LE SYSTEME SESAM-Vitale

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1 LE SYSTEME SESAM-Vitale N.B. : Le texte en italique et de couleur bleue correspond à l actuelle réalité des faits de par notre connaissance et/ou de par notre expérience. Conséquence de l ordonnance du 4 avril 1996 relative à la maîtrise des dépenses de santé. SESAM-Vitale est un système d échanges électroniques sécurisé entre les professionnels de Santé et les organismes d'assurance maladie, associé à la technologie de la carte à microprocesseur. - SESAM : signifie Système Electronique de Saisie de l Assurance Maladie - Vitale : désigne la carte de l assuré SESAM-Vitale permet au professionnel de santé d être réglé par le patient pour la totalité des actes effectués, ce n est pas une carte de paiement. SESAM- Vitale permet à l assuré d être remboursé par l assurance maladie obligatoire. Ce système repose sur : * Le remplacement de la carte de l'assuré social (ancienne carte papier) par la carte Vitale (carte à microprocesseur) et la mise à jour «automatique» de celle-ci est assuré par le biais de bornes interactives réservées à cet effet (bornes de télé mise à jour). * La saisie directe, à la source, par le Professionnel de Santé d une feuille de soins électronique, * L'échange des documents nécessaires au remboursement du Professionnel de Santé par l assurance maladie(c.m.u.), la télétransmission aux organismes sociaux des documents nécessaires au remboursement du patient. * la conservation d'un volet d'informations médicales (propres au bénéficiaire) dans la carte Vitale (en principe pour la carte Vitale 2). Ce système de dématérialisation des feuilles de soins doit permettre : * La simplification des formalités administratives. * Un remboursement plus rapide et plus fiable des assurés et des Professionnels de Santé. La simplification est indéniable pour le patient qui n a plus rien à faire, elle l est aussi pour le praticien pour peu qu il utilise un logiciel de gestion du cabinet intégrant la télétransmission. Pour ce dernier point, selon l équipement utilisé (solutions intégrées, par exemple) ce peut être tout le contraire. En ce qui concerne le délai de remboursement du patient, selon nos expériences, il est en moyenne d une semaine. Ceci est plus que le délai annoncé par les caisses (3 à 5 jours) mais beaucoup moins que les délais consécutifs à l utilisation des feuilles papier 1

2 La Carte Vitale : La carte Vitale est personnalisée et est diffusée auprès des assurés par les caisses d assurance maladie obligatoire. Elle est le reflet du dossier administratif du bénéficiaire de l assurance maladie. A l heure actuelle, la distribution des Vitales de première génération est terminée. Sont désormais distribuées à tous les citoyens une carte Vitale dès qu ils ont 16 ans d âge. La carte Vitale 1 actuelle est une carte dite «familiale», elle porte donc les informations concernant l assuré et ses ayant-droits. De ce fait, si pour une même famille, il y a plusieurs assurés, les ayants droits peuvent se trouver sur la carte de l un des assurés, de l autre ou des deux. D autre part, le patient n est pas forcément le porteur de la carte au moment des soins, ce qui pose des problèmes pour établir les FSE. Dans le cas des familles éclatées, la situation peut même devenir un vrai casse tête (absence de l assuré, changement de nom, ) Ces problèmes devraient être résolus avec l arrivée de Vitale 2 qui elle est une carte individuelle. Provisoirement la distribution aux personnes dès 16 ans d une carte Vitale représente la première forme de distribution de cartes individuelles. Elle comporte 4 volets d'information : * Un volet d identification : la carte Vitale permet en principe une identification fiable. * Un volet régime obligatoire : elle permet la reconnaissance des droits de l'assuré en matière d'assurance Maladie Obligatoire. * Un volet régime complémentaire : elle permet la reconnaissance des droits de l'assuré en matière d'assurance Maladie Complémentaire.(Ce volet n est pas systématiquement renseigné) * Un volet d informations médicales : elle sert de vecteur d'informations médicales entre les Professionnels de Santé (Ce volet ne devrait être présent que sur la carte Vitale 2). En ce qui concerne l identification, le volet concerné n est pas totalement renseigné. En particulier les champs : pseudonyme et adresse ne sont jamais remplis. Ainsi la récupération des données par le logiciel de gestion est incomplète. D autre part, les identités contenues dans la puce sont tirées des bases de données des caisses dont nous constatons les faiblesses. En effet, un grand nombre d erreurs de saisies provoquent la non-reconnaissance des dossiers à partir de la lecture de la carte malgré la performance des algorithmes de recherche. Le volet régime complémentaire n est pas systématiquement renseigné. La carte Vitale n est pas un moyen de paiement. Elle permet la transmission en toute sécurité des documents électroniques (feuilles de soins électroniques). 2

3 Des bornes de télé mise à jour sont mises à disposition des assurés pour connaître leur situation ou transmettre des informations à leur caisse. Les cartes vitales pourront être mises à jour durant une période de 3 ans. Ces bornes ne sont pas encore très nombreuses et les patients ne sont pas encore bien informés sur la nécessité de la mise à jour. De plus, celle-ci est encore laborieuse dans la mesure ou les caisses délivrent en même temps un document papier copie du contenu de la puce (en principe). Chez les Professionnels de Santé Borne de télémise-à-jour L assuré ou ses ayants droits doivent présenter leur carte Vitale au Professionnel de Santé. Ce dernier pourra ainsi prendre connaissance des informations indispensables à la création de la demande de remboursement des dépenses par la caisse d'assurance maladie (c est-à-dire la création de la FSE). On suppose espère aussi que les informations contenues dans le volet identification de la carte pourront être lues par nos systèmes informatiques et insérées dans le dossier patient lors de sa création ainsi qu à chaque nouvelle utilisation (mise à jour dossier patient). Effectivement, il est possible de lire les informations contenues dans la carte Vitale depuis le logiciel de gestion et même d appeler le dossier correspondant par la présence de la carte dans le lecteur. Malheureusement quelques disfonctionnements existent du fait des erreurs de fichiers citées ci-dessus (erreurs de saisies dans les bases de données des caisses, mauvaise orthographe des noms, des prénoms, tirets, apostrophes, particules, noms et prénoms composés, troncatures hasardeuses et variant d une caisse à l autre ). De surcroît l absence des adresses est très pénalisante pour notre utilisation ainsi que celui des noms de jeune fille pour les femmes mariées. Pour l instant, les caisses ne semblent pas avoir l intention de combler ces lacunes pour des raisons de coûts (paraît-il). La carte CPS : C est la carte du professionnel de santé. Elle est gérée et distribuée par le GIP-CPS. Sa distribution devait coïncider avec celle de la carte vitale. En fait si elle a été distribuée pour un certain nombre de professionnels de santé, en ce qui 3

4 nous concerne nous devons la demander. Un dossier nous est ensuite adressé qui une fois renseigné sera transmis au conseil départemental de l ordre qui le transmet ensuite à la DDAS, à la CPAM puis au GIP CPS qui délivre les cartes. L abonnement au GIP-CPS est gratuit au début, car pris en charge par la CPAM les deux premières années puis en principe payant. Des négociations entre nos représentants professionnels et les caisses visent à obtenir la gratuité. En pratique, il faut compter environ 3 mois pour obtenir sa CPS. En principe, nous devons demander aussi des CPE pour notre personnel (assistantes). La CPS est délivrée aux : Professionnels de santé : médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes, pharmaciens. Auxiliaires médicaux : masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, opticiens-lunetier, audioprothésistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, manipulateurs d électroradiologie médicale, professionnels de santé du service de santé des armées. Les autres cartes de la famille CPS : - La CPF : Carte de Professionnel en Formation. (Professionnels de santé en formation, étudiant adjoint, par ex.) - La CPE : Carte de Professionnel d Etablissement. Réservée aux personnels non professionnels de santé travaillant dans des établissements de santé (Assistantes, par ex.) - La CPA : Carte de Personnel Autorisé. Personnel ayant reçu un agrément ministériel de connexion au RSS. - La CSA : Carte de Serveur Applicatif. Destinée aux serveurs applicatifs afin de sécuriser la connexion au RSS. - La CDE : Carte de Directeur d Etablissement. Destinée aux directeurs d établissement de santé. Ces cartes ne donnent accès qu à des informations autorisées pour des personnes habilitées. Carte CPE 4

5 En pratique : Chez un médecin : * L assuré présente sa carte au médecin qui l introduit dans un lecteur et accède ainsi aux informations qui y sont contenues. * Le médecin crée une feuille de soins électronique (FSE) à l'aide des informations contenues dans la carte. * Le médecin transmet par réseau et en temps différé (le soir par exemple) la FSE à la caisse d assurance maladie. Chez un pharmacien : * L assuré présente ensuite sa carte au pharmacien qui lui délivre les médicaments. Le pharmacien crée une FSE à l'aide des informations contenues dans la carte et la transmet en temps différé (le soir par exemple) par le réseau à la caisse d assurance maladie. L assuré doit signaler tout changement de situation à sa caisse (changement d adresse, rectifications de données d'état civil) en lui adressant les justificatifs. La mise à jour des informations inscrites sur la carte est effectuée par l assuré grâce aux bornes de télémise-à-jour. En fait, les mises à jour ne sont pas encore aussi faciles et systématiques. Simplicité : Suppression de documents papier * Plus d édition d une carte en papier à chaque changement de situation,(en fait, pour l instant, les cartes vitales sont accompagnées d un document papier car un certain nombre de professionnels de santé ne disposent pas de lecteur de carte) * Plus de feuilles de soins à compléter ou à poster, * Plus de volets de facturation pharmaceutique et de vignettes à coller, * Plus de factures subrogatoires, * Plus de décomptes à envoyer à l'assurance Maladie complémentaire. Rapidité : Remboursement plus rapide et automatique * L échange de données informatisées entre professionnels de santé et caisses d'assurance maladie (obligatoire et complémentaire) permet d accélérer les opérations de remboursement Sécurité : Transactions électroniques sécurisées * Les risques d erreurs de saisie sont réduits par la présence des cartes à microprocesseur. (En fait, les cartes sont elles mêmes porteuses d erreurs) * Un mécanisme de signature numérique des feuilles de soins électroniques et des ordonnances par les cartes Vitale et CPS (Carte du Professionnel de Santé) en permet la certification. * Les données contenues dans les FSE sont protégées du risque d'accès par des personnes non autorisées (chiffrement des données nominatives). 5

6 Utilisation de SESAM-Vitale mieux. Le Professionnel de Santé choisit librement l'équipement informatique qui lui convient le L'équipement informatique standard se compose : simultanément. * D'un micro-ordinateur. * D'un progiciel agréé. * D'un lecteur de cartes bi-fente destiné à recevoir les cartes CPS et Vitale simultanément * D'un modem pour les transmissions de FSE. Les produits homologués Sesam-Vitale pour télé transmettre, sont de trois types : - Les lecteurs Vitale : Ils sont reliés à un ordinateur, et lisent les cartes de la famille CPS et les Cartes Sesam-Vitale. - Les lecteurs Vitale Multicartes qui peuvent héberger d autres applications et donc lire d autres cartes à puce, par exemple des cartes bancaires. - Les solutions «intégrées» : * Lecteur de carte intégrant le logiciel de création de FSE * Lecteur Vitale associé à un ordinateur et utilisant le Web (formulaire) * Lecteur Vitale associé à un minitel Magis et à un boîtier électronique (Meditrans ) (Voir les différents lecteurs en annexe) Lecteurs bi-fentes 6

7 Les progiciels sont agréés par l'assurance maladie. Ils permettent l'élaboration de feuilles de soins électroniques. La liste actualisée de ces logiciels par catégorie de Professionnels de Santé est disponible sur minitel en composant le 3614 CNDA ainsi que sur Internet.Le CNDA (Centre National de Dépôt et d agrément) est l'organisme chargé de l'agrément des progiciels pour l'assurance maladie. Le consulteur : est un petit appareil de la taille d une calculette permettant la consultation des informations contenues par la carte vitale. Il est destiné aux professionnels de santé ne disposant pas encore de système informatique. EN PRATIQUE : - La procédure : Consulteur En début de journée le professionnel ayant allumé son système informatique, insère sa carte CPS dans le lecteur bi-fente SESAM-vitale et saisit son code porteur confidentiel. Quand le patient présente sa carte vitale, elle est insérée dans le lecteur, les renseignements administratifs du patient viennent alors renseigner la fiche du patient concernée à travers le logiciel de gestion. Tout au long de sa journée de travail le professionnel de santé va saisir ses actes, comme à l habitude à travers son logiciel de gestion. Ce sont ces informations qui serviront au logiciel à créer la Feuille de Soins Electronique (FSE) au moment où le patient règle ses soins. La présence simultanée des deux cartes dans le lecteur permet de sécuriser l opération. La télétransmission des FSE se fera quand le professionnel de santé le souhaitera. En tapant son code porteur, des lots sécurisés de FSE seront constitués grâce au protocole SESAM-vitale et seront transmis vers l organisme d assurance maladie du département concerné. Après transmission, les FSE doivent être enregistrées (disque de travail), sauvegardées puis archivées durant au moins 3 ans. - Vérification de la transmission : Elle se fait grâce à : Un accusé de réception logique (ARL) : Il est envoyé au professionnel de santé par le serveur de l assurance maladie et par lot de FSE au cours de la connexion suivante. 7

8 Un flux Rejet, Signalement, Paiement (RSP) : qui concerne la liquidation de chaque FSE envoyée. En fait, les RSP ne nous sont expédiées que si la FSE concerne un dossier CMU. Un ARL positif : assure simplement au professionnel de santé que le lot de FSE a bien été reçu par le destinataire escompté mais n implique pas que les FSE aient été traitées. Un ARL négatif : signifie que la transmission ne s est pas correctement déroulée, il faudra alors réémettre. Au cours d une connexion ultérieure, le professionnel de santé reçoit éventuellement des flux RSP indiquant le résultat du traitement des FSE après liquidation (Ex : rejet de FSE pour nonconformité, paiement,...) Les normes de transmission : - B2 : Norme «aller» pour les flux allant vers l assurance maladie. Elle permet de structurer les lots de FSE en fichiers B2 qui pourront ainsi être traités par les différents centres informatiques se l assurance maladie. - NOEMIE : Norme Ouverte d Echange pour la Maladie et les Intervenants Extérieurs. C est la norme retour pour les flux allants vers les professionnels de santé. Le réseau : C est le Réseau Social de Santé dont la sous traitance est actuellement confiée à la société CEGETEL. Il s agit d un réseau d échange de données informatiques entre tous les acteurs du secteur santé social en France. Ce réseau en plus de la transmission des FSE depuis les professionnels vers les centres informatiques des caisses, propose des services allant du courrier électronique sécurisé à la connexion à différents serveurs médicaux en passant par des propositions de formations permanente ou des revues d actualités médicales. C est en fait un portail de connexion. Le coût de la télétransmission : Le temps nécessaire pour télétransmettre est lié au nombre de FSE à envoyer et à la vitesse de transmission, mais il s avère que la durée moyenne d une télétransmission est de l ordre d une unité de communication téléphonique locale. L assurance maladie prend à sa charge le coût d une télétransmission sur le réseau, le professionnel de santé règle le coût d une communication locale jusqu au premier point d accès au réseau RSS, auquel il faudra ajouter le montant de l abonnement à celui-ci. D autres systèmes de connexions existent passant par divers fournisseurs d accès payants ou non, tels : wanadoo santé, Net Medicom, La sécurité : Elle est assurée par : - Le chiffrement - La signature numérique Qui permettent l authentification du professionnel de santé et du patient, la conservation de l intégrité des données au cours du transfert, la confidentialité des données médicales, la non-répudiation des messages envoyés. Les conditions de cette sécurité sont la présence simultanée obligatoire des deux cartes Vitale et CPS dans le lecteur pour toute opération ainsi que la sécurisation du RSS. Un code confidentiel est de plus nécessaire pour accéder au RSS. La carte vitale n a pas de code porteur mais les informations médicales qu elle contient ne peuvent être lues sans la présence de la CPS. 8

9 Les professionnels concernés : Tous les professionnels de santé sont concernés. Chacun devra posséder une carte CPS, il existe autant de catégories de cartes que de catégories de professionnels de santé (en tout 14, de couleurs différentes) Perspectives d évolution : - Au niveau des informations transmises : codage des pathologies, ordonnances électroniques,... - Au niveau du RSS : une gamme complète de services : - Echange de données entre professionnels de santé - Messagerie électronique sécurisée - Télémédecine - Bases de données consultables - Epidémiologie - Veille sanitaire - Pharmacovigilance - Formation continue La plupart de ces services sont déjà opérationnels - Au niveau de la carte vitale : passage de la carte vitale1 à la carte vitale 2. Elle sera individuelle et inter régimes et inclura en principe : - Un volet d information médicales : histoire médicale du patient, groupe sanguin, médecin traitant, soins récents,... - Un ticket électronique en carte - Une trace des dernières FSE réalisées - Un volet assurance maladie complémentaire RECAPITULATIF : Jour 1 : Phase 1 : Etablissement d une FSE par patient Insertion de la carte CPS dans le lecteur bi-fente et saisie du code porteur praticien. Insertion de la carte vitale dans le lecteur bi-fente, la CPS étant toujours présente. Création d une FSE par signature numérique et chiffrement à partir du code porteur de la CPS. Stockage de la FSE sur le disque dur de l ordinateur en vue d une transmission électronique en fin de journée. Règlement des honoraires par le patient : Possibilité d édition d une facture comportant l identifiant du professionnel de santé, de l assuré social et du patient, la date de la FSE réalisée, son numéro, le montant des honoraires,... Phase 2 : Création des lots de FSE et des fichiers B2 par le logiciel. Constitution des lots de FSE par l API SESAM-vitale du logiciel de gestion du cabinet. Un lot est un regroupement des FSE par organismes et caisses gestionnaires. 9

10 Constitution des fichiers B2 à partir des lots API SESAM-vitale. Un B2 est le regroupement des lots par centre de traitement informatique (CTI) Archivage des fichiers B2 sur le disque de travail. Certains de nos éditeurs ont mis au point des utilitaires dans nos logiciels de gestion de cabinet pour automatiser cette phase 2 Phase 3 : Lancement à travers le logiciel de gestion du cabinet de la procédure de télétransmission par modem. Celle-ci se fait de façon automatique et est déclenchée par un simple clic souris. Jour 2 : Réception de deux types de messages des caisses assurance maladie : - Réception des ARL correspondant aux FSE expédiées les jours précédents. Cette opération est automatisée et très rapide (quelques heures, voire moins). - Réception des flux RSP, le cas échéant. En conclusion (provisoire) : La télétransmission, selon l affirmation des caisses, devrait permettre au patient d être remboursé beaucoup plus rapidement. Selon notre expérience, le délai ne correspond pas aux trois jours promis par les caisses, mais se situe dans une moyenne de 7 jours environ. Le patient qui se présentera sans sa carte vitale sera pénalisé par le retard apporté au remboursement de sa feuille de soins traditionnelle, ce qui devrait au moins nous servir de prétexte à les inciter à l apporter. Comme nos patients n accepteront vraisemblablement pas de quitter le cabinet avec une feuille de soins «dématérialisée» (donc invisible), il faudra pouvoir éditer une facture. (Ce que font désormais les logiciels de gestion) En réalité, après trois ans de pratique de la télétransmission, nous pouvons dire que cette facture n est presque jamais réclamée. Le praticien qui ne sera pas en mesure de télétransmettre augmentera à moyen terme le, délai de remboursement de ses patients. L économie de frais de gestion que devrait faire la sécurité sociale de par la mise en œuvre de ce système, n a pour l instant officiellement, aucune répercussion économique sur notre exercice (en tous les cas sous forme d aide financière). Nos structures professionnelles sont semble-t-il, enfin, en train de négocier ce dernier point. Les normes et les procédures évoluent avec le temps, ce qui est logique, c est donc aux services de maintenance de nos logiciels de gestion qu il revient de faire les mises à jour nécessaires. La télétransmission n est pas obligatoire, mais elle est très fortement «recommandée». Les acharnés du papier pourront continuer à utiliser des feuilles de remboursement traditionnelles. A partir du , celles-ci auraient dû devenir payantes. Compte tenu du retard déjà pris dans le programme, nous constatons qu il y a dérogation sur les délais. Ceci étant, cette «obligation» de télétransmission, traduite par beaucoup par «obligation d informatisation» est probablement la façon la plus malsaine de pousser une profession à acquérir une technologie nouvelle. 10

11 Nous sommes pourtant particulièrement convaincus de l intérêt de l informatisation des cabinets dentaires pour gérer, informer, éduquer, communiquer, faire des examens complémentaires,... en un mot être globalement plus efficaces et performants. Dans ce contexte, la transmission des données avec les caisses n est qu une péripétie de l activité informatique odontologique et ne doit pas servir à imposer quelque pression que ce soit aux professionnels. Serveurs de l assurance maladie obligatoire Serveurs de l assurance maladie complémentaire Réseau Social Santé CEG ETEL-RSS borne de mise à jour logiciel de gestion du cabinet dentaire carte SESAM-vitale Module SESAM-vitale lecteur de cartes Poste informatique du professionnel de santé carte CPS C HA UMEIL B ARCHITECTURE DU SYSTEME SESAM-Vitale 11

12 Le frontal est l interface technique entre le RSS et les centraux informatiques des caisses d assurance maladie. Cheminement de la FSE 12

13 Catégories de télétransmissions 13

14 Le Réseau Social Santé (d après Cegetel ) Le contenu de la puce Vitale 14

15 LA TELETRANSMISSION AVANTAGES Passage par un fournisseur d accès : offre de services associés, courrier électronique sécurisé... Rapidité et certitude de transfert des feuilles d honoraires. Récupération des informations sur la puce permettant création, ouverture et mise à jour des dossiers patients (si le logiciel de gestion du cabinet est performant). Remboursement plus rapide des assurés. Selon les caisses le délai est de 3 jours. Selon notre expérience, il est de 7 à 10 jours. Télétransmission et CMU : - Paiements plus rapides - Identification aisée des dates et des montants de règlement (RSP). - Expédition plus facile (pas de dossier papier). FSE réalisable par le personnel (assistantes) en l absence du praticien. INCONVENIENTS Passage par un fournisseur d accès : Contraintes, coûts, maintenance, Transfert des seules feuilles de remboursement d honoraires. Champs non remplis par les caisses dans la puce de la carte. Investissements : Lecteur de carte(s) Abonnements : fournisseur d accès, CPS (bientôt). Communications téléphoniques. Consommable : papier, encre à imprimante. Pas de participation financière des caisses, contrairement aux autres professions de santé. Certaines caisses ou mutuelles n acceptent qu une partie des lettres clés (MGEN, PTT, SLI, MGPolice, ), d autres n acceptent pas le protocole SESAM-Vitale (MNEF, SMERRA, ) Le EXP n est pas géré. Un interlocuteur de maintenance en plus (fournisseur d accès). Quantité d informations insuffisante sur la puce de la carte vitale (civilité, adresse, nom de jeune fille, ) Erreurs de saisies ou d écriture des noms sur le fichier SS donc erreurs sur la puce Vitale. Problèmes de mise à jour des cartes des assurés. QUELQUES CHIFFRES : Nombre de chirurgiens Nombre de chirurgiens Pourcentages dentistes en activité en France dentistes télétransmetteurs ,69 % Nombre de chirurgiens dentistes en activité en Auvergne Nombre de chirurgiens dentistes télétransmetteurs Pourcentages ,28 % A titre de comparaison, les médecins sont 62,46 % à télétransmettre. 15