Expert clou latéral pour fémur.

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1 Expert clou latéral pour fémur. Technique opératoire Expert Nailing System

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3 Table des matières Introduction Caractéristiques et avantages 2 Principes de l AO ASIF 4 Indications 5 Cas cliniques 6 Technique opératoire Planification préopératoire 8 Ouverture du fémur 9 Insertion du clou 20 Verrouillage proximal standard 27 Verrouillage proximal reconstruction 33 Verrouillage distal 37 Insertion de la vis d obturation 43 Retrait de l implant 44 Informations sur le produit Clous 46 Implants de verrouillage 50 Instruments standards 54 Instruments facultatifs 58 Vario Case 60 Moteurs chirurgicaux 61 Références 62 Contrôle par amplificateur de brillance Avertissement Cette description est insuffisante pour l utilisation immédiate de l instrumentation. Il est vivement recommandé de suivre des cours d introduction à la manipulation de l instrumentation, dispensés par un chirurgien expérimenté. Synthes 1

4 Expert clou latéral pour fémur. Design anatomique optimisé pour de meilleurs résultats cliniques. Système d'enclouage Expert Design anatomique perfectionné des clous Un concept, un système Apprentissage rapide de la technique Procédure chirurgicale plus facile grâce à une instrumentation rationnelle Économique grâce à l'utilisation d'implants et d'instruments classiques Ajustement optimal dans l'os Insertion et retrait plus faciles Implants de verrouillage Indications étendues Fixation standard Fractures diaphysaires du fémur (sauf les fractures sous-trochanté - riennes) Verrouillage de reconstruction Fractures sous-trochanté - riennes Fractures combinées de la diaphyse et du col du fémur

5 Point d'entrée latéral optimal Accès plus facile et plus sûr au site d'insertion Technique chirurgicale rapide Réduction des lésions des tissus mous Réduction du risque de nécrose avasculaire Implants de verrouillage Meilleur ancrage dans l'os porotique Technique chirurgicale rapide Transmission optimale du couple Vis d'obturation perforées Insertion et retrait plus faciles Empreinte Stardrive autoserrante Options de verrouillage améliorées Meilleure stabilité angulaire grâce à des vis dans plusieurs plans Réduction des lésions des tissus mous Meilleure résistance mécanique

6 Principes de l AO ASIF L Association pour l étude de l ostéosynthèse (AO ASIF) a formulé en 1958 quatre principes de base 1 qui sont devenus les lignes directrices de l ostéosynthèse en général, et de l enclouage intramédullaire en particulier : Réduction anatomique Avant d insérer le clou, la réduction peut être réalisée manuellement sur une table de réduction ou à l aide d un fixateur externe ou d un distracteur. Une broche conductrice marque le trajet prévu dans le canal médullaire et assure l alignement des fragments pendant l insertion du clou perforé sur la broche. L insertion du clou est généralement contrôlée avec l amplificateur de brillance. Le clou est ensuite verrouillé au niveau proximal et distal avec les fragments osseux afin de maintenir la réduction. Fixation stable Le clou intramédullaire joue le rôle d une attelle interne qui contrôle sans les empêcher les micro-mouvements des fragments. Il assure une stabilité relative favorisant la consolidation indirecte par formation d un cal. Il existe des clous et des vis de verrouillage de différents diamètres, permettant au chirurgien d optimiser la stabilisation. Le choix judicieux (nombre, position, orientation) des options de verrouillage proximales et distales du clou contribue à améliorer encore la stabilité de fixation de l implant avec l os. Préservation de la vascularisation Lorsque le canal médullaire n est pas alésé, l enclouage intramédullaire est peu traumatique pour l endoste. L irrigation sanguine reste maximale dans l endoste et le périoste intacts. Si le canal est alésé, l irrigation de l endoste est temporairement perturbée, mais cela stimule probablement la revascularisation, et donc la consolidation osseuse. Mobilisation précoce L enclouage médullaire associé à la technique AO assure une fixation relative stable des fractures en épargnant au maximum la vascularisation. Il crée ainsi un meilleur environnement pour la consolidation osseuse, accélérant le retour de la mobilité et de la fonction. 1 M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider, and H. Willenegger: AO Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

7 Indications Indications fixées de façon standard Le clou latéral pour fémur Expert avec fixation standard est indiqué pour des fractures de la diaphyse fémorale : 32-A/B/C (sauf les fractures sous-trochantériennes 32-A [1 3].1 et 32-B [1 3].1) Indications fixées avec le verrouillage de reconstruction Le clou latéral pour fémur Expert avec verrouillage de reconstruction est indiqué pour des fractures de la diaphyse fémorale combinées à des fractures du col fémoral : 32-A/B/C combinés avec 31-B (fractures ipsilatérales doubles) Le clou latéral pour fémur Expert est également indiqué pour des fractures de la zone sous-trochantérienne : 32-A [1 3].1 et 32-B [1 3].1 Synthes 5

8 Cas cliniques Cas 1 fixation standard Femme âgée de 85 ans Fracture isolée de la diaphyse fémorale (AO 32-A1.2) Pour les fractures diaphysaires simples, deux vis de verrouillage proximales M-L et deux distales M-L sont normalement suffisantes pour stabiliser la fracture. La stabilité du fragment distal peut être augmentée par l utilisation d une troisième vis de verrouillage dans le trou oblique. Préopératoire Suivi (1 mois après l intervention chirurgicale) 6 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

9 Cas 2 verrouillage de reconstruction Homme de 49 ans Fractures de la diaphyse fémorale et du col fémoral ipsilatéral L utilisation de deux vis de hanche (verrouillage de reconstruction) assure une stabilisation optimale dans le traitement de fractures combinées du col fémoral et de la diaphyse. Le segment distal peut être stabilisé en utilisant deux vis de verrouillage M-L. La stabilité du fragment distal peut être augmentée par l utilisation d une troisième vis de verrouillage dans le trou oblique. Préopératoire Suivi (1 mois après l intervention chirurgicale Synthes 7

10 Planification préopératoire Utiliser le gabarit de planification préopératoire pour Expert clou latéral pour fémur ( ) pour estimer le diamètre et la longueur du clou. Pour estimer le diamètre du clou, placer le gabarit sur la radiographie latérale du fémur intact et mesurer le diamètre du canal médullaire dans la zone la plus étroite qui contiendra le clou. Pour estimer la longueur du clou, placer le gabarit sur la radiographie A-P du fémur intact et sélectionner la longueur de clou appropriée sur base de la configuration anatomique du patient. Remarque : La sélection de la taille du clou doit prendre en compte le diamètre du canal médullaire, le type de fracture, la configuration anatomique du patient et le protocole postopératoire. 8 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

11 Ouverture du fémur 1 Installation du patient Installer le patient en décubitus dorsal sur une table d opération d orthopédie ou radiotransparente. Positionner l amplificateur de brillance de manière à permettre la visualisation du fémur proximal, de la fracture et du fémur distal en incidence A-P et latérale. On peut également positionner le patient en décubitus dorsal avec la jambe blessée en adduction, ou en décubitus latéral. 2 Réduction de la fracture Instrument Grand distracteur, complet Procéder à une réduction fermée manuelle par traction axiale sous contrôle par amplification de brillance. Il peut être utile, dans certains cas, d employer le grand distracteur. Synthes 9

12 Ouverture du fémur 3 Détermination de la longueur et du diamètre du clou Instruments Règle radiographique pour clous pour fémur Expert Règle radiographique pour diamètre des clous pour fémur Expert La longueur de clou requise doit être déterminée après la réduction de la fracture fémorale. Positionner l amplificateur de brillance de manière à visualiser le fémur proximal en incidence A-P. A l aide d une pince longue, tenir la règle le long de la face latérale de la cuisse, parallèlement au fémur et au même niveau que celui-ci. Ajuster la règle jusqu à ce que l extrémité distale soit au niveau de la position d insertion désirée du clou. Tracer un repère sur la peau au niveau de l extrémité proximale de la règle. Déplacer l amplificateur de brillance au niveau du fémur distal. Aligner l extrémité proximale de la règle radiographique au niveau du repère cutané et prendre un cliché A-P du fémur distal. Vérifier la réduction de la fracture depuis le côté proximal de la fracture jusqu au côté distal. Lire la longueur du clou directement sur l image de la règle, en choisissant la mesure située au niveau de la cicatrice épiphysaire ou juste proximalement par rapport à cette ligne, ou au niveau du point d insertion choisi. Important : Il est recommandé de traiter toutes les fractures avec le clou le plus long possible, en tenant compte de l anatomie du patient ou de la présence d un implant mis en place antérieurement. Remarque : La détermination de la longueur du clou doit également tenir compte d une compression (avec une technique classique de percussion rétrograde*) ou d une dynamisation. Choisir un clou plus court si on planifie une percussion rétrograde ou une dynamisation pour la procédure (la fente de dynamisation permet un mouvement de 7 mm). * Percussion rétrograde : Avec la tige conductrice attachée à la pièce de connexion et à l arceau d enclouage (voir la section 2, Insertion du clou), on 10 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

13 Autres possibilités Déterminer la longueur du clou selon la méthode décrite plus haut sur la jambe indemne avant la pose des champs (conditions non stériles), ou comparer la longueur de deux guides d alésage SynReam de 2.5 mm ( ) identiques, ou utiliser la jauge de profondeur ( et ) en combinaison avec le guide d alésage SynReam de 2.5 mm, longueur 950 mm ( ). Placer le gabarit radiographique d estimation de la largeur du canal médullaire perpendiculairement par rapport à l axe du fémur, de manière à ce que la jauge de diamètre ronde soit positionnée au-dessus de l isthme. Sélectionner le diamètre de clou pour lequel la transition entre le canal médullaire et la corticale reste visible des deux côtés de la jauge de diamètre. Remarques La règle ne permet qu une estimation du diamètre du canal puisqu elle n est pas au même niveau que le fémur. Si on pratique un alésage, le diamètre du plus gros alésoir médullaire utilisé doit être supérieur de 0.5 mm à 1.5 mm à celui du clou. Synthes 11

14 Ouverture du fémur 4 Abord Palper le bord postérieur du grand trochanter. Pratiquer une incision de 3 cm alignée avec l axe central du canal médullaire en vue latérale et 2 à 5 cm proximalement par rapport à l extrémité du grand trochanter, en fonction de l anatomie du patient. 5 Détermination du point d entrée Le point d insertion est un facteur déterminant pour l ensemble de l intervention, particulièrement pour la position finale optimale du clou latéral pour fémur Expert dans le canal médullaire. En vue antéro-postérieure, le point d insertion du clou est situé environ 10 latéralement par rapport à l axe du canal médullaire. En fonction de l anatomie individuelle du patient, il se situe légèrement latéralement par rapport au grand trochanter. En vue latérale le point d insertion est aligné avec l axe du canal médullaire. Remarque : Pour assurer un point d entrée correct, on peut utiliser le gabarit de planification préopératoire pour clou latéral pour fémur Expert. 12 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

15 6 Insertion de la broche conductrice Instruments Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Mandrin universel avec poignée en T Douille protectrice 22.0/17.0, pour No Guide-mèche 17.0/3.2, longueur 161 mm, pour No Trocart de 3.2 mm, longueur 172 mm, pour No Fixer la broche conductrice dans le mandrin universel. Le clou latéral pour fémur présente un angle médio-latéral de 10 ; cela implique qu en vue A-P, la broche conductrice doit être insérée latéralement par rapport au grand trochanter avec un angle de 10 jusqu à la profondeur désirée dans le canal médullaire. Insérer la broche conductrice sur environ 15 à 20 cm dans le canal médullaire et vérifier sa position sous amplification de brillance. Visser le guide-mèche dans la douille protectrice et insérer l assemblage sur la broche conductrice jusqu à l os par l incision. Vérifier en incidence latérale que la broche conductrice est droite et au centre du canal médullaire. Remarque : L emplacement et l angle du point d entrée doivent être corrects pour l obtention de bons résultats cliniques. Vérifier avec l amplificateur de brillance le positionnement correct de la broche conductrice en tenant un clou latéral pour fémur Expert contre le fémur. Option : technique percutanée Insérer l assemblage de trocart (douille protectrice, guidemèche et trocart) dans l incision jusqu à l os. Marquer légèrement le point d insertion à un angle de 10 par rapport à l axe de la diaphyse sur la vue latérale. Retirer le trocart et insérer la broche conductrice dans le guide-mèche sur environ 15 à 20 cm dans le canal médullaire. Vérifier la position avec l amplificateur de brillance, en incidence A-P et latérale. Synthes 13

16 Ouverture du fémur 7 Option : réalignement de la broche conductrice Instruments Viseur parallèle pour broches conductrices de 3.2 mm Mandrin universel avec poignée en T Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Important : La position de la broche conductrice est essentielle pour la réussite des étapes suivantes. Si la broche conductrice insérée n est pas positionnée de manière optimale, il faut la réaligner. Glisser le viseur parallèle sur la broche conductrice. Diriger le viseur parallèle (directions M-L/A-P) de manière à ce que la nouvelle broche conductrice puisse être insérée dans le point d entrée correct. Fixer une nouvelle broche conductrice dans le mandrin universel. Appuyer fermement le viseur parallèle contre l os et insérer la broche dans la douille libre du viseur parallèle. Vérifier la position correcte de la nouvelle broche conductrice dans les deux incidences. Retirer le viseur parallèle et la première broche conductrice. Remarque : Cet instrument facilite le réalignement d une broche conductrice en utilisant la première broche comme référence pour le positionnement d une nouvelle. 14 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

17 8 Ouverture du canal médullaire Instruments Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Douille protectrice 22.0/17.0 mm, pour No Guide-mèche 17.0/3.2, longueur 161 mm, pour No Mèche perforée de 15.0 mm, flexible, longueur 250 mm Mèche perforée de 17.0 mm, flexible, longueur 250 mm Retirer le guide-mèche. Fixer la mèche perforée flexible avec le mandrin à verrouillage rapide DHS et guider la mèche sur la broche conductrice dans la douille protectrice jusqu à l os. Forer le canal médullaire jusqu à la butée de la douille protectrice. Déplacer continuellement la mèche vers l avant et vers l arrière pour éliminer les débris de la cavité médullaire et éviter de coincer la mèche. Surveiller le forage du canal médullaire avec l amplificateur de brillance. Retirer la mèche, la douille protectrice et la broche conductrice. Remarque : La mèche de 15.0 mm est compatible avec les clous de diamètre 9.0 à 12.0 mm et la mèche de 17.0 mm est compatible avec les clous de diamètre 13.0 à 16.0 mm. Synthes 15

18 Ouverture du fémur Autres possibilités Ouverture du canal médullaire avec une mèche graduée Instruments Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Douille protectrice 22,0/17.0 mm, pour No Guide-mèche 17.0/3.2, longueur 161 mm, pour No Mèche de 15.0 mm, perforée, longueur 300 mm Mèche de 17.0 mm, perforée, longueur 280 mm Retirer le guide-mèche. Fixer la mèche perforée avec le mandrin à verrouillage rapide DHS et guider la mèche sur la broche conductrice dans la douille protectrice jusqu à l os. Forer le canal médullaire jusqu à la butée de la douille protectrice. Surveiller le forage du canal médullaire avec l amplificateur de brillance. Retirer la mèche, la douille protectrice et la broche conductrice. Important : En cas d étroitesse ou de problème anatomique, utiliser la mèche perforée flexible pour éviter d endommager la corticale éloignée. Remarque : La mèche de 15.0 mm est compatible avec les clous de diamètre 9.0 à 12.0 mm et la mèche de 17.0 mm est compatible avec les clous de diamètre 13.0 à 16.0 mm. 16 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

19 Ouverture du canal médullaire avec un poinçon Instruments Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Poinçon de 14.0/3.2 mm, perforé Retirer la douille protectrice et le guide-mèche. Enfiler le poinçon perforé de 14.0 mm sur la broche conductrice et ouvrir le canal médullaire. Utiliser un mouvement de torsion pour avancer le poinçon à une profondeur d environ 10 cm. Retirer le poinçon et la broche conductrice. Synthes 17

20 Ouverture du fémur 9 Option : alésage du canal médullaire Instruments / Système d alésage centromédullaire SynReam Davier pour guide d alésage SynReam Poussoir pour guide d alésage avec tournevis hexagonal de 8.0 mm Si nécessaire, élargir le canal fémoral jusqu au diamètre souhaité avec l alésoir centromédullaire. Vérifier la réduction de la fracture avec l amplificateur de brillance. Insertion du guide d alésage Insérer le guide d alésage SynReam dans le canal médullaire jusqu à la profondeur d insertion désirée. L extrémité de la tige d alésage doit être correctement positionnée dans le canal médullaire, car elle détermine la position distale définitive du clou latéral pour fémur Expert. Alésage En commençant avec la tête d alésage de diamètre 8.5 mm, aléser à un diamètre supérieur de 0.5 à 1.5 mm au diamètre du clou. Aléser par incréments de 0.5 mm et avancer l alésoir avec une pression régulière et modérée. Ne pas forcer sur l alésoir. Retirer régulièrement l alésoir pour éliminer les débris osseux hors du canal médullaire. Utiliser le davier pour maintenir le guide d alésage pendant l alésage et empêcher sa rotation. 18 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

21 Option La longueur du clou peut être mesurée avec deux guides d alésage en utilisant la méthode de superposition. Utiliser le poussoir pour tige pour maintenir le guide d alésage pendant l extraction de l alésoir. Remarque : Tous les clous latéraux pour fémur Expert sont perforés et peuvent être insérés sur la tige d alésage Syn- Ream. Il n est pas nécessaire de remplacer le guide d alésage. Synthes 19

22 Insertion du clou 1 Assemblage des instruments d insertion Instruments Arceau d enclouage, pour clous pour tibia et fémur Expert ou Arceau d enclouage, long, pour clous pour fémur Expert Vis de connexion, perforée, pour clous pour tibia et fémur Expert, pour No ou Vis de connexion, longue, perforée, pour clous pour fémur Expert, pour No Tournevis hexagonal avec tête sphérique 8 mm Orienter l arceau d enclouage latéralement vers le clou, et engager l encoche de la poignée dans le clou. Placer la vis de connexion dans l arceau d enclouage et la visser dans l extrémité proximale du clou avec le tournevis. Remarques Le design anatomique du clou latéral pour fémur nécessite des versions différentes pour le fémur gauche et le fémur droit. L extrémité antérieure proximale des clous porte donc l indication du côté gauche ou droit. Vérifier que la vis de connexion est correctement serrée. Éviter un serrage excessif. 20 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

23 Instrument facultatif Poussoir pour guide d alésage avec tournevis hexagonal de 8.0 mm Une autre option consiste à glisser la vis de connexion sur le poussoir pour tige. Glisser l assemblage dans l arceau d enclouage et insérer l encoche de l arceau dans le clou. Serrer avec le poussoir pour tige. Éviter un serrage excessif. Synthes 21

24 Insertion du clou 2 Insertion du clou Instruments Arceau d enclouage, pour clous pour tibia et fémur Expert ou Arceau d enclouage, long, pour clous pour fémur Expert Vis de connexion, perforée, pour clous pour tibia et fémur Expert, pour No ou Vis de connexion, longue, perforée, pour clous pour fémur Expert, pour No Orienter l arceau d enclouage antérieurement pour insérer le clou dans le canal médullaire. Avancer le clou avec des mouvements de torsion. Contrôler le passage du clou au travers le trait de fracture dans deux incidences afin d éviter un mauvais alignement. Insérer le clou jusqu à ce qu il soit au niveau de l ouverture fémorale ou au-dessous. Vérifier la position finale du clou en incidence A-P et latérale. Remarque : Le clou pivote d environ 90 pendant l insertion. L arceau d enclouage pivote de la direction antérieure à la direction latérale lors de l insertion du dernier tiers de la longueur du clou. Important : Si le clou ne pivote pas en position latérale, retirer le clou et le réinsérer. Remarques Monter le viseur pour verrouillage proximal uniquement quand le clou a été complètement inséré. Le clou latéral pour fémur peut être glissé sur le guide d alésage SynReam sans tube d échange. 22 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

25 Instruments facultatifs Pièce de connexion, pour guide d insertion Marteau combiné de 700 g, à emboîtement, pour No ou Marteau combiné de 500 g, à emboîtement, pour No Tige conductrice, pour No ou Tige conductrice pour DFN, pour No Clé à fourche et à oeil de 11.0 mm Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Si nécessaire, donner quelques légers coups de marteau pour insérer le clou. Glisser la pièce de connexion dans les fentes médiales de l arceau d enclouage (utiliser la position latérale uniquement si l anatomie du patient l impose) et fixer la pièce de connexion en place en utilisant la clé à fourche et à œil. Verrouiller la tête du marteau combiné en serrant l écrou sur le filetage situé sous la tête du marteau, en utilisant la clé coudée si nécessaire. Frapper directement la pièce de connexion. Retirer la pièce de connexion. Une autre option consiste à visser le guide pour marteau sur la pièce de connexion et d utiliser le marteau en mode coulissant. Desserrer l écrou du filetage situé sous la tête du marteau et visser l écrou sur le filetage situé au-dessus de la poignée du marteau. Retirer la tige conductrice et la pièce de connexion. Important : Si l insertion du clou est difficile, sélectionner un clou de plus petit diamètre ou aléser le canal intramédullaire pour augmenter le diamètre. Remarque : Ne pas frapper au marteau directement sur l arceau d enclouage. Après la frappe au marteau, vérifier que le clou est solidement attaché à l arceau d enclouage. Resserrer si nécessaire. Synthes 23

26 Insertion du clou Autres possibilités Compression Il est recommandé d éliminer les espaces de fracture afin de réduire l incidence des non-unions et des cals vicieux. Si on planifie une compression, insérer le clou plus profondément pour compenser le recul du clou induit par la percussion rétrograde. La position finale du clou doit être au ras de la corticale du trochanter. Verrouiller d abord distalement, puis utiliser la tige conductrice et le marteau coulissant pour une percussion rétrograde du clou sous contrôle par amplification de brillance. Important : Ne pas frapper directement la pièce de connexion ou le viseur. 24 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

27 Dynamisation Si une dynamisation est prévue, il est conseillé d insérer le clou plus profondément de 7 mm, ce qui correspond à la distance maximale entre les positions dans les modes statique et dynamique. Verrouillage de reconstruction Si on prévoit un verrouillage de reconstruction, insérer le clou à une profondeur qui permet le centrage de deux vis de reconstruction dans le col fémoral. Vue A-P : Pour assurer une position correcte des vis, maintenir deux broches conductrices dans les rainures de l arceau d enclouage et vérifier par amplification de brillance. Vue latérale : Tourner la poignée jusqu à ce qu elle partage en deux la tête fémorale en vue latérale. Synthes 25

28 Insertion du clou 3 Vérification de la position proximale du clou Instruments Viseur pour LFN Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Attacher le viseur à l arceau d enclouage et insérer une broche conductrice dans le trou comme montré dans l illustration. La pointe de la broche-guide indique la position proximale exacte du clou. Vérifier la position finale du clou sous amplificateur de brillance en incidence A-P et latérale. Retirer le viseur si l étape suivante est le verrouillage distal. Remarque : La distance entre les repères de l arceau d enclouage est de 5 mm, ce qui correspond aux extensions des vis d obturation. Cette caractéristique peut être utilisée pour enfoncer davantage le clou ou corriger la longueur du clou. 20 mm 15 mm 10 mm 5 mm 26 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

29 Verrouillage proximal Standard 1 Options de verrouillage Le clou dispose de trois positions de verrouillage standard : 1 L option de verrouillage antérograde à 120 permet un verrouillage statique. 1 2 L option de verrouillage dynamique (DYN) correspond à la position proximale de la fente de verrouillage standard. 3 L option de verrouillage statique (STAT) correspond à la position distale de la fente de verrouillage standard. 2 3 Options de verrouillage standard proximal : a Pour un verrouillage proximal statique suffisant, toujours utiliser l option de verrouillage antérograde à 120 en combinaison avec une vis transversale statique. b Pour une dynamisation primaire, insérer uniquement une vis de verrouillage proximale dans la fente de dynamisation. c Pour dynamisation secondaire utiliser le trou de dynamisation et le verrouillage antérograde à 120. a c b Synthes 27

30 Verrouillage proximal Standard 2 Sélectionner les vis de verrouillage et les instruments Utiliser la combinaison adéquate de vis de verrouillage, guide-mèche, trocart et mèche pour le diamètre du clou sélectionné, comme indiqué dans le tableau. Diamètre du clou Vis de verrouillage Douille protectrice Guide-mèche Trocart Mèche 9 13 mm (vert clair) 5.0 mm (vert clair) 12.0/8.0 mm (non coloré) 8.0/4.2 mm (vert) 4.2 mm (vert) 4.2 mm (vert) mm (turquoise) 6.0 mm (turquoise) 12.0/8.0 mm (non coloré) 8.0/5.0 mm (non coloré) 5.0 mm (non coloré) 5.0 mm (non coloré) 28 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

31 3 Insertion de l assemblage de trocart Instruments Viseur pour LFN Expert Douille protectrice 12.0/8.0, longueur 188 mm Guide-mèche 8.0/4.2, pour No ou Guide-mèche 8.0/5.0, pour No Trocart de 4.2 mm, pour No ou Trocart de 5.0 mm, pour No Vérifier que l arceau d enclouage est solidement attaché au clou, puis attacher le viseur à l arceau d enclouage. Insérer l assemblage de trocart en trois parties (douille protectrice, guide-mèche correspondant et trocart) dans le trou M-L désiré du viseur, indiqué par un repère vert/turquoise ; pratiquer une courte incision et insérer le trocart jusqu à l os. Retirer le trocart. Remarque : Ne pas appliquer de force sur le viseur, la douille protectrice, le guide-mèche et le trocart. L application d une force peut empêcher le ciblage précis via les trous de verrouillage proximaux et endommager les mèches. Synthes 29

32 Verrouillage proximal Standard 4 Forage et détermination de la longueur des vis de verrouillage Instruments Mèche de 4.2 mm, calibrée, longueur 340 mm, à 3 tranchants, pour embout à verrouillage rapide, pour No ou Mèche de 5.0 mm, calibrée, longueur 340 mm, à 3 tranchants, pour embout à verrouillage rapide, pour No En utilisant la mèche correspondante ( 4.2 mm pour les vis de verrouillage de 5.0 mm ou 5.0 mm pour les vis de verrouillage de 6.0 mm), forer les deux corticales jusqu à ce que la pointe de la mèche dépasse très légèrement de la corticale éloignée. Vérifier la position de la mèche après le forage des deux corticales. Vérifier que le guide-mèche est solidement appuyé sur la corticale latérale et lire sur l arrière du guide-mèche la mesure correspondant à la longueur appropriée pour la vis de verrouillage. Retirer la mèche et le guide-mèche. Remarque : Le guide-mèche doit être correctement positionné pour une détermination correcte de la longueur de la vis de verrouillage. 30 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

33 Autre instrument utilisable Jauge de profondeur pour vis de verrouillage, étendue d échelle jusqu à 110 mm, pour No Après avoir foré les deux corticales, retirer la mèche et le guide-mèche. Démonter la jauge de profondeur en deux parties : douille externe et dispositif de mesure avec crochet. Insérer le dispositif de mesure dans la douille protectrice. Le crochet doit accrocher la corticale éloignée et la douille protectrice doit être fermement appuyée contre la corticale latérale. Lire au dos de la douille protectrice la mesure qui correspond à la longueur de vis de verrouillage à utiliser. Remarque : La douille protectrice doit être correctement positionnée pour une détermination correcte de la longueur de la vis de verrouillage. Synthes 31

34 Verrouillage proximal Standard 5 Insertion des vis de verrouillage Instrument Tournevis Stardrive, T25, longueur 330 mm Insérer la vis de verrouillage de longueur adéquate dans la douille protectrice en utilisant le tournevis hexagonal perforé. Vérifier la position de la vis de verrouillage avec l amplificateur de brillance. La pointe de la vis de verrouillage ne doit pas dépasser la corticale éloignée de plus de 1 à 2 mm. Remarque : Un sillon du tournevis indique quand la vis de verrouillage est complètement insérée. Répéter les étapes 3 à 5 pour la deuxième vis de verrouillage proximale standard. Remarque : Si on utilise une option de verrouillage antérograde à 120, insérer l assemblage de trocart dans le trou identifié par la marque 120 de l arceau d enclouage. 32 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

35 Verrouillage proximal Reconstruction 1 Vérification de la position du clou Instruments Viseur pour LFN Expert Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Vérifier que l arceau d enclouage est solidement attaché au clou, puis attacher le viseur à l arceau d enclouage. En vue antéro-postérieure, ajuster la profondeur d insertion du clou pour que les deux vis de reconstruction puissent être insérées dans le col fémoral. On peut vérifier la position du clou en insérant deux broches conductrices dans le viseur et en vérifiant leur position avec l amplificateur de brillance. Pour assurer une antéversion correcte de l implant, on peut insérer une broche conductrice supplémentaire dans la tête fémorale du côté ventral du col fémoral. Synthes 33

36 Verrouillage proximal Reconstruction 2 Insertion des broches conductrices pour les vis de hanche Instruments Douille protectrice 11.5/8.5, pour LFN Expert verrouillage de reconstruction Guide-mèche 8.5/3.2, pour No Trocart de Ø 3.2 mm, pour No Insérer les deux assemblages de trocart jaunes en trois parties (douille protectrice, guide-mèche et trocart) dans les trous du viseur indiqués par un repère jaune ; pratiquer une courte incision et insérer les trocarts jusqu à l os. Retirer le trocart caudal. Insérer une broche conductrice dans la tête fémorale jusqu en position sous-chondrale. Vérifier la position de la broche conductrice par amplification de brillance dans les deux plans. Retirer le trocart crânial. Insérer la seconde broche conductrice dans la tête fémorale jusqu en position sous-chondrale. Vérifier la position de la broche conductrice par amplification de brillance en incidence A-P et latérale. Important : Vérifier en incidence A-P que les broches conductrices sont droites, et en incidence latérale qu elles sont au centre du col fémoral. Remarque : Ne pas appliquer de force sur le viseur, les douilles protectrices, les guides-mèche et les trocarts. L application d une force peut empêcher le ciblage précis via les trous de verrouillage proximaux et endommager les mèches. 34 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

37 3 Détermination de la longueur de la vis de hanche caudale et forage Instruments Jauge de profondeur pour broches conductrices de 3.2 mm, longueur 400 mm Mèche graduée de 4.5/6.5 mm, longueur 450 mm, pour vis de hanche LFN Expert Douille de serrage pour No Il est recommandé de commencer par l insertion de la vis de hanche caudale. Retirer le guide-mèche et insérer la jauge de profondeur dans la douille protectrice sur la broche conductrice, jusqu à l os. Lire la longueur de la vis de hanche requise sur la jauge de profondeur. Retirer la jauge de profondeur et la broche conductrice caudale. Remarque : La longueur mesurée correspond à la longueur de vis effective. Reporter la longueur mesurée pour la vis sur la mèche graduée en fixant la douille de serrage dans la position correspondante. Lire la longueur correcte sur le côté de la douille de serrage orienté vers la pointe de la mèche graduée. Glisser la mèche graduée dans la douille protectrice jusqu à l os, puis forer jusqu à la butée. La douille de serrage fixée empêche un forage trop profond. Remarque : Fixer de manière à ce que le mécanisme de verrouillage soit engagé dans les rainures de verrouillage de la mèche. Synthes 35

38 Verrouillage proximal Reconstruction 4 Insertion de la vis de hanche caudale Instrument Tournevis Stardrive, T25, longueur 380 mm Insérer la vis de hanche de longueur adéquate dans la douille protectrice et visser la vis dans la tête du fémur en utilisant le tournevis Stardrive long T25. Vérifier la position de la vis de verrouillage dans les deux plans avec l amplificateur de brillance. Remarque : Un sillon du tournevis indique quand la vis de verrouillage est complètement insérée. Répéter les étapes 3 et 4 pour la seconde vis de hanche plus crâniale. 36 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

39 Verrouillage distal 1 Sélectionner les vis de verrouillage et les instruments Utiliser les vis de verrouillage et la mèche appropriées au diamètre du clou sélectionné : Diamètre du clou Vis de verrouillage Mèche 9 13 mm 5.0 mm 4.2 mm (vert clair) (vert clair) * ou mm 6.0 mm 5.0 mm (turquoise) (turquoise) * ou * Pour engrenage angulaire radiotransparent Il est recommandé de commencer le verrouillage distalement ce qui permet d utiliser la technique de percussion rétrograde pour empêcher un diastasis. Vérifier que le clou a été inséré à la profondeur adéquate. Synthes 37

40 Verrouillage distal 2 Alignement de l image Vérifier la réduction et le bon alignement des fragments ainsi que la longueur de la jambe avant de verrouiller le clou. Aligner l amplificateur de brillance avec le trou du clou jusqu à ce qu un cercle parfait soit visible au centre de l écran. 3 Détermination du point d incision Placer une lame de bistouri sur la peau au niveau du centre du trou pour marquer le point d incision et pratiquer une courte incision. 38 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

41 4 Forage Instrument Mèche de 4.2 mm, calibrée, longueur 145 mm, à trois tranchants, avec verrouillage pour RDL ou Mèche de 5.0 mm, calibrée, longueur 145 mm, avec verrouillage pour RDL En utilisant l engrenage angulaire perméable aux rayons X ( ) sous amplificateur de brillance, insérer la mèche appropriée dans l incision contre l os. Incliner l engrenage angulaire perméable aux rayons de manière à ce que la mèche soit centrée sur le trou de verrouillage. La mèche doit remplir presque complètement le cercle du trou de verrouillage. Maintenir la mèche dans cette position et forer les deux corticales, jusqu à ce que la pointe de la mèche dépasse très légèrement de la corticale éloignée médiale. Conseil : Pour un meilleur contrôle de la mèche, arrêter le forage après le percement de la corticale proche. Guider manuellement la mèche dans le clou avant de forer la corticale éloignée. Autres instruments utilisables Mèche de 4.2 mm, calibrée, longueur 145 mm, à 3 tranchants, pour embout à verrouillage rapide ou Mèche de 5.0 mm, calibrée, longueur 145 mm, à 3 tranchants, pour embout à verrouillage rapide La technique de verrouillage standard main libre peut être pratiquée sans l engrenage angulaire perméable aux rayons. Utiliser la mèche appropriée, indiquée plus haut dans le tableau. Synthes 39

42 Verrouillage distal 5 Détermination de la longueur de la vis de verrouillage Instrument Jauge de profondeur pour vis de verrouillage, étendue d échelle jusqu à 110 mm, pour No Mesurer la longueur de la vis de verrouillage en utilisant la jauge de profondeur. S assurer que la douille externe est au contact de l os et que le crochet accroche la corticale distale. Lire directement la longueur de vis sur la jauge de profondeur, à l arrière de la douille externe. 40 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

43 Autre instrument utilisable Jauge de profondeur pour mèches de longueur 145 mm, pour No Arrêter le forage dès que les deux corticales sont percées et détacher la mèche de l engrenage angulaire perméable aux rayons. Vérifier le bon positionnement de la mèche au-delà de la corticale éloignée. Placer la jauge de profondeur sur la mèche. Lire la mesure sur la jauge de profondeur au niveau de l extrémité de la mèche. Important : Cette mesure correspond approximativement à la longueur de la vis de verrouillage. Remarque : La position finale de la mèche en arrière de la corticale éloignée et le positionnement correct de la jauge de profondeur sont importants pour la sélection de la longueur optimale de la vis de verrouillage. Synthes 41

44 Verrouillage distal 6 Insertion de la vis de verrouillage Instruments Tournevis Stardrive, T25, longueur 330 mm Douille-pincette, avec dispositif de verrouillage Insérer la vis de verrouillage de la longueur adéquate en utilisant le tournevis Stardrive T25 et la douille-pincette si nécessaire. Vérifier la longueur de vis sous amplification de brillance. L extrémité de la vis doit dépasser d environ 2 mm de la corticale. Si nécessaire, remplacer la vis de verrouillage par une vis de longueur appropriée. Utilisation de la douille-pincette : a Insérer la douille-pincette sur la tige du tournevis et placer la pointe du tournevis dans l empreinte de la vis de verrouillage. b Pousser la douille-pincette vers la vis de verrouillage. La douille-pincette maintient maintenant la vis de verrouillage. c Verrouiller la douille-pincette en la serrant dans le sens antihoraire. d Débloquer la douille-pincette après l insertion de la vis de verrouillage, en la desserrant dans le sens horaire et en la poussant vers l arrière. Répéter les étapes 2 à 6 pour la deuxième et la troisième vis de verrouillage. Remarque : En cas de diastasis, on peut utiliser la technique de percussion rétrograde après l insertion de la deuxième vis de verrouillage distal. 42 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

45 Insertion de la vis d obturation 1 Insertion de la vis d obturation Instruments Tournevis Stardrive, T40, perforé, longueur 300 mm Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Les vis d obturation pour le clou latéral pour fémur Expert sont disponibles avec des extensions de 0 mm à 20 mm, comme illustré dans le tableau. Diamètre Extension de la 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm du clou vis d obturation : 9 12 mm (gris) mm (gris) La vis d obturation assure deux fonctions : Elle empêche la croissance osseuse à l intérieur du clou, et elle permet d allonger le clou s il a été inséré trop profondément. Retirer l arceau d enclouage, le viseur et la vis de connexion. Les vis d obturation sont perforées pour une utilisation sur broche conductrice si nécessaire. Insérer la broche conductrice dans l extrémité proximale du clou. Engager la vis d obturation avec le tournevis Stardrive T40 en appliquant une pression axiale. Pour minimiser les risques de coincement des filetages, tourner la vis d obturation dans le sens antihoraire jusqu à ce que son filetage s aligne sur celui du clou. Tourner ensuite la vis d obturation dans le sens horaire pour la visser dans le clou. Retirer le tournevis et la broche conductrice. Synthes 43

46 Retrait de l implant 1 Retrait de la vis d obturation et des vis de verrouillage Instruments Tournevis Stardrive, T40, longueur 300 mm Tournevis Stardrive, T25, longueur 330 mm Broche conductrice de 3.2 mm, longueur 400 mm Douille-pincette, avec dispositif de verrouillage Le retrait de l implant est une procédure facultative. Dégager l empreinte Stardrive de la vis d obturation et des vis de verrouillage des tissus qui peuvent les obstruer. Retirer la vis d obturation en utilisant le tournevis Stardrive T40. On peut insérer une broche conductrice pour faciliter l alignement du tournevis dans la vis d obturation perforée. Retirer toutes les vis de verrouillage, sauf une des vis de verrouillage proximal, en utilisant le tournevis Stardrive T25 et la douille-pincette. 44 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

47 2 Retrait du clou Instruments Vis d extraction, pour clous pour tibia et fémur Tige conductrice, pour No Tournevis Stardrive, T25, longueur 330 mm Marteau combiné de 700 g, à emboîtement, pour No Avant d enlever la dernière vis de verrouillage, visser et serrer la vis d extraction dans le clou, afin d empêcher la rotation ou le déplacement du clou. Attacher la tige conductrice à la vis d extraction. Retirer la dernière vis de verrouillage avec le tournevis Stardrive T25. Extraire le clou en frappant délicatement avec le marteau. Important : Pendant l extraction, le clou tourne d environ 90, de façon similaire mais à contre-courant que lors de l insertion. Autre technique Instruments Vis d extraction, pour clous pour tibia et fémur, pour No Air Pulse Tournevis Stardrive, T25, longueur 330 mm Avant d enlever la dernière vis de verrouillage, visser et serrer la vis d extraction pour Air Pulse dans le clou, afin d empêcher la rotation ou le déplacement du clou. Retirer la dernière vis de verrouillage avec le tournevis Stardrive T25. Attacher l Air Pulse sur la vis d extraction et extraire le clou. Synthes 45

48 Clous Expert clou latéral pour fémur Design anatomique, modèles gauche et droit Matériau : Diamètres : Couleurs : Longueurs : Perforation : Ti-6Al-7Nb (TAN) 9 16 mm (incréments de 1 mm) Les clous de 9 12 mm ont un diamètre proximal de 13.5 mm Les clous de mm ont un diamètre proximal de 16 mm Les clous de 9 13 mm (vert clair) sont compatibles avec les vis de verrouillage de 5.0 mm (vert clair) Les clous de mm (turquoise) sont compatibles avec les vis de verrouillage de 6.0 mm (turquoise) mm (incréments de 20 mm) Tous les clous sont perforés. Le Vario Case pour clous latéraux pour fémur ( pour les clous droits ; pour les clous gauches) permet de ranger 40 clous (20 clous droits et 20 clous gauches, chaque espace permettant le rangement d un clou de tout diamètre ou toute longueur). 46 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

49 Longueur 9 mm, droit* 9 mm, gauche* mm vert clair vert clair Longueur 10 mm, droit* 10 mm, gauche* mm vert clair vert clair * Disponible non stérile ou en emballage stérile. Ajouter S au numéro d article pour la commande de produits stériles. Synthes 47

50 Clous Longueur 11 mm, droit* 11 mm, gauche* mm vert clair vert clair Longueur 12 mm, droit* 12 mm, gauche* mm vert clair vert clair Longueur 13 mm, droit* 13 mm, gauche* mm vert clair vert clair * Disponible non stérile ou en emballage stérile. Ajouter S au numéro d article pour la commande de produits stériles. 48 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

51 Longueur 14 mm, droit* 14 mm, gauche* mm turquoise turquoise S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S Longueur 15 mm, droit* 15 mm, gauche* mm turquoise turquoise S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S Longueur 16 mm, droit* 16 mm, gauche* mm turquoise turquoise S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S * Ces diamètres sont disponibles exclusivement sous emballage stérile. Synthes 49

52 Implants de verrouillage Vis de verrouillage de 5.0 mm Utilisée pour le verrouillage proximal standard et pour le verrouillage distal (clous de 9 13 mm) Matériau : Mèche : Couleur : Longueurs : Design : Ti-6Al-7Nb (TAN) 4.2 mm Vert clair mm (incréments de 2 mm) mm (incréments de 5 mm) Axe de diamètre 4.3 mm Empreinte Stardrive T25 (autoserrante) Filetage sur l ensemble de la longueur Autotaraudante, pointe mousse Double amorce de filetage Longeur 5.0 mm* mm lvert clair Longeur 5.0 mm* mm vert clair * Disponible non stérile ou en emballage stérile. Ajouter S au numéro de catalogue pour la commande de produits stériles. Le Vario Case pour implants de verrouillage pour clous pour fémur Expert ( ) peut contenir deux vis de verrouillage de Ø 5.0 mm pour chaque longueur. 50 Synthes Expert clou latéral pour fémur Technique opératoire

53 Vis de verrouillage de 6.0 mm Utilisée pour le verrouillage proximal standard et pour le verrouillage distal (clous de mm) Matériau : Mèche : Couleur : Longueurs : Design : Ti-6Al-7Nb (TAN) 5.0 mm Turquoise mm (incréments de 2 mm) mm (incréments de 5 mm) Axe de diamètre 4.8 mm Empreinte Stardrive T25 (autoserrante) Filetage sur l ensemble de la longueur, autotaraudante, pointe mousse, double amorce de filetage Longeur 6.0 mm* mm turquoise Longeur 6.0 mm* mm turquoise * Disponible non stérile ou en emballage stérile. Ajouter S au numéro de catalogue pour la commande de produits stériles. Le Vario Case pour implants de verrouillage pour clous pour fémur Expert ( ) peut contenir deux vis de verrouillage de 6.0 mm pour chaque longueur (avec le râtelier de vis facultatif ). Synthes 51