Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux (13) Bénédicte Devictor, Roland Sambuc Décembre 2005 (mise à jour 2008/2009)

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1 Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux (13) Bénédicte Devictor, Roland Sambuc Décembre 2005 (mise à jour 2008/2009) Références : DREES Etudes et Résultats N 600 septembre 2007 Le système d assurance santé aux Etats-Unis. Un système fragmenté et concurrentiel Economie de la Santé, Béatrice Majnoni d'intignano, Collection Thémis, PUF, Objectifs pédagogiques : Expliquer les principes de l organisation des soins en France, en Europe et aux USA. Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins. Expliquer les grandes lignes du système conventionnel français. 1. Introduction Selon la définition de l OMS, «le système de santé regroupe toutes les activités, officielles ou non, qui portent sur les services de santé mis à la disposition d une population et sur l utilisation de ces services par la population.» Il s agit d un ensemble complexe dont la principale finalité est l'amélioration de l'état de santé de la population prise en charge par ce système, en développant différentes fonctions : distribution des soins de santé (health care) curatifs aux malades atteints de maladies aiguës ou chroniques (diagnostic, traitement, réadaptation); prévention de la maladie et de l invalidité; éducation pour la santé, promotion de la santé. Le système de santé comprend de fait l'ensemble des éléments qui déterminent l'état de santé d'une population : il est composé du système de soins mais également pour partie du système économique et social, du système culturel et éducatif, du système politique Le système de soins correspond à l ensemble des ressources matérielles et humaines (professionnels, établissements, équipements,...) structurées en vue de fournir des services et des biens à la population dans le but d'améliorer son état de santé. Un système de soins doit procurer à toute la population, quelles que soient ses caractéristiques culturelles, sociales, géographiques ou économiques, tous les services qu elle requiert (accessibilité, équité, acceptabilité). Il doit, dans l idéal, être organisé de façon à utiliser au mieux les ressources disponibles (productivité, efficience), à satisfaire la population et les professionnels, tout en étant capable de s adapter (adaptabilité) en fonction de l évolution des besoins de santé (épidémiologie, évolution socioculturelle), des progrès techniques, des modification des attitudes de la population aussi bien que des changements de priorités en matière de politique publique. On comprend ainsi que l organisation du système de soins varie sensiblement selon les pays, dès lors que les populations, les systèmes économiques et culturels, le niveau technologique sont différents. Les comparaisons des systèmes de soins entre pays permettent d évaluer les modes d organisation dont la transposition d un pays à un autre pourrait s avérer performante. De plus, il existe des convergences dans les évolutions des différents pays. Il en est ainsi de la tendance à favoriser progressivement des prises en charge globales des problèmes de santé plutôt que parcellaires. Cette tendance s illustre en France avec le développement des réseaux de soins. La bonne intégration des professionnels dans l organisation du système de soins est nécessaire pour améliorer la régulation financière de l ensemble, mais aussi pour diffuser les règles de bonne pratique et améliorer la performance globale (service médical rendu). Cette «adhésion» des professionnels à l organisation du système est obtenue différemment selon les pays, et selon que les 1

2 professionnels sont salariés du secteur public ou privé, ou encore indépendants libéraux. Ce dernier cas de figure est celui qui pose le plus de difficultés comme l illustre la présentation du système conventionnel français qui est faite dans ce cours. Dans l ensemble des pays industrialisés, les effets conjoints du développement de nouvelles techniques médicales et du vieillissement de la population aboutissent à une progression des dépenses de santé sensiblement plus vive que celle de la richesse produite. Au sein de l OCDE, les dépenses de santé représentaient ainsi 9% du PIB en 2003, contre 7% en 1980 et seulement 5% en Si cette évolution n est pas en soi regrettable, puisqu elle témoigne des progrès de la médecine et de l allongement de la durée de vie, elle pose néanmoins des questions de financement aiguës, tout particulièrement à long terme. Figure 1 Figure 2 Source OMS bureau Europe

3 2. Principes de l organisation des soins en France, en Europe et aux USA Chaque pays a organisé son propre système de santé selon ses aspirations historiques, politiques, culturelles, socio-économiques et morales. Il s'ensuit que leur organisation, de même que les ressources financières et humaines qui leur sont allouées, varient considérablement d'un Etat à l'autre. Nous envisagerons successivement le cas de l Union européenne, y compris la France, puis les Etats Unis L union européenne Les principes généraux d organisation Les systèmes de santé et de protection sociale à travers l'europe se sont organisés autour de deux grands modèles : Le système de type Bismarckien a été initié en 1883 par Bismark, le chancelier d'allemagne. Les assurances sociales sont destinées à protéger les travailleurs. Elles sont obligatoires, fortement contrôlées par l'etat, mais leur gestion est confiée aux partenaires sociaux, et financées par des cotisations proportionnelles au salaire, partagées entre salariés et employeurs. Le système de type Beveridgien a été mis au point en 1942 par l'économiste britannique Beveridge. Il s'agir d'un modèle étatique, financé par les impôts, avec trois principes fondateurs, dits des trois «U» o Universalité : tout citoyen, indépendamment de sa situation professionnelle, est protégé contre les principaux risques sociaux, sanitaires, o Uniformité : chacun bénéficie des aides en fonction de ses besoins, et donc indépendamment de ses revenus, o Unicité : une administration unique est chargée de gérer chaque risque. Les trois quarts des pays européens sont dotés aujourd hui d un système de type Beveridgien : le Royaume-Uni, l Irlande et l Islande, tous les pays du Nord, Suède, Norvège, Finlande, Danemark, et tous les pays du Sud, Italie, Espagne, Portugal et Grèce. Les autres pays, dont les pays d Europe Centrale, qui regroupent la moitié de la population européenne relèvent encore des principes du système de Bismarck : la Belgique et les Pays-Bas, l Allemagne, la France et l Autriche. Aujourd'hui, les différences entre les deux modèles se sont largement estompées sous l influence de l évolution sociale Système de Beveridge Dans les systèmes de Beveridge, le droit à la santé et à l assurance maladie constitue un attribut de la citoyenneté : tous les citoyens et les résidents étrangers en situation régulière en bénéficient. Il n y a donc pas d exclus : le financement repose sur une double solidarité nationale : entre les riches et les pauvres et entre les bien-portants et les malades. Les soins y sont souvent gratuits pour les malades, à de faibles exceptions près. En moyenne, les usagers ne financent de leur poche que 5 à 10 % du coût des soins. Les moyens nécessaires proviennent donc principalement de l impôt. La Santé est en concurrence avec les autres secteurs de l économie et on se situe dans une problématique de rationnement plutôt que de gaspillage. Tout impôt étant décidé et affecté par le parlement, le vote d un plafond de dépense confère une légitimité démocratique au rationnement qui en découle. Ces fonds sont gérés par une administration, sous contrôle du parlement. Les médecins sont sous contrat, ou directement employés par le système national ou régional de santé. Ils sont souvent salariés ou payés à la capitation, i.e. en fonction du nombre de personnes régulièrement suivies dans leur clientèle. 3

4 Ce système comporte deux inconvénients : Il génère des files d attente ou des restrictions de choix, qui dépendent du degré de rationnement imposé par le parlement. Les politiques doivent donc définir des priorités pour gérer les files d attente et imposer des critères d accès aux soins offerts par le secteur public Ce système génère inévitablement le développement d un système privé, en plus du système national public, qui permet de répondre à la demande non satisfaite par le secteur public. On dit souvent que la présence de ce secteur privé institue une «médecine à deux vitesses». Le secteur privé sera d autant plus important que le secteur public est plus rationné. En revanche, ces systèmes contrôlent en général assez bien les dépenses en imposant des budgets fermés à tous les niveaux. En contrepartie, ils souffrent souvent d une qualité insuffisante et d une réponse inadaptée aux attentes des patients. De nombreuses variantes du système public universel de Beveridge coexistent, en particulier des formules centralisées comme en Grande-Bretagne, et décentralisées dans les pays politiquement décentralisés, comme le Canada, les pays du Nord de l Europe et l Espagne Système de type Bismarck Dans le système de Bismarck, le droit à la santé et à l assurance maladie constitue un attribut du travailleur et de ses «ayants droit» : sa famille ou ceux qui vivent avec lui. Les prestations sont financées par les entreprises et les travailleurs. Ces cotisations sont, logiquement, gérées par les représentants des entreprises et des travailleurs : les syndicats patronaux et professionnels, appelés «partenaires sociaux». Ces acteurs ont en principe la responsabilité du respect du droit et de l équilibre financier. L État se borne à fixer le cadre de leur action et à redresser la situation en cas de déséquilibre financier. Le Parlement tend toutefois à contrôler partout les prélèvements obligatoires, conformément aux principes démocratiques garantissant au citoyen un contrôle direct ou indirect sur ces prélèvements. Enfin, la médecine y est plus souvent libérale, c est-à-dire indépendante et payée à l acte. La participation financière des malades y est plus importante, environ 10 à 15 %, parfois plus. Donc, a priori, l égalité d accès est moins grande. Ces systèmes souffrent également d inconvénients : Par nature ils génèrent des exclus : les citoyens ne travaillant pas ou n ayant pas de lien avec un travailleur. L État doit donc créer un «filet de sécurité» destiné à les prendre en charge par solidarité. En France, la CMU joue ce rôle. Des déséquilibres financiers de nature économique et démographique apparaissent. En effet, l équilibre financier des caisses de Sécurité sociale repose sur un «rapport démographique» équilibré entre le nombre des cotisants (et leur capacité contributive) et le nombre des bénéficiaires (et leurs besoins). Ces systèmes tendent à générer des déficits car le contrôle des dépenses y est moins rigoureux que dans les précédents. En revanche, la qualité et l accès aux soins y sont souvent meilleurs. Image 1 4

5 Le consensus européen La réforme des systèmes de santé dans les Etats membres du Conseil de l Europe est un processus pratiquement continu qui s efforce de concilier des objectifs souvent contradictoires : Optimiser la qualité, l efficacité et l égalité d accès, tout en garantissant la viabilité du système dans un contexte de ressources publiques limitées et de changements démographiques et technologiques rapides. La demande de soins de santé en Europe, comme dans tous les pays industrialisés, augmente en raison du vieillissement des populations et des attentes plus grandes du public. La combinaison formée par l évolution démographique et les développements technologiques conduit à l accroissement du coût des prestations de santé. Les systèmes de santé doivent ainsi faire face à des problèmes de rationnement des soins pour maîtriser les coûts induits par une demande croissante, conjuguée à une base de prélèvement en diminution. D un autre côté, de nouvelles perspectives se sont ouvertes, susceptibles d apporter des améliorations substantielles dans le domaine de la santé. La prévention des maladies et la promotion de la santé bénéficient d un intérêt grandissant, les avancées cliniques favorisent une utilisation plus efficace et plus efficiente des ressources, et les informations relatives à la santé et aux soins de santé peuvent circuler plus rapidement. Les États membres déploient des stratégies différentes pour répondre à ces défis et à ces opportunités. Ces stratégies dépendent tout d abord du cadre organisationnel qui définit les modalités de financement et de prestation des services de santé. En outre, les définitions de la santé et des soins de santé diffèrent d un pays à l autre, et les différents niveaux des résultats sanitaires reflètent la diversité des problèmes à résoudre. En fait, chaque système possède ses forces et ses faiblesses et aucun ne fournit une solution pleinement satisfaisante. Globalement, tous les pays européens assignent les mêmes objectifs à leur système de Santé : universalité de l'accès aux soins exhaustivité de l'offre de soins qualité des prestations de santé capacité à s'adapter aux besoins de la société. Mais tous sont confrontés à une hausse de leurs dépenses de santé qui suscite des inquiétudes d'autant plus grandes que les ressources se font rares et doivent être partagées avec d'autres domaines de l'action publique Le financement et l organisation du secteur de la santé Modalités de financement On distingue généralement quatre grandes catégories de financement des systèmes de santé : les recettes fiscales, les cotisations obligatoires aux caisses d assurance maladie de la sécurité sociale, les cotisations volontaires à des caisses d assurance maladie (généralement privées) et les paiements directs des patients aux prestataires. Bien que chaque État membre ait développé ses propres mécanismes de financement, des objectifs similaires et la convergence des évolutions historiques ont débouché sur des systèmes qui ont aujourd hui beaucoup de points communs et sont plus ou moins hybrides : ils s appuient sur une combinaison de sources de financement, mais la majorité des fonds sont en fait directement ou indirectement contrôlés par les États. Seule une faible proportion du financement provient d une rémunération directe des services. Le financement des différents systèmes de santé apparaît variable en fonction des pays. 5

6 Les modes de financement de la santé dans les Etats membres de l U.E. Pays Espagne, Finlande, Grèce, Irlande, Italie, Suède, Royaume-Uni Systèmes de financement dominants Public : fiscalité Principale source de financement complémentaire Assurance volontaire privée, paiements directs Danemark, Portugal Public : fiscalité Paiements directs Allemagne, Autriche, Public : assurance sociale Assurance volontaire privée, Belgique, France, obligatoire paiements directs Luxembourg Combinaison d assurance sociale Pays-Bas obligatoire et d assurance volontaire privée Fiscalité, paiements directs Mode d'accès aux soins Règles d'accès au médecin généraliste : Le niveau d'activité des médecins généralistes dépend de l'articulation de leur rôle avec celui des spécialistes. En Allemagne, en France et en Suède, le recours au même médecin généraliste est en principe imposé (en France il peut s'agir d'un spécialiste). Si ce principe n'est pas respecté, la sanction est financière. En revanche, au Royaume-Uni, en Espagne, en Italie on trouve le principe du passage obligé par le "gate-keeper" (garde- barrière) Le mode de paiement des services par les malades Le reste à charge des patients peut prendre des formes très variées qui peuvent différer dans un même pays selon la nature du soin (hospitalisation, consultation, médicaments ) et éventuellement co-exister. Parmi elles, on peut citer : la franchise : le patient paie le coût des services qu'il reçoit jusqu'à un certain plafond ; audelà, le patient est remboursé par le financeur public. La franchise peut s'appliquer à la consommation d'un bien de santé ou sur une dépense cumulée au cours d'une période donnée ; c'est le cas des franchises annuelles comme aux Pays-Bas ou en Suisse. la co-assurance ou ticket modérateur : la participation du patient est proportionnelle au montant de la dépense. Son taux peut varier selon la nature des soins ou des biens consommés. le co-paiement : c'est une contribution forfaitaire du patient pour chaque bien ou service consommé, dont la valeur n'est pas liée au coût du service qu'il reçoit. le tarif de référence : l assurance ou le financeur public prend en charge un montant fixe, les patients devant payer la différence entre ce montant et le prix réellement facturé. La participation financière des patients entraîne une limitation de la consommation mais affecte l accès aux soins d une partie de la population. Il existe donc un dilemme entre efficacité et équité. On peut néanmoins limiter l impact financier de cette participation sur certaines populations en mettant en place des mécanismes d exemption ; exemple en France avec l'exemption du ticket modérateur pour les ALD. 6

7 Le mode de rémunération des personnels de santé Les principaux systèmes de rémunération sont : le paiement à l acte (le prestataire est rétribué pour chaque service dispensé, suivant des tarifs préétablis) le salariat, et le paiement par capitation (le prestataire reçoit un montant forfaitaire par patient inscrit dans sa clientèle attitrée). Une méthode plus récente de rémunération des prestataires de soins primaires consiste dans l allocation d un budget pour la gestion des services de santé. D autres systèmes de paiement, fondés sur le diagnostic ou sur les résultats médicaux obtenus, sont à l étude. Dans la plupart des systèmes financés par l impôt (reposant sur un service national de santé), le salariat n est pas pour autant la règle. Ce n est qu en Grèce et au Portugal que le salariat prédomine en médecine ambulatoire. Dans les systèmes fondés sur l assurance sociale (Belgique, France, Allemagne et Luxembourg), pour les médecins généralistes et spécialistes qui ne travaillent pas à l hôpital, le paiement à l acte constitue le principal mode de rémunération. D importants efforts sont consentis pour réformer le système du paiement à l acte, dans la mesure où il induit une surconsommation médicale et une inflation des dépenses Les modes de financement des hôpitaux Ils sont très variables d un État membre à l autre ; les principaux éléments en sont : le prix de journée, le budget global et la tarification fondée sur la pathologie, l'activité encore appelée paiement par cas. En France, la Tarification à l'activité (T2A) est actuellement en vigueur L infrastructure de santé et son utilisation Aucun des systèmes de santé des États membres n est entièrement et exclusivement public, la tendance étant actuellement au désengagement de l État dans la prestation de services de santé, notamment au Royaume-Uni et en Italie. En ce qui concerne les soins ambulatoires et les soins dentaires, la médecine privée est la norme dans l Union européenne. S agissant des services hospitaliers, la situation est quelque peu différente. Au Danemark, en Italie et en Irlande, les hôpitaux publics prédominent largement, tandis qu en Allemagne, en France et en Belgique, la part du secteur privé est importante. Dans certains pays, tels que le Royaume-Uni, le Portugal ou l Irlande, des dispositions récentes permettent à des services hospitaliers majeurs de s émanciper en partie de la tutelle de l État. La réforme britannique de 1990 offre aux hôpitaux la possibilité de passer au statut de trust (hôpital autonome), qui leur confère une plus grande autonomie opérationnelle. L offre et l utilisation de soins hospitaliers sont extrêmement variables selon les États membres, puisque l écart peut atteindre un rapport de 1 à 6, mais les données nationales présentent de grandes disparités selon les sources. Tous les pays ont réduit leur parc hospitalier au cours des dernières décennies. La durée moyenne de séjour est particulièrement élevée en Allemagne et en Suisse, mais elle a diminué dans presque tous les États membres au cours des vingt dernières années. Les admissions suivent une tendance inverse : une étude récente fait ressortir qu en dépit d une réduction globale du nombre de lits et de la durée moyenne de séjour en soins aigus, les taux d admission et les dépenses ont généralement augmenté sur la même période. 7

8 2004 Nb de lits d'hôpitaux en soins aigus /1000 personnes Faculté de Médecine de Marseille Données sur l'hôpital dans les pays membres Durée Journées moyenne de d'hopitalisation séjour en en soins aigus soins aigus en Nombre /capita jours Taux d'occupation des lits en soins aigus Cas traités par lit Autriche 6,5 1,8 6, ,8 Belgique 4,8 1,2 ¹ 7,3 ¹ République tchèque 6,4 1,8 8,1 74,7 35,7 Danemark 3,3 ¹ 3,4 84,0 ³ 54,0 ³ Finlande 3 0,9 4,7 France 3,8 1 5,5 74,9 49,3 Allemagne 6,4 1,8 8,7 75,5 31,6 Grèce 3,8 ² Hongrie 5,9 1,7 6,5 76,6 43,4 Irlande 2,9 0,9 6,5 85,3 48,1 Italie 3,7 ¹ 1,0 ¹ 6,8 ¹ 75,8 ¹ 39,2 ¹ Luxembourg 5,7 1,4 7,3 65,6 40,4 Pays-Bas 2,8 ¹ 0,8 ³ 7,4 ³ 66,0 ³ 28,3 ³ Norvège 3,1 0,9 5,2 86,4 54,1 Pologne 4,8 1,4 ² 6,6 77,0 ² 35,0 ² Portugal 3 0,8 ¹ 7,0 ¹ 70,5 ¹ 36,2 République slovaque 5,9 ¹ 1,4 7,7 69,1 32,6 Espagne 2,8 ¹ 0,8 ¹ 6,9 ¹ 79,2 ¹ 41,9 ¹ Suède 2,2 4,7 Suisse 3,8 1,2 8,7 86,3 36,1 Turquie 2,4 0,4 ² 5,2 ² 64,9 41,8 Royaume-Uni 3,6 1,1 6,6 84,4 48,7 1,2,3 données des années 1,2 ou 3 précédentes Figure 3 Duree moyenne de sejour en soins aigus 1990 ET 2002 Source : Eco-Santé OCDE

9 2004 Nb de Consultations de médecins / habitant Faculté de Médecine de Marseille % d'enfants vaccinés D.T.C. % d'enfants vaccinés de la rougeole % population de plus de 65 ans vaccinée de la grippe Autriche 6, Belgique 7, Répub. tchèque 13,1 97,9 96,9 16,5 ² Danemark 7, ,8 Finlande 4,2 96,0 ² France 6,7 ¹ 98 87,1 68 Allemagne 97,7 93,3 48,0 ¹ Grèce Hongrie 12,6 99,8 99,9 37,9 Islande 5,6 ³ Irlande ,4 Italie 92,7 85,5 66,6 Luxembourg 6, Pays-Bas 5, ,0 ¹ Norvège Pologne 6, Portugal 3,8 97,8 94,8 Répub. slovaque 11,9 99,3 99,6 22,9 Espagne 9,5 ¹ 96,6 97,3 68,6 Suède 2,9 ³ Suisse 3,4 ² Turquie 3, Royaume-Uni 5,3 91,5 80,7 71 Copyright ECO-SANTÉ OCDE 2006, Octobre 06 1,2,3 données des années 1,2 ou 3 précédentes En médecine ambulatoire, le taux d utilisation des services, mesuré par le nombre de consultations à domicile ou en cabinet (généralistes et spécialistes), ainsi que la consommation de produits pharmaceutiques prescrits est très variable selon les États membres. Dans la plupart des pays de l UE, les soins de santé primaires sont dispensés dans le cadre d un système mixte combinant médecine libérale privée et médecine salariée publique. L importance accordée aux soins primaires varie selon le système de santé, comme en témoignent les proportions de généralistes différentes dans la population médicale (tableau suivant). Plusieurs États membres ont tenté de diminuer le nombre de spécialistes, dont les services sont généralement plus onéreux, et de renforcer le rôle de la médecine générale. Le tableau suivant, qui recense les densités de médecins, de dentistes, d infirmières et de pharmaciens dans les pays de l Union européenne, fait apparaître une diversité frappante. Entre les deux extrêmes, le nombre de médecins et de dentistes est multiplié par plus de 2, le nombre d infirmières par environ 4 et celui de pharmaciens par près de 6. Ces chiffres sont à considérer avec prudence, compte tenu de la forte variabilité des données entre les sources nationales et internationales ; le recensement des médecins italiens est, par exemple, très controversé. Dans l ensemble, la Finlande est dotée d un personnel de santé comparativement important, tandis que le Royaume-Uni est plus parcimonieux dans son allocation de ressources. 9

10 2004 Médecins en activité Densité /1 000 hab Médecin généraliste Densité /1 000 hab Spécialiste en activité Densité /1 000 hab Dentistes en activité Densité /1 000 hab Pharmaciens en activité Densité /1 000 hab Infirmiers en activité Densité /1 000 hab Autriche 3,5 1,4 2 0,5 0,6 9,3 Belgique 4 2,1 1,9 0,8 1,2 6 République tchèque 3,5 0,7 2,7 0,7 0,6 8,1 Danemark 3,0 ¹ 0,7 ¹ 1,3 ¹ 0,8 ¹ 0,2 ¹ 7,0 ¹ Finlande 2,4 0,7 1,4 0,9 7,6 France 3,4 1,7 1,7 0,7 1,1 7,5 Allemagne 3,4 1 2,4 0,8 0,6 9,7 Grèce 4,9 0,3 3,3 1,2 3,8 ² Hongrie 3,3 0,7 2 0,5 0,5 8,6 Islande 3,6 0, ,3 ² 13,7 Irlande 2,8 0,5 0,7 0, Italie 4,2 0,9 0,6 1,2 5,4 ¹ Luxembourg 2,8 0,9 1,8 0,8 0,8 12,7 Pays-Bas 3,6 0,5 0,9 ¹ 0,5 0,2 b 14,2 Norvège 3,5 0,7 2 0,8 0,4 14,9 Pologne 2,3 b 0,1 1,8 b 0,4 b 0,6 4,9 Portugal 3,4 0,5 2 0,6 0,9 4,4 République slovaque 3,1 0,4 2,3 0,5 0,5 6,3 Espagne 3,4 0,7 1,5 ¹ 0,5 0,9 7,4 Suède 3,3 ¹ 0,6 ¹ 1,8 ¹ 0,8 ¹ 0,7 ² 10,3 ¹ Suisse 3,8 0,5 2,5 0,5 Turquie 1,4 ¹ 0,7 ¹ 0,6 ¹ 0,2 ¹ 0,3 ¹ 1,7 ¹ Royaume-Uni 2,3 0,7 1,6 0,5 0,5 ¹ 9,2 Copyright ECO-SANTÉ OCDE 2006, Octobre 06 Ces données ne permettent pas de formuler des recommandations quant au niveau approprié des ressources sanitaires car les indicateurs disponibles ne nous renseignent pas suffisamment sur l'efficacité de telle ou telle structure d'offre, ni sur l'utilisation de soins. Dans les strictes limites de la comparabilité des données, il apparaît cependant clairement qu'il existe différents moyens d'obtenir les résultats souhaités, et que l'expérience internationale peut être mise à profit dans la recherche d'une rationalisation et d'une meilleure efficience de l'offre de santé et de son utilisation. Un consensus se dégage en Europe en faveur des principes suivants : ne pas laisser le marché réguler l accès aux soins obliger tout citoyen à s assurer ; faire payer chacun selon ses moyens plutôt que selon ses risques ou selon l importance de sa famille fournir les soins selon les besoins médicaux de chacun plutôt que selon sa contribution financière Le système de soins des U.S.A Le système de soins des États-Unis d Amérique apparaît différent du système de santé français et des systèmes en place dans les autres pays de l Union Européenne, en raison de l absence de tout système national obligatoire d assurance maladie et aussi de la prédominance des acteurs privés. Le système de santé américain est issu d'une sédimentation de mesures sociales largement dépendantes des alternances politiques et des rapports de force créés au sein de la société américaine. Comme dans les autres pays industrialisés, les dépenses de santé ont crû à un rythme sensiblement 10

11 supérieur à celui du PIB. Elles représentent, en conséquence, une part du PIB bien plus significative aujourd hui que par le passé : 15% en 2004, contre moins de 10% au début des années 1980 et moins de 6% en 1965 Figure 4 Sources : CMS BEA Si les tendances sont similaires dans la grande majorité des pays industrialisés, les Etats-Unis se distinguent cependant en termes de niveau atteint par les dépenses de santé. Leur part dans le PIB était, en effet, de 15,3% en 2004, contre une moyenne à 8,9% au sein de l OCDE. Les dépenses par tête s élevaient pour leur part à dollars, contre seulement dans l ensemble de l OCDE. Figure 5 Dépenses de santé en pourcentage du PIB

12 Le mode de couverture des américains varie en fonction de l âge ou de la situation économique et se présente à dominante privée. Globalement, trois types de couverture existent : l assurance maladie privée qui est le plus souvent liée à l emploi Medicare qui couvre les personnes de plus de 65 ans ainsi que les personnes gravement handicapées, sans considération de revenus, Medicaid qui prend en charge les familles les plus pauvres. L assurance privée est majoritaire en ce qui concerne le nombre de personnes couvertes par une assurance maladie : six personnes sur 10 ont une assurance privée liée à leur emploi. Les assurances publiques, Medicare et Medicaid, ne concernent que les personnes âgées, les personnes handicapées et certaines familles pauvres. Plus de 46 millions de personnes soit 15,9 % de la population ne bénéficie, quant à elle, d aucune couverture maladie. La couverture maladie en 2005 aux Etats-Unis Total Assurances privées Assurances publiques Assurés 84,1 % 67,7 %* dont 59,5 % liées à l'emploi et 9,1 % assurance directe 27 %* dont 13,0 % Medicaid/Schip et 13,7 % Medicare Non-assurés 15,9 % * Les adhérents à Medicare peuvent avoir gardé une assurance privée liée à leur emploi précédent ou être aussi affiliés à Medicaid en cas de très faibles revenus (Dual Eligibles), ce qui explique que le pourcentage de personnes assurées est inférieur au total assurés privés et assurés publics. Les anciens combattants (Veterans) bénéficient d une assurance publique spécifique. Sources Census Bureau, Health Insurance Coverage in the US, La couverture du risque maladie L'assurance privée Assurance maladie privée liée à l'emploi Plus de 59 % des Américains sont couverts par une assurance privée de santé liée à l emploi en 2005, contre près de 64 % en Les salariés sont libres d adhérer ou non à la couverture proposée par leur employeur. Les entreprises, quelle que soit leur taille, ne sont pas obligées d offrir une assurance maladie à leurs employés ; lorsque le contexte est favorable à l emploi, elles ont alors tendance à étendre cette possibilité afin d accroître leur attractivité et inversement. Actuellement, la hausse du coût de la santé a conduit à un désengagement des entreprises, en particulier des petites entreprises, dans le financement de l assurance santé de leurs salariés. Alors qu en 1998, deux tiers des entreprises de plus de 200 salariés offraient une couverture santé à leurs retraités, ce n est plus le cas en 2006 que d environ une entreprise sur trois Assurance maladie à titre individuel Les Américains ont aussi la possibilité de souscrire une assurance maladie privée à titre individuel. Dans ce cas, les primes d assurance sont déterminées selon les caractéristiques individuelles des personnes (Experience Rating) et non de façon mutualisée au niveau d un groupe (Community Rating). Dans ce contexte, les primes demandées aux personnes s assurant individuellement et présentant des risques élevés s avèrent le plus souvent élevées, ce qui explique le faible recours à ce type d assurance. Le champ de l assurance maladie privée est nécessairement limité car ce type d assurance, lorsqu il repose sur des bases individuelles et facultatives, ne permet pas aux assureurs 12

13 d offrir une couverture pour les hauts risques, ce qui est particulièrement le cas des personnes âgées ou gravement handicapées et des plus démunies. Cette limite a conduit à l instauration de programmes publics d aide médicale en 1965 Medicare pour les personnes âgées et Medicaid pour les plus pauvres L'assurance publique La prise en charge publique de la couverture santé est réalisée à travers deux programmes : le programme fédéral Medicare pour les personnes âgées de plus de 65 ans et les personnes handicapées dans l incapacité de travailler et le programme Medicaid-SCHIP mis en oeuvre par les différents États, pour les enfants et certaines familles pauvres. Plus du quart de la population (27,3 %) est couvert par un de ces deux programmes. Medicaid et SCHIP sont des programmes d assurance financés en grande partie par le niveau fédéral mais mis en oeuvre par les différents États qui en financent aussi une part. Medicaid ne couvre que certaines populations pauvres : les parents et leurs enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées bénéficiaires du SSI (Supplemental Security Income, revenu minimum de subsistance). La loi fédérale sur Medicaid permet aux États de prendre en charge certaines catégories de population supplémentaires. L État de l Arizona a ainsi institué une couverture médicale minimum pour toutes les personnes disposant de revenus inférieurs au seuil de pauvreté, même si elles n ont pas d enfant. Les dépenses de Medicaid sont prises en charge de façon variable par l État fédéral : de 50 % (New York, Californie) à 77 % (Mississipi). Cette participation fédérale est déterminée par un mécanisme de péréquation qui vise à corriger partiellement les inégalités de richesse entre États. Le programme d État SCHIP (State Children s Health Insurance Program), est un programme d assurance pour les enfants, créé en 1997 ; il complète Medicaid pour fournir une assurance aux enfants vivant dans des ménages ne relevant pas de Medicaid et disposant de revenus inférieurs à 200 % du seuil de pauvreté fédéral, soit pour une famille de trois personnes, en 2006, dollars par an. Le Congrès américain examine actuellement les modalités de reconduction du programme SCHIP dont le financement est assuré pour 70 % par le gouvernement fédéral et pour 30 % par les États. Medicaid et SCHIP ouvrent droit à un panier de soins et de biens médicaux. Ce panier est souvent plus étendu dans les programmes Medicaid que dans SCHIP. Les États qui ont élargi les critères d admission à SCHIP ont souvent prévu des participations financières pour les patients, en fonction de leurs revenus. Medicare est le seul programme fédéral d assurance maladie réellement universel. Il est financé par des cotisations sociales des actifs, pour la partie destinée à l hospitalisation et par des ressources fiscales et assurances volontaires pour les soins médicaux. 13,7 % de la population bénéficiaient de Medicare en Avant la réforme de 2003, le programme Medicare était constitué de deux volets distincts : une assurance hospitalisation obligatoire qui couvre les dépenses hospitalières et les séjours en maison de repos (partie A) et une assurance médicale supplémentaire optionnelle payante pour les soins ambulatoires, ou plus exactement les honoraires des professionnels de santé (partie B). La réforme de 2003 de Medicare étend les prestations au remboursement des médicaments à partir de En 2005, plus de 46 millions de personnes (15,9 %) ne disposent d aucune couverture maladie aux États-Unis. Un quart de la population non assurée aurait droit à une assurance santé par l un des deux programmes publics pour les personnes pauvres (Medicaid) ou pour les enfants (SCHIP) (manque d informations pertinentes sur les règles d attribution, barrière linguistique, modalités complexes d ouverture des droits ). 13

14 La population non assurée a la possibilité de se faire soigner en urgence dans les hôpitaux publics. Beaucoup de villes disposent également de dispensaires publics de santé où les personnes non assurées peuvent recevoir gratuitement des soins. Figure 6 Source : Bureau of Census L organisation de l offre de soins aux Etats-Unis le Managed Care Malgré l existence d une couverture maladie publique pour certains groupes particuliers, le système de santé américain est géré principalement par des acteurs liés aux assurances privées tant au niveau de son financement que de sa gestion et de la fonction d assurance. Dès le début des années 70, apparaissent les Health Maintenance Organizations (HMO), ou réseaux de soins coordonnés. Les HMO, qui seront dans le courant des années 80 intégrés dans l ensemble plus large des Managed Care Organizations (MCO), représentent un modèle concurrent à celui de l assurance maladie traditionnelle (Indemnity Insurance) dont les contrats sont fondés sur un remboursement des coûts supportés par les patients, sur la base d un paiement à l acte des prestataires de soins. Actuellement, près de 70 % des Américains sont inscrits dans un plan de Managed care, soit par le biais de leur employeur, soit individuellement, soit dans le cadre des programmes Medicare et Medicaid L architecture institutionnelle des Managed Care Organizations Pour répondre aux préoccupations des employeurs concernant le coût de l assurance maladie, les assureurs privés ont mis au point un système de gestion coordonnée de filières de services médicaux, le Managed Care, et abandonné le rôle passif de remboursement des actes qui était le leur auparavant. Le Managed Care peut ainsi se définir comme un mode spécifique de partenariat et de couplage entre financeurs (assureurs) et fournisseurs de soins, partenariat destiné en théorie à allouer les ressources de façon optimale entre les différents acteurs du système de santé. Les Managed Care Organizations englobent une gamme de plusieurs «modèles» possibles concernant le rôle des assureurs dans la gestion des soins médicaux. Ces modèles diffèrent en 14

15 fonction de la liberté laissée aux patients dans le choix du médecin et des types de contrats passé avec les praticiens Les Health Maintenance Organizations Les HMO peuvent être décrites comme un système intégré d assurance maladie et de production de soins. Il s agit de réseaux de soins coordonnés qui optimisent les services rendus à leurs bénéficiaires à l intérieur d un budget fixé ex ante. La participation financière des patients est très faible et même souvent nulle. En revanche, le patient s engage à ne consulter que les praticiens qui font partie du HMO. Sauf cas d urgence, si l assuré consulte un médecin hors HMO, il est responsable de la totalité du paiement des soins. De plus, les patients sont obligés de s inscrire auprès d un médecin de premier recours (Primary Care Physician) et de le consulter avant d accéder au spécialiste. Ce médecin de soins primaires, défini aux États-Unis par opposition aux médecins spécialistes, peut être un médecin généraliste, un praticien de médecine interne, un pédiatre, un gynécologue obstétricien ou un médecin gériatre. On distingue généralement quatre grandes catégories de HMO, selon le statut des médecins qui y sont affiliés et l organisation administrative adoptée pour la fourniture des soins : Dans le Staff Model, le HMO emploie directement ses médecins sur la base d un salaire, possède des centres de soins ambulatoires et ses propres hôpitaux. Les médecins travaillent en équipe pluridisciplinaire. Dans le Group Model, le HMO passe des contrats avec des groupes de médecins qui s'organisent fréquemment en équipe pluridisciplinaire et perçoivent un forfait per capita en échange des soins prodigués. Dans le modèle de l Independant Practice Association (IPA), le HMO passe des contrats avec des groupes de médecins indépendants exerçant dans leur propre cabinet et rémunérés à l acte. Ces médecins indépendants peuvent aussi s organiser en groupe et négocier un forfait per capita. Au sein du Network Model enfin, l assureur passe des contrats aussi bien avec des médecins organisés en cabinets de groupes qu avec ceux regroupés en IPA Le Preferred Provider Organization (PPO) Le PPO constitue un deuxième schéma possible. Il repose sur la mise en place d une contractualisation sélective entre organismes assureurs et prestataires de soins. Les prestataires s engagent à pratiquer des tarifs négociés pour les clients du PPO ; ils restent toutefois payés à l acte. Les assurés, quant à eux, sont financièrement incités à consulter des médecins affiliés à ce réseau de soins : participation réduite au paiement des soins ou tiers payant, par exemple. Les contrats de type PPO offrent toutefois, à la différence des HMO, une liberté assez importante aux patients qui ne sont obligés, ni de consulter uniquement des médecins agréés, ni de recourir au préalable à un médecin de premiers recours. La rémunération des producteurs de soins y est souvent plus avantageuse que dans le cadre des HMO Le Point of Service Ce modèle est à mi-chemin entre les HMO et le PPO. Schématiquement, il s agit d un HMO «ouvert», c'est-à-dire que les assurés peuvent choisir d être soignés au sein du réseau géré par leur assurance ou, au contraire, de sortir de ce réseau tout en conservant des droits à remboursement. Dans ce dernier cas, les assurés bénéficient d une prise en charge partielle mais doivent acquitter un ticket modérateur élevé Les mécanismes incitatifs sur les producteurs de soins Trois grands principes sous-tendent la logique des plans de Managed Care. La prévention et l éducation pour la santé en sont des éléments importants, considérés comme un investissement à 15

16 plus long terme. En l absence d incitation à multiplier les actes, ce sont les soins dont le rapport coût/efficacité est reconnu comme favorable qui sont proposés prioritairement dans le cadre des MCO. Celles-ci développent des systèmes d information pour évaluer l efficacité des traitements. Les médecins qui participent à ces organisations sont très encadrés par le biais de la mise en place et de l actualisation fréquente de normes de «bonne pratique». Ces références médicales varient fréquemment selon les organisations Perspectives d évolution Avec la mise en place des MCO, le mode de gestion de l assurance maladie liée à l emploi a été profondément modifié durant les vingt dernières années. À la fin des années 70, 95 % des assurances privées liées à l emploi étaient des assurances traditionnelles de type Indemnity Insurance. En 2000, ces assurances ne représentaient plus que 8 % du marché. Quant aux médecins, plus des deux tiers d entre eux exercent désormais au sein de réseaux (90 % en ce qui concerne les médecins de premier recours). La part des HMO classiques se situe aux alentours de 20 % en 2006 et les POS à 15 %. Ce sont les PPO qui sont devenus le modèle dominant (60 % de l'ensemble du secteur en 2006) au sein des MCO en raison de leur souplesse et de la plus grande liberté laissée aux patients. L approche des Managed Care comporte toutefois des limites et des effets pervers : exclusion des patients à fort risque, diminution de la qualité des soins; perte de la liberté de choisir son médecin ou son établissement de soin, limitation du pouvoir des médecins et des usagers face aux financeurs. Ainsi, certains Etats ont voté des lois pour limiter la possibilité qu avaient les organisations de Managed Care d exclure des patients ou des prestataires de soins. L'intervention de l'etat fédéral dans le contrôle de la qualité a été renforcée récemment avec l'obligation faite à l'agence sur la santé et la qualité de réaliser chaque année un rapport sur les disparités dans la qualité des soins et l'accès aux soins. 3. Principes et finalités des filières et réseaux de soins 3.1. Définitions Filière de soins Une filière est une description de trajectoires : elle peut être définie a posteriori ou a priori. Une filière définie a posteriori résulte d'une observation des trajectoires des patients dans le système de soins. Une filière définie a priori peut résulter d'une logique conventionnelle, réglementaire tarifaire, ou encore d'une logique de travail en réseau. Les éléments de caractérisation d'une filière sont : les "lieux de passage", la nature et la quantité d'aide et de soins apportées à chaque niveau, le temps et les coûts de passage à chaque niveau Réseaux de soins Le réseau constitue à un moment donné, sur un territoire donné, la réponse organisée d'un ensemble de professionnels et/ou de structures à un ou des problèmes de santé précis, prenant en compte les besoins des individus et les possibilités de la communauté. 16

17 3.2. Origine des filières et réseaux en santé L'exercice de la médecine "en réseaux", c'est-à-dire la prise en charge coordonnée d'un patient par plusieurs professionnels de santé n'est pas une création récente, de nombreux réseaux de fait ou informels fonctionnant depuis plusieurs années. En France, les expériences de prises en charge sanitaire et sociale coordonnées ont commencé à se développer dans les années 70 sous forme de réseaux entre médecins, paramédicaux, travailleurs sociaux pour faire face à la prise en charge de problèmes de santé ou de populations spécifiques. Historiquement, le développement des réseaux en France s appuie sur quelques étapes réglementaires (cf Vinas JM. - L'avènement des réseaux : de la tuberculose aux ordonnances de Actualités Dossier Santé Publique 1998 ; 24:13-4) : : dispositif anti-tuberculeux Ce dispositif est à l'origine des premiers réseaux dans le domaine de la santé. Il était basé sur un plan de prise en charge globale dont le pivot était le dispensaire A partir de 1945 : les réseaux sanitaires spécialisés Les réseaux sanitaires spécialisés sont des réseaux institutionnels de prise ne charge destinés à lutter contre les fléaux sociaux. Ce dispositif sanitaire s'étend de la prévention primaire à la réinsertion Le développement de l Hospitalisation à Domicile (HAD) Les premières expériences visant à sortir de l'hôpital apparaissent au milieu des années soixante dix avec l'instauration de l'hospitalisation à domicile. L'HAD est conçue pour étendre la capacité hospitalière. Elle se développe à l'initiative des médecins hospitaliers en collaboration avec des associations. Ces expériences se développeront dans les années 80 et 90 mais l'had reste mal acceptée par le secteur libéral qui la ressent comme une concurrence déloyale La loi du 19 janvier 1983 : les réseaux de soins coordonnés Le concept de réseau de soins coordonnés apparaît en France en référence au développement aux USA des Health Maintenance Organizations (HMO), qui sont, tels que, incompatibles avec le système français (possibilité de concurrence entre assureurs par exemple) Loi hospitalière de juillet 1991 : les réseaux ville-hôpital Cette étape institutionnalise les réseaux dans les textes réglementaires, avec les circulaires concernant les réseaux ville-hôpital : réseaux de soins VIH : circulaire du 4 juin 1991, réseaux toxicomanie : circulaire du 7 mars 1994, réseaux de soins hépatite C : circulaire du 9 mai Ils ont pour vocation d'optimiser la prise en charge ambulatoire afin de réduire l'hospitalisation en particulier pour la prise en charge des malades atteints du SIDA Les ordonnances du 24 avril 1996 Les ordonnances d avril 1996 ont inscrit le concept de réseau et filières de soins dans le code de la sécurité sociale et dans celui de la santé publique, en impliquant la ville et l hôpital, les secteurs public et privé, les secteurs sanitaires et sociaux. 17

18 La loi du 4 mars 2002 Cette loi donne un cadre légal harmonisé pour organiser l activité en réseau des professionnels et des établissements. Elle se base sur la définition du concept de réseau de santé : «Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne, tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers». (Art. L du Code de la Santé Publique) 3.3. Les finalités des filières et réseaux Les principaux objectifs des réseaux et filières de soins consistent à : Assurer une meilleure orientation du patient en améliorant les processus de prévention, de soins et d accompagnement, Favoriser la coordination et la continuité des soins, Promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité, tout en replaçant le patient au cœur du système, avec des objectifs d information et de qualité des soins, Accroître la compétence individuelle et collective des intervenants et des partenaires du réseau. La vocation d un réseau ou d une filière de soins est aussi d établir des relations de coopération entre des unités de production autonomes que sont les professionnels de santé (médecins libéraux, organismes à vocation sanitaire ou sociale, etc.) mais aussi les professionnels du domaine social (travailleurs sociaux, associations, services communaux ) de manière à prendre en charge les personnes dans le respect des principes de coordination, continuité, cohérence, globalité, réactivité, adaptabilité, multidisciplinarité Le champ d un réseau ou d une filière de soins peut être centré sur un type de pathologie ou une population particulière, concerner une activité spécifique (urgences, réanimation, cancérologie, ) ou encore permettre de gérer un type d installation ou l utilisation d un plateau technique. L organisation en réseau contribue à améliorer l efficacité et l efficience face à la volonté (très actuelle) d améliorer la qualité tout en respectant les contraintes financières. L émergence de nouvelles pratiques et de nouvelles technologies tendent aussi à déstabiliser les médecins, qui trouvent dans le réseau une organisation propre à diffuser l information et à structurer la formation permanente. Toute initiative en matière de réseaux de soins et de filières de soins doit prendre appui sur l'élaboration de protocoles de prise en charge de certaines pathologies ou de certaines populations. Les réseaux dans le domaine de la santé ont pour vocation de mettre en œuvre la procédure la plus efficace dans l'organisation des interventions médicales, de la prévention à la réadaptation, en passant par le diagnostic et le traitement. Il s'agit de mettre en synergie l'ensemble des structures et des professionnels pour l'instauration d'une prise en charge globale du patient, à partir du protocole de soins ou de prévention La création et le financement des réseaux Antérieurement à 2002, le cadre juridique pour la création et le financement des réseaux distinguait: les réseaux institutionnels, de type ville-hôpital (réseaux de soins VIH par ex.) découlant de la Loi de 1991 ; 18

19 les réseaux inter établissements, relevant du Code de la Santé Publique (issus des ordonnances de 1996) ; les filières de soins organisées à partir des médecins généralistes et les réseaux de soins expérimentaux relevant du code de la Sécurité Sociale (issus également des ordonnances de 1996). La loi du 4 mars 2002 a harmonisé l ensemble de ces dispositifs dans le cadre des réseaux de santé, tout en simplifiant leur mise en place : la création et les conditions de fonctionnement des réseaux de santé ne sont plus soumises à autorisation administrative, contrairement au droit précédent. Concernant le financement, cette même loi stipule que les réseaux de santé peuvent bénéficier : de subvention de l Etat, destinés jusqu à présent aux réseaux thématiques type VIH, toxicomanie, de subventions des collectivités territoriales (jusqu à maintenant peu impliquées), de subventions de l assurance maladie, dans le cadre des fonds d action sanitaire et sociale, et de prévention mais surtout, pour l instant et jusqu en 2006, dans le cadre du Fonds d Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV), transformé depuis en FIQSV. de financements spécifiques sur l ONDAM dans le cadre d une dotation nationale au développement des réseaux (5 ème enveloppe). Le directeur de l ARH et le directeur de l URCAM décident conjointement de la mise en œuvre et de l attribution de ces financements en fonction des priorités pluriannuelles de santé. Le statut juridique des réseaux est très souvent celui d une association à but non lucratif. Toutefois, dès lors que les réseaux entendent coordonner et organiser directement des activités de soins, avec des financements qui seront probablement de plus en plus importants, les réseaux vont évoluer vers une professionnalisation de plus en plus marquée, et se tourner vers d autres statuts juridiques, Groupement d Intérêt Public (GIP) ou Groupement d Intérêt Économique (GIE) par exemple. Le statut de Réseau Coopératif de Santé, nouveau cadre juridique introduit par la loi du 4 mars 2002, emprunte la forme d une société (Société Anonyme ou SARL par exemple), ce qui limite la participation des établissements de soins publics. Les réseaux coopératifs de santé ont été supprimés par l ordonnance de simplification du 4 septembre 2003 qui s est limitée à énumérer les formes juridiques que peuvent prendre les réseaux de santé : GIP, GIE, Associations et notamment les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS). Le GCS avait été instauré par l ordonnance de 1996 relative à la réforme des hôpitaux publics et privés comme l outil privilégié de la coopération inter-hospitalière. L ordonnance du 4 septembre 2003 simplifie cette formule juridique en la rendant plus souple et plus polyvalente : possibilité de participation des professionnels médicaux libéraux à un GCS, le GCS peut également constituer un réseau de santé, l ordonnance donne également la possibilité aux GCS de devenir membres d un réseau. Les réseaux ont ainsi la possibilité de se développer sur la base de «GCS réseaux de santé» auxquels peuvent participer l ensemble des acteurs impliqués dans le développement du réseau et notamment, des médecins du travail, des centres de santé, des institutions sociales, des organismes d éducation ou de prévention sanitaire, des représentants des usagers, etc Evolutions récentes dans le financement des réseaux de santé En 2006, une mission a été conduite par l Igas sur l évaluation des réseaux financés par le FAQSV et la dotation de développement des réseaux dont les principales conclusions étaient les suivantes : Les actions financées sont en majorité des échecs et non concluantes ; Les rares projets à intérêt potentiel ne sont pas suivis d effets Certains échecs n ont pas été analysés et pris en compte pour d autres projets de l assurance maladie. 19

20 Sur ces constats, la mission ne recommandait pas de mettre un terme à ces deux fonds malgré le bilan négatif mais une refonte radicale des dispositifs actuels. Suite à ce rapport, la circulaire DHOS CNAMTS du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé à destination des ARH et URCAM a pour objet: De rappeler et préciser les objectifs attendus des réseaux de santé De clarifier le champ d intervention de la DNDR et de préciser les modalités d instruction des dossiers en région De définir les éléments de cadrage pour la méthodologie de l évaluation des réseaux De renforcer le suivi budgétaire et comptable des réseaux Concernant précisément le financement des réseaux de santé, la LFSS pour 2007 fusionne la DNDR et le Fonds d Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) pour créer le Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS). Selon le décret n du 15 mai 2007 relatif au fonds d intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) : Le fonds d intervention pour la qualité et la coordination des soins est placé au sein de la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés. Les URCAM et Missions Régionales de Santé sont en cours d installation du nouveau dispositif, en fonction des textes législatifs et réglementaires. Pour fonctionner, le FIQCS doit disposer de Comités Nationaux et Régionaux et de Bureaux au niveau national et régional. 4. Les grandes lignes du système conventionnel français 4.1. Définition et historique Les conventions correspondent à un contrat signé entre les caisses d assurance maladie et les professionnels de santé. Ces conventions sont signées entre les organisations syndicales représentatives des professionnels et les trois caisses d'assurance maladie : Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, Caisse Centrale de Mutualité Agricole, Caisse Nationale d Assurance Maladie des Professions indépendantes. Les premières conventions, prévues par les Ordonnances de 1945, ont été signées entre les syndicats et les Caisses Régionales d Assurance Maladie. Elles devaient fixer les tarifs pratiqués dans chaque département. Ce fut un échec, et en 1960 une convention type nationale a été fixée par décret, précisant les tarifs plafond que les conventions départementales devaient appliquer. Les professionnels devaient en outre porter les tarifs pratiqués sur la feuille de soins. Des commissions paritaires départementales composées de représentants de l administration et de représentants des professionnels libéraux furent mises en place pour vérifier le respect de la convention. La loi du 31 juillet 1971 a fixé les modalités d élaboration avec les syndicats de conventions nationales pluriannuelles, différentes pour chaque profession. Les tarifs font l objet d avenants à ces conventions et chaque professionnel peut décider d y adhérer ou non. C est en 1971 que sont apparus les Tableaux Statistiques d Activité et de Prescription (TSAP) réalisés par les caisses à partir des feuilles de maladies. En 1980 furent créés les Comités Médicaux Paritaires (CMP) départementaux et nationaux, composés de médecins conseils de l assurance maladie, de médecins représentant les syndicats et l Ordre des Médecins. Ces comités sont chargés d analyser les TSAP et de suivre l application de la convention. En 1990, les notions de maîtrise des dépenses, de qualité des soins et de bon usage des soins sont introduites dans la convention. Les médecins s engagent à appliquer les recommandations médicales. En 1993, les médecins sont responsabilisés sur une maîtrise médicalisée des dépenses. 20