Dossier de presse. octobre du sein. l Institut Curie au service des femmes. Ensemble, prenons le cancer de vitesse.

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1 Dossier de presse octobre 2013 Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes Ensemble, prenons le cancer de vitesse.

2 sommaire Les cancers du sein, problème de santé majeur Quelle évolution connaît la maladie? Proposer toujours le traitement le mieux adapté et respectant au maximum les souhaits des patientes Entretien avec le Professeur Roman Rouzier Avec quel nouveau souffle entendez-vous dynamiser la sénologie? Comment faire évoluer les traitements des cancers du sein? Comment fluidifier le parcours de soin? BILBAO : bilan diagnostique en un jour et accès à l innovation Pourquoi l Institut Curie cherche-t-il à mettre en place un bilan diagnostique en un jour? Le diagnostic posé, le traitement doit-il se faire en urgence? A part un bilan complet, qu apporte BILBAO de particulier? En pratique : déroulé d une journée BILBAO Stopper la maladie cancéreuse en respectant au maximum la qualité de vie Comment les femmes atteintes de cancer du sein sont-elles prises en charge à l Institut Curie? La chirurgie la moins invasive possible La radiothérapie : augmenter l efficacité et la tolérance et limiter les séquelles La chimiothérapie L hormonothérapie et les nouvelles thérapies ciblées Evaluer l effet des traitements sur la qualité de vie Reconstruction mammaire : actualité et perspectives d avenir Les ré-interventions pour retirer les prothèses PIP Quelles leçons pour l avenir? Vers de nouvelles techniques en chirurgie oncoplastique

3 sommaire 06 S occuper Des patientes sur tous les fronts L aide psychologique : un appui précieux Des thérapies psychocorporelles pour passer des caps difficiles Prendre en compte l impact du cancer sur la vie intime et sexuelle Après le cancer : l Institut Curie continue à soutenir les femmes Activité physique et alimentation équilibrée Le service social aide à se reconstruire Programme Activ : Un dispositif ambitieux pour réduire les risques de récidive De la gym activ à l équilibre alimentaire! Un parcours de soin personnalisé et sécurisé Femmes à risque, femmes âgées : des réponses adaptées Les femmes à risque Les femmes âgées Innovation médicale et recherche au bénéfice des patientes Développer de nouvelles méthodes diagnostiques Prédire l évolution tumorale pour éviter les sur-traitements Surveiller la réponse au traitement : des biomarqueurs prédictifs intensément recherchés Intensifier les efforts de recherche Les thérapies ciblées, espoir de la cancérologie Comment les thérapies ciblées agissent-elles? Quels sont les progrès actuels? Annexes Glossaire LES SPÉCIALISTES

4 01 Les cancers du sein, problème de santé majeur Cancer féminin le plus fréquent et deuxième cancer dans l ensemble de la population après celui de la prostate, le cancer du sein est un problème majeur de santé publique. En 2011, nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en France. On estime ainsi que 1 femme sur 9 développera un cancer du sein au cours de sa vie. Quelle évolution connaît la maladie? Entre 1980 et 2005, le nombre de cas de cancers du sein a augmenté de 138 %. Cette forte augmentation s explique en partie par l allongement de la durée de la vie et le développement du dépistage. Certaines études pointent également du doigt l évolution des facteurs de risques environnementaux ou comportementaux, comme l âge au premier enfant et l utilisation de certains traitements hormonaux de la ménopause. Comme dans d autres pays développés, cette progression s est récemment arrêtée et depuis 2004, l incidence semble même diminuer. Même si les changements d habitudes visà-vis des traitements hormonaux sont souvent évoqués, un peu de recul sera nécessaire pour réellement confirmer et comprendre cette diminution. Chiffres clés nouveaux cas chaque année en France 1 femme sur 9 sera atteinte au cours de sa vie 86% sont en vie 5 ans après le diagnostic patientes prises en charge chaque année à l Institut Curie dont nouveaux cas, ce qui représente près d un tiers des cancers du sein en Ile-de-France 10% des patientes de l Institut Curie participent à des essais cliniques. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 4

5 Proposer toujours le traitement le mieux adapté et respectant au maximum les souhaits des patientes Parmi les plus grands centres européens de prise en charge des cancers du sein, l Institut Curie dispose des atouts indispensables pour combattre ce problème de santé majeur. Tout en donnant un nouvel élan à la recherche clinique et à l innovation thérapeutique au bénéfice des patientes, l Institut Curie poursuit le développement d ambitieux projets de recherche sur cette pathologie. Alliant recherche fondamentale et recherche translationnelle *, ces projets permettront d accélérer l innovation diagnostique et thérapeutique. Chaque année, sur les sites de Paris et de Saint-Cloud, l Institut Curie prend en charge près de patientes, dont nouvelles patientes, ce qui représente près d un tiers des cas de cancers du sein en Ile-de-France. «Depuis toujours, l Institut Curie participe à l amélioration de la prise en charge des femmes atteintes de cancer du sein. Ainsi 10 % des patientes prises en charge participent à des essais cliniques» souligne le Professeur Roman Rouzier, directeur médical du pôle sénologie [1]. * Les mots suivis d un astérisque sont expliqués dans le glossaire p. 40 [1] Les titres et le rattachement des personnes citées [1, 2, 3...] sont détaillés p. 43 Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 5

6 02 Entretien avec le Pr Roman Rouzier [1] Directeur Médical du Pôle Sénologie de l Institut Curie Le Pr Roman Rouzier dirige depuis mars 2013 le Pôle Sénologie de l Institut Curie. Son ambition : développer des réponses thérapeutiques à bon escient, individualisées, les plus efficaces possibles, n impactant la vie quotidienne des femmes que si c est justifié et accessibles à toutes. Pour rendre ces nouvelles orientations économiquement viables et améliorer l accès aux soins, la collaboration villehôpital doit se renforcer Avec quel nouveau souffle entendez-vous dynamiser la sénologie? Progresser signifie que l on ne fasse pas la même médecine et la même chirurgie dans 5 ans qu aujourd hui! Pour cela, deux axes sont déterminants : encadrer la désescalade thérapeutique lorsqu elle est possible et personnaliser les traitements. Sur les cancers du sein détectés chaque année en France, l Institut Curie en traite Si en progressant avec une grande rigueur scientifique, on modifie la prise en charge de cancers du sein, celle de l ensemble des cancers du sein peut suivre Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 6

7 Comment faire évoluer les traitements des cancers du sein? Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP*) ont apporté d énormes progrès confrontant les points de vue, les effets des traitements respectifs et cherchant à harmoniser les prises en charge. La chirurgie a ouvert la voie de la désescalade thérapeutique avec de nouvelles techniques comme celle du ganglion sentinelle. Le dogme de la mastectomie plus curage pour toutes est tombé. Les indications s affinent. Cette désescalade doit être coordonnée, réfléchie, appropriée, menée avec rigueur scientifique à l aide d outils statistiques et encadrée par des comités d éthique. Une question me paraît pertinente : quelles sont les patientes sur-traitées pour un cancer du sein par une chimiothérapie inutile? Si on ne sait malheureusement pas encore déceler celles chez qui la chimiothérapie sera peu adaptée et n évitera pas une récidive, des tests pronostiques prédisant le risque de récidive nous permettent aujourd hui de détecter les tumeurs associées à un très faible taux de récidive pour lesquelles la chimiothérapie est inutile. Mon avis de directeur thématique est qu il faut aujourd hui développer ces tests dans la prise en charge précoce des cancers du sein. Nous ne devons pas donner une chimiothérapie si elle est inutile! Le coût de ces outils prédictifs semble exorbitant : un test coûte entre et euros mais une chimiothérapie revient à euros, sans compter le préjudice pour les patientes! Nous nous devons d étudier les transferts de charges et de ressources possibles. Automne 2013 : l Institut Curie va mettre à disposition son plateau de recherche en biologie moléculaire pour une étude promue par Unicancer à laquelle l Institut Curie, Gustave Roussy et les cliniques et hôpitaux Béclère, Poissy, Hartmann, Foch et Jean Perrin, vont participer. Elle évaluera à l échelle d une région l intérêt médicoéconomique du test prédictif PAM 50 avant une chimiothérapie. Ce test a fait la preuve de sa fiabilité sur des milliers de patientes. La nécessité d une chimiothérapie sera décidée en RCP. Le test PAM50 sera ensuite pratiqué à l Institut Curie. S il révèle un risque minime de récidive, il pourra primer sur la décision médicale initiale : la patiente et l assurance maladie économiseront une chimiothérapie. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 7

8 Comment fluidifier le parcours de soin? Le parcours de soin ne doit plus être un parcours du combattant, même si le cancer est un combat. Le traitement d un cancer du sein s étale de quelques mois à des années. Les soignants doivent se parler, coopérer, mailler le territoire pour que les femmes soient assurées d avoir près de chez elles une prise en charge d excellence, en amont, pendant et en aval du traitement. L Institut Curie développe des partenariats hospitaliers comme ceux mis en œuvre en 2012 avec les hôpitaux de Saint- Denis et de Rambouillet où l Institut Curie a formé les équipes, discute des cas en RCP et intervient en recours (prises en charges spéciales, essais thérapeutiques ). Là où une chirurgie de cancer du sein demandait il y a peu 8 jours d hospitalisation, 1 ou 2 jours suffisent. Les soins infirmiers postopératoires prennent ensuite environ ½ heure par jour. Ils peuvent être faits à la maison à condition d organiser l hospitalisation à domicile (HAD) et les réseaux d infirmières à domicile de façon robuste et rigoureuse pour assurer les mêmes soins post-opératoires à domicile qu à l hôpital. L Institut Curie étudie les coûts, les freins et leviers pour organiser un réseau ville-hôpital dans le cadre d un projet de recherche médico-économique. Bien avant ce projet, l Institut Curie travaillait déjà avec les acteurs de ville : l HAD AP-HP et Santé Service pour les patientes les plus complexes, les infirmières libérales, les acteurs des soins de supports : kinésithérapie et accompagnement psychologique des femmes atteintes de cancer du sein. Ce travail uniformise le parcours de soin ville-hôpital et harmonise les pratiques (les soins de sortie sont par exemple planifiés avec les patientes avant leur hospitalisation). Le réseau de soins formé par l Institut Curie pour la prise en charge des cancers assure un parcours uniformisé à l Institut Curie sur ses sites de Paris et Saint Cloud. L idée est qu il puisse bénéficier à d autres centres traitant des cancers du sein. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 8

9 03 BILBAO : bilan diagnostique en un jour et accès à l innovation INTERVIEW du Dr Brigitte SIGAL [2], responsable du programme BILBAO Pourquoi l Institut Curie cherche-t-il à mettre en place un bilan diagnostique en un jour? La particularité de l Institut Curie est que les femmes qui consultent pour la première fois ont dans l immense majorité des cas déjà eu une biopsie. Elles savent qu elles ont un cancer du sein, se sont renseignées sur les traitements, mais ignorent comment elles vont être traitées. Elles sont souvent extrêmement angoissées. L Institut Curie a donc cherché à accélérer la phase initiale de prise en charge qui est la phase du bilan pré-thérapeutique. Depuis fin 2012, un RDV est donné à ces patientes dans les 7 jours ouvrés leur permettant de compléter en une seule journée le bilan nécessaire pour démarrer leur traitement. A la fin de la journée, elles repartent avec un RDV pour le 1er traitement (environ une semaine plus tard) et un plan personnalisé de soins. C est un énorme défi d organisation. Le programme BILBAO initié 1 jour/semaine sur le site de Paris pour 5 femmes, doit se mettre en place à l automne 2013 sur celui de Saint-Cloud. Cette initiative mériterait d être aussi développée pour d autres cancers. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 9

10 Le diagnostic posé, le traitement doit-il se faire en urgence? Hormis des cas exceptionnels, le traitement du cancer du sein n est en général pas une urgence. Plutôt que d avoir un RDV de chirurgie dans les 3 jours, rappelons l extrême importance de prendre le temps d un bilan de départ solide, réfléchi, pour choisir les bonnes options et avoir un plan de traitement personnalisé. A part un bilan complet, qu apporte BILBAO de particulier? L accès à l innovation est une des forces de l Institut Curie. BILBAO lui-même innove, en réalisant de façon systématique un bilan radiologique d opérabilité permettant de programmer le type de chirurgie adapté à chaque femme. BILBAO propose aussi aux femmes de participer à un programme de recherche clinique : nouveaux médicaments, nouvelles techniques de chirurgie, oncoplastie spécialisée, surveillance après traitement, psycho-oncologie Pour chacune, nous recherchons, pendant la RCP* effectuée au cours de la journée, le programme de recherche dont elle pourrait bénéficier. Le Centre de Ressources Biologiques accrédité et encadré par la loi de bioéthique est une particularité extrêmement forte de l Institut Curie. C est au cours du programme BILBAO qu est proposée la conservation d une prise de sang. Si la patiente donne son accord, tous ses échantillons biologiques (tumeur, sang,) sont cryo-préservés et reliés par informatique à son dossier médical. Ces échantillons peuvent être analysés à tout moment du parcours de soin grâce à des techniques innovantes d analyse génomique. Elle se donne ainsi la possibilité de peut-être bénéficier, de façon directe ou indirecte, d une innovation dans le cadre de ses soins, mais aussi de participer à la recherche sur le cancer et à la recherche sur la génétique du cancer. Outre notre hyperspécialisation, nous préservons l avenir. Cet accès à l innovation, certaines femmes le revendiquent, d autres sont plus réticentes et ont peur d être en quelque sorte des cobayes. L Institut Curie propose, laisse un temps de réflexion et respecte profondément le choix de chacune en traitant les femmes avec la même bienveillance qu elles participent ou non à l innovation. Mais pour mieux guérir les cancers du sein, nous avons le devoir de proposer aux femmes des programmes d innovation. La technique du ganglion sentinelle, avancée majeure pour les femmes, n aurait pu voir le jour si on n avait pas fait de recherche clinique : les femmes continueraient à avoir systématiquement un curage axillaire et comme il y a 20 ans, toutes les femmes auraient peur d avoir un gros bras. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 10

11 En pratique : déroulé d une journée BILBAO Le matin, RDV avec : le chirurgien examine la patiente, son dossier et donne un 1 er avis. le radiologue complète le bilan diagnostique par un bilan d opérabilité (précise les lésions, biopsie d éventuelles zones suspectes). Le pathologiste analyse immédiatement ces biopsies pour avoir un résultat avant la RCP*. l infirmière évalue les besoins en soins de support et effectue une prise de sang. A midi : la RCP* avec le chirurgien, le radiologue, le pathologiste, l oncologue médical et l infirmière permet d examiner le dossier, de décider du 1 er traitement, et d étudier la possibilité d accès à un programme de recherche clinique. L après-midi, RDV avec : le chirurgien ou l oncologue médical en charge du 1 er traitement qui explique le plan de traitement et propose un programme d innovation adapté et donne un RDV de 1er traitement. l infirmière répond aux questions, réexplique le traitement et le programme d innovation, et remet des documents explicatifs. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 11

12 04 Stopper la maladie cancéreuse en respectant au maximum la qualité de vie Chaque année, un cancer du sein est détecté en France chez femmes. Cinq ans après, 86% d entre-elles sont en vie. La lutte contre les cancers du sein se mène sur tous les fronts thérapeutiques : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées... L objectif est sinon de guérir, de stopper l évolution de la maladie en étant très attentif à respecter la qualité de vie. Comment les femmes atteintes de cancer du sein sontelles prises en charge à l Institut Curie? Dès le diagnostic, des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP*) entre chirurgiens, radiothérapeutes et chimiothérapeutes ont lieu. Elles permettent de définir pour chaque femme atteinte, un plan de traitement adapté. «Nous anticipons les effets de nos traitements respectifs pour enlever largement le cancer, préserver le sein et son esthétique, et prévenir au mieux d éventuels handicaps ou séquelles douloureuses du sein, de l épaule ou du bras. La très grande majorité des femmes survivent à leur cancer du sein. Préserver leur qualité de vie est primordial», explique le Dr Fabien Reyal [3]. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 12

13 La chirurgie la moins invasive possible L exérèse (ablation) de la tumeur La chirurgie oncologique* est le traitement de 1ère intention des cancers du sein non métastatiques*. Pratiquée dans environ 80% des cas, si l état général de la patiente le permet, cette chirurgie évolue. Chaque région mammaire a désormais sa technique chirurgicale dédiée, qui elle-même s adapte à chaque situation. La tumorectomie*, suffisante si le diagnostic est suffisamment précoce, préserve au maximum la glande mammaire. La mastectomie* peut s imposer en raison de la taille tumorale, de l existence de foyers tumoraux multiples ou de cellules tumorales disséminées dans le sein. Le chirurgien enlève la glande mammaire mais laisse les muscles pectoraux. NB : Une chimiothérapie néo-adjuvante* est dans 20% des cas nécessaire avant la chirurgie pour réduire la masse tumorale. La technique du ganglion sentinelle* Introduite à l Institut Curie en 1974, cette technique est systématique depuis l an 2000 si la tumeur fait moins de 2 cm. En pratique : le 1 er ganglion que rencontre la lymphe qui circule dans le système lymphatique drainant la tumeur est appelé ganglion sentinelle. C est lui qui peut être atteint le premier par des cellules tumorales cheminant dans la lymphe. Il est repéré et enlevé pour être analysé pendant la chirurgie d exérèse de la tumeur : Si le ganglion sentinelle est atteint, «toute la chaîne ganglionnaire est enlevée (on parle de curage ganglionnaire ou axillaire), chirurgiens, anatomopathologistes et médecins nucléaires affinent alors les traitements post-chirurgicaux», explique le Dr Séverine Alran [4]. Si le ganglion sentinelle semble sain, la chaîne ganglionnaire n est pas enlevée. La patiente évitera un risque de lymphœdème (séquelle du curage appelée «gros bras») si l examen complet et définitif du ganglion après l intervention (coupes sériées, immunohistochimie) démontre qu une éventuelle ré-intervention pour curage n est pas nécessaire. L Institut Curie étudie la possibilité d étendre les indications de la technique du ganglion sentinelle à des tumeurs du sein plus volumineuses ou antérieurement traitées par chimiothérapie. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 13

14 La reconstruction mammaire Lorsqu une mastectomie est pratiquée, le plus souvent la reconstruction mammaire ne peut pas se faire en même temps que l exérèse tumorale : une chimiothérapie et/ou une radiothérapie est prévue après la chirurgie, elle va remanier les tissus. La reconstruction est réalisée secondairement. Une consultation spécifique examine avec la patiente les possibilités de reconstruction «Nous tenons compte du morphotype, des désirs, des antécédents et du parcours de soin», précise le Dr Fabien Reyal. La possibilité de pratiquer une radiothérapie préalablement à une mastectomie reconstruction est une alternative, à l étude. La reconstruction immédiate, moins fréquente à ce jour, est de plus en plus souvent possible. La séquence thérapeutique associe : chimiothérapie néoadjuvante - radiothérapie chirurgie d exérèse avec reconstruction. Chirurgiens plasticiens et radiothérapeutes de l Institut Curie dont le Dr Youlia Kirova [5], soucieux de limiter l impact esthétique des traitements, étudient des techniques rendant possible la radiothérapie après reconstruction mammaire par prothèse. La radiothérapie : augmenter l efficacité et la tolérance et limiter les séquelles Une radiothérapie du sein est toujours délivrée après une chirurgie conservatrice de la glande, dans le but de détruire d éventuelles cellules tumorales résiduelles. L association de cette chirurgie et de la radiothérapie permet ainsi de contrôler la maladie au long-terme, avec des résultats équivalents à ceux de la mastectomie. La radiothérapie sur-mesure, adaptée aux traitements reçus, à l anatomie et l âge de la patiente, «est aussi conformationnelle, adaptée à la forme du volume cible déterminé grâce au scanner 3D. L irradiation est ainsi mieux ciblée sur le sein, la zone d exérèse chirurgicale, ou les ganglions et préserve mieux les tissus sains avoisinants. Les progrès de ces 15 dernières années ont permis d abaisser de 15 % à 6 % le taux de rechute locale à 10 ans des tumeurs traitées à un stade précoce. Nous devons rester vigilants à long terme, améliorer les traitements et chercher à atténuer leurs effets secondaires pour accroître encore la qualité de la vie. Mais il convient de garder un équilibre entre la limitation des effets secondaires et le traitement de la maladie. Car les cancers du sein restent des maladies graves. Et notre priorité doit être tout d abord de stopper la maladie cancéreuse», explique le Dr Alain Fourquet [6] chef du département de radiothérapie. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 14

15 La technique du Décubitus Latéral Isocentrique (DLI) développée notamment par le Dr François Campana [8] réduit le risque d irradiation pulmonaire et cardiaque. Le Dr Youlia Kirova [8] et Isabelle Fromantin [8] étudient les moyens de limiter les réactions cutanées et d améliorer la tolérance pendant l irradiation. Un observatoire évalue la tolérance de la radiothérapie associée au trastuzumab (Herceptin ) et le traitement antiangiogénique bévacizumab (Avastin ). La chimiothérapie Associée ou non à la radiothérapie et/ ou une thérapie ciblée (hormonothérapie, trastuzumab ), elle peut être utile en traitement néo-adjuvant (avant la chirurgie, si la lésion est inflammatoire ou pour réduire la masse tumorale), en traitement adjuvant (après la chirurgie) ou en cas de rechute. Le plus souvent elle associe FEC 100 et taxotère. L Institut Curie étudie l intérêt médicoéconomique de tests pronostics au niveau régional pour éviter les chimiothérapies inutiles (cf. interview Pr Roman Rouzier p.6). L hormonothérapie et les nouvelles thérapies ciblées Personnaliser le traitement est de plus en plus souvent possible (voir innovations p. 31 et thérapies ciblées p. 34). L hormonothérapie a été la première des thérapies ciblées. Dirigée contre les récepteurs hormonaux (aux œstrogènes RO ou à la progestérone RP) surexprimés par la cellule tumorale dans 70% des cancers du sein, elle est utilisée dès la phase adjuvante. Des études laissent entrevoir que prolonger l hormonothérapie pendant 10 ans diminue les rechutes et prolonge la survie. L étude ATLAS menée sur femmes atteintes de cancer du sein RO+* montre que traiter pendant 10 ans au lieu de 5 ans par tamoxifène réduit de 25% le risque de récidive et de 20% la mortalité par cancer du sein au cours de la deuxième décennie après le diagnostic. Evaluer l effet des traitements sur la qualité de vie L Institut Curie participe à l étude CANTO, promue par Unicancer, qui prévoit d inclure patientes. Le but est de quantifier et prévenir les toxicités liées aux traitements afin d améliorer la qualité de vie. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 15

16 05 Reconstruction mammaire : actualité et perspectives d avenir Le procès du fondateur de Poly Implant Prothèse (PIP), ouvert le 17 avril 2013 pour «homicide et blessures involontaires» et «tromperie aggravée», suscite vive émotion si ce n est colère parmi le corps médical et les femmes victimes de prothèses défectueuses. Elles sont 4 647, ces femmes dont la réaction inflammatoire et/ou la rupture de prothèse PIP à base de silicone non conforme a fait l objet d un signalement de matériovigilance à l ANSM* entre l année 2001 et le mois d octobre 2012! Les réinterventions pour retirer les prothèses PIP Les liens tissés par un suivi rapproché des patientes sont essentiels dans un centre de lutte contre le cancer : «Après l épreuve déjà si difficile du cancer, l affaire des prothèses PIP défectueuses a de nouveau confronté nos patientes à l angoisse. C est terriblement injuste et révoltant. Dans l immense majorité des cas, elles nous ont à nouveau témoigné leur confiance dans un moment difficile, en acceptant de se faire réopérer à l Institut Curie», indique le Dr Fabien Reyal [3]. L Institut Curie, suivant les recommandations de l ANSM, a mis en place dès mars 2010 une consultation médicale spécifique pour proposer aux femmes une ré-intervention afin de retirer ces implants potentiellement toxiques. L Institut Curie s est constitué partie civile et a porté plainte contre la société PIP pour «tromperie aggravée» dès septembre 2010 aux côtés des quelques plaignants dans cette affaire. Près de 900 des patientes de l Institut Curie chez lesquelles ces prothèses avaient été posées ont actuellement été réopérées. *Source ANSM : Données PIP : mise à jour des signalements de matériovigilance, octobre 2012 Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 16

17 Quelles leçons pour l avenir? Ces prothèses défectueuses «ne doivent pas conduire à diaboliser les prothèses mammaires. Elles demeurent de bonnes solutions de reconstruction, moins lourdes que toutes les autres techniques actuellement disponibles. Elles ont en revanche fait prendre conscience de l importance de mettre en place à l Institut Curie, un système informatique de suivi des dispositifs médicaux implantables encore plus rigoureux que celui exigé par les tutelles» tient à préciser le Dr Fabien Reyal. Améliorer les contrôles de qualité, la surveillance et les modalités de déclaration d accidents Un suivi à 1, 3, 5 et 10 ans après la reconstruction surveillera l apparition d éventuelles autres toxicités. L Institut Curie cherche à assurer son propre contrôle qualité : un partenariat est à l étude avec l Institut National des Sciences Appliquées (INSA) de Lyon pour analyser, de manière systématique et en cas de rupture, la qualité des gels et de l enveloppe des implants mammaires. L Institut Curie participe à la réflexion en vue d améliorer les circuits de déclaration des évènements anormaux liés aux dispositifs médicaux. Un observatoire des implants et prothèses mammaires est mis en place depuis janvier Plus de 4000 femmes ayant eu une reconstruction mammaire avec pose d implants après cancer du sein à Gustave Roussy ou à l Institut Curie, vont respectivement être suivies par les Dr Françoise Rimareix ou Fabien Reyal, grâce à une subvention de l Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) : les données détaillées de l historique du cancer, de la reconstruction et de l implant choisi, seront consignées pour chacune de ces femmes. L étude va examiner si les modifications de qualité constatées ont ou non été sous-estimées chez les 1400 patientes porteuses de PIP. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 17

18 Vers de nouvelles techniques en chirurgie oncoplastique Près d une femme sur quatre bénéficiant d un traitement conservateur développe des séquelles fonctionnelles, douloureuses ou esthétiques. A l Institut Curie, une consultation et un parcours de soins spécialisé dans la prise en charge des séquelles fonctionnelles, douloureuses et esthétiques des traitements est en développement. A côté des implants mammaires, d autres méthodes de chirurgie oncoplastique sont à l étude ou déjà proposées selon les situations cliniques et la morphologie des patientes : «Nous nous orientons vers des interventions utilisant la propre graisse de la patiente afin de remodeler ou de reconstruire un sein» explique le Dr Fabien Reyal. Le lipomodelage La graisse prélevée par liposuccion au niveau de l abdomen, des hanches ou de la face interne des cuisses, est centrifugée puis réinjectée dans le sein. Les cellules souches adipocytaires réinjectées peuvent contribuer à la régénération de tissus abimés par les traitements. Cette technique de chirurgie oncoplastique permet de traiter certaines séquelles esthétiques. Son intérêt potentiel dans le traitement des séquelles douloureuses est l objet d études en partenariat entre l Institut Curie et l Institut Bergonié de Bordeaux. Un essai clinique incluant 200 patientes, en attente de financement, pourrait débuter en La microchirurgie Les deux techniques disponibles offrent un bon résultat esthétique. Le sein reconstruit a une consistance très naturelle. Le temps opératoire est plus long qu avec les autres techniques. le DIEP pour Deep Inferior Epigastric Perforator consiste à prélever l excédent de graisse au niveau de l abdomen puis à «rebrancher» les vaisseaux irriguant cette graisse à ceux situés au niveau de la paroi thoracique, le TUG Transverse Upper Gracilis flap consiste à prélever l excédent cutané et graisseux de la face interne de la cuisse avec le muscle gracilis, de faible utilité fonctionnelle, puis à «rebrancher» les vaisseaux les irriguant à ceux de la paroi thoracique. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 18

19 06 S occuper des patientes sur tous les fronts Angoissées par la maladie et sa gravité potentielle, touchées dans leur féminité, éprouvées sur le plan physique et moral par les traitements, les femmes atteintes d un cancer du sein réagissent chacune selon leurs ressources personnelles et environnementales. La vigilance s impose : la maladie fragilise. L Institut Curie s emploie à assurer le soutien de ses patientes, au moment du diagnostic, pendant et dans l après traitement. L aide psychologique : un appui précieux La plupart du temps, la détresse psychologique susceptible d émerger au moment de l annonce de la maladie s estompe avec le temps, mais elle peut ressurgir à n importe quel moment du parcours de soins. «Certaines patientes reconnaissent leur état de détresse et expriment un besoin d aide, mais d autres n en prennent pas conscience ou tardent à consulter avec l idée qu elles vont prendre sur elles-mêmes : c est dommage. De fait, la détresse peut avoir des conséquences délétères multiples, favoriser des comportements à risque et finalement constituer une perte de chance. Le rôle des psychologues et psychiatres est d accompagner les patientes dans ces moments de bouleversement et de les aider à y faire face : restaurer ou maintenir un état psychologique satisfaisant fait partie intégrante des objectifs du traitement», explique le Dr Sylvie Dolbeault [9], chef du département interdisciplinaire de soins de support. Les professionnels de l Institut Curie respectent les mécanismes d adaptation psychologique de chaque femme. Différents types de soutien sont possibles en fonction des besoins et peuvent être mis en place à tout moment du parcours de soin : Soutien psychologique, psychothérapique, médicamenteux ou mixte, Soutien aux proches de la patiente : conjoint, enfants ou famille entière, Groupes de relaxation, pour aider les femmes à mieux gérer leur stress et leurs émotions, ou certains symptômes liés au traitement. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 19

20 Des thérapies psychocorporelles pour passer des caps difficiles «Les professionnels de santé sont à l écoute d approches complémentaires pour améliorer le bien-être des patientes, soulager des souffrances causées par la maladie ou prévenir certains effets secondaires des traitements, tels la fatigue ou les nausées», explique Chantal Barré [10]. D autant, poursuit le Dr Dolbeault que «de nombreuses patientes expriment leur détresse au travers de symptômes physiques». Réalisées par des psychologues, des kinésithérapeutes ou des infirmières, les séances de relaxation, sophrologie ou les massages peuvent soulager les douleurs chroniques, les nausées, l insomnie, l angoisse L hypnose peut être proposée lors de la pose d une chambre implantable (cathéter*), avant les séances de chimiothérapie. Le Dr Sylvie Dolbeault précise qu «il ne s agit pas de médecines alternatives, mais d une aide transitoire proposée aux patientes qui en ont besoin, en complément des traitements spécifiques du cancer. Une réflexion a été menée avant d intégrer ces pratiques. Nous avons considéré leur potentiel d amélioration de la qualité de vie des patientes, confirmé par différentes études évaluant le bénéfice de ces approches. Nous les réévaluons régulièrement». Prendre en compte l impact du cancer sur la vie intime et sexuelle Une enquête menée auprès de femmes traitées pour un cancer du sein, menée à l Institut Curie avec le soutien de l entreprise Simone Pérèle, a révélé que 40% des femmes interrogées sont confrontées à des difficultés dans leur vie intime et sexuelle liées à la maladie et à ses traitements. Les pycho-oncologues s intéressent à ces difficultés rarement abordées lors du suivi médical. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 20

21 Après le cancer : l Institut Curie continue à soutenir les femmes La période de fin de traitements à l hôpital représente pour le Dr Sylvie Dolbeault «une période de transition, une rupture où les femmes décrivent souvent une perte des repères de vie antérieurs. Elles doivent intégrer les changements physiques et de l image du corps (cicatrices, prise de poids, symptômes de ménopause), faire avec les effets secondaires des traitements (fatigue, douleur séquellaire). Il existe souvent un décalage entre le vécu de la personne qui a été traitée et celui de l entourage (famille, amis) : il ne doit pas être négligé». L unité de psycho-oncologie continue à soutenir les femmes après le cancer : Les suivis entamés durant la période des traitements peuvent se poursuivre pendant quelques mois encore. Il est également possible lorsque le besoin de soutien reste présent ou qu il se déclare à cette période du post-traitement, de proposer une orientation vers des réseaux de soins psychologiques extrahospitaliers avec lesquels l équipe de psycho-oncologie est en lien. La consultation d entrée en surveillance aide et soutient la femme au moment de sa sortie de l hôpital. Des rendez-vous sont planifiés sur une longue période alternativement à l hôpital et en ville. Un cahier de surveillance et des fiches de suivi font le lien entre les rendez-vous. En cas de problème, une femme peut facilement contacter l unité de surveillance et être vue rapidement. Cet accompagnement facilite la réinsertion familiale, sociale et professionnelle et favorise la guérison. Activité physique et alimentation équilibrée Le surpoids et les boissons alcoolisées, facteurs de risque de cancers du sein favorisent la récidive. L activité physique, surtout chez les femmes ménopausées, et la consommation de fruits et légumes peu énergétiques diminuent ce risque. Après une phase pilote innovante menée en 2012 sous la responsabilité du Dr Laure Copel [11], auprès de 100 patientes entrant en surveillance, le programme Activ se déploie en 2013 avec des ateliers diététiques qui viennent compléter les séances d activité physique. (Voir fiche Programme Activ page 22) Le service social aide à se reconstruire L irruption du cancer (du sein) peut entraîner diverses répercussions sur la vie sociale : rupture socio-professionnelle, perturbations de l organisation de la vie familiale... Le service social de l Institut Curie peut intervenir pour réduire les difficultés familiales, socio-professionnelles et/ou économiques liées à la maladie. Des informations sur le retour au travail sont diffusées par l Institut Curie pour favoriser la réinsertion professionnelle. Elles peuvent aider les femmes à anticiper les difficultés qu elles pourraient rencontrer. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 21

22 07 Programme Activ : Un dispositif ambitieux pour réduire les risques de récidive Après une phase pilote menée auprès de 100 patientes en 2012, l Institut Curie déploie en 2013 le Programme Activ sur deux plans, l activité physique et la diététique, indissociables pour améliorer la qualité de vie des patientes et diminuer le risque de récidive. Le Programme Activ est proposé à toutes les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein. «Les patientes venant d être traitées pour un cancer du sein ont souvent des difficultés pour retourner à une vie la plus normale possible. C est notre rôle en tant que médecin d évaluer les besoins de chacune d entre elles et de leur proposer un programme sur-mesure. Ce programme a pour objectif de les aider à adopter une bonne hygiène de vie mais aussi de leur redonner confiance en leur corps», explique le Dr Laure Copel [11], responsable du Programme Activ. Plusieurs études internationales montrent que la pratique d une activité physique, d intensité modérée à intense, accompagnée d un programme alimentaire équilibré (privilégiant les aliments à faible densité énergétique tels que les fruits et légumes et en limitant les aliments gras, sucrés et la consommation d alcool) permet de réduire jusqu à 50% le taux de récidive chez les patientes ayant été atteintes d un cancer du sein. Ce programme est mené depuis l origine en partenariat avec le Groupe Associatif Siel Bleu et bénéficie du soutien du Fonds d innovation AG2R LA MONDIALE. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 22

23 De la gym activ... L éventail des activités recommandées est large : de la gym au vélo, en passant par les parcours santé. Certaines femmes entendent reprendre une activité qu elles pratiquaient avant la maladie, d autres y sont plus réticentes. Pour les femmes qui le souhaitent, des cours collectifs hebdomadaires de 12 personnes sont organisés par les professionnels de Siel Bleu. Elles y découvrent plusieurs types d activités physiques. Pour les personnes les plus fragiles ou qui habitent trop loin, un suivi personnalisé à domicile peut être mis en place. Pour faire en sorte qu elles deviennent actrices de leur propre programme de remise en forme, chaque patiente se voit remettre un carnet de suivi permettant de noter son évolution au fil des semaines. «Nous aidons les femmes à réveiller doucement leurs corps grâce à des mouvements et des séances scrupuleusement adaptées à leurs conditions physiques, et à poser les bases d une pratique sur le long terme. C est aussi pour elles l occasion de se retrouver de manière conviviale chaque semaine et de pouvoir partager leurs expériences», souligne Véronique Marais [12], professeur d activité physique adaptée, Groupe Associatif Siel Bleu. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 23

24 à l équilibre alimentaire! De la composition des aliments à l élaboration d un repas équilibré, tout est fait pour donner à la patiente les clés d un bon équilibre nutritionnel en fonction de ses besoins. Les ateliers, élaborés et animés par les diététiciennes de l Institut Curie, ont le même objectif que pour l activité physique : approfondir des connaissances de base pour une mise en pratique autonome et pérenne d habitudes de vie saine dans l aprèscancer. «Notre alimentation quotidienne influe sur notre état de santé. Les ateliers permettent de rendre les patientes autonomes sur la surveillance de leur poids et sur l acquisition des connaissances nécessaires à construire un équilibre alimentaire personnalisé. Faire le point sur les certitudes nutritionnelles scientifiques permet de démêler le vrai du faux» explique Valérie Royer-Garabige [13], diététicienne à l Institut Curie. A l issue du bilan nutritionnel, toutes les patientes se voient proposer un programme de quatre ateliers diététiques d une heure, répartis sur un trimestre, ainsi qu une consultation diététique individualisée pour les patientes présentant un IMC supérieur à 30 ou un IMC inférieur à 18,5. Chaque atelier, comportant une quinzaine de patientes, est organisé autour d un des quatre thèmes (voir «en pratique»). «Les ateliers diététiques du Programme Activ sont innovants. Ils abordent des notions aussi vastes que : savoir calculer son IMC, reconnaître les constituants des aliments sur les étiquettes, connaître les repères de consommation, savoir effectuer des équivalences judicieuses et connaître les effets néfastes de certains aliments pour permettre d atteindre un équilibre alimentaire adapté à ses besoins» explique Séverine Gendron [14], diététicienne à l Institut Curie. Dans le volet nutritionnel, les patientes reçoivent également un carnet de suivi dans lequel elles peuvent renseigner leurs consommations quotidiennes. Elles sont ainsi à même de pratiquer une auto-évaluation de leur équilibre alimentaire. Avec un nombre croissant de patientes en rémission, l après-cancer devient un véritable enjeu de santé publique, inscrit dans le plan cancer , auquel doivent maintenant répondre les structures de soins. L Institut Curie est à ce jour un des seuls ensembles hospitaliers en France à proposer un programme entièrement tourné vers l après-cancer. L objectif, à terme, est de pouvoir déployer le Programme Activ à grande échelle et de le généraliser à patientes de l Institut Curie suivies pour un cancer du sein, puis de l étendre, dans un troisième temps, à des patients atteints d autres cancers (côlon et prostate par exemple). Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 24

25 Pour une patiente, en pratique, le Programme Activ c est : 2 bilans physiques et nutritionnelles 1 cours 4 ateliers 30 Pour une durée d 1 trimestre l un en entrée, l autre en sortie du programme hebdomadaire d activité physique diététiques répartis sur le trimestre de participation à sa charge* * Une contribution financière modeste de 30 euros est demandée à chaque participante pour un trimestre. Ce faible coût, loin du coût réel, est rendu possible grâce au soutien d AG2R LA MONDIALE. Un parcours de soin personnalisé et sécurisé Le Programme Activ s adresse aux femmes en post traitement du cancer du sein ayant terminé leurs soins depuis moins de cinq ans. Tout commence lors de la consultation initiale de surveillance de la patiente en rémission par les oncologues de l Institut Curie qui proposent systématiquement de participer au Programme Activ. Cette consultation marque la fin des traitements, l entrée en phase d après-cancer et constitue le point d intégration potentielle au programme, que la patiente peut toutefois choisir de ne pas suivre. Le bilan initial consiste en un entretien individuel avec la patiente, dont l objectif est de dresser un diagnostic de sa situation pour élaborer un programme d éducation thérapeutique alliant diététique et activité physique adaptée. Pour ce qui est de l activité physique, les professionnels de Siel Bleu accompagnent la patiente dans son choix de reprise, en fonction de ses capacités et de ses souhaits. Pour le volet nutritionnel, les diététiciennes de l Institut Curie déterminent les objectifs à atteindre et les moyens d y parvenir. La patiente suit ensuite les ateliers d activité physique collectifs ou individuels ainsi que les ateliers d éducation nutritionnelle selon les recommandations formulées lors du bilan initial. En plus des évaluations effectuées à la fin des ateliers, la patiente sera suivie pendant 5 ans par les soignants de l Institut Curie. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 25

26 En pratique Consultation initiale de surveillance Entrée dans le Programme Activ Bilan physique initial Bilan nutrionnel initial Diagnostic éducatif et établissement de recommandations personnalisées en termes d activités physiques Diagnostic éducatif et établissement de recommandations personnalisées en termes d alimentation Programme d activités physiques Programme d éducation nutritionnelle ou ou /et Gym activ, 12 séances collectives Gym activ, 12 séances individuelles Pratique autonome, orientation vers un club extérieur et et et Atelier 1 : équilibre alimentaire Atelier 2 : fruits, légumes et féculents Atelier 3 : protéines, vitamines et minéraux Atelier 4 : lipides et alcool Evaluation en fin de programme d activités physiques adaptées Evaluation en fin de programme d éducation nutritionnelle Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 26

27 08 Femmes à risque, femmes âgées : des réponses adaptées Les femmes à risque En France, femmes seraient prédisposées au cancer du sein et devraient bénéficier d un suivi adapté pour détecter le plus tôt possible un éventuel cancer. Identifier ces femmes à haut risque n est pas simple : une histoire familiale de femmes atteintes de cancer du sein est un élément d orientation, mais elle peut être fortuite, liée à la fréquence des cancers du sein dans la population. Inversement une prédisposition peut être masquée par l absence d antécédents familiaux (famille de petite taille, prédisposition à transmission paternelle,.). On estime à environ , les femmes à haut risque en raison d une mutation d un des 2 gènes majeurs de prédisposition au cancer du sein ou de l ovaire, BRCA1 ou BRCA2, BRCA étant l acronyme de BReast CAncer. Parmi elles, auraient entre 30 et 70 ans et sont dans la période essentielle de surveillance clinique et d imagerie ; un peu moins de ont été identifiées à la suite de tests génétiques. Pour les autres femmes à haut risque, la prédisposition serait liée à une mutation dans un gène non encore identifié. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 27

28 L Institut Curie associé à Gustave Roussy a été reconnu centre de prise en charge des femmes à haut risque de cancer du sein et de l ovaire par l Institut National du Cancer (INCa). Le projet est porté par le Dr Catherine Noguès [15], responsable de la consultation d oncogénétique de l Institut Curie (Saint-Cloud). La prescription de l analyse génétique BRCA1/2 est très encadrée Environ 7500 tests BRCA1/2 sont actuellement réalisés annuellement en France et 3700 tests chez les apparentés. En 2011, consultations de génétique (d information, de test ou de résultat) ont été réalisées pour le syndrome seins-ovaires. 2 types de tests sont pratiqués : Le test du cas index analyse in extenso les deux gènes à la recherche des nombreuses mutations possibles pour comprendre l origine d une histoire familiale. Il est proposé aux femmes qui ont une histoire personnelle et/ou familiale évocatrice d une prédisposition. Par exemple, cancer du sein ou de l ovaire chez une femme dont 2 membres de la même branche parentale ont eu un cancer du sein ou de l ovaire ou encore une patiente atteinte d un cancer du sein avant l âge de 36 ans ou d un cancer de l ovaire avant l âge de 61 ans. Le test des apparentés cible la recherche chez les apparentés (la famille), de l altération ou la mutation identifiée chez le cas index. La mise en place d une surveillance particulière La prise en charge des femmes à risque est très spécifique : «Coordonnée par un médecin clinicien en lien avec la consultation d oncogénétique, cette prise en charge est pluridisciplinaire, réunissant gynécologues, radiologues, psychologues, chirurgiens et si nécessaire oncologues. En France les tests sont pris en charge : il n y a pas cette barrière financière que l on trouve aux USA et qu a récemment dénoncée Angelina Jolie», explique le Pr Dominique Stoppa-Lyonnet [16], chef du service génétique de l Institut Curie. Chaque année 400 à 450 femmes à haut risque de cancer du sein et de l ovaire intègrent le programme de suivi à l Institut Curie (à Paris et Saint-Cloud). Un tiers d entre elles porte une mutation BRCA. Un médecin explique le projet personnalisé de suivi lors de la consultation initiale, remet des fiches d informations et un carnet de surveillance avec les examens à effectuer. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 28

29 Les femmes âgées En pratique Le suivi clinique mammaire biannuel débute à l âge de 20 ans. Le suivi par imagerie mammaire débute à 30 ans. Tous les ans, dans une période n excédant pas 2 mois, un examen IRM mammaire, mammographie et une échographie doivent être réalisés. La mammectomie bilatérale prophylactique complétée par une reconstruction mammaire immédiate, systématiquement évoquée et proposée aux femmes, n est actuellement retenue que par une minorité d entre elles en France. Le bénéfice de cette alternative est maximal si elle est réalisée avant 40 ans. En France, environ 5% des femmes portant une altération des gènes BRCA1 ou BRCA2 optent pour cette chirurgie prophylactique, contre 33% aux Etats-Unis. La surveillance ovarienne nécessite une échographie pelvienne tous les ans à partir de l âge de 35 ans. L ablation des ovaires et des trompes est recommandée pour prévenir une lésion tumorale, à partir de 40 ans en cas de mutation BRCA1 et 50 ans en cas de mutation BRCA2, en raison des limites de la surveillance échographique ovarienne. Près de 45 % des cancers du sein surviennent chez des femmes de plus de 70 ans. Diagnostiqués plus tardivement que chez les femmes jeunes, ils sont plus souvent révélés à un stade localement avancé ou métastatique. La répartition des types de cancer diagnostiqués varie avec l âge : les cancers du sein chez les femmes âgées sont plus souvent hormono-sensibles, les formes agressives HER2+ ou «triples négatives» sont moins fréquentes. Réduire le nombre de séances de radiothérapie? Une étude rétrospective a comparé 2 schémas de radiothérapie sur 5 semaines (5 ou 25 séances) chez des femmes âgées atteintes d une tumeur non métastatique du sein. Les plus âgées, au-dessus de 80 ans, ont reçu 5 séances de radiothérapie au total tandis que les plus jeunes, de 70 à 80 ans ont suivi un schéma standard de 25 séances. L étude n a pas montré de différence significative concernant la survie* spécifique, la survie sans récidive locale ou la survie sans métastase entre les deux groupes. Les radiothérapeutes de l Institut Curie préconisent de confirmer ces résultats par des études prospectives à plus large échelle. Dossier de presse «Cancers du sein l Institut Curie au service des femmes» 29