Demande de retraite anticipée - carrière longue

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1 Vous-même Madame Demande de retraite anticipée - carrière longue Salarié régime général et régime agricole (art. L.353- et suivants CSS) Non-salarié agricole (art. L et suivants code rural) Artisan et commerçant (art. L CSS) Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Pensez à joindre votre attestation concernant votre situation vis-à-vis de la retraite anticipée Monsieur Votre nom (de naissance) :... Votre nom d'époux ou d'épouse (s'il y a lieu) :... Si vous portez un tre nom, indiquez-le :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Votre date de naissance : ı ı ı ı ı Votre nationalité :... Commune de naissance :... Département :... Pays :... (Indiquez l'arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Téléphone : ı ı ı ı ı ı ı ı ı E mail Votre adresse :... Code postal : ı ı ı ı Commune :... Pays :... Votre n de Sécurité sociale : ı ı ı ı ı ı ı ı Votre situation de famille Célibataire Marié(e) depuis le ı ı ı ı ı Vous vivez en concubinage Vous avez conclu un PACS depuis le ı ı ı ı ı Divorcé(e) Séparé(e) de corps Séparé(e) de fait Veuf(ve) depuis le ı ı ı ı ı Votre conjoint(e) Son nom (de naissance) :... Son nom d'époux ou d'épouse :... Ses prénoms (soulignez le prénom courant) :... Sa date de naissance : ı ı ı ı ı Sa nationalité :... Commune de naissance :... Département :... Pays :... (Indiquez l'arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Son n de Sécurité sociale : ı ı ı ı ı ı ı ı Vos enfants et ceux que vous avez élevés Mentionnez tous les enfants* : les vôtres, ceux de votre conjoint(e) ou de votre (vos) précédent(s) conjoint(s), les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants mort-nés ou décédés. Indiquez pour chaque enfant : la (les) période(s) rant laquelle (lesquelles) vous l'avez élevé depuis sa naissance ou sa date d'adoption ou sa prise en charge effective jusqu'à son 6 ème anniversaire. Avez-vous été privé(e) de l torité parentale par décision de justice? oui non Nom de naissance de l'enfant* Prénom Lien de parenté Date de naissance Date de décès Période rant laquelle vous avez élevé cet enfant jusqu'à 6 ans * Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande. /5 Réf. 08/205

2 Salarié régime général et régime agricole (art. L.353- et suivants CSS) Non-salarié agricole (art. L et suivants code rural) Artisan et commerçant (art. L CSS) Vous avez ou avez eu à votre charge un ou plusieurs enfants handicapés Une majoration de trimestres peut vous être accordée sous certaines conditions. o o Vous élevez ou avez élevé un ou plusieurs enfants atteints d'une incapacité d' moins 80 % donnant droit à l'une des allocations suivantes : allocation d'écation de l'enfant handicapé et son complément, l'allocation d'écation spéciale et son complément, l'allocation spéciale x mineurs grands infirmes, l'allocation d'écation spécialisée des mineurs infirmes, l'allocation des mineurs handicapés... oui non Si oui, préciser l'allocation dont il s'agit :... Percevez-vous ou avez-vous perçu personnellement l'une de ces allocations... oui non Votre demande Vous avez exercé des activités salariées et non salariées Cochez la ou les cases correspondant x régimes près desquels vous souhaitez obtenir votre retraite. Précisez la date que vous avez choisie comme point de départ de votre retraite pour chacun des régimes. Nous la retiendrons : - si votre demande nous parvient avant la date choisie, - et si vous remplissez, à cette date les conditions d âge et d activité vous permettant de partir avant l âge légal de départ en retraite. Indiquez-nous également la date à laquelle vous avez cessé ou vous cesserez votre activité pour chacun des régimes. A quel régime et à quelle date souhaitez-vous obtenir votre retraite? Régime général de sécurité sociale - point de départ souhaité 0 ı ı 2 ı 0 ı ı Avez-vous cessé votre activité régime général? Régime des salariés agricoles - point de départ souhaité 0 ı ı 2 ı 0 ı ı Avez-vous cessé votre activité régime des salariés agricoles? Régime des non-salariés agricoles - point de départ souhaité 0 ı ı 2 ı 0 ı ı Avez-vous cessé votre activité régime des non salariés agricoles? Régime des artisans - point de départ souhaité 0 ı ı 2 ı 0 ı ı Avez-vous cessé votre activité régime des artisans? Régime des commerçants - point de départ souhaité 0 ı ı 2 ı 0 ı ı Avez-vous cessé votre activité régime des commerçants? Régime des cultes et religieux - point de départ souhaité 0 ı ı 2 ı 0 ı ı Avez-vous cessé votre activité régime des cultes et religieux? Vous souhaitez être en cumul emploi-retraite oui non Percez-vous déjà une prestation de retraite de base servie par un tre régime? oui non 2/5 Réf. 08/205

3 Salarié régime général et régime agricole (art. L.353- et suivants CSS) Non-salarié agricole (art. L et suivants code rural) Artisan et commerçant (art. L CSS) Votre activité professionnelle en France Cochez les cases correspondant à vos différentes activités Indiquez, si possible les années de début et de fin d activités dans chaque régime Salarié(e) régime général... de ı ı ı à ı ı ı Salarié(e) régime agricole... de ı ı ı à ı ı ı Non-salarié(e) agricole Chef d exploitation... de ı ı ı à ı ı ı Conjoint(e) ou aide familial(e)... de ı ı ı à ı ı ı Commune et département de l exploitation :... Commerçant(e) Commerçant(e)... de ı ı ı à ı ı ı Aide familial(e)... de ı ı ı à ı ı ı Nom de la dernière caisse à laquelle vous êtes inscrit(e) :... Artisan(e) Artisan(e)... de ı ı ı à ı ı ı Aide familial(e)... de ı ı ı à ı ı ı Nom de la dernière caisse à laquelle vous êtes inscrit(e) :... Profession libérale... de ı ı ı à ı ı ı Nom de la dernière caisse à laquelle vous êtes inscrit(e) :... Votre n de cotisant(e) :... Régimes spécix des salariés... de ı ı ı à ı ı ı (fonctionnaires, EDF-GDF, SNCF ) Précisez le(s)quel(s) :... Vous êtes en activité à ce régime spécial... Nom de votre employeur actuel :... A quelle date cesserez-vous votre activité? ı ı ı ı ı Vous avez cessé votre activité à ce régime spécial depuis le ı ı ı ı ı Membre des cultes et religieux... de ı ı ı à ı ı ı 3/5 Réf. 08/205

4 Salarié régime général et régime agricole (art. L.353- et suivants CSS) Non-salarié agricole (art. L et suivants code rural) Artisan et commerçant (art. L CSS) Votre activité professionnelle à l étranger* Si vous avez exercé une activité professionnelle à l étranger, contactez un de nos conseillers retraite. Il vous renseignera sur la démarche à suivre. Période(s) à l étranger : de ı ı ı à ı ı ı de ı ı ı à ı ı ı Activité exercée : Lieu de l emploi : Pays : Votre n de cotisant(e) : *Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande En quelle année avez-vous commencé votre activité? ı ı ı Dans quel régime?... Avez-vous demandé ou percevez-vous actuellement une des prestations suivantes? une pension d'invalidité l'allocation x altes handicapés(aah) des allocations chômage le revenu de solidarité active (RSA) l allocation spéciale vieillesse la préretraite agricole l'allocation des travailleurs de l'amiante l allocation temporaire RETREP l allocation compensatrice pour tierce personne OU la prestation de compensation handicap une ou des retraites de réversion (n indiquez pas les retraites de réversion des régimes complémentaires) tre, précisez :... Complétez, ci-dessous, selon votre situation* : Nom de l organisme :... Son adresse :... ı ı ı ı... Nature de la prestation :... N de dossier :... ı ı ı ı... Date d attribution de votre prestation : ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı Nom de votre conjoint décédé si retraite de réversion :... *Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande. Vos dépenses de santé sont-elles prises en charge par un organisme de sécurité sociale étranger? Oui Non 4/5 Réf. 08/205

5 Salarié régime général et régime agricole (art. L.353- et suivants CSS) Non-salarié agricole (art. L et suivants code rural) Artisan et commerçant (art. L CSS) J'atteste sur l'honneur l exactitude des renseignements portés sur cette demande. Je m'engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier ; - à vous faire connaître toute modification de ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification de l exactitude de mes déclarations et l thenticité des documents proits à l appui de ma demande peut être effectuée dans le cadre de l exercice droit de communication prévu par les articles L. 4-9 à L. 4-2 Code de la Sécurité Sociale. Fait à.. Le ı ı ı ı ı Signature demandeur : La loi n janvier 978 modifiée vous garantit un droit d'accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses. La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de frdes ou de déclarations, en vue d obtenir ou de tenter d obtenir des avantages ins (arts. 33-, 33-2, 33-3, 433-9, 44-, 44-6 et 44-7 Code pénal). En outre, l inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l absence de déclaration d un changement de situation ayant abouti versement ou non de prestations ines, peut faire l objet d une pénalité financière en application de l article L4-7 code de la sécurité sociale. Vous venez de remplir votre demande de retraite anticipée carrière longue. Pour que votre demande soit complète, vous devez y joindre les justificatifs indiqués dans la notice en annexe. Partie réservée conseiller retraite ère intervention le ı ı ı ı ı Demande délivrée le ı ı ı ı ı Réception le ı ı ı ı ı Je soussigné(e) certifie avoir vérifié à l'aide des pièces justificatives valables que le demandeur m'a présentées, la conformité des renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil, celui de son conjoint, celui des (nombre en toutes lettres) enfants mentionnés ci-dessus. Fait le : ı ı ı ı ı Signature conseiller retraite Cachet de l organisme 5/5 Réf. 08/205