Interruption volontaire de grossesse (28) Léon Boubli,Georges Léonetti, Raha Shojai Mai 2005 (Mise à jour )

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1 Interruption volontaire de grossesse (28) Léon Boubli,Georges Léonetti, Raha Shojai Mai 2005 (Mise à jour ) 1. Introduction Depuis la loi du 17 janvier 1975 (complétée par celle du 31 décembre 1979), remaniée par la loi du 4 juillet 2001 relative à l interruption volontaire de grossesse et à la contraception, il existe deux situations d interruption licite de la grossesse : l interruption volontaire de grossesse (IVG) pour cause de détresse de la femme enceinte pouvant être réalisée avant la fin de la douzième semaine de la grossesse ou la quatorzième semaine d aménorrhée. l interruption de grossesse pour motif médical (IMG), pouvant être réalisée sans condition de délai. Nous allons exposer dans un premier temps, les règles communes aux interruptions licites de grossesse, puis les conditions particulières des deux situations d interruption. 2. Les règles communes aux interruptions licites de grossesse Les dispositions du Code de la santé Publique concernent les qualités requises pour pratiquer une interruption de grossesse, le refus de la pratiquer, les lieux d intervention, et certaines obligations postérieures à l intervention à la charge de ceux qui l ont assumée Les qualités requises pour pratiquer une interruption de grossesse L interruption de la grossesse quelle qu en soit la cause, ne peut être pratiquée que par un médecin. Il n est pas exigé que le médecin pratiquant l intervention soit un spécialiste en gynécologie obstétrique car la qualité de médecin exigée, s explique exclusivement par le souci de protéger au mieux la santé de la femme. Néanmoins, ceci n exclut pas que les pouvoirs publics puissent, le cas échéant, réserver l usage de médicaments abortifs aux médecins ayant les qualifications professionnelles requises La clause de conscience du médecin Si l interruption de la grossesse ne peut être pratiquée que par un médecin, ce dernier n a pas pour autant l obligation de la pratiquer. En effet, le médecin, au service de l individu et de la santé publique exerce sa mission dans le «respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité» (Code de Déontologie Médicale Art. 2), il n est donc jamais tenu de pratiquer un tel acte. Néanmoins, pour ne pas retarder les démarches de la femme qui sollicite son intervention, il doit l informer de son refus «sans délai» (Nouvelle disposition de la loi du 4 juillet 2001). Il doit en outre lui communiquer immédiatement le nom des praticiens susceptibles de réaliser cette intervention et a l obligation de l informer sur les moyens de réaliser l interruption de grossesse même s il la réprouve. Le bénéfice de la clause de conscience est également reconnu à d autres professions de santé que les médecins (sage-femme, infirmier, auxiliaire médical), appelés à concourir à l interruption de grossesse. 1

2 Dans les établissements de santé publics, la clause de conscience reconnue aux médecins chefs de service ne constitue pas une impossibilité de pratiquer un tel acte au sein de son service Les lieux d intervention L interruption de grossesse ne peut être pratiquée que par un médecin : dans un établissement de santé public ou privé Les établissements de santé publics sont les centres hospitaliers régionaux, les centres hospitaliers généraux et les autres établissements comportant une unité pour la pratique chirurgicale ou obstétricale. Les établissements de santé privés sont autorisés à pratiquer de tels actes sur autorisation du préfet. Le nombre d IVG pratiquées par un établissement privé ne devait pas excéder 25% de l ensemble des actes chirurgicaux ou obstétricaux pratiqués dans cet établissement. Cette restriction n existe plus depuis la loi du 4 juillet en médecine de ville Exclusivement dans le cadre d une convention conclue entre le praticien et l établissement. L IVG médicamenteuse pourra être pratiquée au cabinet d un gynécologue ou d un médecin généraliste «justifiant d une expérience professionnelle adaptée» exerçant en libéral. Attention : La possibilité légale d une IVG médicamenteuse pratiquée au cabinet d un médecin exerçant en libéral applicable depuis la parution de l arrêté sur l IVG en ville est paru au Journal Officiel du mois de Septembre Concrètement, les femmes peuvent choisir d avorter par voie médicamenteuse sur prescription d un médecin en ville, hors hôpital ou clinique. Les médecins devront avoir passé une convention avec un établissement de santé et travailler en réseau avec lui, afin que les patientes puissent y être accueillies en cas de problème Les obligations postérieures à l interruption volontaire de grossesse Ces obligations sont à la fois à visée informative et à la fois à visée administrative. L obligation d information après l intervention doit concrétiser l idée que l interruption volontaire de grossesse n est pas un moyen de régulation des naissances mais un échec de la contraception. L obligation administrative est liée à la déclaration obligatoire d une interruption de grossesse par le médecin via l établissement où elle est pratiquée au médecin inspecteur régional de la santé. Il s agit d une déclaration anonyme, prescrite à des fins statistiques. 2

3 3. Les règles particulières à l interruption volontaire de la grossesse 3.1. Epidémiologie Le nombre d IVG en France métropolitaine peut être estimé à en 2003, soit 14,1 pour 1000 femme. Ce chiffre est resté stable depuis près de dix ans. Alors que la tendance est à la baisse depuis Pour les femmes de plus de 40 ans et plus. Il est à la hausse chez les jeunes filles mineures, passant chez celles-ci de 7,2 IVG pour 1000 femmes à 9,6 pour 1000 en Les IVG sont sensiblement plus fréquentes dans le sud de la France, en Ile de France et dans les départements d outre-mer. Parmi les pays de l Union Européenne, La France se situe parmi les pays qui ont les taux d IVG les plus élevés Conditions légales de l'interruption volontaire de grossesse Il doit s'agir d'une femme enceinte qui s'estime en situation de détresse du fait de sa grossesse. La notion de «détresse» a été introduite pour attirer l attention de la femme sur la gravité de sa décision mais la détresse ne constitue pas un état de nécessité et ne doit pas être assimilée à un état de «péril». C est à la mère qu il convient d apprécier si sa situation justifie l interruption de grossesse, sous entendant le caractère volontaire de sa démarche et non un état de contrainte. Le père ne peut prétendre s opposer ou exiger l interruption de grossesse, même si il est marié à la mère. La demande doit être faite, par écrit, avant la fin de la 12ème semaine de grossesse ou 14 ème d'aménorrhée) (Code de la santé publique article L ). Le Code pénal garantit la liberté d'accès des femmes à cette procédure ; en sanctionnant, l'empêchement de l'interruption volontaire de grossesse ou des actes préalables à celle-ci, la perturbation de l'accès aux établissements pratiquant l'interruption volontaire de grossesse ou les menaces à l'égard des personnels médicaux et non médicaux ou à l'égard des femmes elles-mêmes ou de leur entourage. L'entrave à l'interruption de grossesse est ainsi un délit, sauf si l'interruption de grossesse est pratiquée de manière non conforme à la loi. La provocation à l'interruption de grossesse et la fourniture de moyens abortifs sont réprimées Déroulement de la procédure Celui-ci est strict et doit être respecté, sous peine de sanctions déontologiques et/ou pénales si l'interruption est pratiquée : sans le consentement de l'intéressée, après l'expiration du délai, sauf motif médical, par une personne n'ayant pas la qualité de médecin, dans un lieu, autre qu'un établissement d'hospitalisation public ou privé satisfaisant aux obligations légales ou en dehors du cadre d'une convention établie entre un praticien et un tel établissement. Deux consultations médicales sont obligatoires avant l IVG. Ces deux consultations sont séparées d un délai de réflexion d une semaine. Un entretien avec une conseillère sociale est également proposé avant et après l IVG (facultatif pour la femme majeure mais obligatoire pour les mineures). 3

4 Première visite La première visite peut être effectuée auprès de n'importe quel médecin. Actuellement en France, compte tenu des délais d attente, il est conseillé de prendre ce premier rendez-vous le plus tôt possible. Durant la consultation, le médecin est tenu d informer la femme de manière claire et adapté «des méthodes médicales et chirurgicales d interruption de grossesse et des risques et des effets potentiels». Il procède à l'examen de la personne pour confirmer la grossesse et déterminer l'âge gestationnel de celle-ci (aucun examen particulier est imposé par la loi). Les antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux doivent être précisés. L examen au spéculum vérifie la normalité du vagin, la position et l aspect du col. Le toucher vaginal apprécie la souplesse des culs de sacs vaginaux, la position et le volume utérin qui est comparé à l aménorrhée annoncée. Le diagnostic differentiel se fait avec une grossesse multiple, une grossesse extra-utérine, une grossesse molaire, une grossesse arrêtée, un utérus myomateux. L entretien doit également viser à rechercher les causes de l échec de la contraception actuelle. La possibilité d une nouvelle grossesse existe immédiatement après une IVG et il est important de prescrire un moyen contraceptif adapté permettant d obtenir une bonne observance ( cf les nouveaux contraceptifs : implants, anneau vaginal, patch). Le médecin peut également proposer un dépistage de maladies sexuellement transmissibles (MST), prévoir un frottis cervico-vaginal (FCV). Il doit remettre à l intéressée un dossier-guide élaboré par la DDASS (disponible sur le site visité en août 2004) contenant : le rappel des dispositions de la loi, l énumération des droits, les aides et les avantages garantis par la loi aux familles, aux mères (célibataires ou non) et à leurs enfants, ainsi que des possibilités offertes par l adoption d un enfant à naître, la liste et adresses des associations susceptibles d apporter une aide morale ou matérielle, la liste et adresses des établissements où sont effectués les interventions. Enfin, une consultation entretien est systématiquement proposée avant et après l IVG auprès d une conseillère conjugale (voir infra). D autres consultations et examens médicaux sont prescrits selon la technique envisagée: une consultation pré-anésthésique (obligatoire avant l intervention), des examens de laboratoire (bilan pré-opératoire) et éventuellement une échographie. A l issue de cette visite et même si le médecin consulté ne pratique pas les IVG, il doit remettre à la femme une attestation de consultation et le dossier guide de la D.D.A.S.S Entretien social Cet entretien doit être mené par une conseillère conjugale ou toute autre personne qualifiée pour apporter une assistance et des conseils appropriés à la situation de la femme enceinte. Une assistance sur le plan social, une écoute, un soutien psychologique, des informations ou des conseils sont proposés. Chaque fois que possible, la femme est invitée à s y rendre avec son compagnon. Ce moment d écoute et de dialogue est important et peut l aider dans un moment difficile. Cet entretien est systématiquement proposé aux femmes majeures ou mineures émancipées, tout en restant facultatif. En revanche il est obligatoire pour les mineures non émancipées et fait l objet de la remise d une attestation d entretien, indispensable pour procéder à l interruption de grossesse. Dans ce cas elle doit intervenir au moins 48 heures avant l IVG. Cette consultation a lieu en principe dans le courant de la semaine suivant la consultation médicale dans un établissement indiqué dans le dossier guide, comme un centre de planification ou d éducation familiale. 4

5 Deuxième visite Celle-ci doit être faite après un délai minimum de réflexion de sept jours après la première visite médicale, généralement auprès d un médecin pratiquant les IVG. En cas de risque de franchissement de la limite de validité (14 SA), ce délai peut être réduit, mais un délai de deux jours entre la première et la deuxième visite doit être obligatoirement respecté. Lors de cette deuxième consultation, il est demandé à la femme l attestation de la première consultation médicale et une confirmation écrite de sa demande d'ivg. Il est prudent de vérifier l âge gestationnel mais aussi l absence de contre-indications pour la technique prévue, le bilan préopératoire et le groupe rhésus. Il faut insister de nouveau sur la nécessité d une contraception efficace à prévoir dans les suites et rester à l écoute de la patiente notamment sur le plan psychoaffectif et social. En pratique, la date et les modalités de l IVG sont généralement fixées à l issue de cette deuxième consultation. Si le médecin est habilité de par sa spécialité ou son expérience à pratiquer l IVG, il peut dès lors la réaliser. Mais si la patiente souhaite la faire pratiquer par un autre médecin, il doit alors lui délivrer un certificat attestant qu elle s est conformée aux consultations préalables. Au terme, le dossier complet en vue de la réalisation d'une interruption de grossesse devra comporter : le certificat médical établi lors de la première consultation l'attestation de l'entretien social pour les mineures non émancipées, la demande écrite de l'intéressée confirmant la demande d IVG. Si l'interruption n'est pas effectuée par le médecin ayant rédigé le certificat, celui-ci doit s'assurer du respect de la procédure et doit délivrer un certificat attestant qu'il s'est conformé aux dispositions des articles code de la santé publique La visite post-ivg La consultation médicale de contrôle après l I.V.G Elle est recommandée dans les 10 à 15 jours après la procédure. Elle peut avoir lieu avec n importe quel médecin choisi par la femme. Elle est indispensable pour vérifier que la grossesse est bien interrompue, l absence de complications, la prescription d une contraception adaptée (si elle n a pas été déjà réalisée) et le soutien psycho-affectif Une consultation entretien avec la conseillère conjugale est également proposée après l IVG. Cette consultation permet à la femme de parler si elle en ressent le besoin, de l intervention et de sa situation personnelle Cas particuliers Mineures célibataires Le nouvel article L du Code de la santé publique maintient le principe du consentement parental mais prévoit une importante dérogation. En effet, si la mineure désire garder le secret, le médecin doit s efforcer d obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l autorité parentale soient consultés. Si la mineure refuse cette démarche ou si le consentement parental n est pas obtenu, elle peut quand même accéder à l interruption 5

6 volontaire de grossesse en se faisant accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix. Par ailleurs, demeurent le caractère obligatoire de l'entretien social avec délivrance d'une attestation de consultation, la proposition obligatoire, après l'ivg, d une deuxième consultation ayant pour but la délivrance d'une information sur la contraception. Tout médecin peut prescrire un moyen contraceptif à une mineure sans autorisation parentale Etrangères : Les femmes étrangères disposent des mêmes droits d accès à l IVG. Il n y a pas de nécessité de justification de résidence en France de plus de 3 mois (loi du 4 Juillet 2001). Les mineures étrangères peuvent également demander une IVG en France dans les mêmes conditions Déclaration obligatoire Elle est établie, par le médecin, ayant réalisé l'interruption volontaire de grossesse, et transmise par l'établissement d'accueil, au médecin-inspecteur régional de la Santé. La déclaration est anonyme pour permettre l'établissement de données épidémiologiques, et la vérification du respect des limites du nombre des interruptions volontaires de grossesse dans les établissements privés (le nombre d'interruption volontaire de grossesse doit être inférieur au quart du total des actes de chirurgie et d'obstétrique) Prise en charge par la sécurité sociale L IVG est prise en charge à 80% par la sécurité sociale. La plupart des organismes de protection complémentaire (les mutuelles et les assurances) complètent ce remboursement Les Techniques Il existe deux méthodes d IVG : la méthode médicamenteuse et la méthode instrumentale par aspiration La méthode instrumentale par aspiration Elle est utilisée dans plus de 80 % des cas Technique Elle est réalisée à l aide d une canule souple reliée à un dispositif d aspiration. Le diamètre de la canule correspond à l âge gestationnel exprimé en S.A. Elle peut être précédée d une dilatation cervicale. L opérateur doit contrôler le produit d aspiration et peut être amené à demander un examen histologique. Une échographie peut être réalisée pour guider le geste ou à des fins de vérification si le geste s est révélé difficile. L'injection d'immunoglobulines anti-d sera effectuée chez les femmes Rhésus négatif Incidents Le malaise vagal lors de la dilatation est prévenu par l'atropine préopératoire. La déchirure bénigne du col est traité par tamponnement, rarement suture. 6

7 Difficultés du geste: les malformations utérines peuvent engendrer des difficultés ou un échec (prévention par le contrôle préopératoire échographique). L'atonie utérine nécessite un traitement par ocytociques. L'hématométrie se manifeste par des douleurs, une pâleur, des nausées survenant dans les 30 minutes suivant l'aspiration, nécessitant une évacuation utérine et un traitement utéro tonique. Le syndrome du 3' - 5'jour correspond à une «hématométrie» secondaire. Il associe une triade: métrorragies, douleurs de type coliques expulsives, légère élévation thermique (38 à 38,5 C). Cette triade survient de façon caractéristique vers le 3' jour qui suit l'ivg. Au TV, l'utérus est gros, sensible, fermé. L'échographie peut objectiver des images de pseudorétention. Il est très difficile de différencier une rétention de caillots et une rétention ovulaire. Sous traitement utéro-tonique associé ou non à des antibiotiques, la guérison survient dans les 24 à 48 heures. Dans le cas contraire, en cas de doute persistant ou si la symptomatologie douloureuse n'est pas rapidement soulagée, une aspiration sera effectuée sous contrôle échographique après 12 à 24 heures de traitement antibiotique et utérotonique. L'échec survient dans moins de 0,5 % des cas Complications vraies Les hémorragies : 1 % des IVG s'accompagnent d'une hémorragie supérieure à 300cc. Elles sont secondaires à des troubles de l'hémostase, des anomalies de la contractilité utérine, à la présence de fibromes, et parfois à une rétention par aspiration incomplète. La perforation utérine survient dans I à 3 cas sur Elle survient surtout lors de la dilatation du col utérin avec perforation de l'isthme postérieur ou du fond utérin. Une simple surveillance en milieu médico-chirurgical sous traitement antibiotique peut suffire. Le risque de lésions digestives, urinaires, épiploïques peut imposer la pratique d'une cœlioscopie, qui devient nécessaire lorsque la perforation a été faite avec la canule d'aspiration sous dépression. Les infections : les endométrites surviennent dans moins de 1 % des cas. Elles surviennent dans les 10 jours qui suivent l'ivg et associent des douleurs hypogastriques à type de pesanteur, d'une fièvre à C, de métrorragies avec parfois des écoulements louches voire purulents. L'utérus est douloureux à la mobilisation. La vacuité utérine doit obligatoirement être contrôlée. Le traitement antibiotique doit prévenir l'évolution vers la salpingite, la pelvi-péritonite, l'abcès du Douglas; I'abcès utérin est exceptionnel témoignant d'une infection sur perforation utérine. La béance cervico-isthmique est exceptionnelle si la dilatation ne dépasse pas le calibre 10. Les synéchies restent très rares. Elles sont favorisées par l' aspiration ou le curetage trop appuyés ou par un curetage secondaire en cas d'endométrite. Elles doivent être recherchées en cas d'aménorrhée ou d'hypoménorrhée secondaire. Le diagnostic est confirmé par l'hystérographie ou l'hystéroscopie. Les complications psychologiques sont difficiles à évaluer. 7

8 La méthode médicamenteuse Technique ère consultation Administration d'un antagoniste du récepteur de la progestérone (la mifépristone : 600 mg en une seule prise à distance d'un repas) Les comprimés sont administrés en présence d un médecin du centre d IVG ème consultation 48 heures plus tard, administration de prostaglandines au centre d' I.V.G., soit par voie orale, soit sous forme d'ovule. L'expulsion a lieu en moyenne 3 h 30 après l'administration des prostaglandines. Elle est totale pour 80 % des patientes dans les 24 heures ème consultation Dix jours après la prise des prostaglandines il faut contrôler la vacuité utérine (clinique, échographique et/ou biologique). Métrorragies: leur durée moyenne est de 12 jours. Des immunoglobulines anti-d seront injectées chez les femmes Rhésus négatif Incidents Les douleurs témoignent des contractions utérines de caractère expulsif. L'utilisation d'antalgiques majeurs est nécessaire dans 1 % des cas. Les nausées, voire des vomissements apparaissent dans 10 à 15 % des cas. Une diarrhée peut survenir dans moins de 5 % des cas Complications vraies Les échecs : poursuite de la grossesse, défaut d'expulsion, rétention ovulaire surviennent dans environ 4 % des cas. L'aspiration s'impose car une infection peut compliquer la rétention. Une hémorragie peut survenir dans 0,9 % des cas et impose une aspiration en urgence. Des complications infectieuses peuvent survenir en cas de rétention. Crise d'asthme. Accidents cardiovasculaires : poussées hypertensives, troubles du rythme sévères, angor, infarctus du myocarde, collapsus cardiovasculaire sont exceptionnels (1/25 000) et souvent liés à une pathologie préexistante de la femme Contre-indications A la mifépristone: insuffisance surrénalienne, corticothérapie au long cours, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, et traitements inducteurs enzymatiques en cours. Aux prostaglandines : autre que misoprostol : HTA sévère, antécédents cardiovasculaires graves, antécédents coronariens, tabagisme majeur, asthme instable ou sévère, dyslipémie majeure, traitement par les AINS à fortes doses. L'utilisation de la voie intramusculaire est abandonnée. D après l HAS 2001, pas de contre-indication âge supérieur à 35 ans, ni au tabagisme car aucun accident décrit avec le misoprostol. 8

9 A la procédure: troubles de l'hémostase et traitement anticoagulant, anémie, impossibilités d'observance du protocole en raison d'un niveau intellectuel insuffisant, de troubles psychiatriques ou d'un éloignement géographique. Soulignons que l'utilisation de la mifépristone (Mifégyne) est autorisée pour les grossesses d'age inférieur ou égal à 49 jours. 4. L'interruption de grossesse pratiquée pour motif médical 4.1. Cas général Dans ce cadre, la situation de détresse ne s'apprécie plus, du fait unique de l'état de grossesse mais en fonction des conséquences de la poursuite de cet état de grossesse. L article L du Code de la santé publique autorise l interruption de grossesse soit en raison de l état de santé de la mère «la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme», soit en raison de la santé de l enfant «lorsqu il existe une forte probabilité que l enfant à naître soit atteint d une affection incurable au moment du diagnostic». On observe que la loi ne donne aucune précision quant à la nature de l affection qui peut être physique ou mentale. En outre la loi n exige pas un diagnostic de certitude mais une forte probabilité d affection. Les interruptions de grossesse pour motif médical peuvent se pratiquer à toute époque de la grossesse et le médecin devra respecter les règles de déclaration à l'état civil Modalités de délivrance de l'attestation médicale Le motif médical justifiant l interruption de grossesse doit être attesté par deux médecins après examen et discussion. Ces deux médecins doivent être membres d une équipe pluridisciplinaire dont la composition diffère selon le motif médical (article L du Code de la santé publique). Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme comprend au moins trois personnes qui sont un médecin qualifié en gynécologie obstétrique, un médecin choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un assistant social ou un psychologue. Les deux médecins précités doivent exercer leur activité dans un établissement public de santé ou dans un établissement de santé privé satisfaisant aux conditions de l'article L Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Lorsque l'équipe du centre précité se réunit, un médecin choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être associé à la concertation. Dans les deux cas, préalablement à la réunion de l'équipe pluridisciplinaire compétente, la femme concernée ou le couple peut, à sa demande, être entendu par tout ou partie des membres de ladite équipe. Le juge judiciaire peut contrôler le motif médical allégué pour justifier l interruption de grossesse. L attestation médicale doit être établie, en trois exemplaires avec mention du nom de la personne, en attestant du risque encouru et de l'accord de l'intéressée (un pour chaque médecin, un pour l'intéressée). 9

10 Enfin, une déclaration anonyme transmise au directeur de l'établissement d'hospitalisation, doit être faite au moment de l'interruption Cas particuliers : les mineures et les incapables majeurs, la femme étrangère A l inverse de l interruption volontaire de grossesse, il n existe pas de disposition spéciale permettant d affirmer que la femme mineure est apte à consentir seule à l intervention. Dans la mesure où il s agit d une intervention grave, l accord des deux parents est en principe nécessaire s ils exercent en commun l autorité parentale. En revanche, si la santé de la mineure risque d être compromise par un refus parental ou qu il existe une impossibilité de recueillir ce consentement, le médecin responsable du service peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s imposent. Pour la femme majeure incapable, les règles susceptibles de s appliquer à l interruption de grossesse pour motif médical sont identiques à celles admises pour l interruption volontaire. Le consentement éclairé de la femme reste obligatoire. Pour les femmes étrangères, la loi n impose pas dans ce cas, de conditions de résidence Les Techniques La majeure partie des interruptions de grossesse sur indication médicale a lieu au deuxième ou au troisième trimestre. L intervention doit répondre à certains impératifs : Assurer l évacuation utérine avec le moindre risque pour la patiente, en évitant autant que possible le recours à la césarienne. Recueillir le fœtus et les annexes pour examen histologique dans le cadre des dispositions légales. Le plus souvent, la technique utilise : dans un premier temps, de la mifepristone ; puis des prostaglandines, par voie locale ou générale Les contre indications Les contre indications sont les mêmes que celles mentionnées plus haut. Des précautions ou des interventions particulières sont nécessaires dans certains cas : hauteur utérine supérieure à 28 cm (risque de rupture utérine) utérus cicatriciel (risque de rupture utérine) Grossesses gémellaires (interruption sélective) Terme de grossesse avancé (nécessité d un feticide in utero). 10