 150% - 200% et 250% LES FORMULES FRAIS DE SOINS 100% 150% 200% 250% Option : ALLOCATION COMPLÉMENTAIRE D OBSÈQUES 3 /mois/contrat Versement d un capital en cas de décès avant l âge de 60 ans d un montant de : pour un adulte OUI OUI OUI OUI pour un enfant Option : MULTIRISQUE SCOLAIRE 2 /mois/enfant Destinée aux enfants scolairsés âgés de 3 à 21 ans, bénéficiaires du contrat en qualité d ENFANT. De la maternelle aux études supérieures, une protection adaptée aux activités scolaires et extra scolaires : OUI OUI OUI OUI dommages corporels suite à un accident, dommage aux biens, assistance Option : PLEINITUDE 15 /mois/contrat Prise en charge supplémentaire à hauteur de 100 maximum par an et par personne d une participation aux remboursements de prestations pas ou peu remboursées : sevrage tabagique, vaccins, contraceptifs oraux..., ainsi que des actes de médecine douce telle que la chiropraxie, l ostéopathie, l acupuncture... Une assistance voyage pour les bénéficiaires du contrat résidant dans les DOM lors d un voyage inférieur à 60 jours en France métropolitaine, CEE, USA CANADA et MADAGASCAR, rapatriement en cas de maladie NON NON OUI OUI ou d accident. Mise à disposition d un billet aller/retour pour un proche parent résidant en métropole : en cas d hospitalisation, d un des bénéficiaires résidant dans les DOM, de plus de 14 jours consécutifs pour se rendre à son chevet ou en cas de décès par maladie ou par accident d un des bénéficiaires résidant dans les DOM pour se rendre aux obsèques. SURCOMPLÉMENTAIRES Les garanties du contrat Frais de soins de l Association de Prévoyance Créole LES FORMULES FRAIS DE SOINS SERENA AISANCE HOSPITALISATION MÉDICALE - CHIRURGICALE(*) (y compris maternité) Chambre particulière 23 /jour 40 /jour (maxi 45 jours/an) (maxi 60 jours/an) Lit d accompagnant enfant de moins de 14 ans 10 /jour 10 /jour (maxi 45 jours/an) (maxi 45 jours/an) Forfait Télévision/Téléphone (sur justificatifs) 13 /jour 19 /jour (maxi 21 jours/an/famille) (maxi 21 jours/an/famille) OPTIQUE Forfait confort optique (lunetterie et lentilles de contact 70 /an 92 /an ORTHODONTIE ANS Orthodontie non remboursée par RO 115 /an 230 /an CURE THERMALE Forfait thermal annuel (Cure thermale remboursée par le RO et la thalassothérapie) (1 fois/an/personne) (1 fois/an/personne) CAPITAL CANCER Allocation d un capital de en cas de diagnostic d un cancer de la prostate pour un homme (de 20 à 60 ans), et de la sphère gynécologique ou du sein pour la femme (de 20 à 60 ans) NAISSANCE - MARIAGE Allocation naissance versée à l adhésion de l enfant * Allocation mariage versée à l adhésion du conjoint * * Dans les 3 mois qui suivent l événement. LES GARANTIES OPTIONNELLES DU CONTRAT SURCOMPLÉMENTAIRE SERENA AISANCE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE HOSPITALIÈRE Versement d une indemnité journalière de 20 en cas d hospitalisation au delà du 1 er jour en cas d accident, du 3 ème jour en cas de maladie : cessation de la garantie à 60 ans Adulte et enfant : 20 /jour/personne Maximum : 100 jours/an/famille ALLOCATION COMPLÉMENTAIRE OBSEQUES (âge limite de souscription : 49 ans) En cas de décès de l assuré avant l âge de 60 ans, versement d une allocation Adulte : Délais d attente : 3 mois, sauf en cas d accident. Cessation de la garantie : 60 ans Enfant :

15 statuts ASSOCIATION DE PRÉVOYANCE CRÉOLE Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : Boîte Postale 2342, JARRY, Immeuble West Side, Rue Ferdinand Forest Prolongée, BAIE MAHAULT Déclarée le 8 avril 2004 sous le numéro à la Préfecture de région Guadeloupe à Basse Terre TITRE 1 FORME OBJET DÉNOMINATION SIÈGE DURÉE ARTICLE 1 - FORME Il existe formé, entre les soussignés et toutes personnes physiques ou morales qui auront adhéré aux présents statuts, et rempliront les conditions ci-après fixées, une association qui sera régie par la loi du 1er Juillet 1901 et par les présents statuts. Elle a été déclarée le 8 avril 2004 sous le numéro à la Préfecture de région Guadeloupe à Basse Terre ARTICLE 2 - OBJET L association a pour objet de venir en aide à toute personne dans la recherche des possibilités de contracter des contrats de prévoyance, d assistance, et de toutes formes. A cette fin elle a pour mission de conseiller, analyser, représenter et défendre les intérêts de ses membres, dans le cadre de contrats d assurance de groupe, souscrits par elle, pour la couverture des risques dépendant de la durée de la vie humaine, des risques portant atteinte à l intégrité physique ou de la personne, ou liés à la maternité, des risques d incapacité de travail ou d invalidité ou des risques de chômage, ainsi que des garanties d épargne ou de capitalisation. Elle a, enfin, pour mission d aider ou d assister ses membres en cas de réalisation de ces risques.» ARTICLE 3 DÉNOMINATION La dénomination de l'association est : ASSOCIATION DE PRÉVOYANCE CRÉOLE ARTICLE 4 SIÈGE Le siège social est fixé à l'adresse suivante : Boîte Postale 2342, ZI JARRY, Immeuble West Side, rue Ferdinand Forest Prolongée, BAIE MAHAULT Il pourra être transféré en tout endroit de la même ville par simple décision du Conseil d Administration et, dans une autre localité, par décision de l Assemblée Générale Extraordinaire des sociétaires. ARTICLE 5 DURÉE La durée de l'association est illimitée à compter de la déclaration faite le 8 avril 2004 à la Préfecture de région Guadeloupe à Basse Terre. TITRE 2 MEMBRES DE L ASSOCIATION ARTICLE 6 MEMBRES L association se compose uniquement : 1) des membres fondateurs qui ont constitué l'association à l'origine. Ils n'ont pas à renouveler leur adhésion qui est perpétuelle sauf démission ou exclusion pour une cause prévue aux statuts, 2) de membres actifs : ce sont les membres du conseil d'administration ainsi que tous les membres adhérents aux contrats d assurance de groupe souscrits par l association. Tous les membres actifs de l'association doivent obligatoirement être âgés de plus de dix-huit ans au 1 er janvier de l année en cours. ARTICLE 7 CONDITIONS D'ADHÉSION Les adhésions sont formulées, verbalement ou par écrit, par le demandeur qui doit être agréé par écrit par le bureau du Conseil d'administration qui statue sur les demandes d'admissions présentées et n a pas à se justifier quant aux raisons relatives à l'acceptation ou au refus d'une adhésion. L adhésion à un contrat d assurance de groupe de l association entraîne l adhésion de droit à l association avec dispense d agrément du conseil d administration. L adhérent doit avoir versé sa cotisation sociale et le droit d entrée si le Conseil d Administration a décidé d en créer un. La cotisation sociale est toutefois fractionnable et payable lors du versement de la cotisation semestrielle, trimestrielle ou mensuelle à l assureur du contrat d assurance groupe où à son délégataire. Ces dispositions peuvent être modifiées par décision de l'assemblée générale. L'adhésion est annuellement renouvelable ensuite par tacite reconduction, d année en année. La qualité d'adhérent ouvre droit à toutes les activités dispensées par l'association sous réserve que l'adhérent satisfasse aux critères d'acceptation propres à chaque contrat souscrit, ainsi qu à toutes les prestations en nature offertes. Les cotisations sociales versées par les membres de l'association sont acquises à cette dernière sauf dans le cas suivant : refus d'acceptation de garanties des assureurs en le cadre des polices d assurance-groupe. Tout membre de l association à jour de ses cotisations peut consulter au siège de cette dernière les statuts de l association, les différentes conditions particulières des options souscrites, le Journal Officiel de la publication de l Association. ARTICLE 8 EXCLUSION - DÉMISSION 1/ L'exclusion : Le conseil d'administration statuant à la majorité des deux tiers de ses membres présents ou représentés, pourra prononcer l'exclusion d'un membre pour les raisons suivantes : L exclusion pourra être prononcée pour raisons graves, notamment si ce membre ne s'est pas conformé aux dispositions des statuts, à celles du règlement intérieur, ou bien encore s'il a nui ou tenté de nuire sérieusement à l'association. Cette décision ne pourra être prise que par le Conseil d'administration qui s adjoindra pour cette réunion trois membres adhérents, librement choisis par lui en dehors de la famille et de la corporation professionnelle de l'adhérent incriminé, lesquels auront voix délibérative sans droit de vote. Le Conseil d'administration statuera spécialement et exceptionnellement à cet effet et ne pourra traiter d'aucune autre question lors de cette réunion. L'exclusion sera également de droit si le membre n'a pas versé les cotisations dues à leur échéance. Cette exclusion est automatique et sans décision du conseil d administration si la cotisation n'est pas payée dans les quinze jours qui suivent sa date d échéance. Il ne saurait être dérogé à cette règle qu'à titre tout à fait exceptionnel et cette dérogation ne pourra être accordée qu'après avis favorable du Conseil d'administration qui aura statué impérativement sur cette question entre la fin du délai de 15 jours et le trentième jour suivant l échéance. Cette décision sera sans appel et n'aura pas à être justifiée. L exclusion est effective, sans forme particulière, un mois après envoi d'une mise en demeure vaine, adressée au dernier domicile connu de l'intéressé par lettre recommandée avec accusé de réception. La mise en demeure de payer de l organisme d assurance sélectionné ou de son délégataire, vaudra mise en demeure pour le compte de l Association de Prévoyance. Est également radié l'adhérent qui ne pourrait plus bénéficier, pour quelque raison que ce soit, des activités de l'association de Prévoyance. 2/ La démission : tout membre pourra se retirer de l'association en informant de sa décision le conseil d administration. Le membre démissionnaire doit le paiement de la cotisation pour la période restant à courir et assure la bonne fin des engagements financiers auxquels il a, le cas échéant, souscrit. ARTICLE 9 RESPONSABILITÉ DES MEMBRES ET ADMINISTRATEURS Le patrimoine de l association répond seul des engagements contractés en son nom, sans qu aucun des membres ou des administrateurs ne puissent être personnellement responsable de ces engagements, sous réserve de l application éventuelle des dispositions de la loi du 25 janvier 1985 relative au redressement et à la liquidation judiciaires des entreprises. TITRE 3 ADMINISTRATION ARTICLE 10 LE CONSEIL D'ADMINISTRATION Le conseil d'administration est formé de 3 à 6 membres, composé, pour plus de la moitié, de membres ne détenant ou n'ayant détenu au cours des deux années précédant leur désignation aucun intérêt ni aucun mandat dans l'organisme d'assurance signataire du contrat d'assurance de groupe, et ne recevant ou n'ayant reçu au cours de la même période aucune rétribution de la part de ce même organisme. Les membres du premier Conseil d administration sont choisis parmi les membres fondateurs. Les autres membres sont élus par l'assemblée générale et choisis dans la catégorie des membres fondateurs ou actifs majeurs jouissant de leurs droits civiques, pour une durée de 6 ans, renouvelables par moitié, Ils sont indéfiniment rééligibles. En cas de vacance ou de démission, le conseil pourvoit provisoirement au remplacement de ses membres, à condition qu il reste au moins deux administrateurs en fonction. Leur remplacement définitif intervient à la plus prochaine assemblée générale. Si la ratification de l'assemblée n'était pas obtenue, les délibérations prises et les actes accomplis n'en seraient pas moins valables. S il ne reste qu un administrateur en fonction, il a le pouvoir de convoquer l Assemblée générale pour compléter le Conseil. Les fonctions de membre du conseil d'administration sont gratuites. Cependant le conseil d'administration peut décider d'allouer, dans les limites fixées par l'assemblée générale, remboursement de frais y compris de déplacement, des indemnités et avantages au titre de membre du conseil à ses administrateurs. Le président du conseil d'administration informe chaque année l'assemblée générale du montant des indemnités et avantages alloués aux membres du conseil d'administration. Il informe également l'assemblée générale de toute rémunération versée par l'entreprise d'assurance à un ou à plusieurs membres du conseil d'administration et liée au montant de cotisations ou à l'encours des contrats souscrits par l'association. Le Président informe de même l assemblée générale du fonctionnement du ou des contrats groupes souscrits. ARTICLE 11 LE BUREAU DU CONSEIL Le conseil d'administration élit parmi ses membres et pour une durée indéterminée un bureau composé de : Un Président Un trésorier Un secrétaire Le Président assure l'exécution des délibérations prises au conseil d'administration. 15

16 Il représente l'association en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il liquide et ordonnance les dépenses. Il représente l'association dans les relations avec les organismes de toute nature, publics ou privés. Il est chargé de la présidence des assemblées générales du conseil d'administration et du bureau, dont il conduit les délibérations. En cas d'empêchement de toute nature, le vice Président assure de plein droit tous les actes et jouit de tous les pouvoirs du président. Le trésorier tient les écritures comptables de l association, et sur décision et délégation du président, dispose de la signature bancaire. Le secrétaire effectue, sur demande du président, la convocation des réunions dont il assure également le compte rendu et les procès verbaux qui sont validés par les membres du bureau. ARTICLE 12 RÉUNIONS ET DÉLIBÉRATIONS DU CONSEIL Le conseil d'administration se réunit autant qu il est nécessaire et chaque fois qu'il est convoqué par son Président, ou sur demande d au moins deux de ses membres, par tous moyens. Le président peut aussi faire des consultations écrites qui vaudront réunion. Les décisions du conseil sont prises à la majorité. Chaque membre a droit à une voix. Il peut se faire représenter et mandater par un autre administrateur ou par son conjoint, ainsi que voter par correspondance ou courriel. En cas de partage des voix, celle du Président est prépondérante. L ordre du jour est dressé par le Président ou les administrateurs qui effectuent la convocation ; il peut n être fixé qu au moment de la réunion. Les délibérations du Conseil sont constatées par des procès-verbaux établis sur un registre spécial et signés du Président et du secrétaire qui en délivrent, ensemble ou séparément, tout extrait ou copie. ARTICLE 13 POUVOIRS DU CONSEIL D ADMINISTRATION Le conseil d'administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour autoriser tous actes qui ne sont pas réservés à l assemblée générale. Il surveille la gestion des membres du bureau et a le droit de se faire rendre compte de leurs actes. Il autorise tous achats, aliénations ou location, emprunts et prêts nécessaires au fonctionnement de l'association, avec ou sans hypothèque. Il fixe le montant des cotisations et, le cas échéant, du droit d entrée. Il rédige et modifie le règlement intérieur. L'assemblée générale a seule qualité pour autoriser la signature d'avenants aux contrats d'assurance de groupe souscrits par l'association. Elle peut toutefois déléguer au conseil d'administration, par une ou plusieurs résolutions et pour une durée qui ne peut excéder dix-huit mois, le pouvoir de signer un ou plusieurs avenants dans des matières que la résolution définit. Le conseil d'administration exerce ce pouvoir dans la limite de la délégation donnée par l'assemblée générale, et en cas de signature d'un ou plusieurs avenants il en fait rapport à la plus proche assemblée. TITRE 4 ASSEMBLÉES GÉNÉRALES ARTICLE 14 COMPOSITION ET ÉPOQUE DE RÉUNION Les membres se réunissent en assemblées générales, lesquelles sont qualifiées d extraordinaires ou d ordinaires. L'assemblée générale a un caractère extraordinaire lorsqu'elle statue sur toute modification aux statuts, décide la dissolution et l'attribution des biens de l'association, la fusion avec toute association du même objet. L assemblée générale se compose des membres de l association. L assemblée générale est convoquée par le Président du Conseil d administration, au moins une fois par an dans les six mois de la clôture de l exercice. Le Président du Conseil d Administration convoque une assemblée générale extraordinaire dans les cas prévus dans les statuts ou à la demande d un pourcentage minimum d adhérents ne pouvant excéder 10%. L assemblée générale ordinaire est réunie chaque année, sur la convocation du conseil d administration, aux jours, heures et lieu indiqués dans l avis de convocation. L assemblée générale extraordinaire est convoquée par le conseil d administration lorsqu il en reconnaît l utilité. ARTICLE 15 CONVOCATION AUX ASSEMBLÉES ET ORDRE DU JOUR Les convocations sont faites au moins trente jours à l avance par lettre individuelle, indiquant sommairement l objet, la date et le lieu de la réunion. Elles peuvent contenir la deuxième date de convocation de l assemblée au cas où le quorum de la première ne serait pas atteint. L ordre du jour est dressé par le conseil d administration qui est tenu de présenter aux votes de l assemblée, des projets de résolution qui lui auront été communiqués 60 jours ou moins avant la date fixée pour la réunion de l assemblée par le dixième des adhérents au moins ou par 100 adhérents, si le dixième est supérieur à 100. ARTICLE 16 QUORUM DES ASSEMBLÉES L assemblée générale ne peut valablement délibérer que si 1000 adhérents ou 1/30 ème des adhérents au moins sont présents, représentés ou ont fait usage de la faculté de vote par correspondance. Si lors de la première convocation, l assemblée n a pas réuni ce quorum, une seconde assemblée est convoquée, elle délibère alors valablement quel que soit le nombre de ses adhérents présents, représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance. ARTICLE 17 DÉROULEMENT DES ASSEMBLÉES L assemblée est présidée par le président du conseil d administration ou son mandataire qui désigne un secrétaire de séance. Chaque adhérent dispose d'une voix. Pour l'exercice des droits de vote à l'assemblée générale, les adhérents ont la faculté de donner mandat à un autre adhérent, à leur conjoint. Les mandataires peuvent remettre les pouvoirs qui leur ont été conférés à d'autres mandataires ou adhérents. Le nombre de pouvoirs ne peut excéder 100 mandats, ceux-ci ne pouvant représenter plus de 5% des droits de vote des adhérents. Les pouvoirs sont remis au secrétaire de séance pour collationnement. Les membres peuvent user de la faculté de vote par correspondance en adressant leur vote au siège social. Seuls ceux reçus 48 heures avant les dites assemblées seront pris en compte. ARTICLE 18 PROCÈS VERBAUX Les procès verbaux des délibérations des assemblées, sont établis par le secrétaire et transcrits sur un registre qui sera signé par le Président et le Secrétaire de séance. Le registre des décisions est consultable par tout membre au siège de l association sous réserve qu il en fasse préalablement la demande par écrit 30 jours auparavant. TITRE 5 RESSOURCES DE L ASSOCIATION COMPTES SOCIAUX ARTICLE 19 - RESSOURCES DE L'ASSOCIATION Les ressources de l'association se composent : - du droit d entrée et les cotisations de ses membres, - des revenus des placements des sommes dont l association est en possession, - des dons provenant des personnes physiques et morales, - de toute autre aide ou contribution qui peut être versée à l association pour lui permettre de remplir son objet, - des subventions qui pourraient lui être accordées par l état, les établissements publics régionaux, les départements, collectivités publiques ou privées, ainsi que celles pouvant provenir des organismes de la C.E.E. et de toutes autres personnes physiques ou morale, - des sommes perçues en contrepartie des prestations de toute nature fournies par l'association, - et de toute autre ressource occasionnelle ou accessoire autorisée par les textes législatifs et réglementaires. ARTICLE 20 COTISATIONS Les montants du droit d'entrée (s il est décidé d en créer un), et de la cotisation sont délibérés et votés par le conseil d administration. Son montant pourra être révisé annuellement par le conseil d administration. ARTICLE 21 EXERCICE SOCIAL L exercice social débute le 1 er janvier et se termine le 31 décembre. Par exception, le premier exercice débute à la déclaration de l association et se termine le 31 décembre suivant. ARTICLE 22 COMPTES SOCIAUX Il est tenu une comptabilité recettes et dépenses conforme à la loi. Les comptes sociaux sont présentés et soumis à l assemblée générale annuelle dans les six mois de la clôture de l exercice social. ARTICLE 23 GESTION DES FINANCES L'association assure la gestion de ses finances. A ce titre, elle peut ouvrir un compte courant postal ou bancaire nécessaire à son fonctionnement, effectuer tout emprunt ou prêt en accord avec la législation en vigueur. Tous les chèques devront obligatoirement être signés par le Président ou le trésorier, ou bien leur mandataire respectif, pour être débités du compte de l'association ; il en sera de même, pour endosser un chèque devant être crédité au compte de l'association. TITRE 6 DISSOLUTION - LIQUIDATION ARTICLE 24 DISSOLUTION - LIQUIDATION La dissolution de l'association ne peut intervenir que par une décision de l'assemblée générale extraordinaire statuant dans les conditions prévues à l'article 17. Si le quorum n'est pas atteint, l'assemblée générale extraordinaire est convoquée à nouveau et à quinze jours d'intervalle. Elle délibère alors valablement quel que soit le nombre des membres présents. En cas de dissolution, l'assemblée générale extraordinaire procède à la dévolution des biens de celle-ci, et les attribue à une association poursuivant un but similaire. Elle nomme pour assurer les opérations de liquidation, un ou plusieurs liquidateurs qui seront investis à cet effet de tous les pouvoirs nécessaires conformément à l'article 9 de la loi du 1 er Juillet 1901 et du décret du 16 Août En aucun cas, les membres de l'association ne peuvent se voir attribuer en dehors de la reprise de leurs apports, une part quelconque des biens de l'association. TITRE 7 DISPOSITIONS DIVERSES ARTICLE 25 RÈGLEMENT INTÉRIEUR Un règlement intérieur peut être établi par le conseil d'administration. Ce règlement éventuel est destiné à fixer les divers points non prévus par les statuts. ARTICLE 26 PERSONNELS RECRUTEMENT ET GESTION Des personnes peuvent être recrutées par le Président sur proposition du bureau. L'effectif et le montant des rémunérations des personnes sont décidés par le conseil d'administration. ARTICLE 27 FRAIS DE MISSION ET DE REPRÉSENTATION Les membres de l'association peuvent recevoir des rétributions, pour les frais de mission, de déplacement, de séjour, ainsi que tous les frais de représentation de l'association dans diverses manifestations officielles, publiques ou privées, tant en France et dans les territoires français qu'à l'étranger. La décision d attribution appartient au conseil d administration. ARTICLE 28 ASSURANCES L'association doit assurer contre l'incendie, les dégâts des eaux, les dommages causés par la foudre, les matériels, les mobiliers et objets de toute nature, ou éventuellement confiés à elle. Les primes afférentes aux polices d'assurance sont intégralement à la charge de l'association. Elle doit également s'assurer contre la responsabilité civile vis à vis des tiers et couvrir ses personnels qui occasionneraient des dommages à autrui dans l'exercice de leurs fonctions. TITRE 8 FORMALITES ARTICLE 29 DÉCLARATION ET PUBLICATION Le Conseil d Administration remplira les formalités prescrites par la loi. Tous pouvoirs sont conférés à cet effet au porteur d un original des présentes. 16