DOSSIER DE CANDIDATURE DU SENIOR

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE DU SENIOR Ce questionnaire est destiné à mieux vous connaître et à évaluer précisément vos besoins. En répondant de manière sincère et précise à l ensemble des questions vous optimiserez la recherche que nous allons faire pour vous. Ce document va nous permettre de choisir pour vous l hôte idéal. Nous sommes à votre disposition pour vous aider à le remplir. 11 bis rue de Saint-Prix Eaubonne Site : reagir95@gmail.com Rappel : Nous commencerons la recherche de chambre dès réception de votre dossier de candidature et de votre règlement de 30, mais nous ne vous présenterons le jeune que lorsque votre dossier sera complet. L association se réserve le droit de ne pas donner suite à votre demande si celle-ci n est pas jugée suffisamment sérieuse et motivée. 1

2 IDENTITE Nom : Prénom Coller une photo d identité ici (facultatif) Sexe M F Date de naissance / /19 Age : Lieu de naissance : N de sécurité sociale Situation familiale : Célibataire En couple Veuf Divorcé Adresse : Tél. Fixe Portable Avez-vous des enfants? OUI Si oui, détaillez Nom Lieu de résidence Personne(s) à contacter en cas de besoin : Nom, Prénom Lien* Adresse Téléphone *parents, voisins, autres 2

3 VOUS Avez-vous choisi de faire appel à REAGIR pour : Proposer une chambre contre présence active et régulière Proposer une chambre contre participation financière et présence amicale Montant mensuel souhaité (pour charges : eau, EDF, etc.) : Pour quelle durée souhaitez-vous mettre votre chambre (ou vos chambres) à disposition? La période scolaire (septembre à mai) Autre, précisez Votre entourage partage-il votre décision? Précisez Vos enfants vous rendent-ils souvent visite? OUI Si oui : Au moins une fois par semaine Au moins une fois par mois Bénéficiez-vous des services d une aide à domicile? OUI Intervenant Modalités : heures par semaine Aide ménagère Adresse de l organisme dont dépend l intervenant Infirmière Aide soignante Portage repas Autre Quelle était votre profession (ou celle de votre conjoint)? Quels sont vos centres d intérêts, vos passe-temps favoris? 3

4 Etes-vous fumeur? OUI Avez-vous des animaux domestiques? OUI Avez-vous une voiture? OUI VOTRE LOGEMENT Modes de transport accessibles depuis votre domicile (ligne, Tram, bus ) Etes-vous propriétaire de votre logement? OUI S agit-il? D une maison D un appartement Surface (approximative) du logement Nombre de pièces Nombre de chambres Nombre de WC Nombre de salles d eau La chambre est-elle? Dans l appartement Indépendante Equipement de la chambre Lit Bureau Chauffage Armoire Autre (précisez) Etat de la chambre BON MOYEN Faut-il prévoir des améliorations? OUI Si oui, lesquelles? Les sanitaires sont : A partager Indépendants La salle de bain est : A partager Indépendants sanitaires sont : 4

5 LA VIE CHEZ VOUS Préférez-vous que votre hôte soit? Un homme Une femme Etudiant Jeune travailleur Demandeur d emploi Indifférent Acceptez-vous de recevoir une personne d origine étrangère (mais conversant en Français)? OUI Acceptez-vous d héberger un fumeur? OUI Votre hôte aura-t-il une totale liberté d horaires? OUI Si non, précisez : Le jeune peut-il recevoir dans sa chambre? (De manière ponctuelle et dans le respect des règles établies) Si oui : Journée Soirée Conditions? OUI Souhaitez-vous une présence pendant les week-end et vacances scolaires? Si oui, précisez : OUI Proposez-vous l entretien du linge? OUI Fournissez-vous le linge de maison? OUI Vos observations et remarques : Nous vous remercions de votre collaboration, nous allons dès que possible vous faire rencontrer l hôte dont la demande correspond le mieux à vous attentes Conformément à la Loi Informatique et Liberté du 06/01/78 (art.27), vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Voici une liste d aides et activités, cochez celles dont vous auriez besoin occasionnellement 5

6 Activités de convivialité (discussions, jeux ) Aide dans le rangement Aider à des démarches administratives Assistance informatique Assurer vos présences Faire des courses (dépannage) Faire du petit jardinage Faire la lecture Fermer les volets Initiation à une langue étrangère Partager vos repas Partager certaines sorties (cinéma, théâtre ) Prendre le courrier Réaliser des petits travaux Regarder la télévision ensemble S occuper de l animal de compagnie S occuper des plantes Se promener dans le quartier Sortir à l extérieur de la ville Sortir les poubelles Autres OUI/ Rappel : Comme nous vous l avons expliqué lors de nos entretiens, votre hôte est hébergé contre une personne active ou amicale (une compagnie et un partage des tâches quotidiennes), dans un esprit de convivialité, comme «en famille». Il ne s agit en aucun cas de fournir un travail, c est la raison pour laquelle la liste ne prévoit pas de tâches ménagères. Vous ne substituez pas aux services d aide à domicile (ménage, repassage, etc.), ou de soins à la personne (toilette, habillage, administration de médicaments). 6