DEMANDE DE RÉSERVATION. PATINOIRE BLEU BLANC BOUGE DE Côte-des-Neiges Notre-Dame-de-Grâce

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1 DEMANDE DE RÉSERVATION PATINOIRE BLEU BLANC BOUGE DE Côte-des-Neiges Notre-Dame-de-Grâce Nom de l organisme : Titre du projet : Réservé à l administration Date de début du projet : Admissibilité de la demande : Date de fin du projet : Date de dépôt de la demande : Lorsque vous remplissez ce formulaire, veuillez considérer que certains lecteurs ne connaissent ni votre organisme ni votre projet.

2 CADRE D UTILISATION DE LA PATINOIRE BLEU BLANC BOUGE DE Côte-des-Neiges Notre-Dame-de-Grâce GÉNÉRALITÉS DU PROGRAMME Utilisation à 75% par des jeunes de 0-17 ans du quartier Priorité aux projets destinés aux enfants de 0-17 ans du quartier Priorité aux projets des écoles dans la grille horaire du calendrier scolaire Projets acceptés : Projets visant le développement d un mode de vie sain (physiquement actif) Projets visant l initiation ou la participation encadrée Projets quantifiables au niveau d utilisation de la plateforme Projets offrant une nouvelle opportunité d activité physique et non un remplacement. Dans cette optique, la Fondation préconise les éléments suivants : Des activités où le bénéfice sur la santé et le bien-être sont apparents ou peuvent être démontrés; Les droits d utilisation sont nominaux voire nuls; Les installations sont offertes sans égard au niveau de compétence des utilisateurs; L accent est mis sur la participation; Il y a un encadrement pour les activités. Sont rejetés les projets où : Les bienfaits pour la santé sont secondaires ou ne sont pas pris en compte; L'accès est limité d'une façon quelconque par des coûts, des exigences professionnelles ou critères d'adhésion autrement que par une limitation au niveau du nombre possible d utilisateurs en même temps; Les programmes sont structurés sous forme de compétition et de classement; L accent est mis sur la promotion de l'excellence; Les participants peuvent recevoir un avantage monétaire; Les spectateurs doivent verser un droit d'entrée - 2 -

3 Tous les renseignements demandés dans ce formulaire sont nécessaires à l étude de votre demande. L utilisation du formulaire est obligatoire. Si l espace prévu s avère insuffisant, veuillez utiliser la section «Informations supplémentaires» à la fin du formulaire SECTION 1 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR NOM LÉGAL DU DEMANDEUR : ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL : NOM DU RESPONSABLE : FONCTION : TÉLÉPHONE : TÉLÉCOPIEUR : TÉLÉPHONE CELLULAIRE : AUTRE : COURRIEL : MISSION DU DEMANDEUR (ACTIVITÉS RÉGULIÈRES OFFERTES PAR LE DEMANDEUR) SECTION 2 PRÉSENTATION DU PROJET Titre : Résumé : Objectifs : Clientèle : GROUPE D ÂGE CIBLÉ PAR LE PROJET : 0-4 ANS 4-12 ANS ANS ACTIVITÉS FAMILIALES - 3 -

4 Nombre de participants : Coût à défrayer par le participant : Autres détails sur la clientèle: Horaire privilégié pour la tenue du projet ou de l activité : Saisons Horaires de réservation Heures d ouverture Hiver Décembre à mi-mars 9 h à 22 h Printemps Mi-avril au 24 juin 9 h à 22 h Été 25 juin au 31 aout 9 h à 22 h Automne 1 septembre au 31 octobre 9 h à 22 h La patinoire est ouverte du dimanche au samedi inclusivement. Si le climat le permet, la glace sera fonctionnelle jusqu à la mi-mars. RÉSERVATION À LA PIÈCE : PÉRIODE JOUR / MOIS / ANNÉE HEURES RÉSERVATION PAR SESSION : LUNDI DE : À : MARDI DE : À : MERCREDI DE : À : JEUDI DE : À : VENDREDI DE : À : SAMEDI DE : À : DIMANCHE DE : À : PÉRIODE DU : /JOUR/ /MOIS/ /ANNÉE AU : /JOUR/ /MOIS/ /ANNÉE - 4 -

5 Encadrement de l activité : (Démontrer que L ENCADREMENT DE L ACTIVITÉ sera assuré par des ressources humaines qualifiées, compétentes et reconnues.) : Comment prévoyez-vous analyser quantitativement votre activité : (Des outils doivent être développés pour rendre compte de la participation et ainsi en ANALYSER LES RÉSULTATS, ex. : RAPPORT D UTILISATION, FRÉQUENCE, ANNULATION, COMPTE-RENDU ET RECOMMANDATIONS) SECTION 3 ÉQUIPEMENT (S IL Y A DES BESOINS EN PRÊT DE MATÉRIEL, SVP REMPLIR L ANNEXE 1) Équipement fourni par le DEMANDEUR pour la tenue de l activité : Équipement fourni par le participant : SECTION 4 INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES - 5 -

6 Le formulaire doit être acheminé à : Louis Rachiele Agent de développement Adresse : 5160, boulevard Décarie, bureau 400 Montréal (Québec) H3X 2H9 Courriel : lrachiele@ville.montreal.qc.ca Téléphone : Télécopieur : DATE : SIGNATURE DU RESPONSABLE : RÉSERVÉ AU GESTIONNAIRE DU PROGRAMME DATE D ANALYSE DU PROJET : RECOMMANDATIONS : - 6 -

7 ANNEXE 1 Demande de prêt d'équipement Patinoire Bleu Blanc Bouge Patinage et / ou hockey sur glace ITEMS Grandeurs enfants Quantité Besoins Grandeurs juniors Quantité Besoins Patins Grandeurs adultes Quantité Besoins TOTAL Bâtons gaucher 60 Bâtons droitier 40 TOTAL Casques avec protecteur X-small 0 Small 35 Medium 15 Large 50 TOTAL Besoins Besoins - 7 -