L AMP et l adoption. Analogies et différences Controverses. Agence française de l adoption - 10 décembre 2009

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1 L AMP et l adoption Analogies et différences Controverses Agence française de l adoption - 10 décembre 2009

2 L AMP Le cadre juridique La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique - mise en place de l Agence de la biomédecine Les décrets du 22 décembre 2006 et 19 juin relatifs à l AMP et au don de gamètes L arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques

3 L accès à l AMP Les conditions d accès et les indications Un accès limité - aux couples mariés ou 2 ans de vie commune - en âge de procréer - vivants et consentants préalablement En pratique, difficultés de définir - la notion de vie commune - l âge normal pour la procréation Débats actuels dans le cadre de la révision de la loi - accès aux femmes célibataires, couples homosexuels - spermatozoïdes ou embryons posthumes

4 L accès à l AMP Les conditions d âge Un accès limité aux couples en âge de procréer Femme : ménopause, 52 ans en moyenne, mais - baisse physiologique de la fertilité 10 ans avant (différences individuelles ++) - complications obstétricales après 45 ans - risques génétiques pour le fœtus après 38 ans, FCS - consensus professionnel + assurance maladie pour une prise en charge avant 43 ème anniversaire Homme?? - baisse physiologique de la fertilité et de la sexualité - anomalies fœtales, FCS? Difficile de fixer un seuil entre pathologie/physiologie Interprétations au cas par cas. et Intérêt de l enfant «à naître»??

5 L accès à l AMP Le contexte de l AMP et les indications Activités de soins de santé Prise en charge par l assurance maladie Deux types d indication - Infertilité pathologique - Risque de transmission à l enfant ou à son conjoint d une maladie d une particulière gravité Infertilité / hypofertilité / stérilité inexpliquée - Survenue de grossesses naturelles dans un parcours d AMP - En moyenne, 4 à 5 années d infertilité avant la 1 ère FIV Débats actuels : «infertilité sociale»?

6 La prise en charge Equipe pluridisciplinaire et bonnes pratiques Le choix des techniques - Situation particulière à chaque couple - Contexte pathologique souvent complexe de l homme et de la femme - État de santé (VIH, mucoviscidose, Turner etc.) - Age - Risque obstétrical L équipe pluridisciplinaire et la prise en charge collégiale - Cliniciens gyn-obs, urologue, généticien, infectiologue et autres spécialités chaque fois que nécessaire ( ) + biologistes de la reproduction + psychologues - Balance bénéfice-risques, toujours à ré inventer - Formation des jeunes praticiens, échanges et enrichissement par l expérience

7 Les règles de bonnes pratiques L information et le consentement Consultations nombreuses avec des équipes médicales différentes Bilan très complet de l homme et de la femme (nombreux examens complémentaires) Information spécifique et complexe Recueil du consentement (Délai de réflexion) Des années d infécondité préalables Un renoncement à la grossesse naturelle Des échecs répétés++ Des mois, voire des années de prise en charge

8 Les donneurs Le don de gamètes et d embryons Les grands principes Gratuité, anonymat et volontariat Exigence de procréation antérieure Bilan préalable au don tests de sécurité sanitaire pas de dépistage génétique Limite fixée à 10 naissances issues d un même donneur Les receveurs Consentement solennel devant un juge et un notaire Interdiction du double don Que deviennent les liens du sang? Génétique pour moitié Aléas génétiques Grossesse Secret possible

9 TEC Résumé de l'activité et des résultats d'amp en 2007 Technique Tentatives* Grossesses Accouchements Enfants nés Intraconjugal IIU FIV ICSI TEC Spermatozoïdes de donneur IIU IIC FIV hors ICSI ICSI TEC Don d'ovocytes FIV hors ICSI ICSI TEC Accueil d'embryons Total

10 Les techniques d AMP Les chances de grossesse Un couple sur deux sera en échec après un parcours AMP adapté à chaque situation d infertilité

11 Les techniques d AMP Les enfants % des enfants nés

12 Les embryons cryoconservés Les stocks décembre 2007 Embryons Couples N % N % Projet parental en cours ,1 % ,8 % Abandon du projet parental ,0 % ,0 % Proposés à la recherche Proposés à l'accueil Arrêt de conservation à court terme Défaut de réponse ou désaccord du couple ,9 % ,2 % plus de 5 ans ou arrêt à court terme Total des embryons en cours de conservation

13 L embryon humain in vitro Quel statut? L embryon à 4-8 cellules «totipotentes» - Biopsie d un blastomère et capacité à se développer - Retour à la totipotence possible des cellules somatiques Un potentiel de développement limité (10%) - 40% des embryons sont génétiquement «anormaux» - Dépendant de sa «qualité intrinsèque» - Réduction du potentiel après congélation - Conçu in vitro pour un couple qui présente une pathologie Existe par le projet du couple qui l a conçu et/ou qui l accueille?

14 L accueil (le don) d embryons vu par. Les couples donneurs Projet d enfants atteint Sentiment d abandonner - Fréquence des non réponses - Don vs destruction = moindre mal? AMP à part entière Les professionnels Vraie indication de double stérilité Les couples demandeurs Parcours antérieur d échecs répétés en AMP, avec ou sans don de gamètes Procédure lourde et complexe Vider les cuves Le législateur de 94 Assimiler l adoption prénatale à l adoption (TGI, enquête sociale) Pas de lien génétique mais des liens de sang (?) par la maternité

15 L activité d accueil d embryons Une activité qui reste confidentielle 1 ère naissance en 2004

16 L accueil d embryons et l adoption Différences et similitudes donner un enfant à une famille vider les cuves? L objectif donner une famille à un enfant Décision judiciaire d autorisation Couples hétérosexuels Double infertilité pathologique Echecs d AMP antérieures désespoir et ruptures La procédure Agrément du Conseil général Les personnes concernées Couple marié ou personne célibataire Liens affectifs et éducationnels Choix par défaut?

17 L accueil d embryons vs l adoption Les éléments de choix Les chances de réussite et les délais d attente La «disponibilité» des embryons et des enfants La capacité au renoncement aux liens génétiques Qui est capable de faire le deuil de l enfant biologique? Retour à l ICSI intraconjugale après AMP avec don de spermatozoïdes Recours au don à l étranger et vente d embryons Souffrance des couples et renoncement exceptionnel La maternité et l événement naissance adoption prénatale, pas de renoncement aux liens de la maternité le maintien du secret possible vis-à-vis du mode de conception La conformité avec le «naturel»

18 Quand les couples après échec de l AMP se dirigent vers l adoption Choix de la «méthode» par défaut Constituer une famille avec le désir d un enfant à la maison très fort L objectif est constamment le même : donner de l affection et des soins éducatifs à un enfant et le «couple AMP» fait preuve d une détermination inconditionnelle indéniable

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20 Les techniques d AMP Description rapide

21 Les techniques d AMP L insémination - Stimulation ovarienne - Monitorage - Préparation du sperme au laboratoire - Insémination intra utérine - Sperme conjoint - à partir de sperme auto conservé - avec tiers donneur de sperme les gamètes de l homme sont «extériorisées» il s agit d une fécondation «in vivo»

22 Les techniques d AMP La fécondation in vitro - Stimulation pluri folliculaire avec monitorage - Recueil et préparation du sperme au laboratoire - Ponction d ovocytes - Mise en fécondation : FIV classique ou avec ICSI - Culture des embryons - Transfert et congélation des embryons les gamètes de l homme et de la femme sont «extériorisées» il s agit d une fécondation «in vitro»