Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie

Transcription

1 Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie dossier de presse Contact presse CNAMTS : Sandra Garnier sandra.garnier@cnamts.fr

2 Paris, le 4 avril 2005 Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie 1/ De quoi s agit-il? Lorsqu un assuré est victime d un accident ou d une blessure causé par une autre personne, l Assurance Maladie peut récupérer auprès de cette dernière les sommes qu elle a été (ou sera) amenée à verser à la victime (montant des soins médicaux, indemnités journalières ). C est ce qu on appelle le «recours contre tiers» 1. Ce recours permet de faire supporter par le responsable, ou son assureur, les dépenses qu il a occasionnées. La plupart des assurés sociaux souscrivent une assurance pour ne pas avoir à indemniser personnellement une personne à qui ils auraient porté préjudice. Ils paient pour cela, des primes d'assurance. Il est donc normal que cette assurance soit utilisée pour rembourser les frais engagés en matière de santé pour réparer le préjudice. Cela se passe déjà couramment dans les cas d accidents de la circulation sans que cela n occasionne aucun désagrément pour les assurés. Il n y a pas de raison que cela ne se passe pas de la même façon pour les autres accidents. 2/ Quoi de neuf? Depuis le 12 octobre 2004, les assurés (victimes), les personnes responsables et leurs assureurs, les professionnels de santé, les employeurs 2 ont l obligation d informer l Assurance Maladie des causes de l accident ou de la blessure dont ils sont la victime, le responsable 3 ou dont ils ont connaissance. Cette déclaration est désormais obligatoire. Elle permet à l Assurance Maladie de savoir que les soins qu elle rembourse sont en rapport avec un accident engageant la responsabilité d un tiers (autre personne que l assuré social, victime de l accident). Quoi qu il en soit, la victime est prise en charge comme avant. Elle est immédiatement remboursée de ses soins par l Assurance Maladie. La déclaration qu elle a à effectuer est simple, toutes les démarches se passent entre assureurs. 3/ Quel enjeu financier pour l Assurance Maladie? Il est normal que les dépenses occasionnées par la responsabilité d un tiers soient financées par lui-même ou son assureur. Celles-ci n incombent pas à la collectivité. Ceci est justifié tant au plan du droit et de l'équité que de la bonne gestion des cotisations des assurés sociaux. En 2003, environ recours contre tiers engagés suite aux déclarations des assurés ont permis à l Assurance Maladie de récupérer 997 millions d'euros qui avait servi à rembourser les soins et prestations versées aux assurés victimes d'accidents causés par une autre personne. 1 Ce recours s appuie sur l ART L du Code de la Sécurité Sociale pour les accidents du droit commun et L pour les accidents du travail. 2 Cette obligation n est pas nouvelle pour les professionnels de santé et les employeurs. 3 Obligation d information prévue par la Loi de financement de la sécurité sociale pour Décret n du 12 octobre 2004 Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie avril

3 Une déclaration «simplissime» Vous êtes victime d un accident ou d une blessure causée par une autre personne que devez-vous faire? Pour soigner vos blessures vous allez consulter un professionnel de santé (en ville, ou à l hôpital). Vous devez lui indiquer que vous avez été victime d un accident causé par un tiers. Celui-ci cochera la case prévue à cet effet, sur votre feuille de soins (papier ou électronique). L Assurance Maladie prendra ultérieurement contact avec vous, si des informations complémentaires sont nécessaires. Vous devrez alors remplir un formulaire précisant les circonstances de l accident et les personnes concernées. Vous pouvez également contacter directement votre caisse d Assurance Maladie (par téléphone, par courrier, par mel) pour lui donner les informations suivantes : - Vous concernant : vos nom et prénom, date de naissance, votre numéro de sécurité sociale, vos coordonnées, si vous êtes assurés social ou bénéficiaire des droits d un assuré (conjoint, parent, ), et le cas échéant les coordonnées de votre organisme d assurance complémentaire ainsi que votre numéro de sociétaire. - Concernant la personne responsable : ses coordonnées, celles de sa compagnie d assurance, son numéro de sociétaire, tout cela sous réserve de les connaître. - Concernant l accident : ses date, heure, lieu, la nature de l accident (par exemple : coup et blessure, accident de la circulation ), sa cause, ou ses circonstances, s il y a eu un constat, des témoins de l accident, et si une procédure judiciaire est en cours ou va être lancée, - Concernant les conséquences médicales de l accident : la nature succincte de vos blessures, précisez également le cas échéant si vous avez été soigné aux urgences, si vous avez été, si vous êtes ou serez hospitalisé, si vous avez eu un arrêt de travail. Vous êtes un professionnel de santé en ville ou travaillant aux urgences d un établissement de santé et votre patient vous informe qu il a été victime d un accident ou d une blessure causée par une autre personne que devez-vous faire? Au moment de remplir la feuille de soins, vous avez juste à cocher la case «accident causé par un tiers» et à indiquer la date de l accident ou de la blessure. Ces renseignements sont recueillis sous la responsabilité de votre patient, vous êtes dégagé de la responsabilité du bien fondé de cette déclaration. Ceci est clairement spécifié au verso de la feuille de soins. Les professionnels de santé hospitaliers ont la même obligation de déclaration que les professionnels de santé en ville. Les établissements de santé publics (hôpital) ou privés (cliniques), disposent d'un délai de 3 mois à compter de la date de la fin des soins pour transmettre l'information à la caisse d'assurance maladie de la victime. Vous êtes responsable d un accident ou d une blessure causé à une autre personne que devez vous faire? Vous devez informer dans un délai de 15 jours la Caisse d Assurance Maladie de la victime. Vous pouvez la contacter par téléphone, par courrier, par mel pour lui fournir les informations dont vous disposez (voir le paragraphe «Vous êtes victime d un accident»). Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie avril

4 Vous devez également informer votre assureur de tout sinistre de nature à entraîner la garantie de ce dernier selon les modalités fixées par votre contrat d assurance. Le fait d informer votre assureur vous dispense de la déclaration à la Caisse d Assurance Maladie. Ce que doit faire votre assureur Dès lors qu il est informé par un de ses assurés de tous accidents ou blessures causés par ce dernier, l assureur est tenu de prévenir la Caisse d Assurance Maladie de la victime. Pour ce faire, il dispose d un délai de 3 mois à partir de la date à laquelle il a eu connaissance de l information (sauf pour les accidents de la circulation où le délai court dès la date de l accident). Quelle information : pour les assurés - un message sur les relevés de remboursements, - un dépliant «service» répondant aux questions que pose cette nouvelle mesure : dans quel cas déclarer un accident ou une blessure, à qui, à quel moment le faire, qu est-ce que cela implique? - une fiche dans la rubrique «assuré» du site Internet de l Assurance Maladie : ameli.fr, - un article, en août-septembre, dans la lettre bimestrielle «l Assurance Maladie en pratique» jointe à tous les relevés de remboursement, - les journaux des Caisses d Assurance Maladie relaieront également cette information. pour les professionnels de santé - un article dans «La lettre aux médecins» envoyées à tous les généralistes et spécialistes, - une fiche dans la rubrique «professionnels de santé» du site Internet de l Assurance Maladie : ameli.fr, - les journaux aux professionnels de santé des Caisses d Assurance Maladie relaieront l information, A partir du 1 er juillet la feuille de soins précise, dans un paragraphe au verso, que la déclaration se fait sous la responsabilité du patient. Le professionnel de santé est donc dégagé de toute responsabilité sur le bien fondé de la déclaration. Tous ces éléments d information seront diffusés progressivement de mai à octobre. Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie avril

5 Recours contre tiers : mémento pratique Dans quel cas j informe l Assurance Maladie : les accidents mettant en jeu deux particuliers (responsabilité civile) : - accidents liés à la pratique d un sport (collision entre deux skieurs, blessure lors d un match de football ), - accidents à l école (bousculade dans la cour de l école, ), - accidents causés par un animal (morsure de chien, chute ), mais aussi - les coups et blessures volontaires, les accidents impliquant un particulier et une entreprise ou un commerce (responsabilité professionnelle) : - glissade sur le sol humide d un commerce, - chute dans une salle de spectacle, les accidents de la circulation, les accidents médicaux (infections, accidents transfusionnels, gestes médicaux mal opérés ) Comment j informe l Assurance Maladie de l accident : Si je suis la victime : je le déclare au médecin et à ma Caisse d Assurance Maladie. Si je suis le responsable : je le déclare à ma Caisse d Assurance Maladie ou à mon assureur. Si je suis un professionnel de santé (en ville ou à l hôpital) : je le déclare au moyen de la feuille de soins. Ce qui ne change pas : Si je suis la victime je suis remboursé comme avant, les délais de remboursement sont les mêmes. Il n y a pas de démarche compliquée à effectuer. Ce qui change : Je déclare l accident au professionnel de santé ou à la Caisse d Assurance Maladie. Ce n est pas la collectivité qui supporte les frais mais l assureur du tiers responsable. Je fais un geste simple qui préserve nos cotisations sociales en faisant faire des économies à l Assurance Maladie. Pour une information plus complète sur les modalités techniques du recours contre tiers : ameli.fr / espace presse / Le recours par la Caisse d Assurance Maladie contre le tiers responsable d un accident ou son assureur, 4 décembre Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie avril