FONDS D EXCELLENCE JEUNESSE

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1 FONDS D EXCELLENCE JEUNESSE «Secteur vie communautaire» 2012 FORMULAIRE DE MISE EN CANDIDATURE POUR L'OBTENTION D'UN PRIX 10 rue Saint-Joseph, bureau 101 Saint-Jérôme (Québec) J7Z 7G7 Révisé le 16 novembre 2012

2 LE FONDS D EXCELLENCE JEUNESSE SECTEUR VIE COMMUNAUTAIRE COMPORTE TROIS CATÉGORIES DE PRIX Veuillez cocher la catégorie pour laquelle la candidature est présentée et compléter la section appropriée: VOLET ORGANISME OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE Compléter la section A VOLET PERSONNE OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE Compléter la section B VOLET JEUNE PERSONNE Compléter la section C 2

3 SECTION «A» VOLET ORGANISME OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE S.V.P. VOTRE DEMANDE DOIT ÊTRE ÉCRITE LISIBLEMENT Identification de l'organisme NOM : DATE DE CRÉATION DE L ORGANISME : ADRESSE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE : Identification de la personne répondante qui a complété le formulaire de mise en candidature NOM : PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE rés. : bur. : 3

4 DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DOSSIER DE MISE EN CANDIDATURE Copie des lettres patentes; ou Les documents officiels attestant de l enregistrement; ou La nomenclature des organismes composants le regroupement Liste des membres du conseil d administration Budget d opération relié au projet 4

5 DESCRIPTION DU PROJET RÉALISÉ (Entre le 1 er janvier et le 31 décembre 2012) TITRE DATE DE L ÉVÉNEMENT (La ou les dates, nombre de représentations ou nombre de jours) BREF DESCRIPTIF DU PROJET (Ce texte sera lu si l organisme est récipiendaire) Ex. : Cet organisme a mis en place des stages permettant à de jeunes réfugiés immigrants de parfaire leurs connaissances du milieu jérômien et d apprendre davantage sur les valeurs sociales et culturelles de la société québécoise. Huit jeunes retenus en sélection sont tous en processus de changement. CAUSE SOCIALE OBJECTIFS DÉROULEMENT RÉSULTATS OBTENUS 5

6 INITIATIVE (Créativité et esprit d initiative dans la mise sur pied du projet) BÉNÉFICIAIRE (Description de l étendue de la clientèle jeunesse touchée par le projet) Utiliser d autres pages si requis SIGNATURE Je certifie que les renseignements fournis sont véridiques et que toute fausse déclaration entraînera automatiquement le rejet de cette candidature. Les informations et documents envoyés deviennent la propriété du comité (pourront être retournés sur demande) qui se réserve le droit de les utiliser et de les vérifier s il y a lieu. Signature du répondant Titre 6

7 SECTION «B» VOLET PERSONNE OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE S.V.P. VOTRE DEMANDE DOIT ÊTRE ÉCRITE LISIBLEMENT Identification de la personne répondante qui a complété le formulaire de mise en candidature NOM : PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE rés. : bur. : Identification de la personne mise en candidature NOM : PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE : DATE DE NAISSANCE : / / ÂGE : SEXE : 7

8 CRITÈRES D ÉLIGIBILITÉ Joindre la preuve de résidence de la personne mise en candidature DESCRIPTION DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE BREF DESCRIPTIF DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE (Ce texte sera lu si la personne est récipiendaire) Ex. : Bénévole au sein des Grands Frères et Grandes Sœurs de la Porte du Nord depuis 2001, Mme Poirier est animatrice pour les programmes «Imagine-Action» et «Lire et grandir». Elle rejoint ainsi les enfants, les adolescents et les jeunes adultes vivant des problèmes d ordre social. Son implication permet entre autres de les aider à améliorer leur intérêt envers l école et de les outiller pour vivre plus sainement. ÉTENDUE (Nombre d années et constance de l engagement) ENVERGURE (Étendue et importance des retombées de l engagement) INTENSITÉ (Contribution marquée au rayonnement, au développement ou à l essor du ou des secteurs d activités) 8

9 DÉTAILS SUPPLÉMENTAIRES Utiliser d autres pages si requis SIGNATURE Je certifie que les renseignements fournis sont véridiques et que toute fausse déclaration entraînera automatiquement le rejet de cette candidature. Je certifie également que je ne suis pas un membre de la famille de la personne mise en candidature. Les informations et documents envoyés deviennent la propriété du comité (pourront être retournés sur demande) qui se réserve le droit de les utiliser et de les vérifier s il y a lieu. Signature du répondant Titre 9

10 SECTION «C» VOLET JEUNE PERSONNE S.V.P. VOTRE DEMANDE DOIT ÊTRE ÉCRITE LISIBLEMENT Identification de la personne répondante qui a complété le formulaire de mise en candidature NOM : PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE rés. : bur.: Identification de la personne mise en candidature (Dans le cas où la personne est mineure, la signature du père, de la mère ou du tuteur est requise) NOM : PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE : DATE DE NAISSANCE : / / ÂGE : SEXE : 10

11 CRITÈRES D ÉLIGIBILITÉ Joindre la preuve de résidence de la personne mise en candidature DESCRIPTION DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE BREF DESCRIPTIF DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE (Ce texte sera lu si la personne est récipiendaire) Ex. : Cette jeune bénévole de 14 ans s implique dans les projets parascolaires en conseillant les élèves, ce qui lui a valu un prix de rayonnement dans son école. Dans sa communauté, elle s investit auprès des personnes plus démunies. Elle participe notamment à l activité des paniers de Noël et à la Guignolée. L animation auprès des aînés fait également partie de ses bonnes actions. ÉTENDUE (Nombre d années et constance de l engagement) ENVERGURE (Étendue et importance des retombées de l engagement) INTENSITÉ (Contribution marquée au rayonnement, au développement ou à l essor du ou des secteurs d activités) 11

12 DÉTAILS SUPPLÉMENTAIRES Utiliser d autres pages si requis SIGNATURE Je certifie que les renseignements fournis sont véridiques et que toute fausse déclaration entraînera automatiquement le rejet de cette candidature. Je certifie également que je ne suis pas un membre de la famille de la personne mise en candidature. Les informations et documents envoyés deviennent la propriété du comité (pourront être retournés sur demande) qui se réserve le droit de les utiliser et de les vérifier s il y a lieu. Signature du répondant Titre PERSONNE MINEURE Signature du père, de la mère ou du tuteur Lien de parenté Date 12