UNIVERSITÉ DE NANTES

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1 UNIVERSITÉ DE NANTES FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2014 N THÈSE pour le DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE DES de MÉDECINE GÉNÉRALE par Céline ERNST TOULOUSE née le 26 septembre 1985 à Paris (75) et Charlotte NOLLET née le 10 mars 1986 à Saint Jean de Braye (45) Présentée et soutenue publiquement le 7 octobre 2014 Recueil de la situation sociale des patients et prise en charge des inégalités sociales de santé : perspectives en médecine générale Entretiens auprès de 25 médecins généralistes de Loire-Atlantique et Vendée Président du jury : Monsieur le Professeur Rémy SENAND Directeur de thèse : Madame le Docteur Maud JOURDAIN Membres du jury : Monsieur le Professeur Pierre LOMBRAIL Monsieur le Professeur Christian AGARD Madame le Professeur Leïla MORET Monsieur le Docteur Jean-Sébastien CADWALLADER

2 Remerciements À notre directrice de thèse, le Docteur Maud Jourdain, nous te remercions pour ton aide tout au long de ce travail, l intérêt que tu y as porté, et le temps que tu nous as consacré. Merci d avoir dirigé cette thèse et de nous avoir permis de mener à bien notre projet. Au Professeur Rémy Senand, vous nous faites l honneur de présider ce jury. Veuillez trouver ici l expression de notre gratitude. Au Professeur Pierre Lombrail, vous nous faites l honneur d être membre de ce jury, et de faire le déplacement dans votre ancienne université. Recevez l expression de notre profonde reconnaissance. Au Professeur Christian Agard, vous nous faites l honneur d être membre de ce jury. Pour l intérêt porté à notre travail, soyez assuré de notre gratitude. Au Professeur Leïla Moret, vous nous faites l honneur d être membre de ce jury. Veuillez trouver ici l expression de notre reconnaissance. Au Docteur Jean-Sébastien Cadwallader, nous te remercions sincèrement pour ton soutien et ton aide méthodologique pendant notre travail, ainsi que d avoir fait le déplacement pour être présent dans ce jury. Aux 25 médecins volontaires, qui ont accepté de participer à notre étude, merci pour votre disponibilité et le temps précieux que vous nous avez accordé. Merci de l intérêt que vous avez porté à notre sujet. Au groupe de travail à l origine de ces recommandations, notamment aux Docteurs Jean- Sébastien Cadwallader, Sophia Chatelard, et Gladys Ibanez, pour votre aide dans la définition de ce travail, l intérêt que vous y avez porté et votre soutien tout au long de ce projet. À Paul, pour tes précieux conseils, et le temps consacré à la mise en page et à la relecture de cette thèse. A Baptiste, pour tes talents de traducteur.

3 Remerciements Céline À Chachou, co-théseuse devant l éternel, pour ta patience et ton optimisme dans mes moments de stress Aux prochains rendez-vous sans boulot! À mes parents, ils se reconnaîtront chacun : pour ton dynamisme un rien hyperactif, pour ton amour un rien fusionnel, pour tes blagues sur mon portable, pour ta patience devant mes doutes, pour ta moue boudeuse quand il te manque un de tes enfants, pour les séances tricotshopping-dragées, pour tes «et tu es où en stage déjà?», pour les téléphones à rallonge, pour la fierté dans votre regard. À mes frères et sœurs, trop loin et si proches, pour vos rires un rien moqueurs devant mes larmes, pour votre présence à chaque instant, pour tous les moments partagés. À Marc et Virginie, et à mes nombreux très beaux frères et très belles sœurs, pour la place que vous m avez faite dans votre famille, pour la beauté de l amour partagé entre v/n-ous. À mes amis, pour le nombre incalculable de thés, de Colons de Catane, de randos, de papotes, de soirées et de glaces Häagen-Dazs partagés ensemble, pour votre patience devant mes crises existentielles professionnelles Aux médecins qui ont croisé ma route, à Aline, Anne, Dominique, Agnès, François, Françoise et Anne, pour m avoir fait découvrir votre beau métier et ses richesses! À toi «mon grand» encore petit, ton arrivée dans notre vie a rallongé un peu la durée de cette thèse, et a rendu cette année tellement belle! Et bien sûr à toi Paul, vivre à tes cotés est le plus beau de mes projets. Pour la douceur de ton amour, pour la famille que nous construisons, pour ton attention de chaque instant je pourrais en écrire une thèse.

4 Remerciements Charlotte À Céline, pour ce beau travail d équipe, ce fut un plaisir de le partager avec toi! Et surtout pour le plaisir de pouvoir à nouveau se voir pour autre chose! À mes parents, pour votre soutien et confiance pendant ces longues années d études, qui m ont permis d accomplir ce beau projet. Merci pour votre présence et votre amour au quotidien, depuis vingt-huit ans (et demi). À mes frères, pour votre intérêt un tant soit peu lourdingue pour ma thèse, et votre bienveillance, soigneusement cachée derrière «quelques» railleries. À mes pépés et mémés, au reste de la famille. Spéciale dédicace à Pépé Jean, mon premier fan, qui ne m a pas appelée autrement que Docteur depuis 10 ans. À mes amis, orléanais, tourangeaux, nantais, plus ou moins éloignés mais tous aussi importants. Merci pour tous les moments partagés et pour le plaisir d en partager encore bien d autres. À tous les médecins qui ont contribué à ma formation, et notamment à Jean-Louis, Marie- Laurence et Hervé qui m ont fait découvrir et aimer la médecine générale (et le muscadet). A Greg, pour le bonheur que tu fais naître.

5 Sommaire Liste des abréviations... 5 INTRODUCTION... 6 CONTEXTE Les inégalités sociales de santé Définitions Contexte et chiffres Des chiffres révélateurs Un intérêt croissant en santé publique Déterminants sociaux : le modèle de l OMS Le médecin généraliste face aux inégalités sociales de santé Le rôle central des soins primaires Faire partie du problème Inégalités dans l accès primaire et le recours aux soins Inégalités dans l accès secondaire aux soins L interaction médecin-patient source d inégalités Des pratiques discriminatoires Contribuer à la solution Corriger la part d inégalités liées aux soins Accompagner les patients défavorisés Prendre conscience des ISS Le recueil de la situation sociale des patients Un recueil nécessaire Orienter la prise en charge et repérer les patients vulnérables Évaluer sa pratique Créer des données de santé publique et améliorer les recommandations Un recueil déjà recommandé en France et en Europe Des outils de repérage déjà évoqués Un recueil à formaliser : Recommandations du Collège de la Médecine Générale Méthode du groupe de travail Résultats du groupe de travail Quelles perspectives pour ce recueil en médecine générale? Notre travail MATÉRIEL ET MÉTHODES Description de l'étude Élaboration du sujet et objectif de notre travail Population étudiée Investigatrices Recueil des données Guide d entretien Mode de recueil Recueil du consentement Analyse des données Thèse en binôme Intérêt Répartition du travail

6 RÉSULTATS Caractéristiques de la population étudiée et des entretiens Analyse thématique Réalité du recueil Le terme «recueil» pose question Différentes modalités de recueil Critères cités spontanément par les médecins Recueil variable selon les critères Critères recueillis par une grande majorité des médecins Critères peu recueillis par les médecins Critères recueillis en fonction du contexte Critères regroupant plusieurs informations au recueil variable Autres données évoquées Perspectives du recueil Intérêt logistique Connaissance globale du patient Intérêt pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique Repérage des vulnérabilités Évaluation de la situation socio-financière Évaluation de l accès et du recours aux soins Évaluation de l entourage social Évaluation du niveau de compréhension et des croyances Amélioration de l écoute et de la relation médecin-patient Prise en charge pluri-professionnelle Intérêt épidémiologique: prise de conscience des ISS et production de données Limites du recueil Difficulté logistique et données évolutives Inquiétude sur l acceptabilité par le patient Recueil jugé trop intrusif Réticence au recueil écrit Interrogations sur la place de ce recueil dans la pratique des médecins généralistes Certains critères mal acceptés Critères difficiles à recueillir, ou refusés Critères jugés redondants Critères jugés non discriminants et stigmatisants Modification du recueil après la présentation de ces recommandations Absence de modification du recueil Volonté d améliorer le recueil Problématique des logiciels Recueil informel dans les logiciels actuels Logiciels à améliorer Connaissance et vécu des médecins sur le thème des ISS Connaissances générales sur les ISS et leurs déterminants Connaissances sur les problématiques d accès aux soins Interrogations sur le rôle du médecin généraliste et du système de soins dans la prise en charge des ISS Vécu des ISS variable selon le lieu, le type, et la durée d activité Représentations sur les patients bénéficiant de la CMU Une volonté de soins similaires déclarée Une volonté de soins identiques pour tous Une adaptation effective de la prise en charge Analyse par critères Critères indispensables Critères utiles, à recueillir au cours du suivi

7 4. Typologie Les «réticents» Les «biomédecins» Les «logisticiens» L «enseignant» Les «confidents» Les «mobilisables» Les «spécialistes» Recueil en cas de problématique d autonomie: le «gériatre» Recueil en cas de souffrance morale : le «psychologue» Les «complexes» Les «favorables» Les «vigilants» Les «militants» Conclusion typologie DISCUSSION Forces et faiblesses du travail Forces Richesses de la méthode choisie Travail d équipe, triangulation des chercheurs Échantillon varié Faiblesses Faiblesses dans le recueil Entame d entretien ambiguë Biais dans la réalisation des entretiens Saturation des données difficile à atteindre Faiblesses dans la construction de la typologie Résultat principaux Repérage intuitif et non formalisé Perspectives du recueil à développer Limites importantes à prendre en compte Recueil systématique jugé intrusif et parfois inutile Peur de stigmatiser et de catégoriser Difficulté de la mise à jour des données Questionnements sur certains critères Trois premiers critères évidents Certains critères difficiles à recueillir, voire refusés Leviers d action adaptés à la typologie Leviers pour les «réticents» Leviers pour les «mobilisables» Leviers pour les «favorables» Réflexions autour de la conception de l équité des soins Rechercher l équité Le concept de «capabilité» Des soins universels ou sur-mesure? Sensibiliser à l équité des soins, un levier important pour une meilleure acceptabilité des recommandations La formation des médecins sur les ISS Des médecins peu formés Une formation à améliorer Perspectives CONCLUSION

8 RÉFÉRENCES ANNEXES Annexe I: Liste des 33 indicateurs du groupe d experts issus de la bibliographie Annexe II: Modalités de recueil prévues pour chaque critère par le groupe d experts Annexe III : Guide d entretien Annexe IV : Répartition du travail Céline Ernst Toulouse / Charlotte Nollet Réalisation, retranscription et analyse des entretiens Rédaction Annexe V : Tableau descriptif des médecins Annexe VI : Catégories et thèmes après codage SERMENT MÉDICAL RÉSUMÉ ABSTRACT

9 Liste des abréviations AAH : Allocation Adulte Handicapé ACS : Aide pour une Complémentaire Santé ALD : Affection Longue Durée AME : Aide Médicale d État ANAES : Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (remplacée par la Haute Autorité de Santé depuis 2004) CDD : Contrat à Durée Déterminée CDI : Contrat à Durée Indéterminée CDSS : Commission des Déterminants Sociaux de la Santé CES : Centres d Examens de Santé CIVG: Centre Interruption Volontaire de Grossesse CMU : Couverture Maladie Universelle CMUc : Couverture Maladie Universelle Complémentaire CSP : Catégorie Socio-Professionnelle CUCS : Contrat Urbain de Cohésion Sociale DCI : Dénomination Commune Internationale DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'évaluation et des Statistiques DU : Diplôme Universitaire ECOGEN : Eléments de la consultation en médecine générale (nom d une étude) EPICES : Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d Examens de Santé HALDE : Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l Egalite (dissoute en 2011, missions transférées au défenseur des droits). HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique (ayant succédé en 2004 au Haut Comité de la Santé Publique) HLM : Habitation à Loyer Modéré IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales INPES : Institut National de Prévention et d Éducation pour la Santé INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques INVS : Institut National de Veille Sanitaire IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé ISS : Inégalités Sociales de Santé MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées MGEN : Mutuelle Générale de l'éducation Nationale MMS : Mini Mental State (test d évaluation des fonctions cognitives) OMS : Organisation Mondiale de la Santé OS : Ouvrier Spécialisé PASS : Permanence d Accès aux Soins de Santé PMI : Protection Maternelle et Infantile RSA : Revenu de Solidarité Active SDF : Sans Domicile Fixe SIRS : Santé, Inégalité et Ruptures Sociales (nom d un programme de recherche) ZUS : Zone Urbaine Sensible 5

10 INTRODUCTION Les Inégalités Sociales de Santé (ISS) sont une réalité en France aujourd hui bien démontrée. Si elles relèvent avant tout d inégalités sociales plus globales, le système de soins a également sa part de responsabilité, et donc un rôle à jouer dans leur diminution. Le médecin généraliste, par sa place privilégiée de premier contact avec le système de soins, et sa connaissance du contexte de vie du patient, est en mesure de les prendre en compte dans sa pratique routinière. Cette problématique est devenue une priorité pour l OMS 1 et figure désormais parmi les orientations des politiques de santé françaises et internationales. Dans ce contexte, des recommandations du Collège de la Médecine Générale ont été publiées en mars 2014, préconisant l enregistrement de la situation sociale des patients dans les dossiers de médecine générale. À travers seize critères à recueillir, les experts appellent les médecins généralistes à la vigilance et à la prise en compte du contexte de vie des patients, chacun de ces critères ayant prouvé son impact sur les comportements de santé et sur la santé en général (1). Les pratiques des professionnels s inscrivent dans des processus complexes, et la publication d une recommandation ne suffit pas à avoir un impact sur ces pratiques. Il est essentiel de connaitre le recueil actuel des médecins généralistes, et d appréhender leurs usages d un tel recueil, pour comprendre leurs réactions à ces recommandations et les éventuelles modifications de pratiques qu elles pourraient induire. Quelques travaux ont déjà exploré les représentations des médecins généralistes sur les ISS, d autres se sont attachés à l analyse de leur pratique concernant le dépistage de la précarité. En revanche, il n existe pas, à notre connaissance, de travaux explorant leur pratique actuelle sur le recueil de la situation sociale des patients dans les dossiers, ni leur acceptabilité d un tel recueil. Notre travail vise à explorer ces deux dimensions dans une perspective compréhensive, à travers une étude qualitative par entretiens individuels, afin d éclairer la réception de ces recommandations et d envisager des leviers pouvant améliorer leur acceptabilité. Afin de situer le contexte dans lequel ont été réfléchies ces recommandations et notre travail, nous développerons tout d abord la notion d ISS, ainsi que le contexte européen et français autour de cette problématique. Nous décrirons le modèle de l OMS sur les déterminants sociaux de santé, modèle expliquant les «causes des causes» des ISS. Nous verrons ensuite comment le système de soins peut être créateur d ISS, mais également comment il peut contribuer à les réduire, s il prend en compte les caractéristiques sociales des patients. Nous présenterons les recommandations publiées, avec les seize critères retenus par le groupe de travail. Enfin, nous décrirons notre travail, les résultats de notre étude, et discuterons des réflexions qu ils ont fait naître. 1 OMS : Organisation Mondiale de la Santé 6

11 CONTEXTE 1. LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ 1.1. Définitions Les ISS correspondent aux différences d état de santé observées entre des groupes sociaux. Elles font référence à toute relation entre la santé d un individu et son appartenance à une catégorie sociale (2). L OMS les définit comme les «différences systématiques et potentiellement évitables concernant un ou plusieurs aspects de la santé à travers des populations ou groupes définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou géographiques» (3). Parler d'iss signifie que quel que soit le type d'indicateur socioéconomique (catégorie socioprofessionnelle (CSP), niveau de revenus, formation...) et sanitaire (mortalité, mortalité précoce, espérance de vie sans incapacité, morbidité) retenu, les catégories plus favorisées sont globalement en meilleure santé que les catégories moins favorisées. Les ISS sont considérées comme «évitables» car elles ne sont pas le produit du hasard ou de la seule biologie, mais de déterminants socialement construits (4). Si la santé des plus pauvres représente la partie émergée d'un iceberg, les ISS ne sont pas synonymes de précarité, de pauvreté ou d'exclusion sociale. Le lien entre état de santé et position dans la hiérarchie sociale ne concerne pas que les plus défavorisés, mais l'ensemble de la population. La morbi-mortalité est graduellement croissante le long d'une échelle sociale descendante, et chaque catégorie sociale présente un niveau de mortalité et de morbidité plus faible que le groupe social inférieur, d'où le terme de «gradient social» des inégalités de santé. Pour décrire la notion de processus dynamique et multidimensionnel, le terme de «vulnérabilité sociale» est fréquemment utilisé, préféré à celui de «précarité», qui est souvent confondu dans le langage courant avec la notion de pauvreté ou d extrême pauvreté. La vulnérabilité sociale concerne ainsi chaque personne, toutes catégories sociales confondues, dans la mise en défaut de certaines sécurités (perte d emploi ou de logement, deuil, etc.), et sa capacité à y faire face. Elle varie dans le temps en fonction de la présence ou non de ces sécurités (5). Les termes «inégalités sociales de santé» et «inégalités de santé» sont souvent utilisés de manière indifférenciée. Or, les inégalités de santé, sans l adjectif «sociales», ne relèvent pas que de la justice sociale mais d autres facteurs génétiques ou physiologiques, comme le vieillissement. L OMS préfère donc utiliser le terme d «inéquité». Ce terme fait référence à des différences dans le domaine de la santé «inacceptables et potentiellement évitables, considérées de plus comme inéquitables et injustes». Il a donc une dimension morale et éthique (7). 7

12 1.2. Contexte et chiffres Des chiffres révélateurs Si la santé et l'espérance de vie n'ont cessé de s'améliorer en France au cours des dernières décennies, certaines catégories en ont plus profité que d autres et les inégalités ont tendance à s'accroitre. La France possède l'espérance de vie à 65 ans la plus élevée d'europe, mais elle est également le pays d'europe occidentale où les écarts de mortalité selon le diplôme et/ou la CSP sont les plus grands (2). En France en 2003, à l âge de 35 ans, un homme cadre supérieur a une espérance de vie totale supérieure de six ans par rapport à un homme ouvrier. Cette différence est de dix ans pour l espérance de vie sans incapacité 2 (Figure 1). Les ouvriers ont une espérance de vie plus courte et passent plus d années en incapacité : c'est la notion de «double-peine» (8). On retrouve ici la notion de gradient social traversant toute la population et ne se limitant pas aux populations en grande précarité, puisque ces statistiques concernent les ouvriers et les cadres supérieurs, alors même que ces deux catégories bénéficient d un emploi, d un logement et d une insertion sociale (9). Figure 1: Espérance de vie à 35 ans avec et sans incapacité chez les cadres supérieurs et les ouvriers de sexe masculin (8) 2 Incapacité de type I : existence de limitation fonctionnelle résiduelle physique et sensorielle 8

13 Un intérêt croissant en santé publique La question des ISS et de leur réduction suscite un intérêt croissant dans la communauté scientifique mondiale, et française plus récemment ; et devient une priorité des politiques de santé. Le rapport Black, rapport officiel sur les ISS publié en Grande-Bretagne en 1980, est l un des premiers à révéler l étroite association entre la position d un individu dans la structure sociale et son état de santé. Ce rapport constitue encore aujourd hui une référence incontournable (10). L'OMS a constitué en 2005 la Commission des déterminants sociaux de la santé (CDSS). Elle rappelle, dans son rapport Combler le fossé en une génération en 2008, que réduire les inégalités de santé est une question de justice sociale et un impératif éthique. Elle appelle à combler en une génération le fossé existant entre les différents échelons de la société, en agissant partout dans le monde sur les déterminants sociaux de la santé (11). L Union Européenne s est également engagée dans la réduction des ISS, et son programme de santé publique ( ) met l'accent sur les inégalités de santé et les déterminants sociaux de la santé. Il souligne l'importance des déterminants de la santé liés au mode de vie ainsi que des déterminants sociaux et environnementaux (12). En France, la question des ISS a émergé à l occasion de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, mais seulement en termes d accès aux soins et de réduction de la précarité. Dans un premier temps, la France n'a été que peu présente dans les expériences menées au niveau international. Elle n a pas fait partie des pays qui ont signé et participé aux travaux de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l'oms, et le rapport de 2008 y est donc passé relativement inaperçu (9). La période récente a toutefois connu des évolutions notables, qui témoignent d'une meilleure prise de conscience du problème et de ses enjeux. Depuis quelques années, de nombreux rapports publiés (HCSP 3, IGAS 4, INPES 5 ) témoignent de la gravité de la situation en France et de la volonté de prise en compte de ce problème. Ainsi, le rapport de l IGAS de 2011 rappelle l importance d agir sur les déterminants sociaux de la santé en constatant que ni la qualité du système de soins ni la lutte contre la pauvreté ne suffisent à réduire les inégalités de santé. Il insiste sur la nécessité de passer d'un modèle centré sur l'accès aux soins et la prise en charge des populations précaires, à une action qui prenne en compte l'ensemble de la population en proportionnant les interventions en fonction des besoins (4). Ce rapport met en avant que les ISS ne constituent pas encore en France un objet de politique publique à part entière. Il reprend l analyse de M. Elbaum (13), pour expliquer que l'état de la question se situe entre le stade de la prise de conscience (étape 1) et celui de la perception comme enjeu de politique publique (étape 2), en deçà de la construction d'une politique globale et coordonnée (étape 3). 3 HSCP : Haut Conseil de la Santé Publique, ayant succédé en 2004 au Haut Comité de la Santé Publique 4 IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales 5 INPES : Institut National de Prévention et d Éducation pour la Santé 9

14 1.3. Déterminants sociaux : le modèle de l OMS Le concept de déterminants sociaux de la santé vise à expliquer comment les inégalités sociales se «transforment» en inégalités de santé (4). Il existe de très nombreux modèles pour décrire ces déterminants de santé, et la façon dont ils s articulent entre eux pour générer les inégalités de santé. Nous avons décidé ici d en décrire un. Le modèle de la Commission des déterminants sociaux de la santé, élaboré sous l'égide de l'oms et sous la direction de M. Marmot en 2008, propose en effet une synthèse de presque quatre décennies de recherche sur les déterminants de la santé (14). Cette commission, à partir du document préparatoire de Solar et Irwin de 2007 (15), a travaillé sur les causes fondamentales des ISS les «causes des causes». Elle illustre la façon dont elles agissent sur d autres facteurs intermédiaires et successifs pour déterminer in fine les états de santé différentiels des populations. Il s agit aujourd hui du modèle le plus abouti et le plus consensuel pour expliquer la genèse des ISS. Ce modèle distingue trois composantes fondamentales : La première catégorie représente la dimension macroscopique, liée au contexte socioéconomique et politique global. Elle inclut tout le spectre de facteurs sociétaux qui ne peuvent être mesurés au niveau individuel : la gouvernance, les politiques macro-économiques, les politiques sociales, les politiques publiques, les valeurs sociétales, les conditions épidémiologiques. La deuxième catégorie se compose des déterminants structurels liés à la position socioéconomique des individus. Elle constitue l'élément central du modèle, les inégalités étant déterminées par le statut socio-économique différent des individus, qui résulte du revenu, de la formation et de l'emploi, auxquels se combinent deux autres facteurs : le genre et l'ethnie. Le revenu représente la dimension qui mesure directement la composante «ressources matérielles» de la position socio-économique. Avec la formation, il présente une association «dose-réponse» avec l'état de santé, et influence directement les circonstances matérielles qui ont des implications directes sur la santé. La formation reflète la transition entre la position socio-économique des parents (notamment les ressources intellectuelles et matérielles) et la position socioéconomique de leur enfant devenu adulte. C'est un fort déterminant de son futur revenu et de sa capacité à trouver un emploi. Sa construction débute dès le plus jeune âge, est influencée par l'accès et la performance lors de l'enseignement primaire et secondaire, et n'évolue plus à l'âge adulte pour la plupart des gens. L'emploi est défini dans une double dimension : il indique l'exposition à des risques professionnels spécifiques, et définit la place des individus dans la hiérarchie sociale. Les mécanismes qui expliquent la corrélation entre emploi et santé sont multiples : - exposition directe à un environnement de travail toxique ou à des tâches très exigeantes sur le plan physique, dommageables sur la santé ; - corrélation au revenu, et donc aux ressources matérielles ; - reflet du standing social, pouvant se traduire par un accès différencié à certaines facilités (meilleure qualité des soins, offre de soins, meilleure qualité du logement) ; 10

15 - lien avec les réseaux sociaux, le stress professionnel, l'autonomie ou encore le sentiment de contrôle, qui peuvent toucher la santé par le biais de processus psycho-sociaux. Le genre et l'ethnie sont également des déterminants structurels de la santé et ont un rôle plus ou moins important selon les pays, selon qu'ils puissent être une variable discriminante pour l'accès à un emploi, une formation, aux ressources et à la santé. La troisième catégorie comprend les déterminants intermédiaires de la santé. Ils découlent de la stratification sociale définie par les déterminants structurels. Ils sont reliés à une série d'influences au niveau individuel qui déterminent les différences d'exposition et de vulnérabilité à des conditions défavorables à la santé : Les circonstances matérielles incluent tous les déterminants liés à l'environnement physique de travail et de vie, notamment les moyens financiers pour un logement, une nourriture, et un habillement de qualité. Les différences au niveau des circonstances matérielles sont considérées comme le principal facteur intermédiaire selon la commission de l'oms. Les circonstances psycho-sociales ou socio-environnementales incluent les facteurs de stress psycho-sociaux, au travail ou dans la vie courante (par exemple l endettement), les évènements personnels négatifs, la faiblesse du support social ou familial, ainsi que les méthodes pour faire face au problème. Les facteurs comportementaux et biologiques comprennent : - Les facteurs comportementaux, en matière de dépendance, de régime alimentaire ou d activité physique. Ils font référence au style de vie et leur corrélation avec l'état de santé est bien établie, même si seuls, ils ne suffisent pas toujours à expliquer les inégalités de santé. - Les facteurs biologiques, qui n interviennent pas ici de manière directe, mais peuvent apparaître dans le cadre de processus complexes. Par exemple, les circonstances matérielles peuvent agir en tant que facteur de stress psychosocial, lequel peut influencer les comportements tels que l abus de substances et de nourriture, et impacter alors la santé à travers des facteurs biologiques spécifiques. Le système de santé : à l intérieur de cette troisième catégorie, le modèle de l OMS considère le système de santé en tant que déterminant social à part entière (14). Ce modèle met en avant que les comportements de santé, souvent évoqués comme principaux responsables des inégalités, ne sont pas qu'individuels, mais sont liés aux déterminants structurels, et s'inscrivent dans un parcours de vie socialement déterminé. L accès à l'information sur la santé, le niveau d'éducation, l insertion dans des réseaux sociaux, et le niveau de revenus sont autant d'éléments qui entrent en compte dans les comportements en santé, au-delà de la seule responsabilité individuelle. De plus, les comportements en santé sont influencés par l'environnement créé par les politiques publiques (prix des aliments, accès aux fast-food, lobby agro-alimentaire, accès à l'activité physique dans différentes zones géographiques, etc.) (4). Il est ainsi essentiel de distinguer les causes proximales (les comportements des individus) des causes fondamentales (le contexte favorisant ou non) dans lesquelles ces comportements s insèrent (9). 11

16 La Figure 2, issue du rapport de l OMS, récapitule l ensemble de ces déterminants, et la façon dont ils s agencent pour impacter sur l état de santé des individus. Figure 2: Déterminants sociaux de la santé. D après le rapport de l OMS, 2008 (11) L existence d ISS, et ce modèle explicatif, montrent que ces déterminants sociaux sont des facteurs de risque pour la santé à part entière, à prendre en compte au même titre que d autres facteurs de risque classiques (tabac, prédisposition génétique, facteurs de risque biologiques, etc.) dans la prise en charge de tout patient. 2. LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE FACE AUX INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ 2.1. Le rôle central des soins primaires Comme nous l avons vu, les ISS sont essentiellement déterminées par des différences de répartition des ressources financières, éducatives et sociales, c'est-à-dire par des mécanismes situés en amont du système de soins. A ces différents déterminants correspondent différentes possibilités de lutte contre les ISS, qui relèvent d'abord de politiques sociales globales : amélioration des conditions de travail, des conditions de vie matérielles et de logement, de la cohésion sociale, de l éducation, etc. Cependant, ces inégalités interpellent aussi le système de santé, et particulièrement le monde des soins primaires. En effet, les politiques de santé semblant les moins inégalitaires sont celles qui mettent la médecine de premier recours au cœur de l organisation des soins, et le médecin généraliste dans un rôle de coordinateur des soins et d orientateur dans le système («gatekeeper») (16). Ainsi, l une des stratégies retenues par les pays européens ayant pris en main le problème des ISS (Grande-Bretagne ou Pays-Bas par exemple) est de conforter la 12

17 place du médecin de premier recours au cœur de l organisation des soins. La Commission des déterminants sociaux de la santé de l OMS insiste également sur le rôle central des soins primaires : «Les systèmes de santé donnent de meilleurs résultats sanitaires s ils reposent sur le modèle des soins de santé primaires, c'est-à-dire dire s ils privilégient une action appropriée au niveau local qui englobe l ensemble des déterminants sociaux et qui respecte l équilibre entre la promotion de la santé et la prévention d une part, et les interventions curatives d autre part, et s ils mettent l accent sur le niveau de soins primaires, avec un bon système d orientation vers les niveaux de soins plus spécialisés» (11). Pour réfléchir au rôle de la médecine générale face aux ISS, le titre de l article d Hector Falcoff dans le rapport de l INPES pose la problématique de manière claire : Le dilemme de la médecine générale face aux inégalités : faire partie du problème, ou contribuer à la solution (17). Nous développerons donc comment la médecine générale peut être créatrice d inégalités de santé, et comment à l inverse, elle peut participer à la réduction de ces inégalités Faire partie du problème Si comme nous l avons vu, l essentiel des ISS s explique par des facteurs sociétaux, le système de soins a également sa part de responsabilité dans la genèse ou l entretien de ces inégalités. Pour appréhender cette place du système de soins, P. Lombrail et J. Pascal distinguent, à la suite d auteurs anglo-saxons, l «accès primaire», c est-à-dire l entrée dans le système de soins, de l «accès secondaire», correspondant à la manière structurellement déterminée dont se déroulent les soins après un premier contact(18) Inégalités dans l accès primaire et le recours aux soins L'utilisation du système de santé et les trajectoires des patients varient avec leur position socio-économique. L étude de la DREES 6 en 2002 montre que, toutes choses égales par ailleurs, en particulier pour un état de santé donné, le recours aux soins ambulatoires est plus faible dans les ménages ouvriers, alors qu ils ont des consommations hospitalières et des dépenses de santé globalement plus élevées. Les dépenses de médecins spécialistes, d analyses biologiques, de soins optiques et les recours aux soins dentaires sont eux plus importants chez les cadres (19). La théorie de l «inverse care law» développée par Hart en 1971 puis par Mercer, développe également l idée que la distribution de l offre de soins varie de manière inverse aux besoins de soins des populations : les zones abritant les populations les plus défavorisées et requérant le plus de soins sont aussi les zones les moins bien dotées en ressources médicales. Le délai d accès aux soins est plus élevé pour ces populations, avec un temps de consultation plus court (20). La problématique de l accès aux soins est extrêmement complexe et développée dans de nombreux rapports. Si les freins financiers existent évidemment, notamment en l absence de couverture complémentaire, ils ne suffisent pas à expliquer à eux-seuls le non-recours aux soins des patients défavorisés. Ces différences de recours aux soins pourraient alors s'expliquer par des barrières culturelles : les populations les plus pauvres et les moins éduquées ont tendance à recourir aux soins moins fréquemment ou plus tardivement, en raison 6 DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'évaluation et des Statistiques 13

18 d une moindre connaissance des filières de soins ou d un rapport différent au corps et à la maladie (21) Inégalités dans l accès secondaire aux soins Il existe aussi des inégalités sociales de soins au sein même des patientèles des médecins généralistes. Il semble en effet qu'en dehors de la disponibilité effective de l offre et de l accès aux soins, le système de soins peut apporter des réponses différentes, à pathologie équivalente, selon les caractéristiques sociales des patients (22). P. Lombrail développe ce concept d inégalités dans l accès secondaire aux soins, c est-àdire dans la reconnaissance et la prise en charge des problèmes par le système de soins, en partant du constat que les personnes engagées dans une démarche volontaire ne sont pas soignées de la même façon. Il distingue : les «inégalités par construction», liées à l absence de prise en compte des inégalités de santé dans l élaboration de certains programmes institutionnels ou recommandations de pratique médicale, et plus largement dans la conception du système de soins et de ses modalités de fonctionnement. En ne prenant pas en compte les déterminants psycho-sociaux des maladies, les attentes des malades, et leur conception de la santé, le système de soins contribue à produire, perpétuer ou accentuer les inégalités. En se focalisant sur le soin réparateur, curatif, plutôt que sur les dispositifs de prévention ou de dépistage, il pénalise les personnes les plus fragiles. les «inégalités par omission», liées à l «inertie d un système de santé qui méconnaît les inégalités» et ne participe donc pas à leur réduction dans son fonctionnement de routine. Elles concernent essentiellement les trajectoires et les interactions entre soignants et soignés, souvent dominées par une orientation curative du soin, en réponse à une demande individuelle. Elles ne sont pas intentionnelles, mais relèvent plutôt d une non-connaissance par les acteurs du soin du rôle de rattrapage qu ils pourraient jouer s ils soignaient en ayant conscience de l existence d ISS et de leur rôle dans ces inégalités (23). Ces deux types d inégalités de soins relèvent de ce que Jonathan Mann appelle la «socioparésie», ou incapacité à envisager la dimension sociale des problèmes de santé (24). Des inégalités de soins sont ainsi retrouvées tant dans les soins préventifs que curatifs. Plusieurs travaux montrent que des soins préventifs tels que la vaccination, le dépistage de cancers, ou la délivrance de conseils hygiéno-diététiques aux hypertendus sont socialement différenciés (25) (26) (27) (28). Des soins socialement différenciés sont aussi rapportés dans des études concernant les soins diagnostics et curatifs, par exemple dans l accès à des techniques complexes de revascularisation cardiaque chez les patients coronariens, avec la prescription d explorations plus approfondies pour les patients de CSP supérieures (28). Une étude de l INVS 7 portant sur la prise en charge du diabète en France révèle également que malgré un recours au médecin généraliste plus fréquent, l équilibre glycémique des personnes de bas niveau socio-économique est moins bon que celui des cadres. Ces personnes moins bien équilibrées ont moins souvent recours à un diabétologue, et déclarent moins souvent avoir bénéficié d un test au mono-filament et d un fond d œil (29). 7 INVS : Institut National de Veille Sanitaire 14

19 Le Collège de la Médecine Générale a organisé l étude ECOGEN 8 pour mieux connaître l activité des médecins généralistes français en termes de diagnostic et de traitement. S. Petitclerc-Roche dans sa thèse en 2013 a exploité ces données pour comparer les consultations des patients définis comme précaires - selon le fait de bénéficier de la CMU 9 ou de l AME 10 - et les autres consultations. Elle retrouve moins de motifs de consultation ou de problèmes de santé pris en charge, et de procédures de soins mises en œuvre par les médecins dans le groupe des patients précaires, ainsi que moins de procédures préventives, d ordonnances de médicaments, d analyses de sang, d examens cliniques, et de procédures de communication médecin-patient. Elle suppose que la relation médecin-patient, plus complexe avec les patients précaires, pourrait expliquer ces différences de prises en charge qui contribuent au gradient de santé (30) L interaction médecin-patient source d inégalités Plusieurs études montrent le bénéfice d une bonne relation médecin-malade et d une bonne communication sur l état de santé des patients (31). Certains auteurs se sont alors intéressés aux différences de communication selon le statut social du patient comme possible facteur explicatif des ISS. A. Balsa et T. Mc Guire rapportent que les inégalités de soins s'expliqueraient par la distance sociale et culturelle entre le médecin et son patient, la qualité de communication qui en résulte, et donc l'information dont dispose le médecin pour interpréter les symptômes et soigner. Ils relèvent ainsi que les médecins généralistes ont des idées stéréotypées sur les comportements de santé des patients, notamment en termes d observance, ce qui influence leurs diagnostics et leurs prescriptions (32). En 2005, Willems et al. ont mis en évidence que les patients de plus basse catégorie sociale reçoivent moins de paroles émotionnellement positives de la part du médecin, et un discours plus directif leur donnant moins d informations, moins de pouvoir et d implication dans les décisions thérapeutiques. Les patients de bas niveau socio-économique sont souvent désavantagés par une perception faussée de la part du médecin de leurs désirs, de leur besoin d information et de leur capacité à prendre leur place dans le processus de soin. Un cercle vicieux en découle: les médecins préjugent que ces patients ne sont pas intéressés ou ne comprennent pas les informations relatives à leur état de santé ; et ces patients ont du mal à exprimer leur intérêt. Les médecins communiquent alors avec eux d une façon qui n encourage pas à prendre part activement à la discussion, et ainsi l image primaire qu ils ont de ces patients est renforcée (33). En France, le projet INTERMEDE a analysé comment l interaction médecin-patient peut être génératrice d ISS. Ce projet met en avant l existence de malentendus entre médecins et patients sur le contenu de la consultation et les conseils délivrés, et montre un lien entre mauvaise concordance et bas niveau d éducation (34). De plus, l état de santé du patient est parfois perçu par son médecin et par lui-même de manière différente, et ceci est d autant plus vérifié que le niveau d éducation du patient est faible. Dans ce cas, le médecin a plus spécifiquement tendance à surestimer l état de santé du patient, comparativement à l estimation qu en fait ce dernier. Or, il est montré que lorsque les patients ont un mauvais état de santé perçu, on observe une hausse de la morbi-mortalité (35). Le médecin a donc tendance à sous-traiter des patients nécessitant pourtant des soins et des conseils de prévention 8 ECOGEN : Éléments de la COnsultation en médecine GENérale 9 CMU : Couverture Maladie Universelle 10 AME : Aide Médicale d État 15

20 accrus. L étude laisse présumer que l absence de repérage d un mauvais état de santé perçu, spécifique aux catégories sociales basses, peut accentuer des ISS par manque de prise en charge adaptée (36) Des pratiques discriminatoires L existence de discrimination dans l accès aux soins et dans les soins à proprement parler n est pas à négliger. S. Chatelard dans sa thèse relève trois types de discriminations ayant pu être mises en avant par les études (20) : Discrimination selon l origine : E. Carde dans sa thèse en 2006 décrit ce processus de discrimination mettant en jeu une délégitimation et une différenciation. Un exemple donné est la notion de «syndrome méditerranéen» : les patients qualifiés comme tels sont considérés comme différents, et leurs plaintes sont délégitimées sous cette appellation, amenant souvent à négliger des pistes diagnostiques qui auraient été envisagées pour une autre catégorie de patients (37). S il ne faut bien entendu pas limiter la question des ISS à l origine ethnique des patients, les personnes issues de l immigration ou appartenant à des minorités ethniques sont surreprésentées parmi les patients vulnérables, et une discrimination sur des critères ethniques n est pas à négliger (20). Discrimination selon la couverture sociale : le défenseur des droits, ayant repris les attributions de la HALDE 11 a publié un rapport en mars 2014 sur le refus de soins opposé aux bénéficiaires de la CMUc 12, l ACS 13 et l AME. Il reprend les résultats de plusieurs études : une enquête de Médecins du Monde en 2006 retrouve un refus de soins des bénéficiaires de l AME de 34% chez les médecins généralistes installés en secteur 1 et de 59% en secteur 2 (38) ; un testing réalisé par l IRDES 14 en 2009 à Paris retrouve un taux de refus de soins des bénéficiaires de la CMUc de 19.7% chez les médecins généralistes (39). Il existe des disparités territoriales, avec des refus plus fréquents dans les grandes villes ; des disparités selon les secteurs, avec des refus plus fréquents chez les médecins installés en secteur 2 ; et des disparités selon les catégories de professionnels de santé, avec des refus plus fréquents chez les dentistes que chez les médecins, et chez les spécialistes que chez les généralistes (40). Discrimination selon la charge de travail : S. Schoenenberger et al. mettent quant à eux en avant, à travers deux enquêtes, que les patients discriminés sont plutôt ceux qui prennent du temps, et sont responsables d une surcharge de travail. Ainsi les personnes discriminées peuvent aussi bien être des étrangers avec lesquels on a du mal à communiquer car ils ne maîtrisent pas le français, que des personnes âgées de par leur dépendance, ou encore des patients psychiatriques dont la pathologie et sa prise en charge ne sont pas familières (41). 11 HALDE : Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l Egalite 12 CMUc : Couverture Maladie Universelle complémentaire 13 ACS : Aide à la Complémentaire Santé 14 IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé 16

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