e fait régional dans les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l assurance maladie

Transcription

1 Notes et Documents L e fait régional dans les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l assurance maladie Pierre ROUTHIER Numéro 37 Décembre 2005 A g i r e n s e m b l e p o u r l a s a n t é

2

3 Le fait régional dans les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l'assurance maladie Pierre ROUTHIER URCAM Bourgogne 14 Rue Jean Giono BP DIJON CEDEX DICOLOR GROUPE décembre 2005

4 Notes et documents de l'urcam de Bourgogne Collection de travaux et de notes de lecture Déjà parus : N 1 : Une typologie des paysages socio-sanitaires. Présentation synthétique des données concernant la Bourgogne. Avril 98. N 2 : La Bourgogne : une région sous-médicalisée? Juin 98. N 3 : Quelques aspects du nomadisme médical. Juillet 98. N 4 : Fuite ou attraction de la clientèle des médecins libéraux en Bourgogne? Septembre 98. N 5 : Attraction des établissements hospitaliers en Bourgogne. Proximité et/ou qualité? Novembre 98. N 6 : Journée d'information sur les filières et réseaux. Publication des actes du 18 septembre 1998 Dijon. Décembre 98. N 7 : La santé en France et en Bourgogne. Une synthèse comparative du rapport du Haut Comité de la santé publique et des travaux de l'ors de Bourgogne. Janvier 99. N 8 : Santé et précarité. Une synthèse bibliographique réalisée par l Observatoire Régional de la Santé (ORS). Février N 9 : Éléments de bilan du dispositif «Médecin référent» (1 er semestre 1998). Mars N 10 : Étude comparative des consommations de soins et des coûts unitaires par département en Bourgogne. Avril N 11 : Étude des honoraires des médecins conventionnés Secteur 2. Mai N 12 : Les réseaux de soins coordonnés en Suisse. Juin N 13 : La stratégie de santé des groupes privés d assurances. Juin N 14 : La Plate-forme téléphonique Prime-Vert. Étude de faisabilité. Juillet N 15 : Séminaire dépistage des cancers gynécologiques. Actes de la journée du 3 juin Août N 16 : Inégalités de santé en Bourgogne. Document préparatoire au PRAM Septembre 1999 N 17 : Contribution à la Conférence Régionale de Santé 1. L'action de l'assurance Maladie et les priorités régionales et nationales de santé en Bourgogne N 18 : Contribution à la Conférence Régionale de Santé 2. La coordination des soins et les réseaux de soins en Bourgogne N 19 : Le Service Médical du régime général et la régulation des dépenses de santé. Approche économique des missions des médecinsconseils en terme de modes de coordination. Mars 2000 N 20 : La médecine de ville en Bourgogne. Répartition géographique à venir. Décembre 2000 N 21 : Santé - ce que consomment les Bourguignons. Consommation de soins en médecine de "ville" en Mai N 22 : Le diabète en France et en Bourgogne : Approche des coûts actuels et des avantages attendus d un dépistage et d une prise en charge améliorée. Septembre N Spécial FADB-URCAM Bourgogne : Dr LE DEVEHAT La campagne de dépistage du diabète en Bourgogne Résultats Nov 2001 N 23 : Santé - ce que consomment les Bourguignons. Consommation de soins en médecine de "ville" en Décembre N Spécial URCAM-Université de Bourgogne-faculté de médecine-fmc Bourgogne : Bilan de la campagne Test'Angine en Bourgogne N 24 : Subutex et benzodiazépines en Bourgogne Mars 2002 N Spécial : Rapport gestion du risque et communication 2001 Juin 2002 N Spécial : Rapport d'activité 2001 Novembre 2002 N 25 : Cartographie 2000 de l'accès aux soins dentaires des adolescents et de l'impact du Bilan Bucco-dentaire en Bourgogne Novembre 2002 N Spécial DRASS & URCAM Bourgogne : Répartition de l'offre de soins : un défi pour la Bourgogne - Février 2003 N 26 : La couverture vaccinale en Bourgogne. T1 : Enquête dans la population. Mai 2003 N 27: La couverture vaccinale en Bourgogne. T2 : Enquête auprès des institutions PMI-médecine scolaire et universitaire, médecine du travail, centres d'examen de santé - Juin 2003 N Spécial FADB-URCAM Bourgogne : Dr Le Devehat. La campagne de dépistage du diabète en Bourgogne d octobre 2002, Août 2003 N 28 : Le réseau en santé et l Assurance Maladie, thèse de Doctorat ès Science Economique de Fanny PELISSIER Novembre 2003 N Spécial : Rapport d activité de l URCAM Bourgogne 2002 Décembre 2003 N 29 : PRAM Bourgogne janvier 2004 N 30 : Médic'URCAM Bourgogne 2003 Facteurs explicatifs de l'évolution des dépenses de médicaments mai 2004 N Spécial : Rapport gestion du risque et communication 2003 août 2004 N Spécial : Rapport d activité 2003 octobre 2004 N 31 : Les prescriptions d antibiotiques chez les enfants de moins de 6 ans pour des pathologies ORL ou respiratoires basses en Bourgogne oct N 32 : Plan régional de l Assurance Maladie Bourgogne 2005 mars 2005 N Spécial : Rapport «Dotation Régionale de Développement des réseaux 2004 février 2005 N 33 : Rapport Fonds d Aide à la Qualité des Soins de Ville 2004 Mars 2005 N 34 : Rapport Gestion du Risque 2004 août 2005 N 35 : Rapport activité communication 2004 août 2005 N 36 : Homéopathie, les dépenses de soins ambulatoires des bénéficiaires de l assurance maladie n Bourgogne traités par spécialités homéopathique remboursables Ces différents documents sont disponibles auprès de l'urcam Bourgogne

5 Gestion et Politiques de santé Exécutive Master Promotion Direction Didier TABUTEAU, Conseiller d Etat, Professeur à Sciences Po Pierre ROUTHIER Titre du mémoire Le fait régional dans les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l'assurance maladie

6

7 A Etienne, en cadeau de bienvenue, Mes remerciements vont au Professeur Didier TABUTEAU dont les conseils ont été précieux pour l'aboutissement de cette étude, Un grand coup de chapeau à Alice, Alexis et Valérie pour leur patience et l'acceptation des heures passées loin de l'essentiel, Ma gratitude à Régine pour sa disponibilité de tous les instants et son apport technique irremplaçable à la réalisation de ce travail.

8 «L Institut d Etudes Politiques de Paris ainsi que l URCAM Bourgogne n entendent donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cet ouvrage. Les opinions doivent être considérées comme propres à l auteur»

9 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION IERE PARTIE LES RELATIONS CONTRACTUELLES ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTE ET L'ASSURANCE MALADIE N'ECHAPPENT PAS A LA MONTEE EN PUISSANCE DU CADRE REGIONAL... 3 Chapitre 1 - La région, échelon pertinent pour l'organisation et la gestion de la santé... 5 Section 1 - Les premières manifestations de la régionalisation en santé et l'accélération du plan "Juppé"... 9 I. Les premières manifestations de la régionalisation de la santé... 9 A - La région, cadre pour l'observation en santé... 9 B - La région, cadre pour la planification et la concertation II. Le plan Juppé consolide le cadre régional pour la santé qui ne sera plus démenti A - Le plan "Juppé" : un puissant coup d'accélérateur à la mise en place d'une politique de santé" qui profite à la région B - le législateur consolide les orientations des ordonnances de Section 2 : Les réformes les plus récentes consacrent la région mais l'organisation de cet échelon reste confuse I. La "rafale" des lois de l'été A - l'etat, acteur régional de santé publique B - une meilleure structuration de l'assurance maladie en région C - la Région devient acteur de santé II. La région n'apparaît pas comme un échelon clairement organisé A - La complexité du paysage régional de la santé dénoncée par les auteurs B - l'échelon régional de la santé est à clarifier d'urgence Chapitre 2 : Le système conventionnel, une longue résistance au fait régional Section 1 : La politique conventionnelle est affirmée comme outil majeur des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé I. Le soutien des professionnels de santé et des dirigeants de l'assurance maladie A - La lettre des conventions exprime un soutien fort au dispositif conventionnel. 27 B - Le soutien à la politique conventionnelle dépasse les seuls signataires des conventions II. Le soutien des pouvoirs publics à la politique conventionnelle A - Le gouvernement "Jospin" se porte au secours du dispositif conventionnel B - Le gouvernement "Raffarin" s'occupe du dispositif conventionnel Section 2 - La convention médicale : une histoire tumultueuse dans un cadre juridique fragile, des résultats douteux qui ignorent le fait régional I. L'histoire tourmentée du système conventionnel l'éloigne durablement du niveau régional A - L'échec des conventions départementales va légitimer un système conventionnel national B - Les soubresauts incessants de la vie conventionnelle conduisent à une intervention répétée du législateur II. La fragilité juridique des conventions médicales A - Le Conseil d'etat, partenaire involontaire du système conventionnel B - La faiblesse intrinsèque des conventions III. Le système conventionnel national : une efficacité douteuse qui ignore le fait régional56 A - L'efficacité douteuse du système conventionnel national B - Les conventions nationales ont oublié l'échelon régional IEME PARTIE : LA REALITE REGIONALE DES RELATIONS CONTRACTUELLES ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTE ET L'ASSURANCE MALADIE... 63

10 Chapitre 1 : La déclinaison en région des accords conventionnels nationaux Section 1 : Les premières tentatives de mise en place d'une instance conventionnelle régionale I. Le paysage conventionnel s'enrichit d'une instance régionale A - La dégradation des relations avec les médecins libéraux justifie d'un avenant ambitieux B - La création discrète de l'instance conventionnelle régionale II. L'instance conventionnelle régionale reste une initiative éphémère qui n'éteint pas la volonté d'un travail au niveau régional A - La censure du Conseil d'etat B - La volonté persistante d'un relais régional Section 2 : Les partenaires conventionnels et le législateur confirment l'échelon régional I. L'officialisation d'un échelon conventionnel régional : l'avenant n 12 à la convention nationale A - La mise en place d'un véritable échelon conventionnel régional B - La permanence des soins, terrain d'expérimentation pour les commissions conventionnelles paritaires régionales II. Le législateur de 2004 confirme l'échelon conventionnel régional A - La loi du 13 août 2004 initie la complémentarité entre UNCAM et URCAM B - L'échelon conventionnel régional est dans la convention médicale Chapitre 2 : La région cadre d'une contractualisation directe entre les professionnels de santé et l'assurance maladie Section 1 : La contractualisation en région entre les URCAM et les organisations signataires de la convention I. Une palette de nouveaux dispositifs qui ne développeront pas la contractualisation régionale A - Une palette de trois nouveaux dispositifs B - Un développement régional limité II. Les premières contractualisations régionales A - L'Accord de bon usage des soins sur l'asthme en Franche-Comté B - Le contrat de santé publique sur le dépistage du cancer colorectal en Bourgogne 100 Section 2 : Réalité et perspectives de la contractualisation régionale directe entre les professionnels de santé et l'assurance maladie I. La contractualisation directe entre les professionnels de santé et L'Union régionale des caisses d'assurance maladie A - Les contrats régionaux favorisant la coordination et l'installation des professionnels de santé B - Les URCAM toujours chargées du financement des réseaux de santé II. Les perspectives de la contractualisation régionale A - Le développement de la contractualisation régionale suppose la poursuite du mouvement de régionalisation de la santé B - Les conditions de la réussite d'une politique de contractualisation régionale entre les professionnels de santé et l'assurance maladie REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ABREVIATIONS A N N E X E S ANNEXE 1 : L'ACCORD REGIONAL SUR LA BONNE UTILISATION DE LA VISITE A DOMICILE EN BOURGOGNE. 125 ANNEXE 2 : L' ACCORD DE BON USAGE DES SOINS SUR L'ASTHME EN FRANCHE COMTE ANNEXE 3 : LE CONTRAT REGIONAL ET EXPERIMENTAL POUR LE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL DE BOURGOGNE

11 Introduction Depuis 1971, Un dispositif conventionnel national organise la participation des Caisses d'assurance maladie aux remboursements des soins et prescriptions effectués par les professionnels de santé libéraux. Ce système vise à concilier les deux caractéristiques du système français de Sécurité Sociale : l'exercice libéral de la médecine et des professions paramédicales assorti de la liberté de prescription et du libre choix du médecin par le patient d'une part, un large remboursement socialisé des dépenses de soins par l'assurance maladie obligatoire d'autre part. Sur la même période, un processus de régionalisation du domaine sanitaire s'est développé. Les premières manifestations remontent à la loi hospitalière de 1970 avec l'instauration de la carte sanitaire. Mais ce n'est qu'à partir des années quatre vingt dix que le cadre régional devient un pivot des réformes qui modifie très sensiblement le paysage sanitaire français. Ce dispositif, impulsé par l'etat et de plus en plus appuyé sur la région 1, va concerner, pour l'essentiel, la régulation de l'offre de soins hospitalière. Les conventions médicales, dont le contenu s'est pourtant étendu au fil du temps à la régulation des dépenses et à la modification des pratiques individuelles, ne vont pas suivre la même voie. Leurs négociateurs garderont même le cadre national audelà du raisonnable, c'est à dire bien après que le législateur ait décidé de confier à la région la mise en œuvre des politiques de santé publique et créer des instances régionales nouvelles pour l'assurance maladie. Face à une lente mais persistante montée en puissance du cadre régional, les dispositifs conventionnels nationaux vont finir par s'appuyer sur l'échelon régional, il y aura une déclinaison des dispositions de la convention nationale par des commissions régionales paritaires composé des représentants des organisations 1 Par souci de clarification, la Région (avec majuscule) sera la collectivité territoriale et la région (avec minuscule) sera la circonscription administrative. 1

12 professionnelles représentatives des médecins et des représentants des Caisses d'assurance maladie. Le mouvement de régionalisation et les échecs lourds des politiques conventionnelles nationales vont aussi permettre l'apparition d'accords entre professionnels de santé et instance régionale de l'assurance maladie qui vont se situer en dehors des stipulations de la convention nationale. La contractualisation régionale, aidée d'abord par le législateur, va l'être ensuite par le système conventionnel et devenir ainsi une réalité et un outil pour conduire la mise en œuvre des politiques de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. 2

13 1 ière PARTIE Les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l'assurance maladie n'échappent pas à la montée en puissance du cadre régional 3

14 4

15 Chapitre 1 - La région, échelon pertinent pour l'organisation et la gestion de la santé 5

16 6

17 Dans les quinze dernières années, le législateur n'a pas varié. Il a initié puis confirmé l'échelon régional comme pertinent pour l'organisation de la santé, la mise en œuvre coordonnée des politiques de santé et d'assurance maladie. C'est aussi ce niveau qui a été retenu pour l'expérimentation des organisations innovantes tels les réseaux de soins. Le plan Juppé de l'automne 1995 et les ordonnances du printemps 1996 ont été un accélérateur puissant au choix du cadre régional (section 1). En 2004, le législateur, à travers trois lois publiées à quelques jours d'intervalle, parachève cette évolution : la région émerge comme échelon majeur du système de santé français (section 2). 7

18 8

19 Section 1 - Les premières manifestations de la régionalisation en santé et l'accélération du plan "Juppé" Les grandes lois de décentralisation de 1983 n'ont pas confié à la région de rôle particulier dans le domaine de la santé. Ce sont plutôt les départements qui se sont vus attribuer un bloc de compétences en matière sanitaire et sociale. Ce n'est qu'à partir des années 90 que le législateur va confier des missions à l'échelon régional (I). D'abord timide, cette orientation va s'affirmer dans le plan Juppé de 1995 qui crée de véritables structures régionales de décision (II). I. Les premières manifestations de la régionalisation de la santé D'abord timides et non législatives, les premières matérialisations d'une prise en compte de la santé au niveau régional vont concerner l'observation puis la planification (A). C'est plus tard que s'ajoutent des dispositifs de concertation et de partenariat (B). A - La région, cadre pour l'observation en santé Sous l'impulsion de la Direction Générale de la Santé, sont nés, en 1982, les Observatoires Régionaux de la Santé (ORS). Cette première initiative est limitée, la structure n'est rattachée directement ni à l'etat ni à l'assurance maladie. Il s'agit d'associations à but non lucratif créées dans les 22 régions de France métropolitaine et 4 départements d'outre mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique et Réunion). "Les travaux des ORS visent à améliorer la connaissance de l'état de santé de la population régionale, de ses besoins et des équipements sanitaires et sociaux qui permettent d'y répondre" indique la fédération nationale des ORS 2 qui coordonne depuis les années 1990, le réseau des observatoires régionaux et produit dans 2.www-fnors.org. 9

20 toutes les régions un document rassemblant les principales données concernant la santé de la population et ses déterminants pour les mettre à la disposition de l'ensemble des partenaires du champ sanitaire et social 3. Cet observateur analyste, s'il fut le premier, n'est plus seul aujourd'hui. Il peut, en tout état de cause, mettre son savoir-faire au service d'autres missions qui se sont développées en région comme l'éclairage de la planification sanitaire ou de la concertation avec les professionnels de santé. B - La région, cadre pour la planification et la concertation Si les premières manifestations d'un processus de régionalisation remontent à 1970 et à l'instauration de la carte sanitaire, ce n'est qu'en 1991 que le législateur se manifeste à nouveau. Ce sont les deux lois hospitalières du 31 juillet qui prolongent le mouvement. C'est la création du Schéma Régional d'organisation Sanitaire (SROS), outil de planification. Moins de deux années plus tard, le législateur crée, dans le domaine de la médecine de ville, les Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML). 1. la création des Schémas Régionaux d'organisation Sanitaire C'est d'abord le domaine hospitalier qui se dote d'outils de planification avec les Schémas Régionaux d'organisation Sanitaire (SROS) et de concertation avec les Comités Régionaux d'organisation Sanitaire et Sociale (CROSS) C'est en 1991 avec la loi hospitalière du 31 juillet que la région devient le cadre pour la planification des besoins et l'organisation des moyens hospitaliers avec le schéma régional d'organisation sanitaire et sociale. Le SROS doit permettre une répartition optimale des installations et des structures de santé. Limité au seul champ hospitalier dans sa première version, il va évoluer pour devenir l'outil des coopérations et restructurations hospitalières sous l'égide des ARH qui vont y trouver, à partir de 1998, un moyen d'afficher leur légitimité et un moyen de contact avec les élus. 3 FNORS, La santé observée dans les régions de France, Publication de la FNORS, Paris, fév Loi n du 31 juil portant réforme hospitalière. 10

21 La troisième génération des SROS 5 veut leur donner l'ambition d'une articulation avec la médecine de ville et le secteur médico-social. Ce sont les mêmes textes qui mettent en place les comités régionaux d'organisation sanitaire 6, outil nouveau de concertation et d'association des partenaires sociaux, des représentants des collectivités territoriales, des professionnels médicaux et non médicaux du secteur hospitalier et libéral, des institutions et établissements de santé, des personnels de ces établissements, des organismes de sécurité sociale et des usagers. Il a pour mission de contribuer à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale d'organisation de l'offre de soins. Le législateur va poursuivre l'équipement de la région en s'intéressant plus précisément au domaine de la médecine de ville. 2. les Unions Régionales des Médecins Libéraux René TEULADE, ministre de la santé confronté aux difficultés de la régulation des dépenses, cherche à voir les médecins mieux associés à la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins. La loi du 4 janvier 1993 crée les Unions Régionales des Médecins exerçant à titre Libéral 7. L'article 8 indique que les Unions participent notamment aux actions suivantes : - "analyse et études relatives au fonctionnement du système de santé, à l'exercice libéral de la médecine, à l'épidémiologie ainsi qu'à l'évaluation des besoins médicaux, - évaluation des comportements et des pratiques professionnelles en vue de la qualité des soins, - organisation et régulation du système de santé, - prévention et actions de santé publique, - coordination avec les autres professionnels de santé, - information et formation des médecins et des usagers, 5 Ordonnance n du 4 sept. 2003, art. 5 II codifié à l'art. L du Code de santé publique, circ. n 101/DHOS/ du 5 mars 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération. 6 Art. L et suivantes et R du Code de santé publique. 7 Loi n 93-8 du 4 janv relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie. 11

22 Elles assurent les missions qui leur sont confiées à cet effet par la ou les conventions nationales visées à l'article L du code de la sécurité sociale et celles qui leur sont confiées par les organisations syndicales de médecins". Ce sont donc des missions très larges qui sont dévolues aux unions régionales de médecins. Il faut noter la possibilité faite aux unions de médecins "d'assumer des missions conventionnelles". La région devient, avec la loi TEULADE, un cadre dans lequel peut se décliner le contrat entre les organisations représentatives des médecins et les Caisses d'assurance maladie. Encore faut-il qu'il y ait une volonté des acteurs nationaux, Caisses et syndicats de médecins, de s'appuyer sur cette possibilité législative. Les premières initiatives ne seront jamais démenties et les ORS, les SROS, les URML sont aujourd'hui encore dans le paysage régional de la santé avec le plus souvent des missions et des champs plus larges qu'à leur création. A titre d'exemples, le SROS de 3 ième génération actuellement en préparation doit intégrer la dimension hospitalière et ambulatoire 8. Les URML ont été chargées, par un décret de 1999, de l'évaluation des pratiques professionnelles 9. Le plan JUPPE va accélérer ce mouvement de régionalisation. II. Le plan Juppé consolide le cadre régional pour la santé qui ne sera plus démenti Avec le plan Juppé traduit dans les ordonnances d'avril , le cadre régional s'enrichit. Le législateur consolidera cette construction dans les principaux textes qui suivront. 8 Circulaire 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération du 5 mars Décret n du 28 déc. 99 relatif à l'évolution des pratiques et à l'analyse de l'évolution des dépenses médicales. 10 Ordonnances du 24 avril 1996 n portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, n relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et ordonnance et n relative à l'organisation de la sécurité sociale. 12

23 A - Le plan "Juppé" : un puissant coup d'accélérateur à la mise en place d'une politique de santé" qui profite à la région 11 En effet, c'est en 1996 que le cadre régional devient celui de la définition et de la mise en œuvre des priorités de santé publique. Si l'on excepte la conférence nationale de santé, toutes les institutions créées par les ordonnances d'avril 1996 sont situées au niveau régional (1). C'est aussi au niveau régional que le législateur met en place un mécanisme d'expérimentation de nouvelles organisations du système de soins : les réseaux de santé (2). 1. l'émergence de nouvelles structures régionales - la Conférence Régionale de Santé 12 (CRS) chargée d'établir les priorités de santé publique de la région et de faire des propositions pour améliorer l'état de santé de la population. Présidée par le préfet, sa composition large en fait un lieu d'expression de la démocratie sanitaire, - l'agence Régionale de l'hospitalisation (ARH) constituée sous forme de groupement d'intérêt public entre l'etat et l'assurance maladie : elle est chargée de l'organisation de l'offre de soins hospitalière, de la définition des objectifs, de la planification (SROS) et de la gestion d'une enveloppe budgétaire. Elle doit contribuer à l'articulation entre les politiques de santé et celles de l'assurance maladie L' Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie (URCAM) créée pour palier les inconvénients du morcellement des régimes d'assurance maladie et la multiplicité des Caisses. Elle doit élaborer et mettre en œuvre un programme régional de gestion du risque notamment dans le domaine des soins de ville 14. La région devient ainsi, pour l'assurance maladie, le cadre de la définition de la mise en œuvre des politiques de santé qu'elle impulse en propre ou en partenariat. 11 Rolande Ruellan, Vers une réconciliation de la politique de la santé et de l'assurance maladie, Droit social n 4, avril 2003, p Art. L du Code de la santé publique. 13 Voir art L et 8 du Code de la santé publique. 14 Art L du Code de la sécurité sociale. 13

24 Cette structuration forte au niveau régional se manifeste aussi dans les dispositions du plan Juppé relatives aux réseaux de soins. 2. le dispositif des réseaux de soins Dans des domaines où les actions en santé sont insuffisantes, soit du fait d'une pathologie (SIDA), d'une population (précaire) ou chaque fois que les moyens habituellement déployés sont insuffisants, l'ordonnance du 24 avril 1996 ouvre la possibilité d'expérimentation de nouvelles organisations mieux coordonnées autour du malade entre ville et hôpital. Le dispositif est traduit à l'article L du Code de la sécurité sociale 15. Si la procédure qui prévoit un avis des Caisses nationales, un avis du comité d'orientation des filières et réseaux de soins (Commission Soubie) avant agrément par le ministre qui conserve ainsi au national ses prérogatives, elle n'en constitue pas moins une opportunité pour l'échelon régional de l'assurance maladie qui peut initier des projets et dont l'avis est obligatoire avant transmission du projet au niveau national. Cet avis de l'urcam doit aussi être requis par l'arh qui agrée les réseaux hospitaliers de l'article L du Code de la santé publique. Si le pas est encore timide, il est fait et permettra, quelques années plus tard, le développement d'une véritable contractualisation régionale lors de la mise en place du Fonds d'aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) en 1999 et de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) en B - le législateur consolide les orientations des ordonnances de 1996 Plusieurs textes importants touchant à la santé ou aux questions sociales vont être adoptés par les parlementaires après Dans chacun d'entre eux, va figurer une ou plusieurs dispositions consolidant le cadre régional pour la politique de santé (1). Chaque année, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) est aussi l'occasion de parfaire le dispositif (2). 15 Pour des développements sur les réseaux, voir Fanny PELISSIER, Le réseau en santé et l'assurance maladie, Thèse Dijon 2003, Notes et documents URCAM Bourgogne n 28,

25 1. les principales dispositions intervenues depuis 1996 Sans vouloir être exhaustif, peuvent être cités la création des Programmes Régionaux d'accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) 16, les Schémas Régionaux d'education pour la Santé (SREPS) 17. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé va parfaire la démocratie sanitaire en instaurant des conseils régionaux de santé qui doivent notamment se substituer aux Comités Régionaux des Politiques de Santé (CRPS). La loi du 6 mars étend le champ des Accords de Bon Usage des Soins (ACBUS) et des Contrats de Bonne Pratique (CBP) à toutes les professions de santé. Ces accords peuvent être conclus au niveau régional. Elle crée les Contrats de Santé Publique (CSP). 2. les lois de financement de la sécurité sociale concourent aussi au renforcement de l'échelon régional Parmi les dispositifs adoptés dans les lois de financement de la sécurité sociale et qui concourent au renforcement de l'échelon régional, peuvent être cités trois dispositifs de contractualisation avec les professionnels de santé. Leur intérêt essentiel découle de ce qu'ils concernent et autorisent, dans une contractualisation entre l'assurance maladie et les professions de santé : - le Fonds d'aide à la Qualité des Soins de Ville créé par la Loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, - la Dotation Nationale Des Réseaux (DNDR) et sa version régionale (LFSS pour 2002). Avec ces deux dispositifs, l'innovation en matière d'organisation du système de soins est clairement confiée à la région, 16 Loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juil Prévus par le plan national d'éducation pour la santé de fév Loi n du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie. 15

26 - la LFSS pour 2000 crée la possibilité de négocier de nouveaux contrats avec les médecins. Ces contrats sont nationaux ou régionaux. C'est donc un long cheminement depuis les années 1980 qui a construit l'échelon régional en Santé. Le plan Juppé, à l'automne 1995, a accéléré cette orientation et les textes les plus récents vont encore dans ce sens. Cependant, cette construction chronologique manque de cohérence d'ensemble et l'échelon régional en santé en souffre aujourd'hui beaucoup. 16

27 Section 2 : Les réformes les plus récentes consacrent la région mais l'organisation de cet échelon reste confuse Publiées à quelques jours d'intervalle, trois lois viennent parachever le positionnement de l'échelon régional (1). Après plus de vingt années d'attention de la part du législateur, la région dispose de multiples outils, institutions et programmes, sans pour autant que l'efficacité de l'ensemble soit garantie (2). I. La "rafale" des lois de l'été 2004 Les lois des 9 et 13 août 2004 relatives à la politique de santé publique à l'assurance maladie et à la décentralisation accentuent le positionnement de l'etat en région dans les domaines de la santé publique. Ils confortent l'assurance maladie régionale et renforcent les compétences de la Région en tant que collectivité territoriale en matière de santé. A - l'etat, acteur régional de santé publique La loi du 9 août confie au préfet de région l'élaboration d'un Plan régional de santé publique élaboré en fonction des priorités déclinées dans la loi elle-même. La mise en œuvre du plan annuel est confiée à un groupement régional de santé publique qui, sous la forme d'un groupement d'intérêt public, réunit l'etat pour 50 %, l'urcam, la CRAM, le service médical du régime général, les collectivités territoriales pour l'autre moitié (+ une phase sur la CRS). A travers cette loi de santé publique qui s'inscrit dans la tradition des grandes lois hygiénistes du début du xx ième siècle, l'etat réaffirme son rôle dans la définition de la politique et des priorités de santé publique : il fait du représentant de l'etat dans la région le responsable de la mise en œuvre. Les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) se retrouvent au premier plan pour la déclinaison des politiques de santé publique. 19 Loi n du 9 août 2004, JO du 11 août

28 B - une meilleure structuration de l'assurance maladie en région La loi du 13 août 2004 dans un titre 2 consacré à l'organisation de l'assurance maladie traite de son organisation régionale 20. Le texte confirme le rôle des URCAM dans l'élaboration et la mise en œuvre d'un programme régional de gestion du risque. Il fait de cette structure l'interlocuteur des professionnels de santé pour négocier et signer des accords relatifs à la promotion des bonnes pratiques. Dans le débat parlementaire, la loi s'est enrichie d'une nouvelle instance régionale : la Mission Régionale de Santé (MRS) constituée entre l'arh et l'urcam. Elle doit notamment déterminer : - "les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du SROS et des zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier des dispositifs de l'article L , - des propositions d'organisation des dispositifs de permanence des soins, - le programme annuel des actions destinées à améliorer la coordination des différentes composantes régionales du système de soins notamment en matière de réseaux, - le programme de gestion du risque dont elle assure la conduite et le suivi dans les domaines communs aux soins hospitaliers ambulatoires". C - la Région devient acteur de santé La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales 22 constitue le troisième pilier des réformes confortant la région dans son rôle en matière de santé. Il s'agit là, sur la base d'une modification constitutionnelle, de poursuivre le transfert de compétence entre l'etat et les collectivités territoriales. Les Régions, en tant que collectivités territoriales, ont jusqu'à présent peu investi dans le domaine de la santé. Quelques-unes ont cependant saisi l'opportunité des 20 Loi n du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, JO du 17 août 2004, p.14598, voir notamment art Il s'agit de dispositifs d'aide à l'installation négociés dans le cadre conventionnel. 22 Loi n du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, JO du 17 août 2004, p

29 contrats Etat Région pour introduire un volet santé 23. La plupart se sont limitées à quelques actions symboliques 24. Le texte opère un transfert à la région de la formation des infirmières, des sagesfemmes et des auxiliaires médicaux. La loi prévoit aussi la participation du conseil régional à la commission exécutive de l'arh. L'article 69 de la loi dispose que "siègent avec voix consultative dans la commission deux représentants de la région désignés en son sein par le conseil régional". Le texte offre aussi la possibilité aux Régions d'aller plus loin et l'article 70 prévoit qu'"une expérimentation est engagée dans le délai d'un an à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, pour une durée de quatre ans, afin de permettre aux régions qui en font la demande de participer au financement et à la réalisation d'équipements sanitaires. Un décret publie la liste des régions dont la candidature a été retenue". Dès lors, la Région va représenter un tiers des sièges de la commission exécutive de l'arh. Il sera intéressant de suivre, dans le décret d'application, quel sera le prix du "ticket d'entrée" pour qu'une Région siège avec voix délibérative dans les instances d'une ARH. Mais au final, après cette accumulation de textes et de structures mises en place au niveau régional, sait-on vraiment qui est responsable et qui fait quoi? rien n'est moins sûr. II. La région n'apparaît pas comme un échelon clairement organisé Après quinze années de textes convergents, on pourrait penser que la région s'est affirmée structurée et travaille à l'exercice de ses responsabilités. La réalité est autre : nombre d'auteurs suivis par les corps de contrôle de la République parlent de millefeuilles, d'enchevêtrement, de complexité, d'inefficacité régions sur 26 ont signé des contrats de plan dans lesquels figure un volet santé. 24 La Bourgogne a inscrit le financement d'un hélicoptère et d'un réseau de télémédecine. 19

30 A - La complexité du paysage régional de la santé dénoncée par les auteurs Plus qu'un point de vue strictement doctrinal, c'est la vision d'acteurs engagés à haut niveau dans la mise en œuvre des politiques de santé dont il va s'agir. Ceux-ci, hauts fonctionnaires ou dirigeants dans la sécurité sociale, convergent pour dénoncer la complexité du paysage régional de la santé. Rolande RUELLAN, ancien directeur de la sécurité sociale, convient des progrès réalisés dans la prise en compte des problèmes de santé et d'assurance maladie dans les années 90 à la suite des crises du sida et du sang contaminé. Elle n'en constate pas moins "la complexité institutionnelle" qui a découlé du plan JUPPE. "Au niveau régional, écrit-elle, le paysage est en effet très complexe : cohabitent les services traditionnels de l'etat -DRASS et DDASS-, les caisses d'assurance maladie, les CRAM et les échelons régionaux des autres régimes, avec les nouvelles créations que sont les conférences régionales de santé, les ARH et les URCAM sans oublier les URML" 25. Un autre ancien directeur de la sécurité sociale, Pierre-Louis BRAS, à propos de la réforme de l'assurance maladie de l'été 2004 écrit 26 : "la réforme organise autour du directeur général, un pôle de pouvoir susceptible de donner une plus grande cohérence au réseau des Caisses d'assurance maladie et à la politique de gestion du risque. Elle reste toutefois prudente et l'émiettement des autorités sanitaires subsiste au niveau régional". Rémy FROMENTIN, dans un ouvrage au titre évocateur 27, consacre la moitié de son ouvrage à décrire "l'imbroglio des structures de décisions". Il souligne l'absence d'efficacité des conférences régionales de santé, le bilan mitigé des URCAM, le rôle fourre-tout des URML et le bilan, somme toute, assez décevant des ARH 28. Au final, cet ancien directeur d'urcam dresse un bilan sévère. "La description du système, assurément, donne le tournis. Chacun reste stupéfait de la multiplicité des 25 Rolande RUELLAN, article précité, Droit social n 4, avril 2003, p Pierre-Louis BRAS, Notre système de santé sera t-il mieux gouverné?, Droit social, nov Rémy FROMENTIN, L'imbroglio sanitaire français, Editions de la santé Ibidem p. 34, 63, 69 et

31 organes, instances, structures, commissions, unions et autres agences qui ont quelque chose à décider à un moment ou à un autre en matière de santé" 29. Il compare le monde de la santé à la fête de la musique "tout le monde jouit d'une grande liberté, chacun s'installe où il veut et joue son morceau de musette au rythme du tam-tam du voisin le plus proche. Vive la démocratie sanitaire où tout le monde s'exprime, tout le monde a raison, tout le monde a tort" 30. Un peu plus loin, il souligne les difficultés des principaux intéressés, les producteurs de soins, à se faire entendre. C'est un peu "comme si dans l'industrie automobile, des ARH pour autos, des URCAM pour conducteurs, des DRASS pour permis de conduire, des CRAM pour péages autoroutiers, décidaient à la place du président directeur général de Renault, la ligne de la Velsatis et le nombre de Laguna à produire" 31. La comparaison est claire, le système est à clarifier d'urgence. B - l'échelon régional de la santé est à clarifier d'urgence La Cour des comptes 32 a, elle aussi, choisi de s'intéresser à "l'organisation régionale de la santé et de l'assurance maladie" et dresse un bilan sévère : "l'ambition de structurer le pilotage de la santé et de l'assurance maladie au niveau régional a reçu une réponse institutionnelle conduisant à multiplier les instances. Chacune d'entre elles s'est vue confier des missions larges. En outre, les responsabilités qu'elles exercent traduisent, dans certains cas, une dérive par rapport aux objectifs initiaux accroissant l'enchevêtrement des compétences. Au total, l'échelon régional a contribué de manière significative ni au développement de la politique de santé publique, ni à la gestion du risque et à la maîtrise des dépenses". L'inspection générale des affaires sociales, dans son rapport annuel 2002, a porté son regard sur les territoires 33 donc sur la région et la santé. Les inspecteurs ont constaté "l'extraordinaire complexité des schémas institutionnels qui se sont mis en place la complexité des structures et des partenariats". Mais avec justesse, ils ajoutent : "cette concentration d'instances compétentes en matière de santé pose certes la question de leur coordination mais rend irréversible 29 Rémy FROMENTIN, ibidem p Rémy FROMENTIN, ibidem p Rémy FROMENTIN, ibidem p Cour des comptes, Rapport annuel au parlement sur la sécurité sociale, sept. 2004, p Inspection générale des affaires sociales, Rapport annuel 2002, Politiques sociales de l'etat et territoires. 21

32 le fait que le niveau régional soit reconnu comme pertinent pour le pilotage de la politique déconcentrée de santé" 34. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ne dit pas autre chose. Sur la base du constat que les dix dernières années ont été "pour la sécurité sociale, des années d'incessantes transformations institutionnelles", il constate que l'on "s'accoutume à l'empilement des financements, aux empilements institutionnels dont le meilleur exemple est la surcharge de l'échelon régional ". Il termine sa démonstration en expliquant que le "système manque aujourd'hui, à tous les niveaux, de capacité à décider en situation de responsabilité" 35. Ainsi la région, après quinze années de réformes concordantes, s'est imposée comme "le principal champ d'application des politiques de santé" 36 mais n'en est pas pour autant devenue le cadre politique. Le cadre régional vaut naturellement pour la gestion de l'assurance maladie 37. Durant la même période, la politique conventionnelle a été affirmée à de nombreuses reprises comme l'outil majeur des relations entre l' Assurance maladie et les professionnels de santé mais paradoxalement alors que tout le système de santé convergeait vers l'échelon régional, la vie conventionnelle est très nettement restée l'apanage du niveau national. Cette situation est d'autant plus étonnante que les rapports entre les professionnels de santé et les Caisses nationales d'assurance maladie ont connu des tensions fortes, des ruptures de dialogues, un cours tumultueux qui aurait pu justifier l'inscription de la vie conventionnelle dans le sillage de la montée en puissance du cadre régional. 34 Ibidem, p Rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, janv. 2004, disponible sur le site santé.gouv. 36 Didier TABUTEAU, La régionalisation du système de santé en questions, Droit social n 7,8 juillet-août 2002, p Didier TABUTEAU, Les nouvelles frontières de l'assurance maladie, Droit social n 1, janvier 2003, p

33 Chapitre 2 : Le système conventionnel, une longue résistance au fait régional 23

34 24

35 Depuis , un dispositif conventionnel national organise la participation des Caisses d'assurance maladie aux remboursements des soins et prescriptions délivrées par les professionnels de santé. Il vise à concilier les deux caractéristiques dont la coexistence construit la spécificité du système français de sécurité sociale : une assurance maladie obligatoire qui prend en charge les dépenses de santé de chacun de ses ressortissants et d'autre part l'exercice libéral de la médecine complété de la liberté de choix du patient par le médecin et de prescription du professionnel. Ce dispositif fait l'unanimité en sa faveur. Professionnels de santé, Caisses d'assurance maladie et pouvoirs publics le plébiscitent. Il est présenté comme l'outil majeur des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé (section 1). Pourtant son histoire est tourmentée, son cadre juridique fragile et instable. Ses résultats sont médiocres et auraient pu le conduire à ne pas ignorer le point d'appui d'un échelon régional pour décliner sa politique (section 2). 38 Loi n du 3 juillet

36 26

37 Section 1 : La politique conventionnelle est affirmée comme outil majeur des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé Le système conventionnel est une sorte de modèle de l'action publique dans le domaine de la santé. Il est soutenu de tous : professionnels de santé, partenaires sociaux (I), pouvoirs publics (II), et ce, bien au-delà des clivages politiques habituels. I. Le soutien des professionnels de santé et des dirigeants de l'assurance maladie La prise de position des représentants des médecins comme celle des Caisses d'assurance maladie en faveur des dispositifs conventionnels est claire et sans faille. Ce soutien s'affiche dans le texte des conventions (A) mais aussi dans des postures affirmées en dehors de toute signature (B). A - La lettre des conventions exprime conventionnel un soutien fort au dispositif Le préambule des accords entre les organisations professionnelles et les Caisses est souvent l'occasion de rappeler son attachement au système conventionnel. Ce sont des mots forts qui sont retenus. La convention est décrite comme le trait d'union entre les médecins et les assurés sociaux (1), comme l'outil du dialogue avec les Caisses (2), et de la lisibilité de l'avenir professionnel des médecins (3). 1. la convention est le trait d'union entre les intérêts des médecins et des assurés sociaux Le préambule du protocole d'accord du 5 juin 2002 est particulièrement intéressant car il a été signé par la quasi-totalité des organisations représentatives des médecins. Après avoir rappelé leur attachement au système français d'assurance maladie solidaire qui permet de garantir un égal accès aux soins à toute la 27

38 population, les signataires "estiment que les dispositifs conventionnels entre l'assurance maladie et les professions de santé traduisent la mission que la collectivité confie à ces professionnels libéraux. C'est par la voie du contrat et de la convention que peuvent être réunies les conditions d'un équilibre dynamique entre les intérêts des assurés sociaux et des patients, et les aspirations des professionnels de santé" 39. Le message est limpide : la convention c'est la sauvegarde des intérêts des assurés sociaux et des médecins. C'est le trait d'union de leurs intérêts respectifs. 2. la convention est l'instrument du dialogue entre l'assurance maladie et les médecins La convention nationale des médecins généralistes de 1998 entonne le même air. La première phrase du préambule énonce "les conventions médicales sont l'instrument privilégié du dialogue entre l'assurance maladie et les médecins libéraux" 40. Et les mêmes signataires de se féliciter un peu plus loin "les résultats obtenus au travers des différentes conventions depuis 1971 sont loin d'être négligeables pour les patients comme pour les médecins" mais avec une lucidité qui mérite d'être soulignée, ils ajoutent : "le bilan s'accompagne toutefois d'une hétérogénéité de la qualité et de l'utilité médicale des soins dispensés, d'une croissance lente et continue des inégalités d'accès aux soins et de disparités de consommations qui ne peut être médicalement justifiées. Il s'accompagne aussi d'une lente dégradation des missions des médecins généralistes et des conditions dans lesquelles elles s'exercent au regard de leur fonction essentielle pour l'équilibre du système de soins" 41. MG France est la seule organisation signataire de la convention de 1998 et c'est aussi la première fois qu'elle paraphe un accord avec les Caisses d'assurance maladie. La déclaration est sans équivoque ; les conventions, 39 Protocole d'accord du signé par tous les syndicats médicaux à l'exception de la Fédération des Médecins de France (FMF). 40 Convention nationale des médecins généralistes approuvée par arrêté ministériel du , JO du Idem. 28

39 depuis 1971, ont apporté beaucoup aux patients et aux médecins. C'est donc l'outil lui-même qui est salué au-delà de ceux qui apposent ou non leur signature. MG France n'existait pas en la convention est l'outil de la lisibilité de l'avenir professionnel des médecins La convention médicale 42 déclinée en application de la loi du 13 août 2004 affirme elle aussi la convention comme le cadre qui va permettre : - d'améliorer la coordination et la qualité des soins avec le dossier médical personnel et le médecin traitant, - de préserver et améliorer l'accès aux soins avec la mise en place du parcours coordonné des soins, - de respecter le libre choix du patient dans le choix de son médecin traitant généraliste ou spécialiste et dans la possibilité de consulter un médecin de son choix en dehors des dispositifs du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés. Là encore, les objectifs sont majeurs et la convention, une fois de plus, retenue comme support essentiel. C'est elle qui doit "donner aux jeunes générations (de médecins) une lisibilité sur leur avenir professionnel" conclut le préambule. Ainsi qu'il y ait signature par tous ou presque ou par un seul syndicat représentatif, c'est un hommage vibrant qui est rendu. S'agit-il d'un exercice de style ou cette belle unanimité se retrouve t-elle lorsque les organisations professionnelles et l'assurance maladie s'expriment en dehors du texte des conventions? B - Le soutien à la politique conventionnelle dépasse les seuls signataires des conventions 42 Convention nationale organisant les rapports entres les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 12 janvier 2005, agréée par arrêté ministériel du 3 fév. 2005, JO du 11 fév