CSD Suivi Référence / N Dossier : Référent social de la demande Date de Réception : Référence instructeur : Adresse du demandeur :

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1 N allocataire CAF DFSE - FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT VOLET LOCATAIRE, BAILLEUR SOCIAL OU SERVICE SOCIAL o Cocher SVP la (les) nature(s) d aide sollicitée(s) Gaz de ville- Électricité - Eau - Téléphone - Autres Énergies (bois, fuel, gaz bonbonne) Fournisseurs concernés par ces factures impayées :.... ORGANISME INSTRUCTEUR Désignation : Adresse : IE COMMUNE À RENSEIGNER TOUTE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE) DEMANDE A TRANSMETTRE A LA: Caisse d Allocations Familiales Pôle logement. AFI-FSL CS Saint-Brieuc Cedex 9 Loi du 13 août 2004 Tél./Fax : Tél CSD Dossier Réservé à l'organisme destinataire CSD Suivi Référence / N Dossier : Référent social de la demande Date de Réception : Référence instructeur : Adresse du demandeur : DEMANDEUR DATE D ENTREE DANS LE LOGEMENT : NOM et Prénom : NOM de naissance : Adresse : Adresse Mail : Date de Naissance : Lieu de Naissance : Téléphone fixe : SITUATION DE FAMILLE : Téléphone portable : Situation (Professionnelle ou scolarité) et employeur : Numéro de sécurité sociale (A compléter pour une meilleure identification) : COMPOSITION DE LA FAMILLE (Parents Personnes à charge ou vivant au foyer Nom - Prénom Lien de parenté Date de Naissance Activité Naissance attendue : LOGEMENT Une demande de logement social est-elle en cours : 1 Droits aux regards de l informatisation : La Loi n du 7 Janvier 1978 relative à l Informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites dans le cadre de cette demande d aide. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données personnelles figurant sur cette demande. Toutes les informations contenues dans ce dossier pourront faire l'objet de vérifications par le gestionnaire du FSL, la Caisse d'allocations Familiales des Côtes d'armor. En cas d'informations contradictoires, le dossier sera instruit sur la base des seules données connues par la CAF des Côtes d'armor. Conseil Départemental des Côtes-d'Armor - FSL / 5

2 VOLET LOCATAIRE, BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL (PARTIE COMMUNE À RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT POUR TOUTE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE) SITUATION FINANCIERE d'un des deux derniers mois précédant la date de constitution du dossier :.... RESSOURCES MENSUELLES DEMANDEUR CONJOINT Parents si demandeur à charge Autres Montant AL ou APL (estimation) TOTAL PAR PERSONNE TOTAL RESSOURCES : CHARGES MENSUELLES DU FOYER Nature Montant Loyer net Charges locatives Montant des IMPAYÉS AIDES FINANCIERES ACCORDEES AU TITRE DU FSL au cours des 24 derniers mois Date Organisme montant Avez vous des remboursements de crédits, si oui merci d'indiquer le détail ci dessous NATURE DU CREDIT OUI NON Montant mensuel Date de fin remboursement TOTAL Une mesure d'accompagnement social lié au logement (ASLL) a- t-elle été sollicitée La Commission de surendettement a-t-elle été saisie En projet SI le FSL MAINTIEN peut donner lieu à l'obtention d'un PRET, joindre une copie du Plan conventionnel (BdF). TOTAL CHARGES Montant du découvert bancaire : Conseil Départemental des Côtes-d'Armor - FSL / 5

3 Un seul dossier par ménage et par volet pourra désormais être déposé par année civile, que le plafond soit atteint ou non lors du dépôt du 1 er dossier. Les aides sont accordées sous forme de subvention et sont cumulables entre elles. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT ACTUEL Adresse :.. Etes-vous : Locataire ou Propriétaire de ce logement? Si vous êtes locataire, votre propriétaire est: un bailleur privé ou un organisme HLM Type de chauffage du logement: Gaz Electricité Fioul Bois QUESTIONNAIRE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT Lors de la signature de votre contrat de location, vous a-t-il été remis un diagnostic de performance énergétique (document précisant la consommation d énergie du logement, obligatoire depuis juillet 2007) : OUI NON L installation de chauffage est elle suffisante? permet elle de chauffer correctement toutes les pièces de votre logement : OUI NON De quelle type de ventilation disposez-vous dans votre logement : Naturelle (grilles) Electrique (VMC) Aucune Vous jugez l'isolation thermique de votre logement: Suffisante Insuffisante il n'y a pas d'isolation Conseil Départemental des Côtes-d'Armor - FSL / 5

4 NATURE ET MONTANT DE L AIDE SOLLICITEE FACTURE EAU : montant FACTURE ELECTRICITE : montant FACTURE GAZ DE VILLE: montant AUTRES ENERGIES: montant FACTURE TELEPHONE : montant J ai l honneur de solliciter une aide financière d un montant de :.. En cas d accord, je sollicite le versement direct de la somme à un tiers NOM ou RAISON SOCIALE du Tiers :. ADRESSE du Tiers : et, pour ce faire, vous donne procuration. Fait à..., le... SIGNATURE Conseil Départemental des Côtes-d'Armor - FSL / 5

5 Liste des pièces justificatives à fournir Toute demande adressée par le Travailleur Social ou le demandeur sera enregistrée à la date d'arrivée auprès du gestionnaire du FSL. Si ce dossier est incomplet, il sera retourné ensuite au demandeur ou au référent qui devra alors le renvoyer au gestionnaire dans un délai de vingt jours. MERCI DE COCHER LES PIECES QUE VOUS AVEZ JOINTES A VOTRE DEMANDE Pièces relatives aux ressources : Justificatifs des ressources d un des 2 mois précédant la date de constitution de la demande (bulletins de salaires, notifications d'allocations chômage, pensions d'invalidité, de retraite, indemnités journalières.) Étudiant : justificatifs des ressources mensuelles des parents telles que définies ci-dessus Pour les non allocataires de la CAF des Côtes d'armor La photocopie d une pièce d identité : Carte d identité (recto-verso), livret de famille, passeport le dernier avis d imposition ou de non imposition Si l'allocataire vient d'une autre caisse (MSA, Caisse maritime ) : dernière notification de ses prestations familiales et créances (ATTESTATION DE PAIEMENT) Autres pièces justificatives à fournir : Le justificatif de l impayé (ex : facture, lettre de rappel du fournisseur, avis de rejet de prélèvement du fournisseur, mise en demeure de payer ). Nb : Pour les aides au titre des autres énergies (bois, fuel, gaz en bonbonne), sur présentation d un devis ou mêmes justificatifs d impayés qu énoncés ci-dessus. Le relevé d identité bancaire ou postal original du fournisseur précisant le BIC/IBAN et un justificatif du numéro de SIRET du fournisseur Conseil Départemental des Côtes-d'Armor - FSL / 5