THÈSE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE. Ingrid COQUART

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1 UNIVERSITÉ D ANGERS FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2012 N... THÈSE pour le DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en : MÉDECINE GÉNÉRALE Par Ingrid COQUART Née le 25 Janvier 1981 à Reims Présentée et soutenue publiquement le : 16 Novembre 2012 PLACE DE L'ORTHÈSE PLANTAIRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT RACHIALGIQUE À TRAVERS LE REGARD ET LES PRATIQUES DÉCLARATIVES DES RHUMATOLOGUES, DES RÉEDUCATEURS FONCTIONNELS ET DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES. Président : Madame le Professeur Isabelle RICHARD Directeur : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ 1

2 LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D ANGERS Doyen Vice doyen recherche Vice doyen pédagogie Pr. RICHARD Pr. BAUFRETON Pr. COUTANT Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON, Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER, Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ, Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS MM. ABRAHAM Pierre Physiologie ASFAR Pierre AUBÉ Christophe AUDRAN Maurice AZZOUZI Abdel-Rahmène Mmes BARON Céline BARTHELAIX Annick Réanimation médicale Radiologie et imagerie médicale Rhumatologie Urologie Médecine générale (professeur associé) Biologie cellulaire MM. BATAILLE François-Régis Hématologie ; Transfusion BAUFRETON Christophe BEAUCHET Olivier BEYDON Laurent BIZOT Pascal BONNEAU Dominique BOUCHARA Jean-Philippe CALÈS Paul CAMPONE Mario CAROLI-BOSC François-Xavier CHABASSE Dominique CHAPPARD Daniel COUTANT Régis COUTURIER Olivier Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Génétique Parasitologie et mycologie Gastroentérologie ; hépatologie Cancérologie ; radiothérapie option cancérologie Gastroentérologie ; hépatologie Parasitologie et mycologie Cytologie et histologie Pédiatrie Biophysique et Médecine nucléaire DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie de BRUX Jean-Louis DESCAMPS Philippe DIQUET Bertrand DUVERGER Philippe ENON Bernard FANELLO Serge FOURNIER Henri-Dominique FURBER Alain GAGNADOUX Frédéric Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique Pédopsychiatrie Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Épidémiologie, économie de la santé et prévention Anatomie Cardiologie Pneumologie 2

3 MM. GARNIER François Médecine générale (professeur associé) GARRÉ Jean-Bernard Psychiatrie d adultes GINIÈS Jean-Louis Pédiatrie GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie et réanimation chirurgicale HAMY Antoine Chirurgie générale HUEZ Jean-François Médecine générale Mme HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion M. IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Mmes JEANNIN Pascale Immunologie JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie LASOCKI Sigismond Anesthésiologie et réanimation ; médecine d urgence option anesthésiologie et réanimation LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile LE JEUNE Jean-Jacques Biophysique et médecine nucléaire LE ROLLE Nicolas Réanimation médicale LEFTHÉRIOTIS Georges Physiologie LEGRAND Erick Rhumatologie Mme LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. MALTHIÉRY Yves Biochimie et biologie moléculaire MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie MENEI Philippe Neurochirurgie MERCAT Alain Réanimation médicale MERCIER Philippe Anatomie Mmes NGUYEN Sylvie Pédiatrie PENNEAU-FONTBONNE Dominique Médecine et santé au travail MM. PICHARD Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile PROCACCIO Vincent Génétique PRUNIER Fabrice Cardiologie REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Mme RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation MM. RODIEN Patrice Endocrinologie et maladies métaboliques ROHMER Vincent Endocrinologie et maladies métaboliques ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Mmes ROUGÉ-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques MM. ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie SAINT-ANDRÉ Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques SENTILHES Loïc Gynécologie-obstétrique SUBRA Jean-François Néphrologie URBAN Thierry Pneumologie VERNY Christophe Neurologie VERRET Jean-Luc Dermato-vénéréologie MM. WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion 3

4 MAÎTRES DE CONFÉRENCES MM. ANNAIX Claude Biophysique et médecine nucléaire ANNWEILER Cédric Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie option, gériatrie et biologie du vieillissement Mmes BEAUVILLAIN Céline BELIZNA Cristina BLANCHET Odile Immunologie Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement Hématologie ; transfusion M. BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Mme BOUTON Céline Médecine générale (maître de conférences associé) MM. CAILLIEZ Éric Médecine générale (maître de conférences associé) CAPITAIN Olivier CHEVAILLER Alain Cancérologie ; radiothérapie Immunologie Mme CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire MM. CONNAN Laurent Médecine générale (maître de conférences associé) CRONIER Patrick CUSTAUD Marc-Antoine Anatomie Physiologie Mme DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. DUCLUZEAU Pierre-Henri Nutrition FORTRAT Jacques-Olivier HINDRE François JEANGUILLAUME Christian Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Mme JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé MM. LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire LETOURNEL Franck Mmes LOISEAU-MAINGOT Dominique MARCHAND-LIBOUBAN Hélène MAY-PANLOUP Pascale reproduction MESLIER Nicole Biologie cellulaire Biochimie et biologie moléculaire Biologie cellulaire Biologie et médecine du développement et de la Physiologie MM. MOUILLIE Jean-Marc Philosophie PAPON Xavier Mmes PASCO-PAPON Anne PELLIER Isabelle PENCHAUD Anne-Laurence Anatomie Radiologie et Imagerie médicale Pédiatrie Sociologie M. PIHET Marc Parasitologie et mycologie Mme PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire M. PUISSANT Hugues Génétique Mmes ROUSSEAU Audrey SAVAGNER Frédérique Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie moléculaire MM. SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire TURCANT Alain Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique septembre

5 Président du jury : Madame le Professeur Isabelle RICHARD COMPOSITION DU JURY Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ Madame le Docteur Céline BOUTON Monsieur le Docteur Luc BONTOUX Madame le Docteur Audrey PETIT-LEMANACH 5

6 REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Isabelle RICHARD, vous me faites l'honneur de présider ce jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et pour l'intérêt que vous portez à mon travail. Veuillez recevoir ma profonde gratitude. A Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ, vous avez accepté de me diriger dans ce projet. Je vous remercie de m'avoir soutenue et écoutée tout au long de ma démarche. Votre disponibilité et vos conseils m'ont été précieux. Veuillez accepter ma sincère reconnaissance. A Madame le Docteur Céline BOUTON, tu acceptes de juger mon travail. Ton intérêt et ton soutien me vont droit au cœur. Sois assurée de ma sincère gratitude. A Madame le Docteur Audrey PETIT-LEMANACH, tu me fais le plaisir de juger mon travail. Je te remercie pour tes conseils et ta disponibilité. Accepte mes remerciements les plus sincères. A Monsieur le Docteur Luc BONTOUX, vous me faites l'honneur de juger mon travail. Votre participation à l'élaboration de ma thèse a été des plus enrichissantes. Votre disponibilité et l'intérêt que vous avez porté à mon sujet m'ont touchée. Soyez assuré de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance. A tous les médecins qui ont participé à l'élaboration de cette thèse, en m'accordant de leur temps si précieux, vous m'avez fait partager votre passionnante expérience. Recevez mes remerciements les plus respectueux. Aux podologues, qui ont permis à ce projet de mûrir dans mon esprit, Pierre Bouyer et Karine Martineau. Veuillez accepter mes remerciements les plus sincères. A vous, mes parents qui m'avez toujours poussée pour obtenir le meilleur de moi-même. Je ne serais pas là aujourd'hui sans l'éducation et les principes que vous m'avez transmis. Je sais pouvoir compter sur vous dans les bons comme dans les mauvais moments. Vous méritez tout mon respect et garderez toute ma tendresse à jamais. 6

7 A toi, Arnaud dont la vision du monde me pousse chaque jour à appréhender de nouveaux horizons. Dix ans bientôt et tant de projets pour l'avenir. Tu mets tes innombrables ressources au service de notre vie, de notre nid. Ton énergie, je la retrouve dans notre petit bonhomme et bientôt j'espère dans ses petits frères et sœurs. A toi Arthur, petite boule de tendresse, de douceur et d'énergie. Ton sourire et ton rire illuminent nos journées. Ta vivacité me surprend chaque jour un peu plus, ton développement m'émerveille. Je t'aime fort. A toi Eric, dont l'engagement pour la Médecine force le respect. Tu es de ceux qui m'ont fait découvrir et aimer la Médecine générale. Ton éternelle jeunesse t'a permis d'adapter ton exercice et grâce à toi, je travaille dans des conditions plus qu'enviables. C'est toi aussi qui a pointé du doigt notre futur nid. Comment pourrais-je un jour te remercier? A vous, Armelle, Agnès, Anaïs, Christine et Maëva. Votre soutien tant professionnel que personnel est précieux. Travailler avec vous est une chance inestimable et votre amitié m'est chère. A tous mes maîtres de stage qui m'ont accueillie si chaleureusement dans leur cabinet et parfois dans leur vie : Dr JUDALET, Dr MUSCAT, Dr BOURCIER et Dr LEMAIGNAN. 7

8 LISTE DES ABRÉVIATIONS HAS : Haute Autorité de Santé LEEST : Laboratoire d'ergonomie et d'epidémiologie en santé au travail RF : Rééducateur Fonctionnel Rh : Rhumatologue MG : Médecin Généraliste IRM : Imagerie par Résonance Magnétique 3D : 3 dimensions LPPR : Liste des Produits et des Prestations Remboursables EBM : Evidence Based Medicine SOFMER : Société Française de Médecine Physique et Réadaptation CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique EVA : Ethynyl Vinyl Acetate IMC : Indice de Masse Corporelle CHU : Centre Hospitalier Universitaire AQM : Analyse Quantifiée de Marche 8

9 PLAN REMERCIEMENTS...6 LISTE DES ABRÉVIATIONS...8 PLAN...9 INTRODUCTION MÉTHODE RÉSULTATS DISCUSSION...55 CONCLUSION...68 BIBLIOGRAPHIE...69 TABLE DES MATIÈRES...72 ANNEXES...74 PERMIS D'IMPRIMER

10 INTRODUCTION Il n'est plus à démontrer que la lombalgie chronique est un problème de santé publique majeur. Le sujet reste l'objet d'études et de controverses quant à l'efficacité des différentes thérapeutiques proposées. Un certain nombre de guides et recommandations ont été écrits. En 2012, PILLASTRINI et al. ont comparé les différentes recommandations internationales de qualité publiées entre 2002 et 2010 sur la prise en charge des lombalgies chroniques (1). L'orthèse plantaire n'y était pas mentionnée. Le deuxième cycle des études médicales françaises n'apporte aucun élément de formation aux futurs médecins sur la prescription d'orthèses plantaires dans un contexte de lombalgies. Pourtant, en pratique courante les orthèses plantaires sont utilisées comme moyen thérapeutique dans la prise en charge du patient lombalgique chronique. La recherche bibliographique sur le sujet est complexe pour plusieurs raisons. D'abord parce qu'il existe plusieurs théories mettant en relation les pieds et le rachis. Bien que mal définies, trois grandes théories ont été identifiées : La théorie biomécanique selon laquelle il existerait une relation entre une anomalie de la statique plantaire et une anomalie de la statique rachidienne. L'anomalie de la statique rachidienne induite n'étant pas systématiquement douloureuse. La statique pelvienne interviendrait également dans l'apparition du trouble de la statique rachidienne. Il en découle de nombreux questionnements sur la responsabilité des inégalités de longueur des membres inférieurs dans la rachialgie. Il existe de 10

11 nombreuses études biomécaniques prétendant démontrer le lien entre pieds et rachis mais le retentissement fonctionnel est peu évalué. BOUCHER (2) a décrit cette thèse sous le terme «Approche biomécanique nord-américaine» insistant sur l'importance du «complexe pied-cheville» pas seulement en position statique mais également dans le dynamisme de la marche. Dans cette approche l'orthèse plantaire ne serait qu'une «béquille». À l'opposé, l'approche neurologique mettrait en jeu selon ROLL (3) «la proprioception musculaire et le tact plantaire». Un néophyte distinguerait difficilement les orthèses proprioceptives d'un côté et les orthèses posturales de l'autre telles que les présente la Haute Autorité de Santé (4) : les orthèses proprioceptives mettraient en jeu les chaînes musculaires susjacentes par stimulation de récepteurs neuromusculaires ou neurotendineux grâce à de petits éléments placés sous eux. Thèse de BOURDIOL en 1980 (5) ; les orthèses posturales agiraient par «modification des informations de l'entrée podale du système postural» (HAS). Définition assez vague que plusieurs auteurs affinent à travers leurs expérimentations (3) en tentant de démontrer que des modifications des pressions plantaires entraîneraient des modifications de la sensation posturale. Dans cette théorie posturale, il existerait une possibilité de rééducation neurologique de la sole plantaire. La théorie de l'amortissement selon laquelle la rachialgie pourrait être due à des micro-traumatismes induits par la frappe calcanéenne lors de la marche et transmis au rachis par micro-vibrations (6). De ces différentes théories découle l'utilisation de différents matériaux, plus ou moins durs, plus ou moins épais avec ou sans qualité amortissante. Au vu de ces différentes théories il importait de ne pas se limiter à l'étage lombaire dans l'éventuelle action des orthèses plantaires sur le rachis. La seconde difficulté est liée aux incertitudes de traduction de termes techniques notamment en ce qui concerne la méthodologie de confection des orthèses et du recueil de données statiques ou dynamiques. La troisième difficulté concerne l'évaluation de la qualité méthodologique des différentes études. La revue de littérature «Insoles for prevention and treatment of back pain» réalisée 11

12 entre mars 2005 et février 2007 par SAHAR et al. (7) et actualisée en octobre 2008 peut se résumer ainsi (tableau I) : Les études concernant les inégalités de longueur de membres inférieurs ont été exclues du fait d'une trop grande diversité du seuil significatif d'inégalité de longueur avancé par les différents auteurs, de 3 à 20 millimètres, et de l'absence de lien formel établi entre inégalité de longueur de membres inférieurs et rachialgies. Les systèmes de mesure retenus n'étaient que fonctionnels : système d'évaluation de la douleur, du statut fonctionnel, absentéisme... Seules six études méthodologiquement valides ont été retenues. Trois étudiaient l'aspect préventif (LARSEN (8), MILGROM (9), SCHWELLNUS (10)) et trois ne précisaient pas s'il s'agissait d'une prévention primaire, secondaire ou d'un traitement (BASFORD (11), SHABAT (12), TOOMS (13)). Bien que la confection des différentes orthèses ait été décrite, il est parfois difficile de déterminer les théories sous tendues dans ces différentes études. Il semblerait que trois études testent la théorie de l'amortissement, deux études testent la théorie biomécanique et une étude teste la théorie posturale. Les conclusions montrent l'absence d'efficacité des orthèses plantaires dans la prévention primaire de la rachialgie. Mais concernant l'évaluation de l'orthèse plantaire dans le traitement de la rachialgie, les auteurs estiment que l'insuffisance de données ne permet pas de conclure dans un sens ou dans un autre. «Les données acquises de la science» sont donc insuffisantes et en l'absence de recommandations les pratiques observées sont diverses. 12

13 Tableau I : synthèse de la revue de littérature «Insoles for prevention and treatment of back pain» Auteur, Date, Pays, Théorie TOOMS, 1987, Etats-Unis, Amortissement BASFORD, 1988, Etats-unis Amortissement SCHWELLNUS 1990, Afrique du Sud Amortissement LARSEN 2002, Danemark Biomécanique MILGROM 2005, Israël Biomécanique SHABAT 2005, Israël Posturale Description des semelles Population Critères d'évaluation Semelles viscoélastiques sous le talon Semelles polyuréthane viscoélastiques obtenues dans le commerce, ajustées à la pointure. Dureté Shore proportionnelle au poids. (marque Chattanooga) Semelles plates en néoprène imprégné de bulles d'azote recouvertes par du nylon élastique Semelles biomécaniques semi-rigides, moulées (Formthotics) 1. Semelles semi-rigides biomécaniques moulées en polypropylène 2. Semelles souples biomécaniques en polyuréthane (empreinte dans la mousse) 3. Semelles plates en polyoléfine et cambrel sans qualité de support ou d'amortissement 1.Semelles en polymères viscoélastiques réalisées par méthode informatisée selon les différents points de pression. 2. Placebo viscoélastique (marque Sorbothane) Etudiantes infirmières avec et sans antécédents de lombalgie N = 100 Femmes entre 18 et 68 ans dont le travail impose une station debout prolongée ( 75% du temps de travail) N = 96 Nouvelles recrues militaires N = 1511 Nouvelles recrues militaires N= 146 Nouvelles recrues d'infanterie N = 404 Hommes et femmes dont le travail impose de longues heures de marche (postiers) N = 60 Questionnaire sur la localisation et l'intensité de la douleur Questionnaire sur rachialgies, douleurs de pied ou de jambe Traumatismes entraînant plus d'un jour d'arrêt de travail Questionnaire sur rachialgies et douleurs des membres inférieurs + arrêt de travail de plus d'un jour pour rachialgie ou douleur des membres inférieurs Interrogatoire et examen clinique centré sur les rachialgies toutes les deux semaines. Questionnaire MILLION Durée de l'étude Conclusions 5 semaines - Diminution de la durée de la douleur après la journée de travail - Disparition des rachialgies, persistance des douleurs dans les membres inférieurs chez les sujets souffrant initialement de rachialgies + douleur dans les membres inférieurs 5 semaines - Diminution de l'intensité des rachialgies 9 semaines - Diminution des traumatismes de fatigue (fractures de stress, rachialgies et douleur dans les membres inférieurs) 3 mois -Diminution de l'apparition de rachialgies ou de douleurs dans les membres inférieurs - Diminution du nombre de jours d'absence 14 semaines - Pas d'efficacité préventive des semelles 1. et 2. sur les rachialgies 5 semaines - Efficacité des semelles posturales sur la fréquence et sur l'intensité de la lombalgie 13

14 L'hypothèse formulée ici est donc qu'il existe d'autres facteurs influençant la prescription ou la non-prescription des orthèses plantaires lors de la prise en charge du patient rachialgique : facteurs propres à chaque médecin, facteurs propres à chaque patient, facteurs propres à chaque spécialité médicale. L'objectif de ce travail est d'analyser de manière qualitative la diversité des pratiques en matière de prescription d'orthèses plantaires dans la prise en charge de la rachialgie. Les questions posées sont les suivantes : Quels sont les arguments théoriques invoqués justifiant ou non l'utilisation de l'orthèse plantaire dans la prise en charge de la rachialgie? Quelles sont les pratiques déclaratives des différents médecins? Quels sont les facteurs influençant la diversité des pratiques? 14

15 1. MÉTHODE 15

16 1.1 Bibliographie. La recherche bibliographique a été réalisée essentiellement à partir des bases de données PUBMED, THE COCHRANE LIBRARY, SCIENCE DIRECT, SPRINGER, WEB OF KNEWLEDGE (liste non exhaustive). Les mots clés utilisés de façon systématique ont été «insoles» OR «foot orthoses» AND «low back pain», «semelles orthopédiques» OU «orthèses plantaires» ET «lombalgies». 1.2 Etude qualitative exploratoire. La recherche bibliographique ne montrant aucune étude de pratique concernant la prescription d'orthèses plantaires dans la prise en charge de la rachialgie, il est apparu qu'une étude exploratoire d'ordre qualitative pouvait aider à comprendre les processus mis en jeu. Il s'agissait là de déterminer quels processus intervenaient dans la prise de décision thérapeutique, ce que seule une étude qualitative pouvait permettre. L'étude n'envisageait donc pas de déterminer la fréquence de prescription d'orthèses plantaires dans cette situation, pas plus que d'argumenter leur efficacité. Envisager de répondre à cette dernière question aurait nécessité plusieurs études quantitatives, une pour chaque théorie d'action des orthèses plantaires sur le rachis. L'objectif de cette étude était, à travers des entretiens individuels semi-dirigés, de déterminer les facteurs décisionnels de ce choix thérapeutique. La perspective de l'étude était à la fois phénoménologique et ethnométhodologique (14). Il s'est agi à la fois d'étudier ce que faisait ou ne faisait pas la population recrutée en se basant sur des expériences vécues (phénoménologie) et d'étudier ce qu'elle en disait (ethnométhodologie) car il s'agissait pour une part d'un recueil de pratiques déclaratives. Afin de pouvoir déterminer l'ensemble des facteurs qui intervenaient dans la décision, il était important d'en appeler à des expériences concrètes. Soit en appelant la plus récente expérience, soit en appelant une expérience marquante afin qu'elle puisse être racontée avec un nombre de détails suffisants. Toutefois, la pratique étant guidée à la fois par les expériences vécues et par les connaissances 16

17 théoriques, les formations suivies et les références théoriques de la population recrutée ont été explorées. Les mots employés par la population recrutée ont permis d'analyser les représentations de chacun et leur ressenti face à ce moyen thérapeutique. En effet, les expériences vécues et les connaissances théoriques ne suffisent pas la plupart du temps à comprendre les motivations décisionnelles. 1.3 Recrutement de la population Définition de la population cible. Ciblant les médecins les plus fréquemment confrontés à l'éventualité de prescrire des orthèses plantaires chez un sujet rachialgique, trois disciplines apparaissaient particulièrement concernées : la Rhumatologie, la Rééducation fonctionnelle et la Médecine générale. La Chirurgie orthopédique a été éliminée, ne s'occupant que peu des patients souffrant de lombalgies communes. La population se divise donc en 3 groupes (rhumatologues, rééducateurs fonctionnels et médecins généralistes), chacun des groupes ayant un statut d'informateur différent. Au sein de ces 3 groupes, le recrutement vise à cibler des pratiques très contrastées afin d'obtenir «des unités d'analyse suffisantes pour être significatives» (15). C'est la constitution d'un «corpus diversifié». Compte-tenu des questions posées, il importait de choisir des médecins dont l'opinion paraissait assez tranchée ou dont les pratiques étaient clairement identifiées afin de pouvoir obtenir un éventail de résultats le plus large possible. Les objectifs de l'étude ne requéraient pas une représentativité de la population médicale puisqu'il n'était pas question de savoir comment les médecins agissaient «en général», mais bien de recueillir le plus d'informations pertinentes jusqu'à saturation. Cependant «des variables liées au thème» ont permis de «diversifier le corpus» : activité hospitalière, libérale, mixte, universitaire ; lieu d'exercice urbain, semi-urbain, rural ; âge ; genre ; discipline : Rhumatologie, Rééducation fonctionnelle, Médecine générale ; 17

18 formations complémentaires : Médecine manuelle, Ostéopathie, Médecine du sport, formation de Podologie Mode d'accès à la population. L'accès à la population a requis des informateur-relais qui puissent orienter vers des médecins dont les pratiques ou l'opinion étaient claires et affichées. Un contact du LEEST (Laboratoire d'ergonomie et d'epidémiologie en santé au travail) et des contacts téléphoniques et mails (Annexe 1) avec un rhumatologue des centres hospitaliers du Mans et de Laval n'ont pas permis un recrutement suffisant. La méthode de proche en proche qui permet de recruter les interviewés dans un réseau familier a donc été utilisée. Neuf noms de rhumatologues ont ainsi été recueillis. Concernant les rééducateurs fonctionnels la technique de l'informateur-relais a été employée par mail (Annexe 1) ou téléphone auprès de praticiens des centres hospitaliers d'angers, du Mans et de Laval. Le recrutement étant insuffisant et afin de diversifier le corpus, des rééducateurs fonctionnels pratiquant la Médecine manuelle ont été ciblés à travers les «Pages Jaunes». Six rééducateurs fonctionnels ont donc été retenus. L'accès aux médecins généralistes par la méthode de proche en proche ne permettait de recruter que sur un seul des trois départements. Le recours à un informateur-relais, membre du Département de Médecine Générale dont le réseau s'étalait sur les deux autres départements a permis d'obtenir au total dix noms de médecins généralistes. 1.4 Grille d'entretien semi-dirigé. L'entretien individuel permet de recueillir la pratique déclarative d'un des intervenants comme un des éléments constitutifs de la diversité des pratiques. Il permet également d'aborder la logique décisionnelle à travers différents aspects que l'interlocuteur doit pouvoir développer. La grille d'entretien a donc été organisée de façon à aborder trois grands thèmes : la pratique des médecins en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le sujet rachialgique, leur sentiment sur ce moyen thérapeutique et leurs notions sur le mode d'action de l'orthèse plantaire vis-à-vis du rachis (Annexe 2). La première question était volontairement assez globale et ouverte, les questions subsidiaires 18

19 permettant d'aborder éventuellement les points qui n'auraient pas été spontanément développés. L'objectif était de comprendre si le médecin prescrivait fréquemment ou pas dans le contexte déterminé, et de l'interroger sur ses critères décisionnels, une décision étant à priori le résultat d'une balance d'arguments contradictoires. La description d'un exemple concret était ensuite demandée au praticien de façon à illustrer ses arguments théoriques. Pour les médecins non prescripteurs ou qui n'avaient aucun argument pour justifier une telle prescription, il paraissait important de connaître leur réaction face à la demande du patient. En effet, même si le cursus universitaire n'aborde pas la question les patients ne manquent pas de la soumettre au médecin. Enfin quelles que soient leurs pratiques, le vécu d'une situation clinique mettant en jeu les orthèses plantaires chez un sujet rachialgique avait pu les influencer dans un sens ou dans un autre et leur pratique pouvait en avoir été modifiée. Le ressenti des médecins a été exploré de manière indirecte, grâce aux questions ouvertes centrées sur la propre expérience de chaque praticien. Compte-tenu des différentes théories objectivées au cours des recherches bibliographiques, il était important de savoir à laquelle ou auxquelles les médecins faisaient référence dans leur pratique. Là encore ces notions pouvaient être influencées par leurs formations, leurs références, leur mode d'activité, leurs éventuelles relations avec des podologues. Autant de questions abordées au fil de l'entretien. 1.5 Déroulement de l'entretien. Le projet était présenté par mail aux intervenants, puis un contact téléphonique permettait de convenir d'un rendez-vous s'ils acceptaient de participer à ce travail (Annexe 3). Lorsqu'il n'y avait pas d'adresse mail, le projet était présenté par lettre postale ou fax. Pour certains, la présentation s'est faite d'emblée par téléphone, la prise de rendez-vous se faisant dans la foulée en cas d'acceptation. Deux médecins généralistes ont été sollicités en face à face au Département de Médecine Générale. Une rencontre à leur cabinet était proposée. Cependant les médecins généralistes sollicités au Département de Médecine Générale ont spontanément proposé ce lieu pour la réalisation de l'entretien. Avant l'entretien, des informations sur le parcours professionnel et les données socio- 19

20 démographiques des médecins ont été recueillies : formations complémentaires ; formation initiale ; âge, genre, ancienneté d'exercice ; mode et lieu d'exercice : hospitalier, libéral, mixte, salarié, urbain, semi-urbain, rural Retranscription. La retranscription des enregistrements était faite mot à mot, en respectant les hésitations, les silences. Lorsque cela était nécessaire pour la compréhension du discours, la description de la gestuelle était associée. En moyenne il fallait compter 3h15 de retranscription pour 20 minutes d'enregistrement. Durée à laquelle il fallait rajouter un temps de ré-écoute complète de l'enregistrement pour ne négliger aucun détail (Annexe 4). 1.7 Analyse des verbatims. Chaque entretien a d'abord été analysé un par un de façon à en sortir les éléments de réponse aux questions posées. Puis au fur et à mesure des entretiens de grandes idées transversales sont apparues, trouvant un écho dans des mots, des phrases, des thèmes qui n'avaient pas été retenus sur la lecture des premiers verbatims analysés. Une ébauche de plan d'analyse s'est formée. Une deuxième lecture a permis de remplir les sous-titres et les paragraphes comme on remplit un tableau de synthèse. 20

21 2. RÉSULTATS 21

22 2.1 Population recrutée et déroulement des entretiens. Sur les 9 rhumatologues ciblés, 8 ont été contactés. Cinq ont accepté de participer et se sont prêtés au jeu de l'entretien. Sur les 5 entretiens réalisés, un entretien a été exclu de l'analyse en raison d'un dysfonctionnement du magnétophone numérique. Sur les 6 rééducateurs fonctionnels ciblés, 5 ont été contactés et ont accepté de réaliser un entretien. Sur les dix médecins généralistes, 8 ont été contactés. Six ont accepté de réaliser un entretien. Deux ont refusé en raison d'un manque de temps. Au total, 15 entretiens réalisés sur 16 ont été retenus pour analyse. Sur les 15 médecins, 12 étaient des hommes et 3 des femmes. L'âge moyen était de 47 ans mais les femmes étaient plus jeunes que les hommes avec une moyenne d'âge de 40 ans pour elles contre 58,8 ans pour eux. Sur les 15 médecins, 5 avaient une activité hospitalière stricte, 5 avaient une activité libérale ambulatoire stricte, 3 avaient une activité mixte et deux avaient une activité libérale ambulatoire et universitaire. Le tableau II résume les caractéristiques des 15 médecins. 22

23 Tableau II : présentation de la population Formation initiale Formations complémentaires Age, Genre, Installation CES Rhumatologie CES Biologie et médecine du sport DES Rhumatologie Cours de podologie au sein du CES de rhumatologie DIU «Réparation juridique du dommage corporel» CES Rhumatologie «Médecine manuelle et ostéopathie» Enseignant le DIU «Médecine manuelle et ostéopathie» DES Rhumatologie Doctorat de Médecine générale DEA Immunologie Responsable de l'enseignement d'un DU de podologie pendant 2 ans CES «Médecine du sport» 61 ans Homme 50 ans Femme 61 ans Homme 40 ans Femme 55 ans Homme Mode et lieu d'exercice Libéral + Hospitalier Urbain Libéral + Vacation hospitalière Urbain Libéral + Hospitalier Hospitalier Libéral Semi-urbain Doctorat de Médecine générale Doctorat de Médecine générale Médecine du sport Médecine aéronautique Pédiatrie Pathologie tropicale 56 ans Homme «Médecine manuelle» 59 ans Homme Libéral Urbain Libéral Rural puis Urbain Doctorat de Médecine générale DU «Diabétologie» et formation podologique au sein du réseau diabète DU «Education thérapeutique» DU «Nutrition et diététique» DU «Pédagogie» DIU «Tabacologie» 58 ans Homme Libéral + Universitaire Péri-urbain Doctorat de Médecine générale 59 ans Homme Libéral + Universitaire Urbain Doctorat de Médecine générale DIU «Médecine préventive de l'enfant» 58 ans Homme Libéral Rural DE masseur-kinésithérapeute DE pédicure-podologue CES Médecine Physique et Réadaptation fonctionnelle Capacité de médecine du sport DIU «Médecine manuelle et ostéopathie» DU «Médecine orthopédique» DU «Réparation juridique et préjudice corporel» 64 ans Homme Libéral Urbain Internat de Médecine Physique et Réadaptation Assistanat de Rhumatologie DU «Podologie» DU «Traumatologie du sport» 61 ans Homme Hospitalier Urbain Kinésithérapeute DE Pédicure-podologue Médecine générale équivalence en Médecine Physique et Réadaptation DIU «Médecine Physique et Réadaptation» 61 ans Homme Libéral puis Hospitalier DES Médecine Physique et Réadaptation DU «Rééducation» DU «Médecine orthopédique» 6 mois dans un service spécialisé dans la lombalgie chronique 30 ans Femme Hospitalier Kinésithérapeute Médecine Physique et Réadaptation Appareillage du pied 53 ans Homme Hospitalier 23

24 L'accueil a été le plus souvent cordial. Plus de la moitié se sont montrés intéressés par les résultats de ce travail et tous ont accepté de recevoir la version électronique de la thèse. Les entretiens ont duré de 9 min50 à 1h28min. On peut les répartir grossièrement ainsi : - 8 entretiens ont duré moins de 15 min. - 5 entretiens ont duré entre 15 et 30 min. - 2 entretiens ont duré plus de 30 min dont un de 1h Analyse Arguments théoriques Arguments pour une prescription. Arguments médicaux. Inégalité de longueur des membres inférieurs. De nombreux médecins invoquent l'inégalité de longueur des membres inférieurs pour justifier une prescription d'orthèses plantaires dans un contexte de rachialgies. Parmi eux, tous les rééducateurs fonctionnels. RF2 : «Bon, l'autre cas où je peux être amené à prescrire des orthèses plantaires, c'est aussi dans certains cas d'inégalité de membres inférieurs.» Rh1 : «Alors disons que lorsqu'il y a des rachialgies, euh, dans ce que j'avais appris moi, à l'époque, c'est qu'on corrigeait d'une façon systématique les inégalités de longueur de membres inférieurs si...» MG6 : «Ou bien, ou bien en cas d'inégalité de longueur de membres inférieurs, ce qui touche pas à priori les pieds d'emblée, euh j'essaie de corriger...» Le niveau d'inégalité de longueur nécessitant une compensation diffère selon les praticiens de 5 à 20 millimètres. RF2 : «Bon, moi quand j'avais commencé mes études de médecine, on m'avait appris qu'on ne se préoccupait des inégalités qu'au-delà de deux centimètres. Ça reste vrai parce que si vous regardez les bordereaux de prescription des chaussures orthopédiques euh les chaussures orthopédiques pour inégalité de pied, c'est admis à peu près à partir de deux 24

25 centimètres.», puis plus loin «On a beau dire, mais moi aussi j'ai entendu ces discours «Mais non madame ou monsieur d'ailleurs, cinq millimètres ça n'a jamais...» oui d'accord, enfin moi, il m'arrive de temps en temps de tester «hunhun, qu'est-ce qu'il se passe» et effectivement j'ai un talon complètement usé d'un côté bah ça m'embête donc cinq millimètres, si, si, cinq millimètres ça peut jouer. Donc si.» Rh4 : «correction si l'inégalité est supérieure à 2 centimètres» MG5 : «Mmh, des différences de hauteur de moins de deux centimètres euh, je ne corrige pas.» Rh1 : «dans ce que j'avais appris moi, à l'époque c'est qu'on corrigeait d'une façon systématique les inégalités de longueur de membres inférieurs si elles dépassaient 1,5cm ; que le rachis soit douloureux ou très peu indolore, voire indolore : que le problème qui se posait c'était justement chez les gens qui avaient mal au dos et qui avaient des inégalités de longueur de membres inférieurs qui étaient entre 0,5 et 1,5cm et dans ce cas-là, moi j'ai l'habitude de faire l'essai de semelles orthopédiques pour compenser l'inégalité de longueur et de faire l'essai pendant 6 mois et puis si les gens sont bien, on continue.» MG6 : «je corrige en tout cas au-delà du centimètre d'inégalité de longueur de membres inférieurs» RF5 : «c'était pour une patiente qui avait vraiment un gros déséquilibre, il y avait au moins plus d'un centimètre» MG3 : «Oh, moi je dirais quand il y a un centimètre ou 7 8 millimètres, je veux bien compenser en faisant la moitié.» Rh3 : «Normalement au-delà de 5 mm.» Certains ne corrigeront l'inégalité que si elle est récemment acquise. RF1 : «Il va avoir une jambe courte de 1,5cm, 2 cm voire, parce qu'il a membre ou un côté qui a... qui a eu une croissance différée par rapport à l'autre, d'accord? On l'a surveillé, il porte pas de semelles depuis tout le temps, il a 45 ans, il vient me voir, il a une lombalgie aiguë ou chronique, je corrigerais pas ça d'emblée. J'y toucherais pas. Parce que je pars du principe que quelqu'un qui est dans un équilibre depuis la fin de sa croissance,... et mon problème arrive à 45 ans, il est peu probable que ce soit ça. Il est adapté dans cette inégalité, et il ne faut pas le corriger. [ ] En revanche, si vous, vous avez eu un accident avec perte de substance, il y a 2 ans : vous avez une jambe plus courte que vous n'aviez pas avant et vous avez des lombalgies, je vais pas voir les choses pareil. Là, je vais vraisemblablement vous corriger la moitié, mais d'emblée ça, très vite.» 25

26 MG3 : «[ ] ils ont eu une radio qui a montré qu'ils ont un décalage de hauteur de jambe, euh... Ils viennent pour corriger ça. Alors moi le discours c'est : je leur dis «mais vous êtes comme ça depuis que vous êtes né, je vois pas l'intérêt d'aller créer un nouveau déséquilibre» donc je suis pas du tout persuadé que ça ait un quelconque intérêt. [ ] Alors ce qui pourrait être différent c'est les gens qui ont eu une fracture de jambe, qu'ont un petit raccourcissement qui est apparu. Là, je pense qu'il faut compenser.» D'autres traiteront par un autre mode de compensation. RF2 : «[ ] les chaussures orthopédiques pour inégalité de pied, c'est admis à peu près à partir de deux centimètres.» Rh1 : «[ ] parfois quand c'est les gens ont un pied qui est normal, on peut leur demander simplement de faire une compensation en mettant sous la chaussure, chez un cordonnier, une compensation mais qui n'est pas une vraie orthèse, qui est simplement une semelle supplémentaire sous la chaussure.» MG6 : «[ ] soit partiellement, des semelles orthopédiques soit sur une surélévation de la semelle de la chaussure en plus quand il y a une grande inégalité de longueur de membres inférieurs.» MG2 : «Alors, il y a l'autre chose où je peux être amené à prescrire mais à ce moment-là, je vais pas prescrire des orthèses chez le podologue, c'est les patients qu'ont un décalage, qui sont très inquiets de ce décalage et je leur dis qu'on peut tester à ce moment-là des semelles mais il y en a des bien moins chères dans les magasins de sport. Et en leur disant d'essayer de compenser un peu.» Le degré de compensation varie selon les praticiens. Rh1 : «Bon, si il y a plus d'un centimètre, si il y a 1,5cm d'inégalité, je vais corriger jusqu'à 11mm, 12mm mais pas vraiment à être parfaitement bien, parce que je pense que nos mesures sont quand même pas toujours très très précises.» RF4 : «Alors, là, il y a plusieurs écoles, soit on compense des deux tiers, soit on compense complètement, ça dépend tout à fait mais c'est chez les scolioses là.» MG5 : «Par contre, c'est vrai des fois j'explique à des gens qui ont des différences de longueur de membre inférieur que, on ne corrige pas une différence de longueur de membre inférieur totalement quand on est amené à les corriger quoi.» MG6 : «[ ] j'essaie de corriger en laissant une marge d'à peu près un centimètre» 26

27 Trouble de la statique plantaire. Presque tous les médecins interrogés évoquent le trouble de la statique plantaire comme pouvant justifier une prescription d'orthèses plantaires chez un patient rachialgique. RF2 : «Il est clair que si je suis en valgus, je vais étirer telle chaîne musculaire et au contraire rétracter telle autre. Si ma semelle peut permettre de pérenniser ce que le kinésithérapeute aura été amené à soulager, à détendre et bah youpi.», «Si il y a une esquive du fait d'une douleur au talon, bah, ça me paraît important si la personne a mal et que la lombalgie n'est que l'expression d'un trouble de marche du fait de la douleur bah il faut déjà commencer par traiter le pied.», «les gens marchent quasiment sur leurs têtes métatarsiennes donc il y a des artifices, on met des barres, bon évidemment plus ou moins fermes, plus ou moins longues, courtes, moyennes etc... pour atténuer l'hyper-appui sur les méta. C'est vrai que ça peut restituer un bon déroulé de pas et du coup moins de douleur au bas du dos quand la marche est heurtée.» RF3 : «Si on corrige, c'est vrai, la déformation du pied, on peut des fois corriger, agir sur le rachis hein.» Rh3 : «[...] si euh il y a des troubles statiques plantaires qui peuvent euh en eux-même générer euh, enfin avoir un retentissement sur le rachis, euh...» MG3 : «Et j'ai une raison parce que j'ai des troubles de la statique du pied, euh... qui vont retentir finalement sur la marche et probablement que ça va finir par retentir sur le dos.» Quelques uns ne vont traiter le trouble podologique que s'il est douloureux au niveau du pied. RF1 : «[ ] je vois pas l'intérêt Votre pied creux, il est bien supporté, il est assez souple, vous avez pas de durillons, vous avez pas d'anomalie au niveau du pied, vous vous plaignez pas. Je pense qu'il ne faut pas vous corriger ces pieds creux» D'autres ne vont traiter le trouble podologique que s'il est d'apparition récente. RF1 : «Et même, quelqu'un qui use, ce qui est banal, hein, vous savez, use plus un côté de talon que l'autre, je je le marque, tout est marqué dans mon dossier, mais je n'irais pas d'emblée corriger ça. Parce que je pense qu'on a une grande capacité d'adaptation et que de changer quelqu'un qui est depuis 30 ans dans un équilibre, on sait pas du tout ce qu'on fait.» MG3 : «[ ] il y a aussi des gens chez qui je vais quand même en prescrire, c'est des gens plus âgés, quand ils commencent à avoir des déformations du pied qui peuvent finir par générer des lombalgies ou qui aggravent des troubles de la marche», «les gens quand ils 27

28 commencent à avoir des troubles de la statique avec des orteils en griffe, avec des une perte du déroulé normal du pas à cause de leur doigts de pied, à cause de trouble de l'appui : ceux-là, à mon avis, il leur faut des», «il a les pieds plats depuis son enfance, euh à mon avis c'est pas ça qui génère ses problèmes de dos qui sont apparus à 35 ou 40 ans. Euh, et c'est pas en corrigeant son pied plat qu'on va modifier l'équilibre de son dos. Enfin moi j'y crois pas.» Quelques médecins ne traiteront un trouble podologique que s'il est majeur. RF1 : «Alors, un pied creux, si vous me dites j'ai un pied creux... vous avez des orteils en marteau, des durillons, que vous avez des c'est différent, ça, hein. Un pied rhumatologique, c'est encore différent, hein, et qui a mal au dos. Mais là, il y a un vrai problème de pied.» RF3 : «[...] ça peut être à la première séance, quand vraiment je vois qu'il y a une déformation du pied qui est flagrante.» RF5 : «Si je voyais un gros trouble de la statique du pied, peut-être que là je me dirais «oui bah effectivement ça vient peut-être de là» Après quand c'est vraiment mineur euh ptt... je laisse. Si c'est juste un pied plat ou un pied creux du premier degré, j'avoue que je fais rien.» Rh3 : «[ ] moi, il m'arrive de suivre des personnes, mais alors, c'est plus des gens qui ont des troubles statiques importants que je revois régulièrement. Bon, ceux-là, en principe, ils les mettent parce que bon, soit ils ont des gros durillons, soit des choses comme ça qui les gênent donc, ils mettent bien leurs orthèses. Sinon, quand ils ont un peu mal au dos, euh... c'est plutôt, ils arrivent avec les semelles déjà prescrites, [ ] et les gens disent «ça n'a rien changé» Enfin, je trouve.» Rh4 : «l'inégalité de longueur de membres ou vraiment pied très pathologique» MG6 : «Si vous voulez la cause, dans ma pratique ne m'est jamais apparue tellement évidente. La cause d'une malformation mineure des pieds dans l'apparition des rachialgies. J'ai toujours trouvé des causes aux rachialgies, je dirais autre que le problème de la pathologie des pieds, sauf dans le cas comme je vous disais de grosses pathologies euh très, très évidentes comme pieds creux» Certains se défendent de vouloir traiter ainsi le rachis. Rh4 : «Après, si vous avez un patient avec un varum marqué, euh, des pathologies du pied, chaussiers, ben oui, je me poserais pas de question. Mais sur l'indication rachialgie, c'est non.» MG2 : «Non, je m'intéresse beaucoup aux pieds des gens,... euh, et aux questions de 28

29 chaussures en particulier. Et aux prescriptions de semelles chez des adultes qui ont les pieds dont l'appui n'est pas bon. Mais ça n'a pas de rapport avec le dos.» MG3 : «[ ] mais là, je soigne le pied, je soigne pas le dos.», «Je soigne le pied pour protéger le restant mais pas spécifiquement avec l'idée qu'ils pour empêcher des lombalgies quoi.» Trouble de la marche. Le trouble de la marche est un argument fort pour quelques interviewés. MG3 : «[ ] enfin, vraiment, je pense qu'il y a un intérêt à partir du moment où ils ont des enfin les personnes, pas forcément âgées, très âgées, mais les gens quand ils commencent à avoir des troubles de la statique avec des orteils en griffe, avec des une perte du déroulé normal du pas à cause de leur doigts de pied, à cause de trouble de l'appui : ceux-là, à mon avis, il leur faut des» MG4 : «Donc, c'est une question de statique, voire de dynamique, puisque quand ils vont marcher, ça va entraîner des modifications en dynamique» RF2 : «Les quelques cas où bon, j'ai prescrit des orthèses plantaires avec conviction, c'est par exemple quand une pathologie de pieds entraîne par exemple, un trouble de la marche évident sachant que euh on marche certes avec ses pieds, on marche beaucoup avec son bassin et on marche aussi avec son dos.», «la marche étant plus fluide, peut-être que effectivement les douleurs du dos en profiteront pour s'effacer. Donc, ça c'est une chose évidente, enfin en tout cas pour moi, c'est évident» Pour le RF2, plusieurs notions dans la marche sont importantes : «le pas pelvien» : «Le pas pelvien. C'est-à-dire que quand on marche, on marche pas comme ça à l'amble. [ ] quand on marche, [fait la démonstration] on tire l'hémibassin droit en avant et la ceinture des épaules en arrière, c'est-à-dire qu'on se switche, hein, on se tord littéralement sur place et c'est pas un hasard. Ça a été démontré, alors là, neurophysiologiquement au niveau de la biomécanique du disque et en particulier de la partie centrale du disque, le fameux nucleus pulposus qui a besoin de chasser, recevoir, chasser, recevoir l'eau, tout simplement. Et à partir du moment où le disque bah, malheureusement est desséché [ ] Eh bah, on a un petit bout de cuir entre les corps vertébraux, c'est plus tout-à-fait non pas une éponge, mais une structure très, très, très subtile. Pour avoir, je le répète un bon fonctionnement physiologique de cette structure à la marche, eh bien, précisément, il faut avoir un pas pelvien.» 29

30 «le déroulé du pas» qui peut être mis à mal en cas de talalgie ou métatarsalgies : «C'est vrai que ça peut restituer un bon déroulé de pas et du coup moins de douleur au bas du dos quand la marche est heurtée», «Si il y a une esquive du fait d'une douleur au talon, bah, ça me paraît important si la personne a mal et que la lombalgie n'est que l'expression d'un trouble de marche du fait de la douleur bah il faut déjà commencer par traiter le pied.» «la cadence du pas» : «Chacun a sa morphologie de pas et en particulier sa cadence de pas qui est plus importante finalement que la longueur du pas, ça c'est archidémontré et la cadence de pas, reste grosso-modo, la cadence dite de confort du pas très longtemps pérenne au cours de la vie. Au fur et à mesure qu'on grandit en âge, bon ben évidemment le pas se raccourcit et on va moins vite dont acte.[ ] Dès que vous êtes derrière un bipède qu'a les pieds plombés et que vous arrivez pas à dépasser, et ben vous ressentez assez rapidement un mal de dos. Bah, c'est pas psychologique, c'est mécanique.» «le temps unipodal» : «Si la personne par exemple a une marche qui n'est pas très harmonieuse avec des à-coups comme peut l'être par exemple Je le répète, une marche harmonieuse, c'est une marche où le temps unipodal est quand même nettement supérieur au temps bipodal. Le temps bipodal, c'est bêtement se retrouver dans la poudreuse avec des raquettes canadiennes aux pieds, bon voilà. [ ] le temps bipodal, c'est tuant hein, marcher comme ça, ahaha, qu'est-ce que ça fait mal. Si on marche pas... Si on peut pas se porter d'un pied sur l'autre, épargner bon, on pèse vachement plus lourd et on est complètement scotché au sol.» Trouble des axes jambiers. Les troubles des axes jambiers sont abordés par des rhumatologues comme indication à des orthèses plantaires chez le sujet rachialgique. Rh2 : «[ ] enfin, on voit beaucoup de patients ou des patientes qui ont des gonarthroses ou arthrose des genoux et qui ont des genu valgum, des genu varum, et on a besoin de les aider, de les corriger avec des semelles valgisantes ou varisantes, ce qui permet aussi de diminuer leurs lombalgies aussi.» Rh4 : «Quand un malade me dit «est-ce que je dois mettre une semelle?», «bah non, à priori, je ne vois pas de raisons de mettre une semelle» Mais à nouveau, hein : exclusion faite des anomalies des axes jambiers, [ ] Après, si vous avez un patient avec un varum 30