Etablissement d Affectation :... DEPARTEMENT D EXERCICE : Aude Gard Hérault Lozère Pyrénées-Orientales

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1 Service des Etablissements ANNEXE I-1 RECRUTEMENT D UN MAITRE EXERCANT DANS UN ETABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT PRIVE SOUS CONTRAT D ASSOCIATION DOSSIER ADMINISTRATIF / BORDEREAU DES PIECES A adresser en 1 seul exemplaire à l attention de la gestionnaire concernée au SEEP 3 : RECTORAT Service des Etablissements d Enseignement Privés 3 31, rue de l université CS Montpellier cedex 2 Etablissement d Affectation :... DEPARTEMENT D EXERCICE : Aude Gard Hérault Lozère Pyrénées-Orientales NOM D USAGE :... Prénom :.. Nom de jeune fille : Date de naissance :.../../.. PIECES A FOURNIR OBSERVATIONS Copie de la Carte Nationale d Identité ou - du passeport. Copie du livret de famille. - Copie de l état signalétique des services - militaires. Délivré par un médecin généraliste et précisant que : - vous n êtes atteint d aucune maladie ou infirmité, Certificat médical. - que les maladies ou infirmités constatées ne sont pas incompatibles avec l exercice des fonctions d enseignement. Bulletin n 2 du casier judiciaire. Imprimé joint à compléter. Photocopie de tous les titres et diplômes. - En précisant tous les services d enseignement antérieurs quels qu ils soient. Ainsi que, pour les lauréats d un concours, tous les services que Curriculum vitae complet. vous avez accomplis en qualité de MI/SE (public), assistant d éducation, de fonctionnaire ou de non titulaire non enseignant de catégorie A,B ou C de l Etat ou d une collectivité locale. (joindre les justificatifs) Attestation sur l honneur. Imprimé joint à compléter. fiche d identification en 2 exemplaires. Immatriculation à la sécurité sociale. 2 relevés (originaux) d identité bancaire, postal ou de caisse d épargne. Dossier financier : Imprimé joint à compléter. - Si vous êtes immatriculé(e) joindre la photocopie de la carte vitale, - Sinon joindre l imprimé CERFA n S 1202 «déclaration d emploi d un travailleur» à réclamer à la sécurité sociale ou au chef d établissement. - Format BIC IBAN. - Le salaire ne peut être versé sur un livret A. Fait à :.... Le :../../.. Signature du chef d établissement : Signature de l intéressé(e) : DOSSIER COMPLET PARVENU AU SEEP 3 LE :../../..

2 ANNEXE I-2 Service des Etablissements NOTICE INDIVIDUELLE DESTINEE A LA GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DEPARTEMENT D EXERCICE : Aude Gard Hérault Lozère Pyrénées-Orientales ETABLISSEMENT et ville : N RNE : ETAT CIVIL : MME M NOM D USAGE: Prénom : Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance (ville, département, Etat) :.../../.. à :. Nationalité :.... Naturalisé(e) le :.../../.. N de sécurité sociale : _ / S agit-il de votre premier emploi? OUI NON Adresse du domicile :..... Téléphone : SERVICE MILITAIRE Effectué du :.../../.. Au :../../... AN(S). MOIS. JOUR(S)

3 DIPLOMES ET TITRES UNIVERSITAIRES ANNEE SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) le : Pacsé(e) le : Divorcé(e) le : Séparé(e) le : Remarié(e) le : Concubinage depuis le : CONJOINT(E) Nom d usage : Prénom(s) : Nom de jeune fille : Profession : sans profession Employeur (nom, adresse) : Nom, prénom(s) ENFANT(S) Né(e) le Lien juridique (légitime, adopté, recueilli, confié)

4 DESTINATAIRE CASIER JUDICIAIRE NATIONAL NANTES CEDEX 01 PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE du lieu de naissance si ce lieu est situé dans les DOM-TOM BULLETIN N 2 DU CASIER JUDICIAIRE ANNEXE I-3 CADRE RÉSERVÉ au Casier judiciaire national (Etat civil complet) NOM : RETOUR A (à remplir par l'organisme demandeur) Prénoms : Nom d'époux : Né(e) le : à : DOM-TOM ou pays : étranger (s'il y a lieu) N Départ Monsieur le Recteur de l'académie de Montpellier S.C.E.E.P.3 31 rue de l'université CS MONTPELLIER Cédex 2 Sexe : M F de : et de : AUTORITÉ REQUÉRANTE (Prénom du père) (Nom et prénom de la mère) MOTIF DE LA DEMANDE (obligatoire - art R 80 Code de Procédure Pénale) Demande d'emploi public : Recrutement de maître exerçant dans un établissement d'enseignement privé sous contrat avec l'etat. Article 1, alinéa e du décret n du 10 mars 1964 Indiquer, exclusivement, l'un des motifs énumérés aux articles 776 et R 79 du Code de Procédure Pénale RÉFÉRENCES DE L'AUTORITÉ REQUÉRANTE Monsieur le Recteur de l'académie de Montpellier Département des Ressources Humaines Service Commun des Etablissements Pour le Recteur et par délégation Le Chef du service commun des Etablissements P. PIETRI CASIER JUDICIAIRE ATTENTION: * Ne pas envoyer l'imprimé au service destinataire SEUL le Service Commun des Etablissements est habilité à le transmettre à l'autorité compétente. * JOINDRE cet imprimé à votre dossier de candidature Après avoir indiqué LISIBLEMENT vos nom, prénom(s), date de naissance, ainsi que le(s) prénom(s) du père et les nom et prénom(s) de la mère. NE PORTER AUCUNE AUTRE INDICATION SUR CET IMPRIME

5 Service des Etablissements ANNEXE II PROCES VERBAL D INSTALLATION Je soussigné, directeur(trice) de l école primaire privée IME,IR, CE ou IES DEPARTEMENT D EXERCICE : Aude Gard Hérault Lozère Pyrénées-Orientales Dénomination de l établissement et ville : N R.N.E. 0 Déclare avoir installé le : / / M Né(e) le : Nom patronymique : En qualité d instituteur suppléant sans C.A.P. débutant (produire obligatoirement le dossier réglementaire). non débutant - préciser la dernière Académie et/ou le dernier établissement d affectation : ou En qualité de maître contractuel affecté dans une classe sous contrat d association En qualité de maître agréé affecté dans une classe sous contrat simple définitif instituteur professeur des écoles préciser la dernière Académie et/ou le dernier établissement d affectation : Il s agit d un complément de service préciser le ou les autres établissement(s) d affectation : sur emploi vacant (mutation, retraite, démission ) : sur une décharge de direction pédagogique sur la suppléance ou le remplacement de M en congé de (nature de l absence) : du au Classes : Effectifs : Horaire : Observations : temps complet 27/27 ème Total : O.R.S. : 27 temps incomplet temps partiel (indiquer le %) Fait à : le : Signature du maître : Certifié exact par le chef d établissement : Fait à : le : P.V.I. parvenu au Rectorat / SEEP le : Signature : Signature : *** A TRANSMETTRE PAR COURRIEL (ce.recsceep@ac-montpellier.fr) OU A DEFAUT PAR TELECOPIE au ***

6 ANNEXE III-1 Service des Etablissements ATTESTATION N 1 SITUATION DE VOTRE CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) Attestation à remplir par votre conjoint(e) s il n exerce pas d activité professionnelle (s il est étudiant, père ou mère au foyer, en congé parental, au chômage, retraité), s il est artisan, commerçant ou exploitant agricole ou s il exerce une activité libérale. Attestation sur l honneur Je soussigné(e) Madame, Monsieur (1)... déclare sur l honneur : - Exercer une activité libérale en qualité de... depuis le... et, de ce fait, ne pas percevoir de supplément familial de traitement Veuillez apposer votre tampon professionnel auprès de votre signature. - Etre artisan, commerçant ou exploitant agricole depuis le... et, de ce fait, ne pas percevoir de supplément familial de traitement. Veuillez apposer votre tampon professionnel auprès de votre signature et joindre la copie de votre inscription au registre du commerce ou autre selon le cas. - N exercer aucune activité professionnelle depuis le... et m engage à avertir le service gestionnaire de mon conjoint(e) ou concubin(e) de tout changement de ma situation professionnelle. Veuillez fournir obligatoirement les documents correspondants à votre situation si : Vous êtes étudiant : une copie de la carte d étudiant. Vous êtes père ou mère au foyer : une copie de l avis d imposition faisant apparaître votre absence de ressources. Vous êtes en congé parental : un document de votre employeur attestant votre situation. Vous êtes au chômage : une copie de l avis d imposition faisant apparaître vos ressources (ou absence de ressources) et un historique de l ANPE. Vous êtes retraité : une copie de votre arrêté de mise à la retraite ou un relevé de pension. Fait à..., le... Signature, (1) Rayer la mention inutile

7 ANNEXE III-2 Service des Etablissements ATTESTATION N 2 SITUATION DE VOTRE CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) Attestation à remplir si votre conjoint est salarié ou agent public (titulaire ou contractuel). Attestation à remplir par l employeur de votre conjoint(e) ou par le service de gestion du SFT pour les agents de l Etat CERTIFICAT DE L EMPLOYEUR DU CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) Je soussigné(e) : Fonction exercée : Nom de la société ou raison sociale : Certifie que Madame, Monsieur (1) employé(e) en qualité de : depuis le :.... ne perçoit pas de supplément familial de traitement ou quelqu autre avantage à caractère familial au titre des enfants à charge (complément, sur-salaire...) depuis le... perçoit un supplément familial de traitement ou quelqu autre avantage à caractère familial au titre des enfants à charge d un montant de.. depuis le.. concernant le ou les enfant(s) suivant(s) : Fait à..., le... Signature, Veuillez apposer votre tampon professionnel auprès de votre signature. Si le conjoint est rémunéré par une administration, veuillez préciser : son grade... son lieu d exercice :... (1) Rayer la mention inutile.

8 ANNEXE III-3 Service des Etablissements ATTESTATION N 3 A remplir si vous vivez seul(e) ATTESTATION SUR L HONNEUR DE VIE NON MARITALE Je soussigné(e) Madame, Monsieur (1)... déclare sur l honneur vivre seul(e) (ni marié(e), ni en concubinage, ni lié(e) par un PACS) et élever seul(e) mon (ou mes) enfant(s) depuis le... Inscrire le(s) nom(s) et prénom(s) de(s) l enfant(s) à charge : Fournir obligatoirement une décision du tribunal fixant la résidence des enfants en cas de divorce. Je m engage à avertir immédiatement la Division du personnel enseignant de tout changement dans ma situation familiale. Fait à..., le... Signature, (1) Rayer la mention inutile.

9 ANNEXE III-4 Service des Etablissements ATTESTATION N 4 REVERSEMENT DU SFT A L EX-CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) Votre identification : Nom.... Prénom... Grade.. Etablissement d affectation... Identification du bénéficiaire du reversement du supplément familial de traitement : Nom..... Prénom... Profession... Ou Grade..... Employeur..... Adresse.... Téléphone... Inscrire le(s) nom(s) et prénom(s) de(s) l enfant(s) à charge : Joindre un relevé d identité bancaire de l ex-conjoint(e) ou concubin(e) ainsi qu une décision du tribunal mentionnant la résidence de vos enfants chez celui-ci (ou celle-ci) Fait à..., le... Signature,

10 La Directrice, Le Directeur (1) de l'établissement sous contrat simple d association Service des Etablissements d Enseignement Privés (S.E.E.P.) ANNEXE IV VILLE: : Code RNE de l'établissement : 0 : N de Télécopieur : Courriel : ce.recsceep@ac-montpellier.fr (1) Barrer la mention inutile DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR L'ETAT DU REMPLACEMENT D'UN MAITRE ABSENT A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU BORDEREAU D ENVOI DE SITUATION DE CONGE BENEFICIAIRE DU CONGE NOM et Prénom : Congé Initial (2) Prolongation (2) (2) A remplir obligatoirement Service horaire assuré : /27h Motif du congé : maladie maternité formation autres :. Durée du congé : du au soit Jours Proposition d'organisation de la suppléance NOM, Prénom du suppléant : Date de naissance : / / Nationalité : Durée effective de la suppléance : du au Quotité de service assurée : /27 Renseignements concernant le remplaçant * Maître actuellement en service dans le département : * Suppléant ayant déjà exercé dans le département : ou un département extérieur : * Nouveau recrutement dans l'académie : (joindre impérativement le dossier complet) A préciser (3) : (3) dernier département d affectation Cadre réservé au Chef d'établissement Observations éventuelles : * Suppléance refusée motif : Décision de l Autorité Académique * Suppléance accordée sur : - moyens permanents (DHG) - moyens de remplacement Fait à le. Visa du Chef d'établissement, (obligatoire) du au soit Mois Montpellier, le soit jours

11 Service des Etablissements ANNEXE V BORDEREAU D ENVOI - SITUATION DE CONGE CONTRAT D ASSOCIATION Adresser en 1 seul exemplaire à l attention de la gestionnaire concernée: RECTORAT Service des Etablissements d Enseignement Privés 3 31, rue de l université CS Montpellier cedex 2 (Il est inutile de doubler ce bordereau d un bordereau de l établissement) Etablissement : Dénomination complète : Ecole primaire privée sous contrat d association N RNE : 0.. DEPARTEMENT : Aude Gard Hérault Lozère Pyrénées- Orientales Bénéficiaire : NOM : Né(e) le : Contractuel définitif Contractuel provisoire Contrat à Durée Indéterminée Délégué Auxiliaire Situation : Maladie Prolongation de maladie Maternité Paternité Grossesse pathologique Couches pathologiques Accident du travail Formation continue Autorisation d absence Prénom : du / / au / / inclus ou le / / Nombre de jours : Suppléant demandé : oui non Pièces à joindre : Fait à : Le certificat médical ou toute pièce justificative indispensable pour traiter la demande. Signature du chef d établissement : Le : / /

12 Service des Etablissements ANNEXE VI Programme enseignement scolaire privé du 1 er et du 2 nd degré (0139). BORDEREAU D ENVOI - SITUATION DE CONGE CONTRAT SIMPLE Adresser en 1 seul exemplaire à l attention de la gestionnaire concernée : RECTORAT Service des Etablissements d Enseignement Privés 3 31, rue de l université CS Montpellier cedex 2 (Il est inutile de doubler ce bordereau d un bordereau de l établissement) Etablissement : Dénomination complète : Etablissement d enseignement primaire privé sous contrat simple N RNE : Institut Médico-Educatif Institut de Rééducation Centre Educatif Institut Education Spécialisé 0 DEPARTEMENT : Aude Gard Hérault Lozère Pyrénées- Orientales Bénéficiaire : NOM : Né(e) le : agréé définitif agréé provisoire Délégué Auxiliaire Situation : Maladie Prolongation de maladie Maternité Paternité Grossesse pathologique Couches pathologiques Accident du travail Formation continue Autorisation d absence Prénom : du / / au / / inclus ou le / / Nombre de jours : Suppléant demandé : oui non Pièces à joindre : Fait à : Le certificat médical ou toute pièce justificative indispensable pour traiter la demande. Signature du chef d établissement : Le : / /