L AMP Assistance médicale à la procréation

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1 L AMP Assistance médicale à la procréation

2 Introduction 14% des couples Le délai nécessaire à concevoir est pathologique s il est sup à 2 ans Parmi les causes d infertilité: 30% sont d origine féminine 20% sont d origine masculine 40% des cas où les deux membres du couple sont impliqués 10% des cas, pas de cause retrouvée L homme est impliqué dans plus d un cas sur deux d infertilité du couple La fécondabilité femme 25% par cycle à l âge de 20ans 0% à l âge de 45 ans L homme a également une fertilité qui baisse avec l âge.

3 Quelques définitions La fertilité = aptitude à procréer Infertilité = incapacité à procréer La fécondité = le fait d avoir procréer Infécondité = le fait de n avoir pas procréer Fécondabilité = pourcentage de chance de procréer par cycle Le délai nécessaire à concevoir (DNC) le temps qui s écoule entre l arrêt de toute contraception et l obtention d une grossesse Hypofertilité primaire ou secondaire Modérée si infertilité de moins de 2 ans Sévère pour une durée d infertilité de plus de 5 ans Très sévère pour une durée de plus de 10 ans

4 Prise en charge thérapeutique du couple hypofertile ou infertile La prise en charge est pluridisciplinaire (gynécologue, urologue, andrologue, Biologiste de la Reproduction, psychologue) Chirurgie (homme, femme) Induction simple de l ovulation proposée dans certains troubles de l ovulation En 2010, plus de 2% (22400) des enfants sont nés grâce à une technique d AMP en France. les techniques d AMP: Assistance médicale à la procréation intraconjugale IIU (insémination intra utérine) FIV (fécondation in vitro) ICSI ( intra cytoplasmic sperm injection, FIV avec micromanipulation) Assistance médicale à la procréation avec tiers donneur Don de sperme Don d ovocyte Don d embryon

5 Aspects légaux de l AMP Couples (un homme, une femme) en âge de procréer Indication médicale reconnue Tests de sécurité sanitaire information Recueil du consentement

6 Les IIU(insémination intra utérine): objectifs, indications et résultats La réalisation d une IIU suppose un traitement du sperme sélection des spermatozoïdes sur un gradient de densité par centrifugation. La sélection doit permettre d inséminer au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles

7 Technique de préparation des spermatozoïdes sur Percoll 47% 95%

8 Objectifs Promouvoir et/ou faciliter la rencontre des gamètes à l intérieur de l appareil génital féminin Les inséminations sont principalement représentées par les IIU qui permettent le franchissement du filtre cervical et la concentration de spermatozoïdes au niveau du site de la fécondation au moment de l ovulation. Surveiller le cycle: il s agit d un cycle stimulé contrôlé par l échographie et les dosages d E2 et de LH qui permettent de réaliser l IIU au moment de l ovulation

9 Indications Les indications sont principalement représentées par: Les troubles sexuels Les troubles de l éjaculation Anomalies de la glaire cervicale infertilités inexpliquées Les anomalies spermatiques pas trop sévère (OAT modérée)

10 Résultats des IIU Ils dépendent très largement des indications Plus de 90% des grossesses sont obtenues en 6 cycles. Il n est donc pas recommandé de faire plus de 6 cycles d IIU.

11 EMBRYONS A DIFFERENTS STADES DE LEUR DEVELOPPEMENT IN VITRO Principe de la FIV Réaliser in vitro la fécondation qui normalement se déroule dans les trompes

12 LA FECONDATION IN VIVO

13 Les étapes de la FIV stimuler le recrutement ovarien des ovocytes grâce à l injection de FSH blocage de l ovulation avec des analogues ou des antagonistes du GnRH. Contrôle de la réponse ovarienne par échographie et dosages hormonaux Déclenchement de l ovulation ponction des ovocytes sous anesthésie Traitement des spermatozoïdes (sélection des spermatozoïdes) mise en contact des spermatozoïdes et des ovocytes in vitro

14 PONCTION OVOCYTAIRE TRANSVAGINALE

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16 Mise en culture complexes cumulo ovocytaires en FIV

17 Mise en contact des spermatozoïdes sélectionnés et des complexes cumulo ovocytaires (J0)

18 Zygote diploïde après la fécondation (J1)

19 Embryons à différents stades de leur développement (J2, J3, J5) J2 J 5 J3

20 Replacement des embryons dans l utérus

21 En 2010, FIV conventionnelles réalisées en France pour 4457 enfants nés Taux de grossesse de 25% par ponction ovocytaire Taux d accouchement un peu inférieur à 20% par ponction ovocytaire

22 LA FIV avec micromanipulation ou ICSI (intra cytoplamic sperm injection) Révolutionne le pronostic de la stérilité masculine

23 HISTORIQUE 1988 première naissance chez le lapin en ICSI 1990 première naissance chez le bovin 1992 première naissance chez l homme 1994 première naissance chez la souris 1994 première naissance avec injection de spermatide chez la souris 1995 première naissance rapportée chez l homme avec spermatide 1995 première naissance avec injection de spermatocyte secondaire chez la souris 1997 première naissance avec injection de spermatocyte primaire chez la souris

24 Les indications de l ICSI OAT SEVERE (oligo asthénotératozoospermie) Elles ne permettent pas de tenter une FIV conventionnelle L ICSI d emblée est proposée à partir de seuils très variables selon les équipes < SPZ A mobilité type progressive et normaux après préparation Tératozoospermie >90%

25 ICSI avec sperme congelé Peut concerner les dons de sperme Mais surtout le sperme autoconservé provenant de l éjaculat

26 Pathologies du mouvement Appréciées par analyse du mouvement assisté par ordinateur DYSKINESIES FLAGELLAIRES SPZ GLISSANT

27 Autoimmunisation Si le taux d ACAS (anticorps anti spermatozoïde) est élevé) Idéalement traité par l ICSI

28 Troubles de l éjaculation Dans le cas où il n est pas possible de recueillir suffisamment de Spermatozoïdes pour les autres techniques d AMP Éjaculation rétrograde Neuropathie diabétique

29 Azoospermie excrétoires Agénésie Obstructions post-infectieuses Echecs de vaso vasostomie Obstructions inexpliquées Ponction épididyme ou Testicule

30 Azoospermie sécrétoire Ponction testiculaire avec congélation des spermatozoïdes si présents Couplée ou non à une ponction ovocytaire (synchrone ou asynchone)

31 Anomalies morphologiques des spermatozoïdes responsables de stérilité Spermatozoïde normal en ME

32 GLOBOZOOSPERMIE

33 ICSI de deuxième intention Echec de fécondance ou paucifécondation

34 La technique ICSI est réalisée Au microscope au Grossissement 400

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44 Embryons à différents stades de leur développement (J2, J3, J5) J2 J 5 J3

45 Replacement des embryons dans l utérus

46 TAUX DE GROSSESSE ÉQUIVALENT À LA FIV (25% par ponction ovocytaire) LE TAUX DE MALFORMATIONS ET D ANOMALIES CHROMOSOMIQUES IDENTIQUE À CELUI DES ENFANTS ISSUS DE FIV MAIS SUPÉRIEUR À CELUI DES ENFANTS CONÇUS NATURELLEMENT. ENVIRON 8200 ENFANTS NAISSENT CHAQUE ANNEE GRÂCE À UNE ICSI EN FRANCE

47 Devenir des embryons surnuméraires en FIV ou ICSI Les embryons surnuméraires sont congelés si leurs caractéristiques sont satisfaisantes La congélation donne une chance supplémentaire de grossesse et d enfant sur la même tentative, 2561 enfants nés en 2010 en France Une fois le projet parental terminé, les couples décident du devenir de leurs embryons Destruction Destruction avec recherche don

48 Les activités d AMP avec tiers donneurs Le don ne peut intervenir qu en dernier recours quand les AMP intraconjugales ne sont pas possibles ou dans certains problèmes génétiques Le don de sperme existe depuis 1972 en France S adresse à des couples chez lesquels existe une stérilité masculine (azoospermie sécrétoire avec absence de spermatozoïdes lors d une ponction biopsie testiculaire) Possibilité de faire une banque de sperme grâce aux techniques de congélation Création des CECOS (centres d étude et de conservation des ovocytes et du sperme) en 1973 Plus de enfants nés par don de sperme depuis la création des CECOS 1100 enfants nés en 2010 Le don d ovocyte S adresse à des couples chez lesquels la femme présente une absence ou un épuisement prématuré du capital folliculaire Pas encore de banque d ovocytes (congélation des ovocytes faite en routine depuis peu en France) Les donneuses doivent subir le même traitement que dans une FIV 188 naissances en 2010 en France Le don d embryon Est possible depuis peu en France peu de centres autorisés pour cette activité. 14 enfants nés en 2010 en France

49 Conclusion L infertilité touche de nombreux couples Des progrès importants ont pu être réalisés ces dernières années avec l avènement de certaines techniques comme l ICSI qui a été une véritable révolution dans la prise en charge de la stérilité masculine La mise en œuvre des techniques d AMP pose des questions d ordre scientifique, légal et éthique.