PROTOCOLE D ACCORD M.F.P. - C.N.S.D.

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1 Confédération Nationale des Syndicats Dentaires PROTOCOLE D ACCORD M.F.P. - C.N.S.D. Concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires PREAMBULE La Mutualité Fonction Publique (MFP) et la Mutuelle Générale de l Education Nationale (MGEN) ont souhaité unifier leurs protocoles d accord, signés respectivement en 1996 et 1999, avec la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD). Cette volonté d harmonisation sur des bases rénovées prend en compte, de manière concertée entre les parties, les attentes des mutuelles de la Fonction publique ainsi que celles des chirurgiens - dentistes compte tenu de l évolution actuelle de leur pratique. ARTICLE 1 : Principes fondateurs Les parties réaffirment les objectifs suivants : - garantir l accès aux traitements prothétiques et d orthopédie dento-faciale, aux soins de prévention bucco-dentaire à tous les mutualistes des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes, dans un cadre contractuel et dans le respect du libre choix, - promouvoir de nouveaux modes de prise en charge en matière de prévention bucco-dentaire en associant dans une démarche innovante, les praticiens et les adhérents des mutuelles parties prenantes, - élaborer un barème d évaluation spécifique aux mutuelles de la Fonction publique en matière de prévention et de traitements dentaires : hiérarchiser ce barème en fonction des priorités propres aux mutuelles, en assurer le suivi en vue de son actualisation, - améliorer les conditions de remboursement par une valorisation spécifique des prestations des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes, tout en responsabilisant les patients et les praticiens, - entretenir un climat de confiance réciproque qui s exprimera par : le partage d informations dans le domaine de la couverture sociale des risques dentaires et de l évolution des connaissances techniques, la vigilance particulière des chirurgiens-dentistes aux fins d offrir un service de qualité grâce à une proposition de traitement clairement définie et chiffrée, le montant des honoraires tenant compte des règles de concurrence dans le respect des textes législatifs et réglementaires. ARTICLE 2 : Organisation du protocole Le présent protocole d accord MFP-CNSD s articule, à partir d un socle de principes partagés, énoncés en préambule, autour de trois axes majeurs : - l amélioration de l accès aux traitements prothétiques (annexe 1) - l amélioration de l accès aux traitements d orthopédie dentofaciale (annexe 2) - l amélioration de l accès à des soins de prévention bucco-dentaire (annexe 3) Chaque annexe présente les actes dentaires concernés, le niveau d intervention des mutuelles, les obligations des parties et les modalités pratiques. L adhésion des mutuelles à l amélioration de l accès aux traitements prothétiques conditionne le bénéfice des annexes 2 et/ou 3. A chaque annexe est jointe la liste des mutuelles de la Fonction publique parties prenantes. ARTICLE 3 : Commission Paritaire Nationale Les parties souhaitent renforcer leur partenariat en instituant une Commission Paritaire Nationale. Cette dernière en plus de ses missions premières de suivi des engagements conventionnels et/ou déontologiques des praticiens signataires, est chargée annuellement d étudier la pertinence d une révision des conditions techniques et/ou économiques du protocole. Les parties conviennent de réunir semestriellement la Commission. De plus, à la demande de l une d entre elles, la Commission pourra également se réunir à tout moment pour traiter de cas spécifiques ayant un caractère d urgence et sera chargée de régler tout dysfonctionnement ou difficulté rencontrés dans la gestion du présent protocole. La Commission Paritaire Nationale est composée à parité de trois représentants de la CNSD et de trois représentants de la MFP.

2 ARTICLE 4 : Adhésions des chirurgiens - dentistes Il est convenu que pour les praticiens signataires à la date du 31 décembre 2004 au protocole d accord MGEN et/ou MFP, leur adhésion au présent protocole est tacite à effet du 1 er janvier Tout chirurgien - dentiste non signataire des précédents accords, peut adhérer au présent protocole qu il soit adhérent ou non à la CNSD, en retournant son adhésion personnelle à l aide de l enveloppe T jointe au présent protocole à l adresse indiquée sur le bulletin d adhésion. ARTICLE 5 : Communication Les adhérents des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes sont informés de l existence du protocole par tous moyens. La CNSD informe ses adhérents par tous moyens des modalités de l accord et des actions de communication peuvent être menées conjointement. Les parties conviennent également, d étudier l amélioration de l information des mutualistes sur l offre conventionnelle, portée par le nouveau protocole d accord MFP-CNSD. Toute évolution fera l objet d un accord entre les parties. ARTICLE 6 : Durée et résiliation du protocole Le protocole prend effet à compter de sa signature. Il est conclu pour une période d un an renouvelable par année civile par tacite reconduction. Les parties pourront mettre fin au protocole à l échéance anniversaire, soit le 31 décembre, moyennant un préavis de 3 mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception. Le protocole sera résilié de plein droit : - si les bases juridiques qui le fondent ou la réglementation Sécurité sociale, le rendent caduque, - si une juridiction, en dernier ressort, sanctionne les principes de la validité du protocole, - si l évolution de la nomenclature générale des actes professionnels et de la classification commune des actes médicaux rendait caduques les bases objet du protocole. ARTICLE 7 : Annexes Annexe I Traitement prothétique Annexe II Traitement d orthopédie dento - faciale Annexe III Prévention Bucco-dentaire Les Syndicats départementaux de la CNSD, les Sections Fédérales de la M.F.P. et les sections locales des Mutuelles parties prenantes apporteront leur aide à la mise en œuvre du protocole. A Paris, le 16 décembre 2004 J.C. MICHEL Président de la CNSD M. DURANTON Président de la MFP ANNEXE I TRAITEMENT PROTHETIQUE Au protocole d accord MFP CNSD concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre : d'une part, La Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro , dont le siège social est sis 62, rue Jeanne d Arc PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général et d'autre part, La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, PARIS, représentée par Monsieur Jean Claude MICHEL, en sa qualité de Président. Il a été convenu et arrêté ce qui suit : ARTICLE 1 : Bénéficiaires Le dispositif «Traitement prothétique» s applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe (additif 1) justifiant de l ouverture des droits : - au titre du régime obligatoire d assurance maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d assuré social ou de l attestation papier annexée à sa carte d Assurance maladie Vitale en cours de validité, qui précise ses droits de mutualiste (mutualiste géré en Sécurité sociale par la Section locale mutualiste), - au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d adhérent en cours de validité (mutualiste non géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste). En cas de difficulté par le praticien à déterminer l existence des droits Sécurité sociale et/ou mutuelle, celui-ci devra se mettre directement en relation avec la section locale mutualiste et/ou section locale d assurance maladie dont relève le mutualiste. Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s engagent à informer leurs adhérents de la signature de cette annexe dans le respect des règles déontologiques du chirurgien-dentiste.

3 ARTICLE 2 : Chirurgiens - dentistes 2.1 Désignation Les chirurgiens dentistes concernés sont : - les chirurgiens-dentistes libéraux en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l ordre, conventionnés avec la Sécurité sociale qui ont adhéré aux dispositions du protocole, qu ils soient adhérents ou non à la C.N.S.D. 2.2 Obligations Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s engage : - à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l hygiène dentaire, - à utiliser les formulaires M.F.P. négociés dans le cadre de cette annexe, - à en respecter toutes les clauses. Les honoraires du praticien doivent être conformes aux engagements figurant à l article 6. Préalablement à tout traitement prothétique, le chirurgien-dentiste s engage à établir le devis/note d honoraires stipulé à l article 7. La non application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un praticien peut conduire la Commission paritaire nationale, organisée par l article 3 du préambule au protocole, à l exclure du champ d application de cet accord. ARTICLE 3 : Valeur du point La valeur du point des traitements prothétiques est fixée à 15,70 au 1er janvier Cette valeur du point est multipliée par les coefficients fixés : - à l article 4 pour la détermination des honoraires de référence, - à l article 5 pour la détermination de la prestation de la mutuelle. Cette valeur du point pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique pour tenir compte du contexte sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 4 : Barème des traitements prothétiques donnant lieu à l application du protocole Les parties conviennent de se référer expressément au barème contractuel de traitement prothétique défini ci-dessous. PHASE PRE OPERATOIRE Couronne provisoire sur toutes dents sauf molaires Coefficient 3 PHASE OPERATOIRE 1) Couronne métallique sur toutes dents Coefficient 14 2) Couronne incrustation vestibulaire, couronne Richmond, sur toutes dents sauf molaires Coefficient 20 3) Couronne céramo - métallique sur toutes dents sauf molaires Coefficient 25 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre technique pour tenir compte de l évolution des techniques et de la nomenclature des actes professionnels sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 5 : Barème de la prestation améliorée pour traitement prothétique (Sécurité sociale comprise) PHASE PRE OPERATOIRE Couronne provisoire sur toutes dents sauf molaires Coefficient 3 PHASE OPERATOIRE 1) Couronne métallique sur toutes dents Coefficient 14 2) Couronne incrustation vestibulaire, couronne Richmond, sur toutes dents sauf molaires Coefficient 20 3) Couronne céramo - métallique sur toutes dents sauf molaires Coefficient 25 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique en fonction de l évolution des prestations des mutuelles parties prenantes sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 6 : Engagement des parties Les parties conviennent de se référer expressément aux barèmes contractuels de traitements prothétiques définis aux articles 3, 4 et 5. Elles s engagent à respecter les dispositions ci-après : 6.1 Engagement des chirurgiens - dentistes Les honoraires du praticien devront correspondre à sa pratique tarifaire habituelle, dans le respect du réalisme économique. La présente annexe s applique aux traitements dont le montant des honoraires est inférieur à 150% de la valeur établie par le produit de la valeur du point (définie à l article 3) par le coefficient attaché au traitement (défini à l article 4). Cas particuliers : Le plafond d honoraires attaché à la couronne métallique en particulier et en général à tous les traitements énoncés à l article 4, est réputé limité de plein droit, par les dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes. En cas de justification thérapeutique, précisée sur le devis/note d honoraires (additif 2), le chirurgien-dentiste peut dépasser le plafond de 150 % ci-dessus défini. En cas d exigence particulière du patient entraînant le dépassement du plafond de 150 %, le protocole ne pourra s appliquer. Le non-respect de ces dispositions entraînera l exclusion du chirurgien-dentiste du protocole, après examen et avis de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du protocole d accord. 6.2 Engagement des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes L engagement de la mutuelle n est réputé acquis qu après production et acceptation du devis/note d honoraires (additif 2). En cas d acceptation du devis, la mutuelle remboursera les traitements prothétiques énumérés à l article 4 sur la base des montants plafonnés correspondant aux coefficients définis à l article 5, multipliés par la valeur du point indiquée à l article 3.

4 Toutefois, l engagement de la mutuelle est subordonné au respect des dispositions stipulées au paragraphe 6.1. Le paiement s effectuera suivant la procédure décrite à l article La participation de la mutuelle intervient sous réserve que : - les dispositions prévues par l Assurance maladie pour l obtention des prestations en nature Sécurité sociale aient été préalablement suivies, - les dispositions du présent protocole aient été respectées. ARTICLE 7 : Devis/Note d honoraires et notification de décision Le devis/note d honoraires (additif 2) a été élaboré conjointement entre les parties signataires. Il s agit d un document contractuel. 7.1 Le chirurgien-dentiste doit : Etablir un devis/note d honoraires. Ce devis doit être daté et signé par le praticien qui appose son cachet. Porter sur le devis l intégralité des honoraires demandés en conformité avec les dispositions décrites à l article 6.1. Remettre ce document au mutualiste. 7.2 La mutuelle doit : Instruire le devis/note d honoraires pour notifier son accord. Elle peut refuser l application du protocole - annexe I, lorsque le devis/note d honoraires ne respecte pas les clauses figurant à l article 6-1. Notifier son accord en éditant une notification de décision indiquant : - le montant des prestations Sécurité sociale et/ou mutuelle - le reste à charge du mutualiste. L édition par la mutuelle d une notification de décision vaut engagement de paiement de la part qui lui incombe, au chirurgien dentiste. Envoyer la notification de décision en 2 exemplaires au mutualiste. 7.3 Le mutualiste doit : Envoyer le devis/note d honoraires qu il a signé, à la section locale mutualiste pour solliciter un accord préalable de la prestation améliorée. Remettre au praticien la notification de décision reçue de la section locale mutualiste notifiant sa prise en charge ou non du traitement prothétique. ARTICLE 8 : Paiement des honoraires Les praticiens ayant adhéré au protocole, utilisent la procédure de "dispense d avance de frais" qui est un moyen d aide à l accès et au financement du traitement prothétique et s inscrit dans le cadre de la prestation globale servie par la mutuelle. Ce dispositif évite au mutualiste de faire l avance du montant de la prise en charge (Sécurité sociale et/ou mutuelle). Néanmoins, le patient mutualiste dispose du choix d accepter ou de refuser la dispense d avance de frais proposée par le praticien; dans ce dernier cas, le recueil explicite de son intention doit figurer au devis note d honoraires. Le traitement prothétique achevé : Le mutualiste acquitte, le cas échéant, le reste à charge et la participation Sécurité sociale s il n est pas géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste. Le chirurgien dentiste et le mutualiste signent la notification de décision qui : - atteste la fin des travaux, - atteste le droit aux prestations pour le mutualiste, - autorise le chirurgien dentiste à percevoir le montant des prestations Sécurité sociale et mutuelle à la place du mutualiste. Le mutualiste envoie à la section locale mutualiste cette notification de décision signée, accompagnée de la feuille de soins bucco-dentaire acquittée (s il est géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste) pour l ordonnancement du paiement au chirurgien dentiste. ARTICLE 9 : Date d effet de l annexe Les dispositions énoncées dans la présente annexe prennent effet à compter du 1 er janvier ARTICLE 10 : Résiliation de l annexe Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de trois mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception. ARTICLE 11 : Additifs Additif 1 : Liste des mutuelles parties prenantes au protocole (préambule et annexe I). Additif 2 : Modèle de devis/note d honoraires pour traitements bucco-dentaires. Conserver un exemplaire de la notification de décision de la mutuelle. Renvoyer à la section locale mutualiste, à la fin du traitement, la notification de décision signée par le praticien et lui-même. A Paris, le 16 décembre 2004 J.C. MICHEL Président de la CNSD M. DURANTON Président de la MFP

5 ANNEXE II TRAITEMENT D ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Au protocole d accord MFP CNSD concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre : d'une part, La Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des Mutuelles, sous le Numéro , dont le siège social est sis 17, avenue de Choisy, Immeuble "Le Palatino" PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général et d'autre part, La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, PARIS, représentée par Monsieur Jean - Claude MICHEL, en sa qualité de Président. Il a été convenu et arrêté ce qui suit : 12

6 ARTICLE 1 : Bénéficiaires Le dispositif «Traitement d orthopédie dento-faciale» s applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe (additif 1) justifiant de l ouverture des droits : - au titre du régime obligatoire d Assurance maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d assuré social ou de l attestation papier annexé à sa carte d Assurance maladie Vitale, en cours de validité, qui précisent ses droits de mutualiste (mutualiste géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste), - au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d adhérent en cours de validité (mutualiste non géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste). En cas de difficulté du chirurgien-dentiste à déterminer l existence des droits Sécurité sociale et/ou mutuelle, celui-ci pourra se mettre en relation avec la section locale dont relève le mutualiste. Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s engagent à informer leurs adhérents de la signature de cette annexe dans le respect des règles déontologiques du chirurgien-dentiste. ARTICLE 2 : Chirurgiens-dentistes 2.1 Désignation Les chirurgiens-dentistes concernés sont : les Chirurgiens-dentistes libéraux, omnipraticiens et spécialistes, en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l ordre, conventionnés avec la Sécurité sociale qui ont adhéré aux dispositions du protocole, qu ils soient adhérents ou non à la CNSD. 2.2 Obligations Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s engage : - à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l éducation à l hygiène dentaire; - à renseigner les formulaires d entente préalable exigés pas l Assurance maladie pour les traitements d orthopédie dento - faciale; - à utiliser les formulaires négociés dans le cadre de cette annexe; - à en respecter toutes les clauses. Les honoraires du chirurgien-dentiste doivent être conformes aux engagements figurant à l article 6. Préalablement à tout traitement d orthopédie dento-faciale, le chirurgien-dentiste s engage à établir le devis/note d honoraires stipulé à l article 7. La non application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un chirurgiendentiste peut conduire la Commission paritaire nationale, organisée par l article 3 du préambule au protocole, à l exclure du champ d application de cet accord. 13

7 ARTICLE 3 : Valeur du point La valeur du point des traitements d orthopédie dento-faciale est fixée à 15,55 au 1 er janvier Cette valeur du point est multipliée par les coefficients fixés : - à l article 4 pour la détermination des honoraires de référence, - à l article 5 pour la détermination de la prestation de la mutuelle. Cette valeur du point pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique pour tenir compte du contexte sur proposition de la Commission paritaire nationale organisé par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 4 : Barème des traitements d orthopédie dento-faciale donnant lieu à l application du protocole Les parties conviennent de se référer expressément au barème contractuel de traitement d orthopédie dento-faciale ci-dessous. Traitement actif : Semestre de traitement actif (TO 90) Coefficient 27 Contention : 1 ère année de contention (TO 75) Coefficient 16 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre technique pour tenir compte de l évolution des techniques et de la nomenclature des actes professionnels sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 5 : Barème de la prestation améliorée pour les traitements d orthopédie dento-faciale (Sécurité sociale comprise) 1) Semestre de traitement actif accordé par le régime obligatoire de l Assurance maladie Coefficient 27 2) Semestre de traitement actif sans prise en charge par le régime obligatoire de l Assurance maladie et médicalement justifié par le praticien conseil de la mutuelle Coefficient 20 3) 1 ère année de contention accordée par le régime obligatoire de l Assurance maladie Coefficient 13 4) 1 ère année de contention sans prise en charge par le régime obligatoire de l Assurance maladie et médicalement justifiée par le praticien conseil de la mutuelle Coefficient 10 14

8 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique en fonction de l évolution des prestations des mutuelles parties prenantes sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 6 : Engagements des parties Les parties conviennent de se référer expressément aux barèmes contractuels de traitement d orthopédie dento-faciale définis aux articles 3, 4 et 5. Elles s engagent à respecter les dispositions ci-après : 6.1 Engagements des chirurgiens-dentistes Les honoraires du chirurgien-dentiste devront correspondre à sa pratique tarifaire habituelle, dans le respect du réalisme économique. La présente annexe s applique aux traitements dont le montant des honoraires est : - Inférieur à 150% de la valeur établie par le produit de la valeur du point (définie à l article 3) par le coefficient attaché au traitement (défini à l article 4), s ils concernent les traitements d orthopédie dento-faciale réalisés par les chirurgiens dentistes omnipraticiens; - Inférieur à 170% de la valeur établie par le produit de la valeur du point (définie à l article 3) par le coefficient attaché au traitement (défini à l article 4), s ils concernent les traitements d orthopédie dento-faciale réalisés par les chirurgiens-dentistes spécialistes qualifiés en orthopédie dentofaciale. Cas particuliers : Les traitements faisant appel à une technique linguale ou toute autre technique à motif esthétique et dont les honoraires dépasseraient les plafonds ci-dessus définis sont exclus du dispositif protocolaire. Le non-respect de ces dispositions entraînera l exclusion du chirurgien dentiste du protocole, après examen et avis de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule du protocole d accord. 6.2 Engagements des mutuelles de la Fonction publiques parties prenantes L engagement de la mutuelle n est réputé acquis qu après production et acceptation du devis/note d honoraires (additif 2) En cas d acceptation du devis, la mutuelle remboursera les traitements d orthopédie dento-faciale énumérés à l article 4 sur la base des montants plafonnés correspondant aux coefficients définis à l article 5, multipliés par la valeur du point indiquée à l article 3. Toutefois, l engagement de la mutuelle est subordonné au respect des dispositions stipulées au paragraphe 6.1. Le paiement s effectuera suivant la procédure décrite à l article 8. 15

9 6.2.2 La participation de la mutuelle intervient sous réserve : - que les procédures prévues par l Assurance maladie pour l obtention des prestations en nature Sécurité sociale aient été préalablement suivies ; - que les dispositions du présent protocole aient été respectées Les traitements d orthopédie dento-faciale donnent lieu à la prestation améliorée mentionnée à l article 5. Pour les périodes de traitement actif et la première année de contention, la prise en charge de la mutuelle suit, par principe, celle du régime obligatoire de l Assurance maladie. Si la Sécurité sociale ne prend pas en charge le traitement pour des raisons administratives (traitement actif et première année de contention), la prestation améliorée peut être accordée après accord préalable de l orthodontiste-conseil de la mutuelle. Toutefois, si la prise en charge du traitement d orthopédie dento-faciale est refusée par la Sécurité sociale pour des raisons médicales, la mutuelle formulera également un refus de prise en charge. ARTICLE 7 : Devis/Note d honoraires (additif 2) et notification de décision Le devis/note d honoraires a été élaboré conjointement entre les parties signataires. Il s agit d un document contractuel. 7.1 Le chirurgien-dentiste doit : Etablir un devis/note d honoraires. Ce devis doit être daté et signé par le chirurgien-dentiste qui appose son cachet. Etablir la demande d entente préalable Sécurité sociale par semestre de traitement actif et par année de contention si le traitement peut être pris en charge par la Sécurité sociale, Remettre au mutualiste, pour prise en compte et signature, l engagement à suivre les recommandations médicales du chirurgien-dentiste et à respecter les modalités administratives inhérentes au protocole (additif 3) Remettre ces documents au mutualiste, Etablir, à la fin de chaque période de traitement (semestre ou demi semestre de traitement actif ou première année de contention), la note d honoraires (additif 4) selon les modalités de l article 8 de la présente annexe. 7.2 La mutuelle doit : Instruire le devis/note d honoraires pour notifier son accord. Elle peut refuser l application du protocole annexe II, lorsque le devis/note d honoraires ne respecte pas les clauses figurant à l article

10 Transmettre au contrôle dentaire de la Caisse primaire d assurance maladie la demande d entente préalable établie par le chirurgien-dentiste si le mutualiste est géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste, Notifier son accord en éditant une notification de décision indiquant : - le montant des prestations Sécurité sociale et/ou mutuelle - le reste à charge du mutualiste L édition, par la mutuelle, d une notification de décision vaut engagement de paiement de la part qui lui incombe, au chirurgien dentiste sous réserve de l adhésion effective au protocole de celuici au début de chaque période de traitement. Envoyer la notification de décision en 2 exemplaires et, éventuellement, l avis du contrôle dentaire au mutualiste. 7.3 Le mutualiste doit : Envoyer le devis/note d honoraires qu il a signé, à la Section locale mutualiste pour solliciter un accord préalable de la prestation améliorée et la demande d entente préalable, s il y lieu, Signer l engagement à suivre les recommandations médicales du chirurgien-dentiste et à respecter les modalités administratives inhérentes au protocole (additif 2), Remettre au chirurgien-dentiste la notification de décision reçue de la Section locale mutualiste notifiant sa prise en charge ou non du traitement d orthopédie dento-faciale par la mutuelle et l avis du contrôle dentaire, Conserver un exemplaire de la notification de décision de la mutuelle, Renvoyer à la section locale mutualiste, à la fin de chaque période de traitement, la note d honoraire (additif 4), signée par le chirurgien-dentiste et lui-même. ARTICLE 8 : Paiement des honoraires Les Chirurgiens-dentistes ayant adhéré au protocole, utilisent la procédure de "dispense d avance de frais" qui est un moyen d aide à l accès et au financement du traitement d orthopédie dento - faciale et s inscrit dans le cadre de la prestation globale servie par la mutuelle. Ceci évite au mutualiste de faire l avance du montant de la prise en charge (Sécurité sociale et/ou mutuelle). Néanmoins, le patient mutualiste dispose du choix d accepter ou de refuser la dispense d avance de frais proposée par le praticien; dans ce dernier cas, le recueil explicite de son intention doit figurer au devis note d honoraires. Le chirurgien-dentiste a la possibilité de se faire régler par demi semestre pour les périodes de traitement actif sous réserve d un accord similaire de la Sécurité sociale. Il peut aussi demander au mutualiste le paiement de l éventuel reste à charge dès la pose effective de l appareil en début du premier semestre de traitement actif et/ou en début de période de contention. Au terme de la période de traitement d orthopédie dento-faciale (semestre de traitement actif ou 1ère année de contention) : le mutualiste acquitte, le cas échéant, le reste à charge et la participation Sécurité sociale s il n est pas géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste 17

11 le chirurgien dentiste remplit la note d honoraires (additif 4) conformément à la notification de décision de la mutuelle, le chirurgien dentiste et le mutualiste signent la note d honoraires qui : - atteste la fin du semestre de traitement actif ou de la première année de contention, - atteste le droit aux prestations pour le mutualiste, - autorise le chirurgien-dentiste à percevoir le montant des prestations Sécurité sociale et mutuelle à la place du mutualiste. Le mutualiste envoie à la section locale mutualiste cette note d honoraires signée, accompagnée de la feuille de soins bucco-dentaire acquittée (s il est géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste) pour l ordonnancement du paiement au chirurgien dentiste. ARTICLE 9 : Date d effet de l annexe Les dispositions énoncées dans la présente annexe prennent effet à compter du 1 er janvier ARTICLE 10 : Résiliation de l annexe Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de trois mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception. ARTICLE 11 : Additifs Additif 1 : Liste des mutuelles parties prenantes à l annexe II Additif 2 : Devis/note d honoraires Additif 3 : Engagement du mutualiste Additif 4 : Note d honoraires Fait en deux exemplaires. A Paris, le 16 décembre 2004 Jean-Claude MICHEL Président de la CNSD Maurice DURANTON Président de la MFP 18

12 ADDITIF 2 LOGO MFP LOGO CNSD DEVIS/NOTE D HONORAIRES POUR TRAITEMENT ORTHODONTIQUE POUVANT FAIRE L OBJET D UNE ENTENTE DIRECTE* Identification du chirurgien-dentiste traitant (Cachet professionnel et N ADELI) (*)Ou faisant l objet d un dépassement d honoraires dans les limites fixées par les arrêtés du 31 décembre 1999 et du 15 janvier 2000 modifiés par l arrêté du 10 avril PROPOSITION DE TRAITEMENT CONVENTION D HONORAIRES Ce devis est la propriété du patient. Sa communication à un tiers se fait sous sa seule responsabilité. Il est valable 6 mois. Devis conforme au titre I des articles 6&7 de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes, modifiée par l avenant N 6 LES SOINS OPPOSABLES NE SONT PAS COMPRIS DANS CE DEVIS. Ce devis s inscrit pour tout ou partie dans le cadre du protocole CNSD-MFP Ce devis ne peut être utilisé que par un chirurgien - dentiste ayant adhéré au protocole MPF CNSD. Le protocole prévoit la dispense d avance de frais. Le patient peut choisir de régler la totalité des honoraires directement au chirurgien-dentiste, s il en fait la demande ci-dessous : Je soussigné..,ne souhaite pas bénéficier de la dispense d avance de frais et m oblige à régler la totalité des honoraires au chirurgien dentiste. Le..., signature Nom et Prénom (assuré) Nom et Prénom (patient) N INSEE (assuré) Date de naissance (patient) Demande Initiale - de 16 ans N INSEE (patient) Prolongation Organisme complémentaire + de 16 ans Adresse Date TRAITEMENT PROPOSE : DESCRIPTION PRECISE ET DETAILLEE* ACTES PROPOSES Cotation NGAP ou HN Base de remboursement Sécurité sociale (1) Remboursement Sécurité sociale Honoraires par semestre Totalité des Honoraires Remboursement Complémentaire Application d un protocole (3) TRAITEMENT ACTIF Durée prévisible en semestre : En cas de dépassement de la durée prévisible, un nouveau devis est nécessaire CONTENTION (1 ère année) Signature du chirurgien-dentiste Modalités de paiement : Accord du patient (ou de son représentant légal) qui reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement Date : Signature 20 Accord de la complémentaire (3) Selon notification de décision par votre mutuelle Signature * localisation, type.. ** lorsque l acte figure à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Dans le cas contraire, mention HN. (1) Montant de la base de remboursement calculé au tarif applicable actuellement (2) À faire éventuellement renseigner par l organisme complémentaire (3) À faire renseigner dans le cas d un protocole applicable pour tout ou partie du traitement proposé Partie grisée : renseignements facultatifs Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés toute personne bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la mutuelle dans le cadre d actions pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de votre section.

13 ADDITIF 3 LOGO MFP LOGO CNSD PROTOCOLE MFP/CNSD TRAITEMENT D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ENGAGEMENT DU MUTUALISTE Identification du chirurgiendentiste traitant (Cachet professionnel et n ADELI) MUTUALISTE Nom... Prénom N INSEE BENEFICIAIRE DU TRAITEMENT Nom Prénom. Adhérent Ayant droit bénéficiaire Je soussigné(e), Mme, Melle, M., déclare m engager, pour moi-même et s il y a lieu pour mon ayant droit bénéficiaire ci-dessus désigné, à : SUR LE PLAN MEDICAL : Suivre le traitement avec constance et régularité jusqu à son terme ; Participer activement au bon déroulement du traitement et respecter les instructions thérapeutiques y compris les conseils d hygiène bucco-dentaire ou alimentaire indispensables à l efficacité du traitement ; Accompagner mon enfant (lorsque celui-ci est le patient) chaque fois que le praticien en signale la nécessité, et établir le dialogue nécessaire avec le chirurgien-dentiste. SUR LE PLAN ADMINISTRATIF : Remettre au chirurgien-dentiste sous un délai maximal d un mois, l exemplaire de la notification de décision lui revenant et portant les conditions de prise en charge du traitement par la mutuelle. Je prends note, qu en cas de non-respect de l un ou plusieurs de ces engagements, le praticien se trouvera en droit de suspendre le traitement et l application du protocole après information immédiate de la Mutuelle. Dans ce cas, je m engage à régler directement au praticien la totalité des honoraires restants dus pour la période de traitement interrompue et reconnais ne pouvoir prétendre au bénéfice du protocole et notamment à la délégation de paiement prévue à la notification de prise en charge. Fait en deux exemplaires. A le Signature Le 1 er exemplaire devra être remis au chirurgien-dentiste Le 2 ème exemplaire devra être conservé par l adhérent 21

14 ADDITIF 4 LOGO MFP LOGO CNSD PROTOCOLE MFP/CNSD NOTE D'HONORAIRES A remplir IMPERATIVEMENT à la fin de chaque période de traitement pour ordonnancement du paiement 1 BENEFICIAIRE DE LA PRESTATION (A remplir par l'adhérent) Le patient est géré Sécurité sociale par la section locale : oui non Nom et prénom de l'adhérent : Nom et prénom du patient : Numéro I.N.S.E.E. : Date de naissance : 2 CHIRURGIEN DENTISTE N d'identification : Chirurgien-dentiste (nom et prénom) : Date du devis/note d'honoraires : 3 - TRAITEMENT Période concernée : ème semestre du traitement actif. 1 ère année de Contention Date du début de la période : Date de fin de la période : Prise en charge SS : oui non codification : TO 90 TO 45 TO 75 4 HONORAIRES HONORAIRES FACTURES :. MONTANT Participation SS :.. Participation mutualiste : Reste à charge de l'adhérent (e) : (dans le cadre du protocole) Délégation de paiement : A régler par le mutualiste : 5 EXECUTION Je certifie que le traitement réalisé est conforme à celui proposé sur le devis/note d'honoraires. J'accepte la délégation de paiement dans les conditions de l'article 1275 et suivants du Code Civil Signature et cachet du chirurgien-dentiste Je certifie sur l'honneur, être à ce jour adhérent de ma mutuelle et en possession de tous mes droits à ses prestations et je m'engage, en cas de démission, de radiation ou d'exclusion, à régler les honoraires au chirurgien dentiste. J'autorise en droit le praticien à percevoir le montant de mes prestations Date Signature de l'adhérent(e) 22

15 Confédération Nationale des Syndicats Dentaires ANNEXE III Prévention Bucco-Dentaire Au protocole d accord MFP CNSD concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre : d'une part, La Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro , dont le siège social est sis 62, rue Jeanne d Arc PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général et d'autre part, La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, PARIS, représentée par Monsieur Jean-Claude Michel, en sa qualité de Président. Il a été convenu et arrêté ce qui suit : ARTICLE 1 : Champ d application Les parties signataires conviennent d une extension du protocole d accord MFP-CNSD à titre expérimental, sous l angle de la prévention et de l intégration d actes de prévention. Le dispositif ici instauré prévoit la généralisation, à compter du 1 er janvier 2005 des actions prévues à l article 4.1 de l annexe III A et à l évaluation à compter du 8 janvier 2005 dans les départements concernés, des actions prévues à l article 4.1 de l annexe III B, tout ceci à titre expérimental. Il est ouvert à tous les praticiens ainsi qu'à tous les adhérents des mutuelles signataires du Protocole d accord MFP-CNSD, parties prenantes à la présente annexe (additif 1). La MFP et la CNSD souhaitent d une part définir les modalités d expérimentation initiale des actions engagées par les chirurgiensdentistes et, d autre part, fixer le cadre général de leur partenariat dans la conduite, le suivi et l évaluation de l expérimentation. ARTICLE 2 : Bénéficiaires Le dispositif «Prévention bucco-dentaire» s applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe (additif 1) et justifiant de l ouverture des droits : - au titre du régime obligatoire d assurance maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d assuré social ou de l attestation papier annexée à sa carte d Assurance maladie Vitale en cours de validité, qui précise ses droits de mutualiste (mutualiste géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste), - au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d adhérent en cours de validité (mutualiste non géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste). En cas de difficulté par le praticien à déterminer l existence des droits Sécurité sociale et/ou mutuelle, celui-ci devra se mettre directement en relation avec la section locale d Assurance maladie dont relève le mutualiste. Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s engagent à informer leurs adhérents de la signature du protocole dans le respect des règles déontologiques du chirurgien-dentiste. ARTICLE 3 : Chirurgiens - dentistes 3.1 Désignation Les chirurgiens-dentistes concernés sont : - les chirurgiens-dentistes libéraux en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l ordre, conventionnés avec la Sécurité sociale qui ont adhéré aux dispositions du protocole, qu ils soient adhérents ou non à la C.N.S.D. 3.2 Obligations Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s engage : - à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l hygiène dentaire, - à utiliser les formulaires M.F.P. négociés dans le cadre de cette annexe, - à en respecter toutes les clauses. Les honoraires du praticien doivent être conformes aux engagements figurant à l article 5. La Commission paritaire nationale, organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord, est chargée du suivi et de l évaluation des dispositions de la présente annexe. La non application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un praticien peut conduire la Commission paritaire nationale à l exclure du champ d application de cet accord.

16 ANNEXE III - A Examen Annuel de Prévention Examen Femme Enceinte ARTICLE 4 : Soins de prévention bucco dentaire donnant lieu à l application de la présente annexe 4.1 : Les 2 actions de prévention visées par la présente annexe et applicables à compter du 1er janvier 2005 sont : Un examen de prévention pour tous les adhérents visant à encourager la prévention bucco - dentaire. Celui-ci passe par la mise en œuvre d un carnet de suivi dentaire et s inscrit dans l optique d une valorisation des actions prises en charge par le régime obligatoire et un suivi annuel au-delà. Un examen de prévention pour la femme enceinte entre le 3 ème et le 6 ème mois de grossesse. Cet examen permet de dépister les besoins de soins dentaires de ces patientes et de les informer des comportements nécessaires à la prévention des risques bucco-dentaires du jeune enfant. 4.2 : Le contenu des actions de prévention bucco-dentaire : Examen annuel de prévention L examen annuel de prévention comprend : - un entretien au sujet de l état médical de l adolescent, - un examen clinique, - des conseils en matière d hygiène bucco-dentaire et alimentaire, - des conseils sur l apprentissage du brossage, - des conseils sur les méfaits liés au tabac, - de plus, une mise à jour du carnet de suivi bucco-dentaire du patient réalisé conjointement par la MFP et la CNSD complètera cet examen. L information des adhérents et leurs ayants droit ainsi que la diffusion du carnet de suivi dentaire seront assurées par les mutuelles parties prenantes. Prévention chez la femme enceinte L examen de prévention chez la femme enceinte comprend : - un entretien médical, - un examen clinique, - des conseils en matière d hygiène bucco-dentaire et alimentaire, - une information sur les comportements nécessaires à la prévention des risques bucco-dentaires du jeune enfant (syndrome du biberon, contamination croisée mère enfant, fluor, visite chez le chirurgien dentiste à l âge de 3 ans). ARTICLE 5 : Barème de la rémunération des examens de prévention annuel et femme enceinte En contrepartie de l engagement du chirurgien-dentiste, les mutuelles parties prenantes s engagent à prendre en charge, en supplément du ticket modérateur, un montant de 3 en complément du tarif conventionnel en vigueur de la consultation, pour chacun de ces examens, réalisé au bénéfice de leurs adhérents. ARTICLE 6 : Engagements des parties Elles s engagent à respecter les dispositions ci-après : 6.1 Engagement des Chirurgiens - dentistes Le chirurgien-dentiste signataire s engage : - à réaliser auprès des adhérents des mutuelles parties prenantes, les examens et soins énoncés et décrits à l article 4 de la présente annexe, - à promouvoir auprès des adhérents des mutuelles de la Fonction publique et leurs ayants droit, toutes les actions de prévention mises en œuvre et financées par l Assurance maladie, - à pratiquer un examen annuel de prévention pour les adhérents des mutuelles parties prenantes et leurs ayants droit, et pour la femme enceinte entre le 3 ème et le 6 ème mois de grossesse, - à demander aux adhérents des mutuelles parties prenantes et à leurs ayants droit, la présentation de leur carnet de suivi dentaire afin d en effectuer la mise à jour (dates de visites et éventuellement soins effectués). Le patient conserve le libre choix de son praticien et pourra demander tout document et information concernant son dossier. Le chirurgien-dentiste signataire s engage, pour chacun des examens visés à l article 4, à remplir, lors de l examen clinique de dépistage, une fiche d observation clinique qu il joindra avec les radiographies au dossier de son patient. Afin de permettre le suivi de son patient, le chirurgien-dentiste inscrit sur le carnet de suivi bucco-dentaire du patient, toutes informations relatives à son intervention. 6.2 Engagement des patients Le patient s engage contractuellement : - à se rendre chez le chirurgien-dentiste de son choix pour l examen annuel de prévention, et à se conformer aux soins et aux indications proposés, - à présenter son carnet de suivi bucco-dentaire à chaque visite. ARTICLE 7 : Paiement des honoraires A l issue de l examen, le praticien remet à son patient, le coupon correspondant qu il convient d adresser dûment complété à la section locale mutualiste. Ce coupon permet au patient d obtenir le remboursement total de la dépense engagée soit : - pour l examen prévention, , - pour l examen prévention de la femme enceinte entre le 3 ème et le 6 ème mois de grossesse, Pour les adhérents non gérés en Sécurité sociale par la section locale d assurance maladie, ce coupon permet d obtenir le remboursement : - pour l examen prévention, du ticket modérateur + 3, - pour l examen prévention de la femme enceinte entre le 3 ème et le 6 ème mois de grossesse, du ticket modérateur + 3. ARTICLE 8 : Information et évaluation Une information sur le contenu de la présente annexe est organisée paritairement. Il en sera de même de son évaluation. ARTICLE 9 : Date d effet de l annexe Les dispositions énoncées dans la présente annexe prennent effet à compter du 1er janvier 2005, et ce à titre expérimental jusqu au 31 décembre 2005.

17 ARTICLE 10 : Résiliation de l annexe Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de 3 mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception. Néanmoins les traitements en cours feront l objet d un suivi et seront pris en charge dans les conditions prévues à l article 7 de la présente annexe. ARTICLE 11 : Additifs Additif 1 : Liste des mutuelles parties prenantes à l annexe III A A Paris, le 16 décembre 2004 J.C. MICHEL Président de la CNSD M. DURANTON Président de la MFP ANNEXE III - B Examen prévention maladie parodontale pour les ans Traitement préventif de la maladie parodontale ARTICLE 4 : Soins de prévention bucco dentaire donnant lieu à l application de la présente annexe 4.1 : Les 2 actions de prévention visées par la présente annexe font l objet d une expérimentation dans trois départements (l AIN, l AISNE et l YONNE) et seront soumises à une évaluation, à compter du 8 janvier Sont concernés, les examens suivants : Un examen de prévention de la maladie parodontale chez les ans. Le but est de prévenir les infections bactériennes parodontales dont l impact sur la santé n est pas négligeable. L objectif est de repérer les personnes à risque afin de leur dispenser un traitement préventif et un suivi régulier. Un traitement préventif et curatif de la maladie parodontale chez les ans. Le but est de prévenir ou d intercepter le développement de maladies parodontales grâce à un suivi régulier. 4.2 : Le contenu des actions de prévention bucco-dentaire : Dépistage de la maladie parodontale La stratégie de prévention de la maladie parodontale mise en place comprend : - un examen clinique de dépistage de la maladie parodontale à effectuer pour les adhérents âgés de 35 à 50 ans comprenant un questionnaire détaillé destiné à rechercher les patients à risques, une appréciation de l hygiène bucco-dentaire (évaluation et contrôle de la plaque dentaire, recherche de facteurs de rétention de plaque et caries, examens complémentaires éventuels : un bilan radiographique complétant le diagnostic (dépistage et recensement de la perte osseuse) et la délivrance de conseils d hygiène personnalisés. Traitement de la maladie parodontale La mise en place d un traitement pour les patients présentant une maladie parodontale pouvant comprendre : - des traitements préventifs (antiseptiques, choix et prise d antibiotiques), - des séances d assainissement (détartrage, surfaçage radiculaire sous gingival), - la délivrance de conseils personnalisés sur les soins à suivre (antiseptiques et prise d antibiotiques), - des examens complémentaires, - un suivi personnalisé comprenant des visites régulières et des détartrages. ARTICLE 5 : Barème de la rémunération des examens de prévention et du traitement préventif de la maladie parodontale Les mutuelles parties prenantes s engagent à prendre en charge l examen de prévention de la maladie parodontale sur une base de 10 en complément du tarif conventionnel en vigueur de la consultation et en supplément du ticket modérateur. Elles prévoient, pour les patients à risque de maladie parodontale, une prise en charge d un forfait de 200. Le forfait comprend au moins une séance par mois pendant 6 mois; ne sont pas inclus dans ce forfait les actes pris en charge par le régime obligatoire. Les mutuelles parties prenantes s engagent à gérer avec diligence et simplicité les procédures administratives d adhésion et de prise en charge de ces traitements auprès des chirurgiens-dentistes. ARTICLE 6 : Engagements des parties Elles s engagent à respecter les dispositions ci-après : 6.1 Engagement des Chirurgiens - Dentistes Le chirurgien-dentiste signataire s engage : - à réaliser auprès des adhérents des mutuelles parties prenantes, les examens et soins énoncés et décrits à l article 4 de la présente annexe, - à promouvoir auprès des adhérents des mutuelles de la Fonction publique et leurs ayants droit, toutes les actions de prévention

18 mises en œuvre et financées par l Assurance maladie, - à demander aux adhérents des mutuelles parties prenantes et à leurs ayants droit, la présentation de leur carnet de suivi dentaire afin d en effectuer la mise à jour (dates de visites et éventuellement soins effectués), - à mettre en œuvre une stratégie de prévention de la maladie parodontale chez les adhérents de 35 à 50 ans (dépistage précoce, traitements préventifs, séances d assainissement, suivi régulier). Le patient conserve le libre choix de son praticien et pourra demander tout document et information concernant son dossier. Le chirurgien-dentiste signataire s engage pour chacun des examens visés à l article 4 : - à remplir, lors de l examen clinique de dépistage, une fiche d observation clinique qu il joindra avec les radiographies au dossier de son patient, - à lui fournir, le cas échéant, une information sur les possibilités de traitement et une proposition de traitement écrite. Afin de permettre le suivi de son patient, le chirurgiendentiste inscrit sur le carnet de suivi bucco-dentaire du patient, toutes informations relatives à son intervention. 6.2 Engagement des patients Le patient s engage contractuellement : - à se rendre chez le chirurgien-dentiste de son choix pour l examen annuel de prévention, et à se conformer aux soins et aux indications proposés, - à suivre l examen clinique de dépistage de la maladie parodontale et le cas échéant, à suivre l examen complémentaire auprès du même chirurgien-dentiste, à respecter scrupuleusement ses conseils, à se conformer au plan de traitement qui lui a été remis et à ses prises de rendez-vous, - à présenter son carnet de suivi bucco-dentaire à chaque visite. Suite au dépistage et dès lors qu un traitement prophylactique s avère nécessaire, le patient perd le bénéfice de la présente convention s il décide de faire réaliser ses soins par un chirurgiendentiste non adhérent au protocole d accord. ARTICLE 7 : Paiement des honoraires 7.1 Examen de prévention A l issue de l examen, le praticien remet à son patient, le coupon correspondant qu il convient d adresser dûment complété à la section locale mutualiste. Pour les adhérents non gérés en Sécurité sociale par la section locale d assurance maladie, ce coupon permet d obtenir le remboursement du ticket modérateur Traitement préventif de la maladie parodontale pour les ans Dans le cas où, le praticien décide de proposer à son patient un traitement préventif de la maladie parodontale, la prise en charge de la mutuelle à hauteur de 200 est conditionnée par la réception par le praticien, de l accord adressé par la section locale mutualiste (coupon forfait prévention de la maladie parodontale). Le praticien établit un devis informant le patient des traitements envisagés pendant 6 mois. Ce dernier n aura pas à faire l avance des frais du forfait de 200. A l issue des 6 mois, le praticien communique à la section locale mutualiste, la feuille de soins et le coupon correspondant dûment complété. ARTICLE 8 : Information et évaluation Une information sur le contenu de la présente annexe est organisée paritairement. Il en sera de même de son évaluation. ARTICLE 9 : Date d effet de l annexe Les dispositions énoncées dans la présente annexe qui sont à titre expérimental prennent effet à compter du 1 er janvier 2005, pour finir le 31 décembre ARTICLE 10 : Résiliation de l annexe Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de 3 mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception. Néanmoins les traitements en cours feront l objet d un suivi et seront pris en charge dans les conditions prévues à l article 7 de la présente annexe. ARTICLE 11 : Additifs Additif 1 : Liste des mutuelles parties prenantes à l annexe III-B. Ce coupon permet au patient d obtenir le remboursement total de la dépense engagée soit A Paris, le 16 décembre 2004 J.C. MICHEL Président de la CNSD M. DURANTON Président de la MFP

19 ADDITIF I

20 ADDITIF I