PROPOSITION D ASSURANCE AGRICOLE (Utilisez une proposition par emplacement)

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1 PROPOSITION D ASSURANCE AGRICOLE (Utilisez une proposition par emplacement) Division : Membre : Langue : A F Agent : : Taux : Police : Soumission Police Avenant Remplaçant police : Nom et adresse postale du proposant postal : Numéro de téléphone ( ) Si personne physique Date de naissance (aaaa/mm/jj) État civil N.A.S. (facultatif) Adresse de l emplacement de Même que ci-contre ou : Localité : postal : DURÉE DU CONTRAT : Heure Date (aaaa mm jj) Date (aaaa mm jj) De : h, le à 0 h 1, le RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L EXPLOITATION Activité(s) Revenu brut annuel Laitière : Élevage de : Fruitière : Maraîchère : De grande culture : De culture de serres : Activité(s) Revenu brut annuel Protection Dans un rayon de 300 mètres d un poteau d incendie Dans un rayon de 8 km du poste de pompiers L heure indiquée représente l heure normale à l adresse postale du proposant indiquée ci-dessus. Superficie totale (tous emplacements) : cultivée : 1. Le proposant souscrit-il à un régime d'assurance stabilisation des revenus agricoles? noui, précisez : Production : Date d'expiration (aaaa mm jj) Numéro : Entrée électrique principale Force : amp. Âge : Situation : 2. Le proposant exerce-t-il des activités professionnelles autres que ses activités agricoles? noui, précisez : Autres activités professionnelles : Revenu brut annuel : 3. Le proposant utilise-t-il des bâtiments loués? noui, précisez : Adresse : Affectation : 4. Le proposant possède-t-il ou utilise-t-il des chaudières ou des récipients sous pression? noui, précisez : 5. Le proposant fait-il du traitement ou de la transformation de produits? noui, précisez : 6. Le proposant fait-il de la vente de produits au détail? noui, précisez : Produits : Volume de vente : 7. Le proposant fait-il de la vente de produits hors Québec? noui, précisez : Produits : Lieux : Volume de vente : 8. Le proposant garde-t-il des animaux ou entrepose-t-il des biens pour des tiers? noui, précisez : 9. Le proposant participe-t-il à des concours, compétitions ou expositions? (Ex. : concours équestre, tir de tracteurs ou d'animaux, etc.) noui, précisez : 10. Le proposant tient-il des activités amenant le public sur les lieux? (Exc. : cueillette libre, stage d'étudiants, etc.) noui, précisez : 11. Le proposant utilise-t-il ses instruments agricoles à d'autres fins que des travaux agricoles? (Ex. : déneigement, excavation, déboisage, etc.) noui, précisez : 12. Le proposant est-il inscrit à la TPS et TVQ? noui, précisez les numéros : acres acres de /05F

2 DESCRIPTION DES BIENS ET SOMMAIRES DES PROTECTIONS Seules sont valables les protections pour lesquelles un montant ou une prime est indiquée. Âge Structure CONSTRUCTION BÂTIMENTS DE FERME Recouvrement Filage Isolant * Âge Intérieur Extérieur Toiture Caché SYSTÈME ÉLECTRIQUE Compl. Visible Réalisé par Proposant CHAUFFAGE ** y compris lampes infrarouges Électricien Appareil Combustible * Si un bâtiment est isolé (même partiellement) de polyuréthane, polystyrène ou de mousse d'urée formaldéhyde, précisez le matériau qui le recouvre. ** Lorsque applicable, le questionnaire sur les appareils de chauffage à combustible solide est requis. BÂTIMENTS DE FERME (Affectation si inoccupée, précisez durée et raison.) Dimensions Nbre d étages Règle proportionnelle : % Franchise : CONTENU DE BÂTIMENTS DE FERME Assurance globale : précisez bâtiment et répartissez par risque Assurance spécifique : précisez marque, modèle, année de fabrication et de série. Estimation Taux de la prime Estimation Taux de la prime Protections complémentaires sur article(s) (s) : 5221 Règle proportionnelle : % Franchise : RESPONSABILITÉ LÉGALE D ENTREPOSEUR (Franchise : ) de /05F

3 PRODUITS DE FERME (Répartissez par risque) Estimation Taux de la prime Protections complémentaires sur article(s) (s) : 5221 Ajustement saisonnier d'assurance sur article(s) (s) : 4210 Déclaration mensuelle des existences : noui Règle proportionnelle : % Franchise : INSTRUMENTS AGRICOLES Assurance globale : Répartissez par risque Assurance spécifique : Précisez marque, modèle, année de fabrication et de série. Estimation Taux de la prime Protections complémentaires sur article(s) (s) : 5221 Valeur à neuf sur instruments motorisés sur article(s) (s) : 4229 Règle proportionnelle : % Franchise : ANIMAUX DE FERME Assurance globale : Répartissez par risque Assurance spécifique : Précisez espèce, race et d enregistrement Maximum Estimation par animal Taux de la prime Protections complémentaires sur article(s) (s) : 5221 Attaques sur d autres animaux sur article(s) (s) : 4221 Fumée aux porcs et volailles : noui 4221 Strangulation par attache sur article(s) (s) : 4221 Strangulation par touts autres causes sur article(s) (s) : 4221 Piétinement sur article(s) (s) : 4221 Chargement ou déchargement sur article(s) (s) : 4221 Coût de production sur les porcs sur article(s) (s) : 4235 Règle proportionnelle : % Franchise : de /05F

4 GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES Taux Estimation de la prime Modification de la franchise : oui 4215, cl 1 Frais de préparation d une demande d indemnité : oui 4215, cl 2 Protection contre l inflation sur article(s) (s) : 4217 Dommages par le poids de la neige sur article(s) (s) : 4225 Assurance valeur à neuf sur article(s) (s) : 4228 Assurance contre le bris des équipements fixes Franchise : 4291 Extension de l assurance contre le bris des équipements fixes : Franchise : s s no : produits : animaux : 4293 no : produits : animaux : no : produits : animaux : DÉPENSES SUPPLÉMENTAIRES ET PERTES D EXPLOITATION Taux Estimation de la prime Dépenses supplémentaires 5230 Perte : d exploitation animale de bénéfice, limite mensuelle : 5230 Perte d exploitation animale : oui 4215, cl. 3 Loyers ou valeur locative 5231 Assurance contre les pertes d exploitation 5232 RESPONSABILITÉ CIVILE Responsabilité civile des agriculteurs Remboursement vol, frais médicaux : Règlement vol. dommages matériels 250 ou : Taux Estimation de la prime 5541 Garantie d indemnisation volontaire (employés agricoles) : Indemnité hebd. : 4511 Responsabilité entre coassurés, précisez pour chacun le nom et la nature de la relation. 4515, cl. 1 Pollution accidentelle (atteinte à l environnement) noui, complétez la section appropriée Modification de la limite concernant le risque de pollution 4515, cl. 3 Franchise absolue (dommages matériels) Activité(s) : 4515, cl. 5 Autres activités accessoires à l exploitation : Responsabilité locative, précisez adresse : Préjudice imputable à la publicité 4515, cl Contamination du lait 4515, cl. 9 Responsabilité civile des administrateurs et dirigeants Responsabilité civile des administrateurs de régimes d avantages sociaux des employés Assurance automobile des non-propriétaire (F.P.Q. 6) Nbre d employé(s) : Coût contrats location/utilisation véh. auto : 5545 TOTAL DES MONTANTS D ASSURANCE PAR RISQUE Estimation de la prime totale : Prime autre(s) emplacement(s) : Prime totale (avant taxe) : Taxe : TOTAL : de /05F

5 RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU RISQUE DE POLLUTION (Atteinte à l environnement) 1. Le proposant possède-t-il ou utilise-t-il des réservoirs souterrains? noui, précisez la nature du contenu, l'âge, la construction, l'installation et la situation : 2. Le proposant fait-il pour autrui de l'épandage de gaz d'ammoniac, d'azote, etc.? noui, précisez : revenu brut annuel : 3. Le proposant fait-il la vente ou l'épandage pour autrui d'herbicides, de pesticides, d'insecticides ou de fongicides? noui, précisez : revenu brut annuel : 4. Le proposant, à sa connaissance, contrevient-il à des lois ou règlements d'autorités compétentes en matière de protection de l'environnement? noui, précisez : CRÉANCIERS Article(s) (s) Nom et adresse du(des) créancier(s) ayant droit, conjointement avec le proposant, aux indemnités. Adresse : postal : Adresse : postal : Adresse : postal : Adresse : postal : ANTÉCÉDENTS DU RISQUE Donnez les détails de tout sinistre (assuré ou non) ou réclamation du proposant, ou de toute personne vivant sous son toit, au cours des 5 dernières années : Date (a m j) Détails Assureur antérieur : Police no : Date d expiration (aaaa mm jj) : L'assurance a-t-elle été refusée ou résiliée au cours des 5 dernières années? noui, précisez : Le proposant ou toute autre personne vivant sous son toit a-t-il des antécédents judiciaires? noui, précisez : SIGNATURE DU PROPOSANT La compagnie se réserve le droit de demander à l'assureur précédent ou aux autres organismes appropriés, de fournir des renseignements sur la situation personnelle ou la solvabilité du proposant, dans la mesure ou lesdits renseignements pourraient concerner l'établissement ou le renouvellement, la prolongatiou la modification de tout contrat établi à la suite de la présente proposition. Le proposant certifie que les renseignements contenus dans la présente sont vrais, il reconnaît qu'ils servent de base au contrat et qu'il a pris connaissance de toutes les pages de la proposition. Signature du proposant Date de /05F

6 DIAGRAMME Précisez la distance entre chaque bâtiment et indiquer tout bâtiment situé à moins de 30 mètres (100 pieds) de ceux du proposant en y précisant l'affectation. REMARQUES QUESTIONNAIRE DE L AGENT Le proposant est-il un nouveau client? oui non, indiquez autre(s) (s) de police(s) : Depuis quand connaissez-vous le proposant? Avez-vous vu les biens en question? noui, date (aaaa mm jj) : État de ces biens : reçu avec cette proposition : Signature de l agent Date de /05F