Modulato Prévoyance / Promultis Prévoyance Décès

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1 P RÉ VOYA N C E Dossier d adhésion Modulato Prévoyance / Promultis Prévoyance Décès Contrat d assurance collective à adhésion facultative

2 Modulato Prévoyance / Promultis Prévoyance Décès Bulletin d adhésion/d avenant Date d effet : ggh ggh ggggh Adhésion Avenant N d adhésion : Modulato Prévoyance Promultis Prévoyance ADHÉRENT/ASSURÉ M Mme Mlle Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : ggh ggh ggggh Numéro de Sécurité sociale : gh ggh ggh ggh gggh gggh ggh Lieu de naissance : Département : ggh Pays : Adresse : Code postal : gggggh Ville : Pays : Tel. Personnel : ggh ggh ggh ggh ggh Tel Professionnel : ggh ggh ggh ggh ggh Poste : ggggh Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf(ve) N CSP : N activité : gggh Activité détaillée : Profession : Classe de risque : fih Statut : Salarié cadre Artisan Fonction publique ou assimilée Retraité/inactif Salarié non cadre Commerçant Cadre catégorie A de la fonction publique Gérant majoritaire Profession libérale Conjoint collaborateur Exploitant agricole, salarié agricole ou assimilé (MSA, ENIM) Offre créateur ou repreneur d entreprise 1 (-20 % sur le tarif de la première année et -10 % la deuxième) Cette offre est réservée au créateur qui adhère pour la première fois dans les 6 mois de son inscription. 1 Joindre un extrait K bis ou justificatif d inscription Conformément à la loi informatique et libertés, nous vous informons que les réponses à ces questions sont obligatoires pour la souscription. Elles sont destinées à l organisme ayant recueilli votre adhésion, ainsi qu à l U.N.P.M.F, en tant que responsable de traitement, et aux réassureurs pour la gestion. Elles pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées à des organismes partenaires à des fins de prospection, ou être utilisées pour le compte de ces derniers, et vous pourrez recevoir leurs offres. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre : Vous disposez d un droit d accès et de rectification qui s exerce auprès de l U.N.P.M.F. ainsi qu auprès de l organisme ayant recueilli votre adhésion. GARANTIE DE PRÉVOYANCE Capital Décès-PTIA toutes causes : Minimum de souscription COTISATIONS Périodicité de paiement : Mensuelle* Trimestrielle Semestrielle Annuelle Mode de paiement : Prélèvements automatiques Chèque Montant de la cotisation annuelle TTC : Montant de la 1 re cotisation périodique TTC : Joindre un chèque de égal à la première cotisation périodique, libellé à l ordre de l U.N.P.M.F. Réf. Bancaire : N de chèque : * Prélèvement automatique obligatoire, la cotisation mensuelle minimum est de 8, joindre l autorisation de prélèvement remplie et signée accompagnée d un RIB.

3 BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS DE L ASSURÉ Informations légales sur les conséquences de la désignation bénéficiaire Vous pouvez désigner le(s) bénéficiaire(s) dans le bulletin d adhésion ou ultérieurement par voie d avenant. Cette désignation peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. Si le bénéficiaire est nommément désigné, vous pouvez porter au bulletin d adhésion les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par l U.N.P.M.F. lors de votre décès. Vous pouvez modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n est plus appropriée. La désignation de bénéficiaire devient irrévocable en cas d acceptation par ce dernier, effectuée dans les conditions suivantes : par voie d avenant signé de l U.N.P.M.F., de l adhérent et du bénéficiaire, ou par voie d acte authentique ou sous seing privé, signé de l adhérent et du bénéficiaire, qui devra être notifié par écrit à l U.N.P.M.F. pour lui être opposable. Lorsque la désignation du bénéficiaire est faite à titre gratuit, l acceptation ne peut intervenir que trente jours au moins à compter du moment où le stipulant est informé que le contrat d assurance est conclu. Je désigne comme bénéficiaire : Libellez la clause très lisiblement en caractère d imprimerie avec nom, prénom, date de naissance, adresse, répartition éventuelle entre les bénéficiaires et l ordre de priorité ou le nom et l adresse du notaire qui détient la clause bénéficiaire ou, à défaut, Mon conjoint survivant non séparé de corps judiciairement au moment du décès, à défaut mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut mon concubin notoire, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut mes ayants droit en application des règles de la dévolution successorale légale. L adhérent/assuré reconnaît avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales du contrat valant note d information. Il certifie sincères et véritables les indications données ci-dessus et reconnaît avoir déclaré tous les éléments en sa connaissance permettant d apprécier l étendue du risque. Il reconnaît que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de sa part entraînera la nullité de son adhésion. INFORMATION SUR LA FACULTÉ DE RENONCIATION Vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date d émission figurant sur vos conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à l adresse suivante U.N.P.M.F. 255 rue de Vaugirard PARIS. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les conditions générales. Fait en 3 exemplaires à : POUR L U.N.P.M.F. Nom du Conseiller : Signature : le : POUR L ADHÉRENT - ASSURÉ. Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» CACHET DE L ORGANISME N d organisme : Code Conseiller : Code Action :

4 Assureur des garanties : UNION NATIONALE DE LA PRÉVOYANCE DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE (UNPMF) Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro , agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22 Siège social : 255, rue de Vaugirard Paris PTP DS2 G Réalisation Havelis Communication - Juin 2008

5 Modulato Prévoyance Promultis Prévoyance «Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie» toutes causes SOMMAIRE Conditions générales valant note d information ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT p. 2 ARTICLE 2 : LES INTERVENANTS AU CONTRAT p. 2 ARTICLE 3 : OÙ S EXERCENT VOS GARANTIES p. 2 I. LES GARANTIES ARTICLE 4 : LA GARANTIE «DÉCÈS TOUTES CAUSES» p : Prise d effet de la garantie p : Cessation de la garantie au plus tôt p. 2 ARTICLE 5 : LA GARANTIE «PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE TOUTES CAUSES» p : Prise d effet de la garantie p : Cessation de la garantie au plus tôt p. 2 ARTICLE 6 : LES EXCLUSIONS p. 2 II. LE FONCTIONNEMENT DE VOTRE ADHÉSION ARTICLE 7 : LES CONDITIONS D ADHÉSION p. 3 ARTICLE 8 : L ÉTUDE DE VOTRE DOSSIER p : Nous acceptons de vous garantir sans réserve p : Nous acceptons de vous garantir mais avec des réserves p : Nous refusons de vous garantir p. 3 ARTICLE 9 : RENONCIATION p. 3 ARTICLE 10 : VOTRE COTISATION p : En cours de contrat p : En cas de non-paiement de cotisation p. 3 ARTICLE 11 : REVALORISATION AUTOMATIQUE DE VOTRE COTISATION ET DE VOS GARANTIES p. 3 ARTICLE 12 : MODIFICATION DE VOTRE ADHÉSION p. 4 ARTICLE 13 : FAUSSES DÉCLARATIONS p. 4 ARTICLE 14 : RÉSILIATION p. 4 III. QUE SE PASSE T-IL EN CAS DE SINISTRE? ARTICLE 15 : JUSTIFICATIFS À ADRESSER p : En cas de décès p : En cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie p. 4 ARTICLE 16 : CONTRÔLE MÉDICAL p. 4 ARTICLE 17 : LITIGES MÉDICAUX DANS LE CAS DES PRESTATIONS p. 4 IV. LES DISPOSITIONS DIVERSES ARTICLE 18 : INFORMATIQUE ET LIBERTÉ p. 4 ARTICLE 19 : PRESCRIPTION p. 4 ARTICLE 20 : MODIFICATION ET RÉSILIATION DU CONTRAT COLLECTIF p. 5 ARTICLE 21 : RÉCLAMATIONS ET LITIGES p. 5

6 ARTICLE 1 : OBJET DES CONTRATS Modulato Prévoyance et Promultis Prévoyance sont des contrats d assurance collective à adhésion facultative. Promultis Prévoyance est souscrit par l Association Nationale de Prévoyance des Professions Indépendantes (A.N.P.P.I.), il est exclusivement destiné à recueillir les adhésions des travailleurs non salariés, non agricoles. Modulato Prévoyance est souscrit par la Mutuelle, il est destiné à recueillir toutes les autres adhésions. Ils ont pour objet de vous garantir le versement d un capital en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie toutes causes. Ils sont régis par le Code de la Mutualité. ARTICLE 2 : LES INTERVENANTS AU CONTRAT Nous, l U.N.P.M.F., sommes l organisme assureur, Mutex est notre marque. Nous sommes une union régie par le Code de la Mutualité. L U.N.P.M.F. est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (l A.C.A.M.) 61 rue Taitbout Paris. Vous êtes l adhérent et l assuré de ce contrat. Vous devez résider en France métropolitaine ou à Monaco. Vous signez le bulletin d adhésion et recevez les conditions particulières du contrat qui viennent compléter ces conditions générales. Vous payez les cotisations et le risque repose sur votre tête. Le bénéficiaire est la personne qui percevra les prestations versées en cas de réalisation d un risque. ARTICLE 3 : OÙ S EXERCENT VOS GARANTIES Vos garanties sont acquises en France métropolitaine, Monaco, DOM (Guadeloupe, Guyane, Martinique, Réunion), TOM, Pays de l Union Européenne et Suisse. Dans le reste du monde les garanties sont acquises pour des séjours n excédant pas trois mois. I. LES GARANTIES ARTICLE 4 : LA GARANTIE «DÉCÈS TOUTES CAUSES» Si vous venez à décéder, nous procéderons au versement d un capital à vos bénéficiaires. Le montant du capital décès et les bénéficiaires que vous avez désignés figurent sur vos conditions particulières. A défaut de désignation expresse ou en cas de prédécès de tous les bénéficiaires désignés, les bénéficiaires sont : le conjoint survivant de l assuré non séparé de corps judiciairement au moment du décès, à défaut ; le partenaire de l assuré lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut ; le concubin notoire de l assuré, à défaut ; les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut ; les ayants droit de l assuré en application des règles de la dévolution successorale légale. 4.1 : Prise d effet de la garantie En cas de décès par accident, la prise d effet est immédiate dès le règlement de votre première cotisation. Un décès est d origine accidentelle, s il est non intentionnel de votre part, provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. En cas de décès par maladie, la prise d effet est subordonnée à l acceptation médicale de votre dossier par le médecin conseil ou à la signature de la lettre de réserve par vous-même, au règlement de votre première cotisation et commencera après un délai d attente de 90 jours à compter de la date d effet de votre adhésion, à l exclusion de toute affection dont l origine ou la première constatation médicale débute pendant cette période. Le délai d attente s appliquera également si vous augmentez le montant de votre garantie en cours de contrat et débutera à la date de modification et portera sur le différentiel des montants garantis. 4.2 : Cessation de la garantie au plus tôt A l arrêt du paiement de vos cotisations, au paiement du «Capital Perte Totale et Irréversible d Autonomie», au jour où les conditions exigées par le contrat ne sont plus réunies, à la date anniversaire de l adhésion, l année au cours de laquelle vous serez âgé de 75 ans (âge calculé par différence de millésime). ARTICLE 5 : LA GARANTIE «PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE TOUTES CAUSES» La Perte Totale et Irréversible d Autonomie se définit par l impossibilité absolue et définitive de se livrer à une occupation ou à un travail quelconque apportant gain ou profit et par l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Cette garantie est obligatoirement associée à la garantie «Décès Toutes Causes». Toutefois, en cas de souscription de la garantie «Décès Toutes Causes» après l âge de 60 ans, vous ne pourrez plus bénéficier de la garantie «Perte Totale et Irréversible d Autonomie Toutes Causes». Elle cesse de plein droit à cet âge. Dès la consolidation de votre état de santé, après accord de notre médecin conseil, si vous pouvez bénéficier de la garantie «Perte Totale et Irréversible d Autonomie Toutes Causes», nous procéderons au règlement, à votre profit, du «Capital Perte Totale et Irréversible d Autonomie Toutes Causes». Le montant de ce capital est égal au montant du «Capital Décès Toutes Causes» défini dans vos conditions particulières. Dans ce cas, la garantie Décès toutes causes cesse de plein droit. Cependant, si la Perte Totale et Irréversible d Autonomie survient hors de France (sauf Monaco), c est la date de première constatation médicale en France métropolitaine par un médecin qui sert de point de départ au versement du capital. 5.1 : Prise d effet de la garantie En cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie par accident, la prise d effet est immédiate dès le règlement de votre première cotisation. La Perte Totale et Irréversible d Autonomie est d origine accidentelle, si elle est non intentionnelle de votre part, provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. En cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie par maladie, la prise d effet est subordonnée à l acceptation médicale de votre dossier par le médecin-conseil ou à la signature de la lettre de réserve par vous-même, au règlement de votre première cotisation et commencera après un délai d attente de 90 jours à compter de la date d effet de votre adhésion, à l exclusion de toute affection dont l origine ou la première constatation médicale débute pendant cette période. Le délai d attente s appliquera également si vous augmentez le montant de la garantie en cours de contrat et débutera à la date de modification et portera sur le différentiel des montants garantis. 5.2 : Cessation de la garantie au plus tôt A l arrêt du paiement de vos cotisations, au jour où les conditions exigées par le contrat ne sont plus réunies, à la date anniversaire de l adhésion, l année au cours de laquelle vous serez âgé de 60 ans. ARTICLE 6 : LES EXCLUSIONS Un certain nombre de risques ne sont effectivement pas pris en charge lorsqu ils surviennent pendant le délai d attente défini aux 4.1 et 5.1 ou lorsqu ils sont la conséquence d événements précis. 12 2

7 Risques exclus qui sont la conséquence : de votre suicide volontaire dans la première année de l adhésion, des faits de guerre étrangère lorsque la France est partie belligérante, sous réserve des conditions qui seraient déterminées par la législation à intervenir concernant les assurances sur la vie en temps de guerre, des faits résultant directement ou indirectement des faits de guerre civile ou étrangère, des émeutes, insurrections, actes de terrorisme ou sabotage, quel que soit le lieu où se déroulent les événements et quels qu en soient les protagonistes, dès lors que vous y prenez une part active, de tout phénomène de radioactivité, du fait intentionnellement causé ou provoqué par vousmême ou l un de vos bénéficiaires. II. LE FONCTIONNEMENT DE VOTRE ADHÉSION ARTICLE 7 : LES CONDITIONS D ADHÉSION Vous devez être âgé : au minimum de 18 ans, au maximum de 65 ans pour Promultis Prévoyance ou de 70 ans pour Modulato Prévoyance pour souscrire la garantie «Décès Toutes Causes» définie à l article 4, Votre âge est calculé par différence de millésime entre l année d adhésion et votre année de naissance. Vous devez déclarer le plus précisément possible votre activité professionnelle afin que nous puissions apprécier le risque. Vous devez compléter et signer le bulletin d adhésion et le questionnaire médical. Le cas échéant, le médecin-conseil pourra vous demander des examens ou renseignements complémentaires à lui retourner sous pli confidentiel. Vous devez régler votre première cotisation. ARTICLE 8 : L ÉTUDE DE VOTRE DOSSIER Après étude de votre dossier, nous vous informons de notre décision : 8.1 : Nous acceptons de vous garantir sans réserve Vous recevrez alors des conditions particulières indiquant les garanties, leurs montants, la date d effet de l adhésion, la clause bénéficiaire. 8.2 : Nous acceptons de vous garantir mais avec des réserves Il vous sera alors proposé une ou plusieurs exclusions, et/ou une majoration de tarif appelée sur-cotisation. Cette proposition vous sera notifiée par lettre confidentielle vous précisant l affection qui justifie l exclusion ou le montant de la surcotisation. Vous pouvez alors accepter ou refuser les réserves. Si vous acceptez les réserves : Dans ce cas, vous retournerez l un des deux exemplaires de la lettre, sous pli confidentiel, à l attention du médecin-conseil, après l avoir signée et revêtue de la mention «BON POUR ACCORD». Cet exemplaire devra impérativement être retourné dans les 15 jours suivant sa date d envoi par l U.N.P.M.F. Vous recevrez alors des conditions particulières indiquant les garanties que vous avez choisies, leurs montants, la date d effet de l adhésion, la clause bénéficiaires et les références des réserves acceptées. A défaut, vous serez considéré comme ayant renoncé à votre adhésion et la cotisation versée vous sera remboursée. Si vous refusez les réserves : Votre refus signifiera que vous renoncez à votre demande d adhésion, le montant de la cotisation versée vous sera alors remboursé. 8.3 : Nous refusons de vous garantir Dans ce cas, la cotisation versée vous est remboursée. ARTICLE 9 : RENONCIATION Vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date d émission figurant sur vos conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par Lettre Recommandée avec Accusé de Réception, datée et signée, et envoyée à l adresse suivante U.N.P.M.F. 125, avenue de Paris Châtillon Cedex. Elle peut être rédigée en ces termes : «Je soussigné(e), (nom, prénom), demeurant à (adresse complète), déclare renoncer à mon adhésion à Promultis Prévoyance ou Modulato Prévoyance n, effectuée le, et demande le remboursement total des sommes versées. Date et signature». Ce délai expire le dernier jour à 24 heures. S il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n est pas prorogé. Dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée, l U.N.P.M.F. vous restitue l intégralité de la cotisation versée. ARTICLE 10 : VOTRE COTISATION Elle est déterminée en fonction de votre âge et des réponses que vous avez fournies à l adhésion notamment concernant le descriptif de votre activité professionnelle et votre état de santé par l intermédiaire du questionnaire médical. La cotisation est payable annuellement et d avance. Toutefois, nous vous laissons aussi la possibilité de choisir une périodicité de paiement semestrielle, trimestrielle ou mensuelle. (Modalité prévue sur le bulletin d adhésion) : En cours de contrat Votre cotisation va évoluer chaque année, à la date anniversaire de votre adhésion, en fonction : de votre âge, de la revalorisation (11.1). Elle peut également évoluer à la date anniversaire de votre adhésion, en fonction : des modifications concernant vos garanties ou votre activité professionnelle, de motifs législatifs ou réglementaires, des résultats du contrat collectif : En cas de non-paiement de cotisation : Votre cotisation doit être réglée dans les 10 jours de son échéance. A défaut, l U.N.P.M.F. vous adressera une lettre recommandée vous en réclamant le montant. Vous devrez alors, impérativement, payer celle-ci dans les 40 jours à compter de l envoi de cette lettre, ainsi que les cotisations venues à échéance pendant ce délai. A l issue de ce délai, vos garanties seront définitivement résiliées, à moins que vous n apportiez la preuve que le non-paiement était dû à un cas fortuit ou de force majeure. ARTICLE 11 : REVALORISATION AUTOMATIQUE DE VOTRE COTISATION ET DE VOS GARANTIES Pour Modulato Prévoyance : Votre cotisation et vos garanties sont revalorisées à chaque date anniversaire de l adhésion suivant la valeur du point AGIRC constatée au 1 er juillet des deux années précédentes. Vous pouvez refuser cette revalorisation. Pour Promultis Prévoyance : Votre cotisation et vos garanties sont revalorisées à chaque date anniversaire de l adhésion suivant l évolution du plafond annuel moyen de la sécurité sociale. Cette revalorisation est égale au pourcentage d augmentation constaté entre les valeurs des 2 années précédentes. Vous pouvez refuser cette revalorisation. 3

8 ARTICLE 12 : MODIFICATION DE VOTRE ADHÉSION Vos droits et obligations peuvent être modifiés par avenant au bulletin d adhésion. Nous fondons nos engagements sur vos déclarations. Vous devez donc nous signaler : tout changement de profession, toute modification des conditions d exercice de votre profession, tout changement d état civil, tout changement d adresse. Votre courrier doit nous parvenir : avant la date du changement, si vous êtes à l origine de celui-ci, sinon, dès que vous en avez pris connaissance et au plus tard dans les 15 jours qui suivent la modification. Certaines de ces modifications peuvent nous amener à modifier votre cotisation, voire résilier votre contrat. Nous vous en informerons en vous envoyant : un avenant à votre adhésion comprenant ces nouvelles dispositions, ou une lettre de résiliation. Dans les 30 jours qui suivent l envoi de l avenant, vous pouvez accepter ou refuser de continuer votre adhésion. Votre refus doit être notifié par courrier. Il sera effectif 30 jours après la réception de votre envoi. ARTICLE 13 : FAUSSES DÉCLARATIONS Réticences ou fausses déclarations intentionnelles Que ce soit à l adhésion ou en cours de contrat, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de votre part entraîne la nullité de la garantie accordée, quand cette réticence ou cette fausse déclaration intentionnelle change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l U.N.P.M.F., alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent dans ce cas acquises à l U.N.P.M.F. à titre de dommages et intérêts. Omissions ou fausses déclarations non intentionnelles Si vous adressez des informations erronées portant sur la date, les circonstances du sinistre, sur votre activité professionnelle : Si nous constatons l omission ou la fausse déclaration avant tout sinistre, nous pourrons maintenir votre adhésion moyennant une augmentation de vos cotisations. Si vous acceptez, le contrat peut se poursuivre ; à défaut d accord, votre adhésion prendra fin dans les 10 jours qui suivent la notification que nous vous adresserons par Lettre Recommandée avec Accusé Réception. Dans le cas où la constatation n a lieu qu après le sinistre, nous pouvons être amenés à réduire le montant de la prestation aux vues des nouvelles informations constatées. Nous nous réservons la possibilité de poursuivre le recouvrement des prestations indûment versées. ARTICLE 14 : RÉSILIATION Votre adhésion est conclue pour une durée d un an, renouvelable par tacite reconduction sauf résiliation de l une des parties à sa date anniversaire moyennant un préavis de 2 mois avant la date d échéance. Votre demande de résiliation doit être adressée à l organisme ayant recueilli votre adhésion par lettre recommandée. III. QUE SE PASSE T-IL EN CAS DE SINISTRE? ARTICLE 15 : JUSTIFICATIFS À ADRESSER Toutes les pièces médicales sont à transmettre sous pli confidentiel à l attention du médecin-conseil. En complément des documents énumérés ci-dessous et exigés pour que vous ou vos bénéficiaires puissiez recevoir les prestations, l U.N.P.M.F. se réserve la possibilité de vous demander toutes autres pièces justificatives : En cas de décès Ce sont les bénéficiaires que vous avez désignés qui devront envoyer les documents suivants : bulletin de décès de l assuré, pièces justifiant des droits et de la qualité des bénéficiaires, certificat médical indiquant si le décès est dû ou non à une cause naturelle, pour le contrat Modulato Prévoyance uniquement, toutes pièces requises par la législation fiscale, en cas de décès par accident, un constat de gendarmerie ou un rapport de police. Ces pièces doivent préciser la date de survenance et les circonstances de l accident : En cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie C est à vous, en tant que bénéficiaire de la prestation qu il incombe de transmettre le certificat médical délivré par votre médecin traitant et précisant : que vous êtes définitivement incapable d exercer la moindre activité pouvant vous procurer gain ou profit, la date de survenance de l accident, ses circonstances précises, la nature des lésions constatées médicalement, que votre état de santé vous oblige à recourir à l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie, que cette assistance s exercera tout au long de votre vie, la date à laquelle s est déclarée cette Perte Totale et Irréversible d Autonomie, la notification de votre régime obligatoire de base justifiant une invalidité 3 e catégorie vous attribuant la tierce personne. ARTICLE 16 : CONTRÔLE MÉDICAL Lors de l ouverture du service des prestations, vous pourrez être soumis à des demandes de renseignements médicaux, visites médicales, contrôles ou enquêtes de la part de l U.N.P.M.F. Il est de votre intérêt d accepter ces contrôles car en cas de refus de votre part de vous y soumettre, l U.N.P.M.F. pourrait suspendre ou refuser le paiement de la prestation. ARTICLE 17 : LITIGES MÉDICAUX DANS LE CAS DES PRESTATIONS Pour être recevable, toute contestation doit être effectuée dans les 3 mois qui suivent la décision prise à votre égard. En cas de désaccord avec la décision du médecin-conseil de l U.N.P.M.F., vous pouvez recourir à la procédure suivante : Une commission sera réunie afin de trancher le litige. Elle sera composée d un médecin dont vous aurez le libre choix (ou de votre médecin traitant), du médecin représentant l U.N.P.M.F. et enfin, d un troisième médecin désigné par les deux premiers (ou par le président du conseil départemental de l Ordre des Médecins s il n y avait pas accord sur le choix). Les honoraires du médecin désigné par vous seront à votre charge, Les honoraires du médecin qui représentera l U.N.P.M.F. seront à la charge de l U.N.P.M.F., Les honoraires du tiers expert qui est intervenu en tant qu arbitre seront à la charge de la partie perdante. IV. LES DISPOSITIONS DIVERSES ARTICLE 18 : INFORMATIQUE ET LIBERTÉ Vous avez la possibilité de demander à consulter les informations qui vous concernent et qui figurent sur tout fichier de l U.N.P.M.F. ou de ses mandataires. Si celles-ci comportent des erreurs, vous pouvez exiger qu elles soient corrigées. Il vous suffit, pour cela, de vous adresser à l organisme ayant recueilli votre adhésion. ARTICLE 19 : PRESCRIPTION Toutes actions dérivant du contrat sont prescrites par 2 ans (10 ans lorsque le bénéficiaire est une personne distincte de l adhérent) à compter de l événement qui y donne naissance. De plus, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard par 30 ans à compter du décès du membre participant. 4

9 ARTICLE 20 : MODIFICATION ET RÉSILIATION DU CONTRAT COLLECTIF Vos droits et obligations peuvent être modifiés par avenant au contrat. Les modalités d adoption de ces avenants par la personne morale souscriptrice vous seront communiquées par cette dernière. Vous pouvez refuser ces modifications et vous disposez alors d un délai d un mois pour résilier votre adhésion. En cas de résiliation du contrat collectif, nous vous verserons la prestation résultant d un événement garanti s il survient avant la date de résiliation. ARTICLE 21 : RÉCLAMATIONS ET LITIGES Pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser à l organisme ayant recueilli votre adhésion ou aux services de gestion de l U.N.P.M.F. Si toutefois après leur intervention, la réclamation ou le litige n était pas réglé, vous pouvez écrire à l U.N.P.M.F.- Service Qualité Relation Adhérent, en joignant la copie des réponses écrites qui vous ont été faites. 5

10 Assureur des garanties : UNION NATIONALE DE LA PRÉVOYANCE DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE (UNPMF) Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro , agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22 Siège social : 255, rue de Vaugirard Paris PTP DS2 G Réalisation Havelis Communication - Juin 2008