Type d animal : chien o chat o autre : Nom : Race : Nom de propriétaire : Tél. rés. : Cell. :

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1 Page 1/1 Type d animal : chien o chat o autre : Nom : Race : Nom de propriétaire : Tél. rés. : Cell. : J accepte que mon chien joue avec d autres chiens, sans restriction de race ou de taille : oui o non o Date d arrivée : / / Heure : Date de départ : / / Heure : Nombres de jours : Coût (No. de jours 22 $) : Frais additionnels* : Totale : Dépôt de réservation (30% du totale) : Balance payable à la date d arrivé : / / Montant : Nos horaires prennent en compte le confort de nos pensionnaires. Donc, c est pourquoi nous avons limité à 3 jours semaines, soit les lundis, mercredis et vendredis, les heures de visite des lieux ainsi que le dépôt et En nous confiant son animal, le propriétaire (ou la personne désignée par ce dernier) doit être conscient de certains risques associés au changement d habitudes de vie que va rencontrer son animal en intégrant des nouveaux lieux. Pour certains, il s agit d une expérience enrichissante où l instinct et les comportements naturels reprennent leur juste place. Pour d autres c est une expé- HORAIRE D AUTRE PART la reprise des chiens en pension. Les heures d ouverture sont de 7 h à 19 h durant ces trois jours et cela sur rendez-vous seulement. Tél. : Courriel : rience stressante, du moins à l arrivée. Ce stress peut engendrer momentanément un lot de signes cliniques tels que vomissement, diarrhée, manque d appétit, perte de poids, etc. De plus, l organisme peut aussi se fragiliser et permettre aux maladies contagieuses ou parasitaires de se déclarer. S.V.P. initialer : Comment avez-vous connu «des chiens des chats et des hommes»? Publicité o Pamphlet o Internet o Bouche à oreille o Recommandé par : * Pour tous autres services désirés (coupe d ongles, brossage, bain, entraînement) des frais supplémentaires s appliquent.

2 Page 1 de 1 Nom du propriétaire : Adresse : Ville : Code Postal : Adresse Courriel : Tél. rés. : Cell. : Tél. d urgence : Type d animal : chien o chat o autre : Nom : Couleur : Race : Date de naissance : / / Sexe : mâle o femelle o Stérilisé(e) : oui o non o Date des dernières chaleurs (si pas opérée) : / / Date des derniers vaccins : / / Carnet de santé fourni : oui o non o Nom et numéro de téléphone du vétérinaire : Allergies, problèmes, condition médicale, chirurgie récente : Médicaments, suppléments : Nourriture (fréquence, quantité) :

3 Page 1 de 1 Entente que nous devrons signer ensemble avant que vous nous laissiez votre chien en pension La famille d accueil s engage à prendre soin de votre compagnon, de le traiter avec considération, respect et professionnalisme, en fonction des besoins précités. La famille d accueil assure sa sécurité et son bien-être en lui offrant un environnement sécuritaire et hygiénique en plus d une présence humaine bienveillante et réconfortante. La famille d accueil offre une supervision vigilante, consciencieuse et compétente et vous garantit que toutes les précautions nécessaires seront prises. Nous surveillons de très près tous les animaux à notre charge. La famille d accueil administre nourriture, médicaments et soins en fonction des instructions données par le propriétaire. La famille d accueil donne accès à un exercice adéquat, au moins 3 fois par 24 heures. Jeux, promenades ou séances d obéissance. La famille d accueil en cas de besoin communiquera prioritairement avec le vétérinaire désigné par le propriétaire de l animal, mais s il s agit d un problème urgent, nous nous réservons la possibilité de faire appel à tout autre vétérinaire le plus près de la pension. (Voir Addendum, Section II) Le propriétaire est responsable des dommages matériels ou corporels que son animal pourrait causer. L assurance personnelle du propriétaire devra couvrir la totalité des dommages. (Voir Addendum, Section I) Le propriétaire s engage à payer la totalité des coûts associés au séjour de son animal ainsi que les frais encourus pour les services supplémentaires (coupe d ongles, brossage, bain, entraînement, etc.) en déposant l animal à la pension. Les propriétaires qui ne reprennent pas leurs compagnons aux dates convenues Advenant que le propriétaire ne se présente pas à la date prévue pour rependre son animal, la famille d accueil tentera de contacter le propriétaire ou les personnes ressources en utilisant tous les numéros fournis. Si le propriétaire est dans l impossibilité de récupérer son animal, nous nous engageons à le garder une semaine supplémentaire maximum au tarif journalier régulier (soit 22 $/jour). Au-delà de cette période, la famille d accueil se réserve le droit de remettre l animal à un organisme voué à la protection des animaux. Tous les frais engagés seront facturés au propriétaire et dans le cas d un abandon, des poursuites judiciaires pourront êtres engagées. S.V.P. initialer : Lu, compris et approuvé Signature du propriétaire : Date : / /

4 Page 1 de 2 Section I : Assurance Responsabilité Civil Je,, propriétaire de (chien o chat o autre : ), renonce à souscrire à une assurance complémentaire demandée par «des chiens des chats et des hommes», pour la durée du séjour que passera en famille d accueil. De ce fait, je renonce à toutes poursuites à l encontre de «des chiens des chats et des hommes» et de ses intervenants (les responsables, employés, bénévoles, fournisseurs, familles d accueil, partenaires) et ce, quelle que soit la nature du préjudice y compris la perte ou le décès de mon animal, et quel que soit le niveau de responsabilité des personnes et organismes précités. Je déclare sur l Honneur, avoir contrôlé auprès de mon assureur la validité de ma responsabilité civile et de la couverture maladie et accident pour mon animal et confirme m accommoder des limites de cette police d assurance. Je n autoriserais pas ma compagnie d assurance ou toute autres personnes à poursuivre les personnes ou organismes précités et même si cela devaient me priver de mes doits et mes indemnités. Signé à Saint-Sauveur le et valide en tous temps à partir d aujourd'hui. Nom de l animal Nom de propriétaire Signature du propriétaire : Date Nom de l animal Section II : Autorisation d un montant maximum en cas d urgence Montant maximum autorisé pour des frais vétérinaires et autres (incluant les frais de déplacement) en cas d urgence médicale Moi,, j autorise l organisme «des Nom de propriétaire chiens des chats et des hommes» représentée par Monsieur Didier Chirpaz à débourser un montant maximum de $ pour tous les soins, frais de vétérinaires, chirurgies, transport d urgence, médicaments ou autres qui seront jugés nécessaires en cas d urgence médicale pendant la durée du séjour de mon animal.

5 Page 2 de 2 Je m engage à rembourser la totalité des sommes avancées à la date de récupération de mon animal le, sans attendre le remboursement éventuel par mes assurances. Date Tout retard (justifié ou non) de remboursement à la date précitée, des dits frais avancés par M. Chirpaz, seront majorés de 2% par jour de retard, et ce, à partir de la date du déboursé. S.V.P. initialer : Advenant que le devis estimatif du vétérinaire dépasse le maximum autorisé : o Je souhaite que mon animal me soit restitué en l état, et j assumerai toutes les conséquences dues à l absence de soins. o Je souhaite que mon animal soit euthanasié dans le cas où il souffre. Les frais associés (incinération, etc.) seront à ma charge. En cas de décès de mon animal : o Je souhaite qu une autopsie soit pratiquée par un vétérinaire, avant incinération, et qu un rapport soit fait pour définir, autant que possible, les causes du décès. o Je ne souhaite pas qu une autopsie soit pratiquée. En cas de fugue de mon animal, je m engage à ne pas réclamer à «des chiens des chats et des hommes» ou à ses responsables, des dédommagements ou sommes d argent, et renonce à toute poursuite envers ces derniers. Lu, compris et approuvé Signature du propriétaire : Date : / /

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