PIECES A FOURNIR POUR CANDIDATURE DUOS 2013/2014

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1 PIECES A FOURNIR POUR CANDIDATURE DUOS 2013/2014 Lettre de motivation Dossier d inscription rempli Photocopie des diplômes et des relevés de notes (Bac, Ostéopathe) Photocopies de la carte d'identité 2 Photos d'identité (inscrire vos nom et prénom au dos) 1 Enveloppe timbrée (format C5) Charte informatique datée et signée. Attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile (personnelle) Attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile (professionnelle) Attestation ADELI (inscription ARS) Chèque d'un montant de 2500 correspondant aux frais de formation, à l'ordre de l'agent Comptable de l'uapv. (Etalement possible au cas par cas, nous contacter) Chèque d'un montant de 5 correspondant aux frais d'inscription administrative (à l'ordre de l'agent Comptable de l'uapv) Règlement intérieur à dater et signer. SI VOUS DESIREZ EFFECTUER UNE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE AUPRES DU FIF PL : un RIB Attestation URSAFF de versement de la contribution à la formation professionnelle / ou attestation URSSAF d'exonération. Imprimé FIF PL - renseigner le cadre «identification du professionnel libéral» signer la demande (en bas à droite). Dossier à retourner à : AFCMS rue Marcel Demonque - BP AVIGNON CEDEX

2 DOSSIER DE CANDIDATURE DIPLOME D'UNIVERSITE D'OSTEOPATHIE DU SPORT Date limite de dépôt de dossier : 16 septembre 2013 N de dossier : Cadre réservé à l'administration : ETAT CIVIL Nom : Prénom : Epouse : INE /BEA : Né(e) le : / / à : Nationalité : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Téléphone : Photo Autre téléphone : Mél : Situation de famille : seul(e) sans enfant a charge en couple sans enfant a charge seul(e) avec enfant(s) à charge en couple avec enfant(s) a charge ACTIVITE PROFESSIONNELLE Profession : Dernier poste occupé (nom et adresse de la société) : BACCALAUREAT (ou diplôme équivalent) Obtenu Préparé Année : Spécialité : ETUDES EFFECTUEES Diplôme Niveau Bac+ Année Etablissement d'homologation EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (stages, missions, activités) Entreprise ou organisme : Service : Entreprise ou organisme : Service : Dossier à retourner à : AFCMS rue Marcel Demonque - BP AVIGNON CEDEX Tél. : Mail : contact@afcms.fr - Page 1/2 -

3 U.F.R. Sciences et Technologies Entreprise ou organisme : Service : DECRIVEZ VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL Dossier à retourner à : AFCMS rue Marcel Demonque - BP AVIGNON CEDEX Tél. : Mail : contact@afcms.fr - Page 2/2 -

4 Centre de Res:"ourçcs Il\formatique:; (]nivcrsité d'avignon ct des Pays de Vaucluse '/4 flle Loui, r'as:eui K402CJ /\Vi[',llOII cedex 1 U)AVIGNO~ 1\1él : cii~îjlil1iv-"vigno:d'r -l:ttp:!/ CHARTE DE L'lJNIVERSITÉ J)'AVI(;NON POUR LE B()N ljsac;e DE L'INFORMATIQUE ET DES RÉSEAUX A vertissem en t COiï!'II'/IIr!mclil " /,; TI'"olnIl1<'lmlation DRED,?, YAIA MAI du Hl)/ f 992,!'( Jni\'ersllé d'avi~;ii()1i sc doit d" /IIellru en /'(,Ice line cllor!u Je bon lisage de i'in)cjrmatique el des réseall:c re présf!ij/ doel/m,:nl il pou!' ol:j"/ rie défînir!es règles d'uulis()[{cii,1",\!iiovi'ns In!(!I'Ilia/ùl/H:.\' au seill de l'université d'avignol1, el de rappeler les re,\~d()nsabilirés des utilisateurs, lntroduction I,e Centre de Ressources Informatique (CRI) de l'université d'a vignon ét de;;; Pay, à~ Vaucluse (UAPV) est notamment chargé dl's moyens informatiques collectifs et des réseaux, Le Réseau Loca! de l'univçrsitl~ d'a vif~n()n et de~ Pays de Vaucluse (RLUAl'V) est I\:lié au rése:nl régioll<;1 R.jT2 et au Réseau :'\Jational pour la Technologie, l'en:;l'-îgnçrnent et la Recherche (RENATER), A travers ces réscilux les ordinateurs connectés ail RUJAPV peuvejit accéder il ['ensemble des r(:scaux qui coil,;(ituent l'fntf.r>jet Le présent document s'applique ù toutc machine connectée ail réseau. li ddlnit Ul1ç politique générale dç l'accès au réseau qlll doit (~tre respectée par toute Iliachinc connectée si elle vcut )'l111\'olr acçéckr au RLUAPV, Cçs mesures nous sont d'ailleurs ];n[losées par la C01Dlllllnauté REN AT ER et leur non rcsp(~ct entraînerait l'exclusion du RLUAPV de JŒl'\i\TER, Domaine d'application Les rè,gles et ohligatiojls définies dans cette chartc s'appliquent à (out utilisateur (qlkl que soit son statut: éludiant, cns,~ignnnt, chcrchz'\ir, i!dministrati C t<:'clmieien, etc,) dn, IllOycnS informatiques de l'universil(~ d'/\vignon aill~l ([lie des rc.';sourccs t:xtérkures accessibles via!cs réseallx 111tùnll:lliqIICS. Les termes dètinis dans ce document s',lppliqncllt égalemejlt :ltlx panic, communes du RLUAPV comme lès routeurs, commutateurs, hubs. fibres optiyljes, points d'accl:s informatiquè, etc Conditions d'accès Le droit d'accès à Ull système informatique est soumis Il autorisatioll ; il cst personnel ct incessible, ct cesse lorsq\le les misolls de ct! accès disparaissenl Ce droit est limite à àes activités conj'ir111es aux missions de l'université d'a vignon (en:icignernenr, recherche, <l dministrat io!1). Cet accès est possible par l'intn:nèdlaire d'lin compte utilisateur, mais :lus~i, directcr,lcl1t il partir cl'un ITll~rUordinateur (dans cc cas, avec certaines restrictions). Un utilisateur ne peut cn :H1cunc fnçon permettre à une autre persollne, d'accéder 'HI X :-cssources informatiques de: l'(,:niwrsilé d'avigilo:1. Droits et devoirs ùes utilisateurs Les nlilisatt:ms du RLUA[>V ont les droit:; ('t les (kvoirs 'sulv?.nt.s : - Chaque u:i1isatcm est kml ponr rcsponsab\~ l'our loutt~ utilisation (:cs rc~sourccs informatiq\les de l'c'ni\èl,it~ d'a \'iglion raite à ]Jartir de son compte, - Chaque utilisateur il le devoir de choisir un mot de passe sor pow SO!] COI:lpfe el lk Je garder Sèl:rCL - Le~ mots de pnssc ne d()ivt~lit pas ~trc d()li!\(~s 11 quelqu'un sc disant du CRI ou IlOIl, le pc:rso!1l1d en char)jc des It:",s(Jurccs informatiques a les droits ék Sliper-uli/i.I'0I1!Ur cl n'a p;1s besoin de connaître les mots de passc de chacun,,_ Chaquç uttlisatcur est [l'nu de protéger ses!icbins el ses donnél!s contre la lecture ct l'écriwre fla)' d'autl'l:s util:satcu;,; en u!ilisal~t tolls ks n1oye:1s lllis à sa disposition pin lé système ci'exploltatioll uti!js(', - Les utiesateu:'s sont [l:nus de ;;i~niller au p:.:rso1i!lèl du CRI (OllÎC violalio11, tentativ8 de violation 011 tout,; violation suspectée d'ull sy~tème informat\quc. _ f)~ E\çon gènér8le. chaque' li\ilisalcllr est ten\! d'utiilsl'f les r~ssol1rcç~ dtl RLLJAl'V dans ~3 légalité ct sans que ce SOIt au détriment de" ~ll;tres utilisateur, Droits ct dn'oirs du CRI Le CRI se r(:scl've le droit de prendre toutcs les dispositions nécessaires pouf a"ull\cr ses [ esponsabilités ct pour penm'ttrc le bon fonctionnement de ses ll~ssources i[jfofinariqlles, L'cnviro:1I1e:nent dll RLUAPV cst utilisé p,~r les étudiants, e:lseignants, chercheurs, ;:drninistratifs ctiou t.;chillc:ens autorisés dans le but d'c:;ftecruer ct:rtains travélux requis par leurs études O\! Jl?;!el1r professio:l, Il y il un cornvolnis reconnu co:nme Ihéœssaire par les deux panics, cntt~ le droit absolu de confidentiajitt: de chaq\ll~ Il!ilis:Hcur et le [;csorn du CRI de recueillir les informations néc~ssaircs au bon fnnctjol1ne:l;c!1t des ressources infm1l1jtiqucs. _ Sur les ordina!eurs cmnrnuns et g{~rés par le CRI k CEl i! obligation de maintenir au [\lieux la c()nfi(kntulitl~ tks fichiers app<irlt~llal1[ aux llttlisrlteurs,-~t l:t;11c de ;cur bo\tt: aux lettres, Sur ks o:di!1a\~urs communs ct gér<';s par le CRI. le CR! se réserve le droit dc: mettre fin ;lllx sessions cie travail inactives pcndill:l une longue période de façon il libhcr (~es r<:-'sour,'e5. La si:;n:fic<è:ion des telmes IOl1g!IC péri()d~ pcllt v<tri"r d'un systèin~ il j'autrc. ' _... _ _.

5 [,(~ CI,:l a l'ohligation de pn':vcn:r:i l'av<l!lce les Illilisillc'urs dl! l'indisponibilite de certains,ystl'llit's du f~lil cles Interventions planifiées lk maintenance, de sauvcgard<.\ ctc, Cependa,nt le CRI sc réset'vc Je droit d'arrêt;:, d'urgence 1111 'ystôni,' ilicormatiqu,; awc ou salls notifïc:hioll pr0alabk, TOlis les citlllts püssibles s,':lolil faits pour que les \Ililisakms,lient le IClllpS de siluvegarder ieu!' travail avant l'arr0t complet du systi:l1k Le ('R-I est k'nu, selon ks termes de la législation fuli1ç,1isc, de sigjldlcr tout(: viobtiùli des lois françiiiscs allprès des autorités compétentes, LtJnivcrsité d'avignon se résc:rve le droit Ik Id\lser [';;ccès au RLUAJ'V à toute pcr';()i1il'~ q!!i allrait violé les tcrmtès de h pljhtiq\l'~ d'utilisation des ressourcc~~; informatiques de l'université d'a vignon décrite dans ce document IJtilisation de ressolll'ccs informatiques wllncctées au RLlJAPV Le CRI reconnaît la valeur pédagogique dt: la recherche sur la sécurité des systèmes informa[irllh~s et sur les virus. Cependant, le développement el l'utilisation de Cü type de logiciel doivent 2tre parfaitl~mellt sllijervis~s, SOl:S peine de voir l'intégrité des syst&mcs il1r()nnatiqnes êtjl: corrompue. - Les utilisnt;:urs rh' doivent p3s utiliser et/ou développer ck programmes dans k bèlt de harceler d':llhres utilisakurs, Les Ilti'isatcun,!lt: dolwnt pas utili~er tè(fou ckv(;lopper de prngr amines daw; Je hl! t de COI\li.lllrllCr cks l11é'(;ani~mcs dc s~,curité, dans le but Je voler des mots de passe ou dans le but de rechercher!t:s mots de passe d'autres lj(ijis,ltl~urs, L,s ulilisateurs ne doivent pas utiliser ct/ou développer de programmes yui utilisent la totalité ou presque d'une ressource système con!l11e l'espace disque, l'espace de pagiliation, la bande: passante d'un réseau informatique, t'te L~s utllisilleuls Ile doivè'nt pas utiliser el/o\l développer dc pi'ogra1nmes qui,,'aulo-l'épl iqucllt ou qui s'attachl~llt il d'autres programmes (communèm,;ul appelés vi rus). Les utilisatcurs ne doivent pas utiliser et/ou développer de programmes d[!lls k but de passer outre les licl'llcçs d'utilisation Oll!cs restrictions COllcc:-nant la copie de certains logiciels lès!îchiers djlpilrlcnant ;\ U:l Illilisntcur SOllt ('\.msidéré~ C(lInmc: priv:~s, qu'ils süi~nt ou non accessibles par \<ès a\hr~:s uttlis:uc\lrs, - Lil possibilité de lir" un fichier n'implique pas ln permission ck lire ce flchiel Lès fichiers qui appartiennent à un individu sont considérés comme une proprié:é privée. Etl aucun,:as 1111 utilisateur Ile doit modifier un Cichicr qui ne Illi appiuticnt pas sans l'accord cxplicite de son propriétaire, Ll possibii:ti: dc modifier lill fichier n'implique pas la pcrmisslon de modifier cc fichier. - Les activités principales des systèmes c()nnccté~ au RLUAPV sont I cnseignement. la!'cchcrche et l'administration, L'environnement informatique (k l'université d'/\ vignon est ainsi ouvert ;1\1 plus grand nombre d'utilisateurs dll monde :\CdJémiqu,:. L'acc~s :,lix!èssuur,x, du RLl};\I'V :1,' ll)jl Cil alleul1 Cll.~ ê.tr~j le lnoy'ci1 de corrojnrre des sy~i('~ln~:s incor:llatiqlles (li! dé vuicr des Iltillf,(;S S'LiS lict;illt, Ll~~ f'icht~rs ~y:)t&.n)e (ceux )î'(1pparlçl1~u1t pas ihi.'( \ltllisaleurs) peuvellt (~IT\~ vis\la!i:)(';~; d;îll:-î IHl bt!î!.h~,d(lg()g.iqul\ 5,,)(!:-) n';sc!vc que leurs p::rmissjufls soient ainsi po,itionl1él's, La plup:jr( des ticlliers syst~ml? font partie dt: logiciels utilisés sous licence et. ne pellvclll pas {~lrc cnpi(;s) t!n panil' ou l'n totalit~, m:s à pan au C,Jurs d'exercices pédagogiques, LèS mêmes valeurs inkllectuèltc:" s'appliquellt ;lll\ lügic:è!s lét :H1X alltre, types ch: publi<.:atiolls du ll1pnde acadénlique, La duplication ill0gall~ lfun logici~"l ~~st cn:l<.:;idt~ré{:' COliliIk: un vol La!I)odiiïca(ion délibérée de lichiers systèlcle est c(în"id('n;~ COElme du vandalisllle, - llien que l'utilisateur ait elltiélè: liber,é de par,:k. Il est strictemc'nt i:lterdit (h: harceler ou d'illsltltc:1 d';)uues utilisateurs en utilisant le courl'kr 6\cctronlljl:c, le, 'l)r:ii1ls ou les newsgmllps, - Les installations et les ressourù's connectée:; :lu RL.LAI)V :te peuvent pas êtrc llrilisécs pollr sc: connecter sans 3lltorisatlt)fl sur des systi::nes Înfl)tl11atlquc:s distants. La possibtlit~ de se connecter <Î travers le réseau sur J",s systemes inlèrl!l;llique:; distal1t~ :l'impliq\1<: pas l'autorisation de les!l\ilisc'r n'y même Je S'y connectcl Il est intcdlt dl: Ifùr~ (ks r,timipubt:ol1s ou des fl:ogrammcs destinés à Il1tere;epter des trames à.lises sn Il! ré"e:ll: :\ dcstinjtion d'autres pt'rslll'lies. Trouver de tels programme,; sur Ulle mac\tine illdique Jlour Je moins une l,\!)f3tiw d',jctillrl illtgak, répr(~hefl~:bl,:, ail tit1'':' dl: l'article 4h2-; de la le>: n"xx- 19 du 5 janvier 198~. - De mè\niàc gé:llémlc si pour ues raisons pédagùgiques dg telles manipulations doivl!nt ~!rc faites, le CRI doit t'ire prévcl:n IOl1gtClllpS (il'avhncc de EH;Ol1 Ù Circ.n:lscrÎrè :'1111paCl au lieu du C(1\:O's, Législation Française Loi du 6 i O 1/1973 sur l'informatique, les fichiers, les lihèrtés. Misc cn place des prùcé,durcs de contrôle des traitc:llle:ll:; infor\l1iltisôs de données nominatives. Cn3illioll de L, C;\Jl (COI11I:1isslOI1 Nationa!c de l'informatique et ('CS Lib,':!!;s). Lo: dul/d7 i l cirs S\If la pwkctinn,ks IUf(icicls Inlcrdic\ion pour l'utiijsatcur d'ull logiciel toute rcpro(;,il'ti()11 autre que 1't':(abliSsclllcnt d'une copie de slluveg:hdc Loi dn 5/01/1988 relative à la fraudc~ inf()r]ll:ttiquc! dite:!ol Godii'ain) Vise à 1 uller colll r,~ Iii fra\lde illformaliqllc (a(ct:s (111,fI:lt ;Hien fi'iluduleux dans un $yst~ll1c ini(jrma!ique, ~ii!cillks accidentelles ou volclntaires :Hl fonctionnemclit, talsi!tcalioll de documents informalisés et km lisage, tentative ch: ces délits, association 011 en,elltc Cil vile de \es COn1Clcttrc!- Engagement à respecter la Charte.lé déclare avoir lu ks Icn)H.:s de la Charte pour l'accès au matériel ilij<.)rl11iltiqu~ de i'univer~ité d'avignon et ail RU;APV. Je: décime avoir compris k\'i termes (le: ce t(:xte et décide de Ill'y con(triller en t()tillil~, Je compn'l1ds ([\l'l'il CilS de vlulalio:l dl~ cc';- rq;ks l'ur:ivcrsité ci'avignon peut Ille rc:-uscr J';t:;C{:s Ù ses i:\st.1lbtions, sails prcj:\ger des POè\i'SlIltcs légales qui pourront é\'c:::tl:cllctli~!11 011'.' c:lg:jgées colille moi. Date'

6 Avignon Formation Continue aux métiers de la santé RÈGLEMENT INTÉRIEUR CONDITIONS GENERALES Article premier : Le présent règlement est établi conformément aux dispositions des articles L et L et R à R du Code du travail Le présent règlement s applique à tous les stagiaires pour la durée de la formation suivie et délivrée par AFCMS. Article 2 : Toute personne en stage doit respecter le présent règlement pour toutes les questions relatives à l'application de la réglementation en matière d'hygiène et de sécurité, ainsi que les règles générales et permanentes relatives à la discipline. HYGIENE ET SECURITE Article 3 : Prévention des risques La prévention des risques d accidents et de maladies est impérative et exige de chacun le respect total de toutes les prescriptions applicables en matière d hygiène et de sécurité. A cet effet, les consignes générales et particulières de sécurité en vigueur dans l organisme, lorsqu elles existent, doivent être strictement respectées sous peine de sanctions disciplinaires. Chaque stagiaire doit veiller à sa sécurité personnelle et à celle des autres en respectant les consignes générales et particulières de sécurité en vigueur sur les lieux de stage, ainsi qu'en matière d'hygiène. Article 4 : Consigne d'incendie Les consignes d'incendie et notamment un plan de localisation des extincteurs et des issues de secours sont affichés dans les locaux de l'organisme de manière à être connus de tous les stagiaires. Article 5 : Accident Tout accident ou incident survenu à l'occasion ou en cours de formation doit être immédiatement déclaré par le stagiaire accidenté ou les personnes témoins de l'accident, au responsable de l'organisme. Conformément à l'article R du Code du Travail, l'accident survenu au stagiaire pendant qu'il se trouve dans l'organisme de formation ou pendant qu'il s'y rend ou en revient, fait l'objet d'une déclaration par le responsable du centre de formation auprès de la caisse de sécurité sociale. Article 6 : Maintien en bon état du matériel Chaque stagiaire a l'obligation de conserver en bon état le matériel qui lui est confié en vue de sa formation. Les stagiaires sont tenus d'utiliser le matériel conformément à son objet : l'utilisation du matériel à d'autres fins, notamment personnelles est interdite. DISCIPLINE GENERALE Article 7 : Boissons alcoolisées Il est interdit aux stagiaires de pénétrer ou de séjourner en état d'ivresse dans l'organisme ainsi que d'y introduire des boissons alcoolisées. Article 8 : Interdiction de fumer En application du décret n du 29 mai 1992 fixant les conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, il est interdit de fumer dans les locaux d AFCMS. Article 9 : Horaires - Absence et retards Les horaires de stage sont fixés par le Directeur pédagogique d AFCMS et portés à la connaissance des stagiaires à l'occasion de la remise aux stagiaires du programme de stage. Les stagiaires sont tenus de respecter ces horaires de stage sous peine de l'application des dispositions suivantes : En cas d'absence ou de retard au stage, les stagiaires doivent avertir le formateur ou le secrétariat de l'organisme qui à en charge la formation et s'en justifier. Par ailleurs, les stagiaires ne peuvent s'absenter pendant les heures de stage, sauf circonstances exceptionnelles précisées par le Directeur pédagogique d AFCMS. Par ailleurs, les stagiaires sont tenus de remplir ou signer obligatoirement et régulièrement, au fur et à mesure du déroulement de l'action, l'attestation de présence, et en fin de stage l'attestation de suivi de stage. Article 10 : Accès à l'organisme Sauf autorisation expresse du Directeur pédagogique d AFCMS, les stagiaires ayant accès à l'organisme pour suivre leur stage ne peuvent: Y entrer ou y demeurer à d'autres fins ; Y introduire, faire introduire ou faciliter l'introduction de personnes étrangères à l'organisme, ni de marchandises destinées à être vendues au personnel ou au stagiaires. Article 11 : Tenue Les stagiaires sont invités à se présenter à l'organisme en tenue décente et à avoir un comportement correct à l'égard de toute personne présente dans l'organisme. SANCTIONS Article 12 : Echelle des sanctions Tout agissement considéré comme fautif par le Directeur pédagogique d AFCMS ou par le formateur pourra, en fonction de sa nature et de sa gravité, faire l objet de l une ou l autre des sanctions ci-après par ordre d importance : avertissement écrit par le Directeur pédagogique d AFCMS, blâme, exclusion définitive de la formation. Règlement Intérieur AFCMS V1/04-10 Page 1

7 GARANTIES DISCIPLINAIRES Article 13 : Communication des sanctions Aucune sanction ne peut être infligée au stagiaire sans que celui-ci ne soit informé dans le même temps et par écrit des griefs retenus contre lui. Article 14 : Lorsque le Directeur pédagogique d AFCMS envisage de prendre une sanction, il convoque le stagiaire par lettre recommandée avec accusé de réception ou remise à l intéressé contre décharge en lui indiquant l objet de la convocation, la date, l heure et le lieu de l entretien, sauf si la sanction envisagée est un avertissement ou une sanction de même nature qui n a pas d incidence immédiate ou non sur la présence du stagiaire pour la suite de la formation. Article 15 : Au cours de l entretien, le stagiaire peut se faire assister par une personne de son choix, stagiaire ou salarié de l organisme. La convocation mentionnée à l article précédent fait état de cette faculté. Lors de l entretien, le motif de la sanction envisagée est indiqué au stagiaire, dont on recueille les explications. Article 16 : La sanction ne peut intervenir moins d un jour franc ni plus de 15 jours après l entretien où, le cas échéant, après la transmission de l avis de la Commission de discipline. Elle fait l objet d une notification écrite et motivée au stagiaire sous forme d une lettre remise contre décharge ou d une lettre recommandée. Article 17 : Lorsque un agissement considéré comme fautif a rendu indispensable une mesure conservatoire d exclusion temporaire à effet immédiat, aucune sanction définitive relative à cet agissement ne peut être prise sans que le stagiaire n ait été au préalable informé des griefs retenus contre lui et éventuellement, qu il ait été convoqué à un entretien et mis en mesure d être entendu par la commission de discipline. Article 20 : Les délégués sont élus pour la durée du stage. Leurs fonctions prennent fin lorsqu ils cessent, pour quelque cause que ce soit de participer au stage. Si le délégué titulaire et le délégué suppléant ont cessé leurs fonctions avant la fin du stage, il est procédé à une nouvelle élection dans les conditions prévues aux articles R à R Article 21 : Les délégués font toute suggestion pour améliorer le déroulement des stages et les conditions de vie des stagiaires dans l organisme de formation. Ils présentent toutes les réclamations individuelles ou collectives relatives à ces matières, aux conditions d hygiène et de sécurité et à l application du règlement intérieur. Article 22 : En ce qui concerne les dossiers de rémunération, le stagiaire est responsable des éléments et documents remis au Centre, il doit justifier l authenticité sous sa propre responsabilité. PUBLICITE DU REGLEMENT Article 23 : Un exemplaire du présent règlement est remis à chaque stagiaire en même temps que le contrat de formation. Fait à Avignon, le / / 2013 Le stagiaire NOM, prénom et signature précédé de la mention «lu et approuvé» AFCMS Eric Marlien Directeur pédagogique REPRESENTATION DES STAGIAIRES Article 18 : Pour chacun des stages d une durée supérieure à 500 heures, il est procédé simultanément à l élection d un délégué titulaire et d un délégué suppléant en scrutin uninominal à deux tours. Tous les stagiaires sont électeurs et éligibles, sauf les détenus admis à participer à une action de formation professionnelle. Article 19 : Le Directeur pédagogique d AFCMS organise le scrutin qui a lieu pendant les heures de formation, au plus tôt 20 heures, au plus tard 40 heures après le début du stage. Lorsque la représentation des stagiaires ne peut être assurée, il dresse un PV de carence qu il transmet au préfet de région territorialement compétent. AFCMS SARL au capital de RCS Avignon Enregistré sous le N R ue Marcel Demonque - BP Avignon Mail : contact@afcms.fr Règlement Intérieur AFCMS V1/04-10 Page 2

8 FONDS INTERPROFESSIONNEL DE FORMATION DES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX 104, rue de Miromesnil PARIS Cedex 08 - Tél. : Fax : Agréé par arrêté ministériel du 17 mars 1993 publié au J.O. le 25 mars SIRET : SECTION TECHNIQUE DEMANDE PRÉALABLE DE PRISE EN CHARGE D UNE ACTION DE FORMATION sous réserve d acceptation par la Commission Professionnelle, selon les critères de prise en charge de la profession concernée. Toute demande reçue après la date du dernier jour de formation (cachet de réception faisant foi) sera systématiquement refusée. IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL LIBÉRAL CODE SIRET PERSONNEL DU PARTICIPANT A LA FORMATION I I I I I I I I I I I I I I I (14 chiffres à demander à l INSEE de votre région) NOM DE VOTRE STRUCTURE... NOM DU PARTICIPANT...PRÉNOM... NÉ (E) LE... SEXE H F PROFESSION...CODE NAF I I I I I I ADRESSE... CODE POSTAL I I I I I I VILLE...TÉL.... PORT....FAX... ASSUJETTI À LA TVA NON ASSUJETTI À LA TVA ORGANISATION DU STAGE INTITULÉ DE LA FORMATION... ORGANISME DE FORMATION... NUMERO DE DÉCLARATION D ACTIVITÉ DE L ORGANISME I I I I I I I I I I I I NOMBRE DE JOURS ENTIERS...+ NOMBRE DE DEMI-JOURNÉES... DATE DE DÉBUT DE STAGE I I I I I I I DATE DE FIN DE STAGE I I I I I I I NOMBRE D HEURES DE FORMATION... DANS L ENTREPRISE DANS UN CENTRE DE FORMATION FORMATION À DISTANCE / E-LEARNING ADRESSE... CODE POSTAL I I I I I I VILLE... Seules sont éligibles les formations d une durée minimale de 6 h sur une journée ou cycle de 6 h par module successif de 2 h minimum COÛT FACTURÉ PAR L ORGANISME DE FORMATION MONTANT H.T.... MONTANT T.T.C.... PIÈCES À JOINDRE À LA DEMANDE (format A4 obligatoire) Devis de l organisme de formation ou convention de stage Programme détaillé de la formation Photocopie de l attestation de versement de la contribution à la formation professionnelle (URSSAF) ou attestation d exonération de cette contribution (à réclamer à votre caisse URSSAF si cette attestation ne vous a pas été adressée) Relevé d identité bancaire PIÈCE À FOURNIR À LA FIN DU STAGE ...@... (format A4 obligatoire) Dès la fin du stage et après réception de l accord de prise en charge vous indiquant le n de dossier à rappeler impérativement, transmettez-nous le document suivant : Attestation de présence et de règlement jointe à ce formulaire à faire compléter impérativement par l organisme de formation Faute d avoir reçu ce document dans les 2 mois suivant la fin de la formation, le dossier sera annulé et ne donnera lieu de ce fait à aucun paiement. Conformément à la loi «informatique et liberté» du 06 janvier 1978 (n 78-17) article 34, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux données portées dans nos fichiers A :... Le :... Signature du demandeur N hésitez pas à consulter notre site internet

9 Philippe COLONNA Tél ZA Graphistes (Activités de pré-presse) Agents Commerciaux 4617 AC Centrales d Achats Alimentaires 4612 AI Centrales d Achats Non Alimentaires (Centrales d achats de carburant) 4619 AI Centrales d Achats Non Alimentaires 6399 ZP Services Annexes à la Production (Autres services d information n.c.a.) 7410 ZP Services Annexes à la Production (Activités spécialisées de design) 7490 BP Services Annexes à la Production (Activités spécialisées, scientifiques et tech. diverses) 7740 ZP Services Annexes à la Production (Location-bail de propriété intellectuelle et de produits similaires, à l exception des oeuvres soumises à copyright) 8291 ZP Services Annexes à la Production (Activités des agences de recouvrement de factures et des sociétés d information financière sur la clientèle) 8299 ZP Services Annexes à la Production (Autres activités de soutien aux entreprises n.c.a.) 6420 ZA Administration d Entreprises (Activités des sociétés de holding) 7010 ZA Administration d Entreprises (Activités des sièges sociaux) 7311 ZA Agences, Conseil en Publicité (Activités des agences de publicité) 7312 ZA Agences, Conseil en Publicité (Régie publicitaire de médias) 7311 ZG Gestion de Supports de Publicité (Activités des agences de publicité) 7312 ZG Gestion de Supports de Publicité (Régie publicitaire de médias) 7810 ZA Graphologues (Activités des agences de placement de main-d oeuvre) 9609 ZA Graphologues (Autres services personnels n.c.a.) 8421 ZA Affaires Etrangères 9001 ZA Activités Artistiques (Arts du spectacle vivant) 9002 ZA Activités Artistiques (Activités de soutien au spectacle vivant) 9003 AA Activités Artistiques (Création artistique relevant des arts plastiques) 9003 BA Activités Artistiques (Autres créations artistiques) 9609 ZB Autres Services Personnels Amélie AUZIAS Tél ZC Conseil en Affaires et Gestion (Services de soutien à l'exploitation forestière) 7021 ZC Conseil en Affaires et Gestion (Conseil en relations publiques et communication) 7022 ZC Conseil en Affaires et Gestion (Conseil pour les affaires et autres conseils de gestion) 8560 ZC Conseil en Affaires et Gestion (Activités de soutien à l'enseignement) Thomas LE DEM Tél ZC Activités Comptables POUR TOUTE DEMANDE DE DOSSIER DE PRISE EN CHARGE Site Internet : ou par fax au : ou par tél. au : Après nous avoir adressé un dossier de prise en charge et seulement après nous avoir adressé votre dossier, pour tout renseignement, vous pouvez contacter, de 10h00 à 13h00, la personne responsable de votre profession. SECTION TECHNIQUE Laëtitia VALLIEZ Tél CA Agencements de Lieux de Ventes 6430 ZP Organismes de Placements VM 6611 ZA Administration de Marchés Financiers 6612 ZC Gestion de Portefeuilles (Courtage de valeurs mobilères et de marchandises) 6630 ZG Gestion de Portefeuilles (Gestion de fonds) 6619 BA Autres Auxiliaires Financiers 6619 AS Supports Juridiques de Gestion de Patrimoine (Mobilier) 6832 BS Supports Juridiques de Gestion de Patrimoine (Immobilier) 6621 ZB Experts en Assurance (Evaluation des risques et dommages) 6622 ZB Experts en Assurance (Activités des agents et courtiers d assurances) 6629 ZB Experts en Assurance (Autres activités auxiliaires d assurances et de caisses de retraite) 6621 ZC Experts en Automobile (Evaluation des risques et dommages) 6622 ZC Experts en Automobile (Activités des agents et courtiers d assurances) 6629 ZC Experts en Automobile (Autres activités auxiliaires d assurances et de caisses de retraite) 6622 ZA Agents Généraux d Assurances (Activités des agents et courtiers d assurances) 6629 ZA Agents Généraux d Assurances (Autres activités auxiliaires d assurances et de caisses de retraite) 7211 ZR Recherche-Développement en Sciences Physiques et Naturelles (Recherche-développement en biotechnologie) 7219 ZR Recherche-Développement en Sciences Physiques et Naturelles (Autres) 7220 ZD Recherche-Développement en Sciences Humaines et Sociales 8230 ZO Organisation de Foires et Salons 8690 FT Psychologues, Psychothérapeutes, Psychanalystes (Activités de santé humaine non classées ailleurs) 9609 ZT Psychologues, Psychothérapeutes, Psychanalystes (Autres services personnels n.c.a.) 7810 ZT Psychologues, Psychothérapeutes, Psychanalystes (Activités des agences de placement de main-d oeuvre) 9700 ZS Services Domestiques 9900 ZA Activités Extra-Territoriales Hanane AYDID Tél ZE Edition de Logiciels (Edition de jeux électroniques) 5829 AE Edition de Logiciels (Système et de réseau) 5829 BE Edition de Logiciels (Outils de développement et de langages) 5829 CE Edition de Logiciels (Applicatifs) Hanane AYDID Tél ZA Autres Activités de Réalisation de Logiciels (Programmation informatique) 6202 BA Autres Activités de Réalisation de Logiciels (Tierce maintenance de systèmes et d applications informatiques) 6209 ZA Autres Activités de Réalisation de Logiciels (Autres activités informatiques) 6202 AC Conseil en Systèmes Informatiques (Conseil en systèmes et logiciels informatiques) 6203 ZT Traitement de Données (Gestion d'installations informatiques) 6311 ZT Traitement de Données (Traitement de données, hébergement et activités connexes) 6312 ZB Activités de Banques de Données (Portails Internet) 7320 ZE Etudes de Marché et Sondages 7810 ZM Sélection et Mise à Disposition de Personnel (Activités des agences de placement de main-d oeuvre) 7830 ZM Sélection et Mise à Disposition de Personnel (Autre mise à disposition de ressources humaines) Ergothérapeutes, Psychomotriciens, 8690 ET 8690 FO Sophrologues, et autres professions 8690 ES 8690 FS Ostéopathes 8690 EC 8690 FC Chiropracteurs Maxime NATTIER Tél ZS Traduction et Interprétation 7490 BE Enquêtes et Sécurité (Activités spécialisées, scientifiques et techniques diverses) 8010 ZE Enquêtes et Sécurité (Activités de sécurité privée) 8020 ZE Enquêtes et Sécurité (Activités liées aux systèmes de sécurité) 8030 ZE Enquêtes et Sécurité (Activités d enquête) 8211 ZS Sténotypistes, Secrétariat (Services administratifs combinés de bureau) 8219 ZS Sténotypistes, Secrétariat (Photocopie, préparation de documents et autres activités spécialisées de soutien de bureau) 8299 ZS Sténotypistes, Secrétariat (Autres activités de soutien aux entreprises n.c.a.) 8510 ZE Enseignement Pré-primaire 8520 ZE Enseignement Primaire 8531 ZE Enseignement Secondaire Général 8532 ZS Enseignement Secondaire Technique et Professionnel 8541 ZE Enseignement Post-secondaire non supérieur 8542 ZE Enseignement Supérieur 8552 ZA Autres Enseignements (Enseignement culturel) 8559 BA Autres Enseignements 8551 ZE Formation des Adultes (Enseignement de disciplines sportives et d activités de loisirs) 8559 AE Formation continue des Adultes ATTENTION SI VOUS AVEZ UN CODE GÉRANT ( 6420 Z ou 7010 Z ), VEUILLEZ IMPÉRATIVEMENT JOINDRE UN JUSTIFICATIF INSEE DU CODE NAF DE VOTRE ENTREPRISE.