Accord Canada / Barbade

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1 Accord Canada / Barbade Demande de prestations de la Barbade Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. l est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un hautcommissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 Bureau d'assurance national de la Borbade CAN-BAR 1 DEMANDE DE PRESTATONS DE LA BARBADE EN VERTU DE L'ACCORD ENTRE LE CANADA ET LA BARBADE SUR LA SECURTE SOCALE 'A TRE REMPLE PAR LE REQU~RANT SECTON 1 1. Langue que vous prdfgrez utiliser anglais 0 fra~ais 2. Num6ro d'assurance sociale du cotisant 'A L'USAGE DU Date de r&eption Nume'ro national d'assurance de la Barbade / l.ald Num6ro Numera matricule d'assurance national de la sociale du Barbade Candda 3. ~rinam et initiale Nom de famille Nam de famille'b la naissonce Adresse risidentielle (Neet rue, app., case postale) 1 5. Adresse postale si elle differe de la prbnte Ville ou village 6. Lieu de naissance 7. Nam camplet du conioint ' SECTON 2 PRESTATON(S) POUR LAQUELLELESQUELLES LE REQU~RANT FAT LA DEMANDE Veuillez cocher (J) les prestations demandges et fournir la documentation requise PRESTATONS BAGES SUR LES COTSATONS VERS~ES A LA BAKBADE DEPUS JUlN 1967: R PENSON DE VELLESSEX CARACTSRE CONTRBUTF Remplissez : les SECTONS 1,3,4 et 9 Foumissez: ndiques: J M A a un certificat de naissance ' votre date de LU-l ou de bapt&me naissance a un certificat de mariage ' votre date de J M A (si marie') mariage Ll-u u PENSON D'NVALDT~ Remplissez: les SECTONS, et 9 Faurnisset: lndiquez: J M A ' un certificat de naissance a Votre date de u-ll au de bapt6me naissance un certificat de mariage 'votre date dc J M A (si marid) mariage Ll-U VgrifiC par: Veiifie' par:

4 @ la SECTON 2 (suite)?t L'USAGE W a PENSON DE SURVVANT Remplissez : SECTONS l,2,6,7 et 9 &dement lo section 5, si la demande est en fonction d'un survivant invalide Fournissez: uncertificat de dgcks date de dzes certificat de naissame ou * la date de naissance de baptgme du cotisant dqddd du cotisant ddckd6 certifiwt de naissance w de date de naissance bapteh du conjoint swivant du conjoint swivant certificat de mariage (lorsque le dbgde'htait la date du mariage dklaration sous serment en banne et due forme remplie par 2 personnes (lorsque le'conjoint et le dkgdde' n'ltait pas marie/loun'a un certifiwt de date de w de baptgme de chaque naissance des enfant survivant de moins de 16 ans enfants survivants ou de moins de 21 ans qui frhuente l'dcole ou qui est invalide lettre de 'kole attestant la fre/quentation scoloire de 'enfant lorsqu'il y 'a des enfants survivants de plus de 16 ans J M A 1111 J M A 1111 J M A 1111 PRMTATON FORFATARE DE DEC~ les SECTONS l,2,8 et 9 Fownissez: ndiquez: J M A certificat de la date de un certificat de naissance J M un ou de bapt8me du W la date de naissance rep lorsque ks frais fune'raires ant 6te'compl&tement acquitte5. Si les frais fundraires n'ont pas dt compl&tement acquitte's, un e'tat des frais funhaires et une d&laration visant le paiement des frais. N. B. S VOUS FATES UNE DEMANOE POUR UNE PRESTATON DE SURVVANT OU FORFATARE DE DfCb VEULLEZ FOURNR LES RENSEGNEMENTS SUVANTS: U cijoint Numdro national d'asswance de la Barbade du &&' Nudro matricule notional de la Barbade du &dde' Nudro d'asswance sociale du Canada

5 SECTON 3 XRRE REMPLE PAR L ~S REQU~~ANTS D'UNE PENSON DE VELLESSE h CARACT~RE CONTRBUTF ET D'UNE PENSON D'NVALDTE -A L'USAGE DU VEULLEZ FOURNR LES RENSEGNEMENTS SUVANTS: 1. Si vovs aver trovaillki la Bwbade, indiquez le nom et 'adresse de votre dernier employeur b la Barbode: Nom Adresse Date de cessation d'emploi LYl 2. Avez-vous &ia rqu ou recevez-vous pre'sentement une pension d'invalidite' Si oui, veuillez fownir votre n d o de pension ou 'and au cows de laquelle les paiements de pension ont &id SECTON 4 XRRE REMPLE PAR LES REQU~TS D'UNE PENSON DE VELLESSE CONTRBUTF ET D'UNE PENSON D'NVALDT( A CARACTERE. LES PARTCULART& D'AUTRES EMPLOS 1. Avez-vous &ib tmvailldd votre compte ou pour le compte d'un autre dans un pays autre que la Barbade? l3 Oui / Nan 2. Si "mi", veuillez fournir les renseignements demande's cidessous: PAYS DE Pikloo~s A Num6ro d'assurance sociale *

6 REMPLE PAR UN M DECN POUR LA PENSON D'NVALDT (BARBADE) ou LA PRESTATON DE SURVVANT POUR UN NVALDE L'USAGE DU Pour avoir droitb une pension dsinvalidite/ou de survivant invalide, toute personne doit 6 etre incapable de travailler en permanence en raison d'une maladie sgcifique ou d'une invaliditgphysique olr mentale qui semble stre de nature permonente..j'atteste que 'M. 'Mme 'Mlle f 1 ) Est incapable de travailler pour la raison suivante (2) Que son incapacithra,;,< mon avis, de toute probabilite'permanente, mais devrait etre revise'e aprbs une griode de mois. ^ Observations &nkrales Signature at titre(s) 'Rayer 'appellation qui ne s'applique pas. Signature et titre(s).ddte JJMA

7 SECTON 6 * 'A ETRE REMPLE PAR LES REQU<RANTS D'UNE PENSON DE SURVVANT RENSEGNEMENTS RELATFS AU CONJONT ou AU REQU~ANT 'A L'USAGE DU NOM COMPLET Date de naissance lovr Mois An& Date de mariage Jour Mois Ann6e - Adresse rqidentielle (No et rue, app., case postale) Renseignements relatifs aux enfants, belles-filles/beoux-fils ou Bnfants adopt& de moins de 2 1 ans pow lesquels prestatlans mt demanddes. 1) Nom complet ' Date de naissance Jow Mois An& Adresse rgsidentielle 2) Nom complet Date de naissance Jour Mois Ann& Adresse rdsidentielle 3) Nom complet Adresse rtkidentielle - Date de naissance kur Mois An& Liens de parentkentre 'enfant/les enfants et le reqdrant N. 0. Si la prestatian est demand& en fonction plusde 3 enfants, le nom au complet, 'adresse et la date de naisxlnce pewent 6tre indique's cidessous ou sw une feuille dpare'e. ~6ifib par

8 SECTON 7 -A~TRE REMPLE PAR LES REW~RANTS D'UNE PENSON DE SURVVANT Veuillez fournir les renseignements suivants: % L'USAGE DU 1) Le d&&;avait-il un testament? a Oui ff NO" Si "Oui", veuillez indiquer le nam et 'adresse des exe'cuteurs testamentaires 2) Si le d&cdd n'avait pas de testament, a-t-on obtenu des lettres d'administration ou Stes-vousb les demander? U Obi C7 Non 3) Si la rkponse aux q&stians ) et 2) est "non", veuillez indiquer le (les) nom(s) et adresse(s) du(des) plus proche(s) parent(s) et les liens de parewcentre lui (eux) et le dickdd. SECTON 8 \ASRE REMPLE PAR LES REQU~RANTS D'UNE PRESTATON FORFATARE DE DE~CES Veuillez fournir les renseignements suivants: - k L'USAGE DU 1 ) Les frais fune'raires ont-ils e'te'acquitt&? Oui Non Les avez-vows acquitt& ou devretvavs les acquitter vousdme? 0 Oui Non -.- 2) Cette dklaration est bade sw le dossier de 'assurance nationole de: M. Mme Mlle

9 SECTON 9 XPTRE REMPLE PAR TOUS LES REQU~RANTS D~LARATON ET ATTESTATON *A L'USAGE DU Ddclaration et signature du requdrant Je ddclare ue le renseignements fo rni sur cette demandegont vkidiques et complets, autant queje sacie, en relotlan ovecyo (Tes) prestotlon (s) su~vonte(s) D PENSON DE VELLESSE h CARACT~RE CONTR~UTF. 1 PENSON DE SURVVANT Signatwe ou croix "X" du rque'rant u PENSON D'NVALDT~' 1 1 t' PRESTATON FORFATARE DE D ~C~S Jour Mois Ann& Date CERTFCAT ET SGNATURE DU T~MON Je certifie que : '(a) Le reque'rant a signe'la ddilaration ci-dessus en ma pre'sence 0 u '(b) Le reqdant a fait la craix "X" cidessusb wi de la &laration en ma pre'sence, ayant exprimkavoir completement compris le contenu de cette demande et de'clarotion. Jour 1 Mois Annie Signature du thoin Date Adresse: Titre ou occupation AVS: TOUTE D~LARATON FAUSSE ou TROMPEUSE FATE DANS LA PR~SENTE DEMANDE CONSTTUE UN D~LT. Rayer la dklaration qui ne s'applique pas.

10 Accord Canada / Barbade Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-BAR 1] d une pension de vieillesse et/ou d invalidité de la Barbade Documents originaux ou copies certifiées à produire : Certificat de naissance Certificat de mariage (le cas échéant) MPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.

11 Accord Canada / Barbade Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-BAR 1] d une pension de survivant et/ou d une prestation forfaitaire de décès de la Barbade Documents originaux ou copies certifiées à produire : Certificat de naissance pour vous, la personne décédée et tout enfants déclarés Certificat de mariage (le cas échéant) Certificat de décès Documents originaux à produire : Déclaration sous serment signée par deux personnes confirmant la cohabitation (seulement si vous et la personne décédée n étaient pas mariés) Lettre de l établissement scolaire confirmant la fréquentation des enfants de 16 à 21 ans Reçu des frais funéraires entièrement payés ou relevé de frais funéraires et déclaration en assurant le paiement (seulement si vous présentez une demande d une prestation forfaitaire de décès) MPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.