DEMANDE DE DEROGATION AU PERIMETRE SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE 2014/201

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1 VILLE DE CALUIRE-ET ET-CUIRE Service Education Tel : Fax : DEMANDE DE DEROGATION AU PERIMETRE SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE 2014/201 /2015 La dérogation est une exception au principe d inscription de chaque enfant à l école dont dépend son domicile. La dérogation acceptée est valable pour tout le premier cycle (maternelle), et doit être renouvelée au moment du passage age au CP. La décision finale de dérogation est toujours prise sous réserve de places disponibles à la rentrée, l inscription des enfants du secteur étant prioritaire. ECOLE DEMANDEE :. commune : ECOLE D ORIGINE : commune : NIVEAU DE LA CLASSE :. ENFANT NOM :.. PRENOM : SEXE : Féminin Masculin DATE DE NAISSANCE :..... LIEU DE NAISSANCE (commune et département) :... France. Autre pays.. ADRESSE :.. CODE POSTAL : VILLE :

2 RESPONSABLES LEGAUX DE L ENFANT* le père et la mère le père uniquement la mère uniquement le tuteur autre SITUATION FAMILIALE* Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(veuve) Pacsé(e) Vie maritale Célibataire RESPONSABLE LEGAL A CONTACTER EN PRIORITE* Préciser s il s agit : du père de la mère du tuteur autre AUTRE RESPONSABLE LEGAL* Préciser s il s agit : Nom : Nom : Prénom : Prénom : Date de naissance : Date de naissance : Adresse : Adresse : Code Postal et Ville : Code postal et Ville : Tél domicile : Tél domicile : Tél travail : Tél travail : Tél portable : Tél portable : du père de la mère du tuteur autre MOTIF DE LA DEMANDE (veuillez cocher le motif correspondant à votre demande) RAPPROCHEMENT DE FRATRIE JUSTIFICATIFS A FOURNIR Indiquer pour chaque frère ou sœur scolarisé dans l école demandée : nom, prénom, date de naissance, niveau de classe : Nom et prénom.. Date de naissance.. Niveau de classe année scolaire 2014/ Nom et prénom.. Date de naissance.. Niveau de classe année scolaire 2014/ PARENTS TRAVAILLANT DANS LE GROUPE G SCOLAIRE DEMANDE Un justificatif établi par l employeur

3 MOTIF DE LA DEMANDE (veuillez cocher le motif correspondant à votre demande) GARDE DE L ENFANT PAR UNE ASSISTANTE MATERNELLE RESIDANT DANS LE PERIMETRE SCOLAIRE DEMANDE JUSTIFICATIFS A FOURNIR Le contrat de travail avec l assistante maternelle, indiquant le numéro d agrément, les périodes de garde et la date de début de celle-ci Un justificatif de domicile de l assistante maternelle facture de moins de 3 mois (eau, gaz, électricité, téléphone fixe) ou quittance de loyer, titre de propriété, taxe d habitation GARDE DE L ENFANT PAR SES GRANDS-PARENTS RESIDANT DANS LE PERIMETRE SCOLAIRE DEMANDE Une attestation de garde de l enfant établie et signée par les grands-parents : Je soussigné(e).... demeurant... atteste sur l honneur avoir la garde régulière de l enfant (nom et prénom).. Date Signature(s) Un justificatif de domicile des grands-parents facture de moins de 3 mois (eau, gaz, électricité, téléphone fixe) ou quittance de loyer, titre de propriété, taxe d habitation AUTRE MOTIF : Tout justificatif attestant le bien fondé du motif exposé

4 ATTESTATION SUR L HONNEUR* Je soussigné(e) atteste sur l honneur : que j exerce l autorité parentale sur l enfant pour lequel je demande la dérogation au périmètre scolaire que les déclarations ci-dessus sont conformes à la réalité, A, le Signature du ou des parents : En application de l article code pénal, est puni d un an d emprisonnement et de Euros d amende le fait : - d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts - de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère - de faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifié Les peines sont portées à 3 ans d emprisonnement et à Euros d amende lorsque l infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor Public ou au patrimoine d autrui. Les réponses aux demandes de dérogation sont transmises uniquement par courrier. Aucune réponse ne sera donnée directement par le Service Education. AVIS PREALABLES A LA DECISION (à solliciter par les responsables légaux de l enfant) Pour une dérogation entre deux écoles de Caluire-et et-cuire SECTEUR D ORIGINE avis favorable au transfert de l enfant SECTEUR DEMANDE avis favorable à l accueil de l enfant

5 Pour une dérogation entre une école d une autre commune et une école de Caluire-et et-cuire SECTEUR D ORIGINE avis favorable au transfert de l enfant SECTEUR DEMANDE avis favorable à l accueil de l enfant AVIS DU MAIRE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE DE L ENFANT avis favorable du Maire avis défavorable du Maire Tampon de la commune :

6 Cadre réservé à l administration DECISION DU MAIRE DE LA COMMUNE MUNE DE CALUIRE ET CUIRE dérogation accordée dérogation refusée Tampon de la commune :

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