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1 UFR SSA Sciences Sociales et Administration Secrétariat d histoire de l art et archéologie 200, avenue de la République Nanterre cedex ANNÉE UNIVERSITAIRE DOSSIER DE CANDIDATURE DE SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES DU Préparation aux métiers territoriaux de la médiation culturelle et du patrimoine Si vous êtes ou avez été inscrit(e) à Paris Ouest Nanterre la Défense, indiquez votre N Étudiant : Nom Patronymique : Nom Marital : Prénom : Sexe : Masculin Féminin Date et Lieu de Naissance : À :.. Département ou Pays :... Nationalité : N Personnel de Sécurité Sociale : N BEA ou INE : BEA : Ce numéro figure sur votre relevé de notes du baccalauréat français INE : Identifiant National Etudiant. Ce numéro concerne tous les étudiants ayant été inscrits dans une université française depuis 1995 Adresse Actuelle (À laquelle tout courrier vous sera adressé) : Code Postal : Commune : Pays : Tél. : Mél : Vous souhaitez être candidat(e) 2010/2011 au : DU Préparation aux métiers territoriaux de la médiation culturelle et du patrimoine

2 Votre titre d accès à l université : Baccalauréat d une académie française - Série : Ile-de-France Province D.O.M Bac français à l étranger Année d obtention : Ville : Département ou Pays :.... Autre diplôme Validation de vos études - Indiquez ci-après le détail de toutes les années d études effectuées dans l enseignement supérieur (Post-Baccalauréat) et éventuellement les diplômes obtenus : Année Établissement fréquenté F (En France) E (À l étranger) Diplôme ou examen préparé Résultats obtenus* Succès/Échec/En cours * Les élèves de classe préparatoire aux Grandes Écoles, ayant été inscrits cumulativement dans une université française, indiqueront s ils ont obtenu une équivalence dans l université d inscription. Avez-vous déposé une candidature dans une autre filière? Oui Non Si oui, à quelle formation :... Dans quelle université :.. Serez-vous inscrits en 2010/2011 dans une autre université française? Oui Non Si oui, laquelle :. Pour quelle formation :.. Validation des acquis personnels et professionnels (En relation avec le diplôme demandé) : Je souhaite faire valoir ces acquis pour l accès à un niveau d études. Nombre total d années d expérience professionnelle. Dont. En relation avec le diplôme demandé LES DOSSIERS SONT À DÉPOSER AU SECRÉTARIAT AVANT LE 10 JUILLET 2010 Par la Poste, à retourner avant le 10 juillet 2010 UNIVERSITÉ Paris Ouest Nanterre la Défense UFR S.S.A. Secrétariat d histoire de l art et archéologie Bâtiment D Bureau avenue de la République NANTERRE Cedex

3 A REMPLIR PAR L ADMINISTRATION La commission pédagogique compétente propose au président de l université de : 1. VALIDER : Les études L expérience professionnelle Les acquis personnels Autorisation d inscription en : Accord pour le DU Préparation aux métiers territoriaux de la médiation culturelle et du patrimoine Oui Non Autorisation d inscription sous réserve de : Diplôme en cours à fournir (Précisez) :.. Code Apogée élément Dispenses d enseignement Intitulé de l élément pédagogique Code Apogée élément Enseignements complémentaires Intitulé de l élément pédagogique Code diplôme Code VDI Code étape Code VET 2. REJETER LA CANDIDATURE : Vu le nombre de demandes dans cette formation, dossier non retenu après classement des candidatures Acquis antérieurs insuffisants Cursus antérieur sans rapport avec la formation demandée Autre motif (Précisez) : Date et signature du président de la commission : Le président de l université Paris Ouest Nanterre la Défense décide : Avis conforme Autre avis :.. Si refus, motif : Date et signature :

4 TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNÉ AU CANDIDAT Je certifie avoir pris connaissance de la notice d information et de la liste des pièces à joindre. J atteste l exactitude des renseignements et l authenticité des documents fournis. Je note que les pièces figurant dans le dossier ne me seront pas restituées. Le/La candidat(e), ayant été précédemment inscrit(e) dans une université française, certifie sur l honneur ne pas être sous le coup d une mesure disciplinaire l empêchant de s inscrire à Paris Ouest Nanterre la Défense. Fait à : Le :. Signature du/de la candidat(e) : TRANSFERT «ARRIVEE» / INSCRIPTION PARALLELE DANS DEUX UNIVERSITES Document à compléter et à joindre à votre dossier de demande d inscription uniquement dans les cas suivants : Vous êtes ou avez été inscrit(e) dans une université française et vous souhaitez intégrer à la rentrée 2010/2011 l Université Paris Ouest Nanterre la Défense. Vous êtes actuellement étudiant(e) dans une université française et vous souhaitez vous inscrire parallèlement à la rentrée 2010/2011 dans votre université d origine et à l Université Paris Ouest Nanterre la Défense. Nom : Nom marital :.. Prénom :. Souhaitez-vous poursuivre vos études en dans votre université d origine et vous inscrire parallèlement à l Université Paris Ouest Nanterre la Défense? OUI Indiquez le diplôme que vous envisagez de préparer en dans votre université d origine et les coordonnées de cet établissement : Intitulé précis du diplôme :. Etablissement d origine : Université Adresse :. NON Je souhaite quitter mon université d origine à la rentrée pour préparer un diplôme à l université Paris Ouest Nanterre la Défense. Etablissement d origine : Université Adresse :. Fait à.le /./ 2010 Signature de l étudiant :

5 LISTE DES PIÈCES À JOINDRE - Une lettre de motivation - Un curriculum vitæ - Une photographie d identité - Une photocopie de votre dernière carte d étudiant si vous avez été inscrit(e) en université française - La photocopie d un document officiel d état civil : (carte d identité, passeport, permis de conduire, extrait d acte de naissance) - La photocopie des attestations officielles donnant le détail des études accomplies à l université et/ou en CPGE : nombre d années d études, matières étudiées, notes obtenues (traduction certifiée pour les attestations en langue étrangère), si possible : photocopie des programmes étudiés et durée des enseignements. - Pour les diplômes en cours (session de juin et de septembre), fournir les premiers éléments : bulletins de notes, cours suivis etc. Si le dossier est retenu par la commission, il le sera sous réserve de production du diplôme ou de l attestation de réussite avant le 15 octobre Pour une demande de validation d acquis professionnels, les personnes déjà engagées dans la vie active désirant demander le bénéfice de leurs acquis professionnels doivent fournir les pièces justificatives de leurs activités. - Quatre enveloppes autocollantes format 23 X 16 mm, libellées à vos nom et adresse, affranchies au tarif en vigueur, ou accompagnées de coupons-réponses internationaux. * Seuls les diplômes délivrés par une administration française n ont pas à être certifiés conformes.

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