DEMANDE D AUTORISATION D EXERCER

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1 DEMANDE D AUTORISATION D EXERCER MÉDECIN-GÉNÉRALISTE, MÉDECIN-SPÉCIALISTE, MÉDECIN-DENTISTE, MÉDECIN-DENTISTE SPÉCIALISTE, MÉDECIN-VÉTÉRINAIRE IDENTITÉ DU DEMANDEUR Nom : Prénom : Lieu de naissance : Date de naissance : Nationalité : Adresse domicile : Nº : Code postal : Localité : Pays : Tél. privé : Fax privé : Adresse professionnelle : Nº : Code postal : Localité : Date d établissement : Tél. professionnel : Fax professionnel : GSM : Adresse pour courrier : domicile professionnelle OBJET Demande d autorisation d exercer définitive PROFESSION Médecin-généraliste Médecin-spécialiste Médecin-dentiste Médecin-dentiste spécialiste Médecin-vétérinaire page 1 sur 8

2 SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE Anesthésiologie Allergologie Anatomie pathologique Biologie clinique Cardiologie Chimie biologique Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale Chirurgie des vaisseaux Chirurgie plastique Chirurgie gastro-entérologique Chirurgie générale Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie pédiatrique Chirurgie thoracique Dermatologie Dermato-vénéréologie Endocrinologie Gastro-entérologie Gériatrie Gynécologie et obstétrique Hématologie biologique Hématologie générale Immunologie Maladies contagieuses Médecine génétique Médecine interne Médecine du travail Médecine nucléaire Médecine physique et réadaptation Médecine tropicale Microbiologie-bactériologie Néphrologie Neurochirurgie Neurologie Neurophysiologie clinique Neuropsychiatrie Oncologie médicale Ophtalmologie Orthopédie Oto-rhino-laryngologie Pédiatrie Pharmacologie Pneumologie Psychiatrie Psychiatrie infantile Radiodiagnostic Radiologie Radiothérapie Rhumatologie Santé publique et médecine sociale Stomatologie Traumatologie et médecine d'urgence Urologie Vénérologie SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE DENTAIRE Orthodontie Chirurgie buccale page 2 sur 8

3 1 - ÉTUDES ÉTUDES PRIMAIRES, SECONDAIRES Nom de l établissement Durée des études Diplôme ou certificat obtenu de à ÉTUDES SUPÉRIEURES Nom de l université Durée des études Diplôme ou certificat obtenu de à page 3 sur 8

4 PERIODES DE FORMATION DE SPECIALISATION, RESP. FORMATION SPECIFIQUE EN MEDECINE GENERALE Nom de l université Durée des études Diplôme ou certificat obtenu de à 2 - FORMATION CONTINUE 3 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Indiquez avec précision votre exercice professionnel antérieur. page 4 sur 8

5 4 - ÉTABLISSEMENT LÉGAL DANS UN OU PLUSIEURS ETATS MEMBRES DE L UNION EUROPÉENNE Êtes-vous légalement établi(e) dans un autre Etat membre de l Union européenne pour exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste ou de médecin-vétérinaire Si, Indiquez la profession exercée 1 dans l Etat membre où vous êtes établi(e) : 2 Faites-vous partie d'un ordre professionnel ou d'un organisme équivalent? 3 Si, Indiquez lequel, les coordonnées correspondantes et votre numéro de registre. Disposez-vous d une couverture d'assurance ou d autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle découlant de l exercice de votre profession? 4 Commentaires éventuels : 1 Veuillez indiquer l intitulé de la profession dans la langue de l Etat membre où vous êtes établi(e), ainsi que dans la langue de l Etat membre d accueil ou, subsidiairement, en anglais, français ou allemand. 2 Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement. 3 Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement. 4 Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement. page 5 sur 8

6 5 - CONNAISSANCES LINGUISTIQUES Indiquez votre niveau de connaissance de la manière suivante : 0 = pas de notions 1 = élémentaire, scolaire 2 = connaissance pratique suffisante 3 = approfondie 4 = excellente Langue maternelle Langue Expression orale Expression écrite Lecture Compréhension luxembourgeoise française allemande Autre(s) 6 - HONORABILITE PROFESSIONNELLE Est-ce que vous faites l objet d une suspension ou d une interdiction d exercice de la profession en raison d une faute professionnelle ou d une infraction pénale? Si, expliquez : Est-ce qu une instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction disciplinaire ou pénale, est en cours à votre encontre? Si, expliquez : 7 - AUTRES OBSERVATIONS page 6 sur 8

7 Par la présente j affirme sur l'honneur que les informations fournies sont sincères, véritables et complètes. le (Lieu) (Date) (Signature) page 7 sur 8

8 DOCUMENTS A JOINDRE A LA DEMANDE POUR OBTENIR L AUTORISATION D EXERCER la médecine, la médecine dentaire ou la médecine vétérinaire au Grand-Duché de Luxembourg FR DE ENG - preuve de paiement de la taxe de copie du passeport ou copie de la carte d identité - extrait du casier judiciaire (en original et pas plus de 3 mois de date) - attestation de bonne santé physique et mentale, établie par un médecin luxembourgeois ou étranger agréé (en original et pas plus de 3 mois de date) - copie des diplômes - certificat d honorabilité et de moralité délivrée par l Ordre des médecins/chirurgiensdentistes/vétérinaires (en original et pas plus de 3 mois de date) - curriculum vitae - Zahlungsbeweis der Gebühr von Kopie des Reisepasses oder Kopie des Personalausweises - Polizeiliches Führungszeugnis vom Bundesamt für Justiz (Original und darf nicht älter als 3 Monate sein) - Ärztliches Attest (Original und darf nicht älter als 3 Monate sein) - Kopie von den Diplomen - Unbedebklichkeitsbescheinigung, ausgestellt von der Ärzte (Zahnärzte-, Tierärzte- )kammer (Original und darf nicht älter als 3 Monate sein) - Lebenslauf - Proof of payment of the fee of Copy of the receipt - Copy of the pass or copy of the identity card - Certificate of good conduct (original document and must not be older than 3 month) - Medical certificate (original document and must not be older than 3 month) - Copy of diplomas - Certificate of good standing by General Medical (Dental-, Veterinary-) Council (original document and must not be older than 3 month) - Curriculum vitae LA DEMANDE A ENVOYER A L ADRESSE MINISTERE DE LA SANTE SERVICE DES PROFESSIONS DE SANTE Villa Louvigny Allée Marconi L-2120 Luxembourg page 8 sur 8