Fiche de Renseignements

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1 Centre Brill Bruch Lallange Jean Jaurès nenwisen Année scolaire 2012/2013 Année scolaire 2013/2014 Année scolaire 2014/2015 Coordonnées de l enfant / Persönliche Daten des Kindes No Client : Nom : Date de naissance : Prénom : Vorname Lieu de naissance : Geburtsort Adresse : Anschrift L - Esch-sur-Alzette Matricule : Matricule Sexe : Geschlecht Féminin / Weiblich Masculin / Männlich Nationalité : Staatsangehörigkeit : Classe scolaire/nom : Schulklasse Nom de l instituteur/trice : der Lehrer / in Coordonnées des parents / Persönliche Daten der Eltern / Erziehungsberechtigten Père Mère Nom : Prénom : Vorname Matricule : Versicherungsnummer : Adresse : Adresse Tél. privé et GSM Private Telefonnummer Tél. travail : Arbeit Telefonnummer Fax: Fax Etat civil: Familienstand Contact avec père Contact avec mère Célibataire - Marié Séparé Divorcé - Veuf Célibataire - Marié Séparé Divorcé - Veuf Si un non; jugement à remettre Jugement : Nom et Prénom de la personne responsable : und Vorname der verantwortlichen Person Profession : Beruf Employeur : Beruf Horaire de travail : Arbeitszeit Heures par semaine: Wochenarbeitszeit Situation professionnelle / Berufssituation Père Mère

2 Personnes adultes à contacter en cas d URGENCE autre que les parents / Im Notfall zu benachrichtigen 1 ière Personne 2 ième Personne Nom : Prénom : Vorname Parenté : Verwandschaftsgrad Adresse : Adresse Tél. privé : Private Telefonnummer GSM : GSM Tél. travail : Telefon Arbeit Nom et Prénom : und Vorname Parenté : Verwandschaftsgrad Personnes adultes autorisées en dehors des parents, à reprendre l enfant Personen die neben den Erziehungsberechtigten das Kind abholen dürfen 1 ière Personne 2 ième Personne Téléphone/GSM : Telefonnummer / GSM 3 ième Personne 4 ième Personne Nom et Prénom : und Vorname Parenté : Verwandschaftsgrad Téléphone/GSM : Telefonnummer / GSM Frères et Sœurs Geschwister 1 ) Nom : 2 ) Nom : 3 ) Nom : 4 ) Nom : 5 ) Nom : Remarques Bemerkungen

3 AUTORISATION PARENTALE ACTIVITÉS EN DEHORS DE LA MAISON RELAIS Par la présente, je soussigné(e). autorise mon enfant, né, le../../. ( Matricule ) à se rendre : seul de notre domicile à la alleine von zu Hause zur zu kommen seul de la à notre domicile alleine von der nach Hause zu gehen seul d un club ( sportif / culture / autre ) à la alleine von einem Verein zur zu kommen seul de la à un club ( sportif / culture / autre ) alleine von der zum Verein zu gehen Données du club : Daten des Vereins Pendant toute l année scolaire 20. / 20. während des ganzen Schuljahres de la signature de la présente et ceci jusqu à la date du.../.../20. vom Datum der Unterschrift bis zum Datum seulement les jours de la semaine suivants Lundi / Montag nur an folgenden Wochentagen Mardi / Dienstag Jeudi / Donnerstag Mercredi / Mittwoch Vendredi / Freitag Je déclare assumer la responsabilité de mon enfant pendant cette/ces périodes d absences. Ich erkläre die Verantwortung für mein Kind während der/den besagten Zeitabschnitten zu tragen... (signature / Unterschrift ) Autorisation Photos / Erlaubnis Fotos Sauf avis contraire, j autorise que des photos soient prises de mon enfant dans le cadre de publications de presse et que certaines activités de la seront documentées sous forme d image Wenn nichts anderes vermerkt, erlaube ich hiermit, dass Fotos von meinem Kind im Rahmen von Presseveröffentlichungen und Dokumentation verschiedener Aktivitäten der aufgenommen werden. Esch-sur-Alzette, le den / / (signature / Unterschrift )

4 Fiche médicale Médecin de famille / Médecin de l enfant Hausarzt der Familie / Hausarzt des Kindes Nom : Adresse : Adresse Téléphone : Telefonnummer L enfant a eu déjà des interventions chirurgicales? Musste Ihr Kind sich schon chirurgischen Eingriffen unterziehen? Si oui, lesquelles? Wenn ja, welche? Existe-t-il?: ( à préciser svpl ) Descriptif Un déficit psychomoteur Un déficit sensoriel De l ouïe De la vision Des problèmes du comportement Un retard ou des troubles du langage Un syndrome d hyperactivité ( enfant hyperkinétique ) Une allergie contre crème solaire Une épilepsie ( crises convulsives ) Asthme Un diabète Des tendances hémorragiques ( hémophilie, etc) Des allergies/intolérances alimentaires ( p.ex. gluten/lactose ) si oui, annexer un rapport du médecin Autres allergies Explications L enfant porte? Trägt Ihr Kind? des lunettes eine Brille un appareil auditif Ein Hörgerät autre andere Est-ce que l enfant peut participer à toutes les activités, sport,? Kann Ihr Kind an allen Tätigkeiten, Sportarten, usw teilnehmen? Si non, lesquelles? Wenn nein, welche?

5 L enfant a-t-il contracté une ou plusieures des maladies suivantes? Oreillons (Mumps) Rubéole (Röteln) Varicelle (Windpocken) Rougeole (Masern) Scarlatine (Scharlach ) Convulsions ( Fieberkrampf) Autres maladies Date/Explications Attribution de médicaments Par la présente, je soussigné( e )., autorise le personnel de la d administrer les médicaments suivants à l enfant.., né, le... ( Matricule.. ) à partir d aujourd hui et jusqu au../../ Dénomination du médicament :.comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de..ml À prendre. Fois par jour, ceci vers../../../ Dénomination du médicament :.comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de..ml À prendre. Fois par jour, ceci vers../../../ Dénomination du médicament :.comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de..ml À prendre. Fois par jour, ceci vers../../../!!!!!!! Des médicaments sont seulement attribués par notre personnel suivant prescription médicale. Date Signature

6 Accueil du Matin Inscription Irrégulier suivant plan de travail annexé du lundi au vendredi de 07:00 à 08:00 l accueil se fait dans la Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Accueil du Midi du lundi au vendredi de 11:30 à 14:00 Irrégulier suivant plan de travail annexé Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Accueil de l Après Midi Irrégulier suivant plan de travail annexé le lundi, mercredi et vendredi de 15:45 à 19:00 heures le mardi et jeudi de 14:00 à 19:00 heure Horaire Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 14 :00 16 :00 16 :00 18 :00 18 :00 19 :00 Les vacances scolaires Nos Maisons Relais sont ouvertes pendant toutes les vacances scolaires à l exception de la semaine de Noël. L inscription se fait individuellement pour chaque période de vacances scolaires. Suite à l introduction des chèques service par le Ministère de la Famille, la facturation se fait par tranches d heures prestées et suivant le revenu de la famille. Chaque famille bénéficie de 3 heures gratuites par semaine, les 21 heures suivantes seront facturées suivant le tarif des chèques service et les 36 heures suivantes suivant le tarif social. Des réductions supplémentaires pour des situations spéciales peuvent être accordées. A renvoyer au : Service des Maisons Relais Ville d Esch sur Alzette c/o Mme Nicole LUTZ B.P. 145 L-4002 Esch sur Alzette Esch - sur Alzette, le / / 201 Signature de la mère / du père / du tuteur Pour toute question n hésitez pas à nous contacter Tél. :

7 AUTORISATION PARENTALE Elterliche Erlaubnis URGENCE- NOTFALL Par la présente, je soussigné(e) 0 mère 0 père 0 tuteur Hiermit gebe ich Mutter Vater Vormund de l enfant autorise le personnel d encadrement dans l impossibilité des Kindes dem Erzieherpersonal die Erlaubnis, wenn ich nicht vorher zu erreichen bin de me joindre auparavant, à consulter un médecin en cas de maladie (convulsion de fièvre) ou d accident. im Falle einer Krankheit oder eines Unfalls den Arzt seiner Wahl aufzusuchen. Je soussigné, autorise les médecins consultés, dans l impossibilité de me joindre auparavant, à faire Ich gebe dem gewählten Arzt die Erlaubnis, wenn ich nicht vorher erreichbar bin, sämtlich nötigen medizinische Massnahmen tout examen ou intervention médicale et/ou chirurgicales jugés nécessaires en cas d urgence. im Falle eines Notfalls durchzuführen. Esch sur Alzette, le 201 Signature parents / tuteurs Unterschrift der Eltern/Vormund Les documents à joindre Les parents sont priés de présenter les documents suivants lors de l inscription : Une copie de la carte de sécurité sociale de l enfant Une copie de la carte d identité ou du passeport de l enfant

8 Réservé à l administration communale Réception de la demande : Enregistrement de la demande : Inscription pour la MRE: Demande pour l année scolaire Chèque Service Valable jusqu au Dossier complet Dossier transmis à la MRE En date du N client resp. Esch sur Alzette, le / / 201 VERS

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