Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU PATIENT DYSLIPIDÉMIQUE

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1 LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU PATIENT DYSLIPIDÉMIQUE 1

2 RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PATIENTS DYSLIPIDEMIQUES SYNTHESE 01/08/2000 Les patients dyslipidémiques ont un risque accru de développer une athérosclérose dont la principale localisation est coronaire. La prévention efficace de la maladie coronaire peut être primaire et son but est d en retarder l apparition, ou secondaire, destinée à prévenir la récidive des complications cliniques de celle-ci. La prévention de la maladie coronaire, qui est une affection multifactorielle, repose sur la correction simultanée des principaux facteurs de risques que sont le tabagisme, l hypertension artérielle, le diabète sucré et les dyslipidémies. La responsabilité de l élévation des taux sanguins du cholestérol total, du LDL-cholestérol (*) et de la baisse du HDL-cholestérol sur l évolution de la maladie coronaire est actuellement démontrée. Dans le cas des dyslipidémies, l abaissement du taux sérique du LDL-cholestérol (LDL-C) est le meilleur indicateur actuel d efficacité de la prévention cardiovasculaire. La prise en charge des patients dyslipidémiques repose initialement sur une thérapeutique diététique poursuivie durant au moins trois mois, accompagnée d une prescription adaptée d exercice physique. Le traitement médicamenteux destiné à obtenir une diminution supplémentaire du LDL-C doit être institué après avoir déterminé le risque coronaire global du patient. Le seuil d intervention du LDL-C justifiant l instauration d un traitement médicamenteux de la dyslipidémie est plus bas en cas de maladie coronaire patente et diffère selon le nombre de facteurs de risque vasculaire en prévention primaire (tableaux 2 et 3). La prise en charge diététique ou médicamenteuse d=une dyslipidémie vise à obtenir un abaissement du LDL-C audessous du seuil de décision thérapeutique (tableau 1). Lorsqu un traitement médicamenteux est nécessaire (c est-à-dire quand la diététique n a pas permis un abaissement suffisant du LDL-C), le choix doit se porter sur les classes thérapeutiques ayant une AMM dans ces indications, statines, fibrates ou colestyramine. Pour ces médicaments, les résultats des différentes études de prévention des événements cardiovasculaires sont à prendre en compte. Les présentes recommandations sont fondées sur l état actuel des connaissances scientifiques. Elles seront révisées en fonction de l évolution des connaissances. (*) : Les dosages lipidiques nécessaires pour l=estimation correcte du LDL-cholestérol pour la plupart des individus dyslipidémiques sont le dosage sanguin du cholestérol total, du HDL-cholestérol et TG. On utilise la formule de Friedewald, applicable pour une triglycéridémie inférieure à 4g/l : LDL-cholestérol (g/l)= CT(g/l) - [HDL-C(g/l) +TG(g/l)/5].

3 Tableau 2 : Facteurs de risque devant être pris en compte en dehors du LDL-cholestérol Age : - homme de 45 ans ou plus - femme de 55 ans ou plus ou ménopausée. Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : - infarctus du myocarde ou mort subite avant l=âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin; - infarctus du myocarde ou mort subite avant l=âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin. Tabagisme actuel. Hypertension artérielle permanente (se reporter aux recommandations spécifiques). Diabète sucré (se reporter aux recommandations spécifiques). HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe. Facteur protecteur HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque. Tableau 3 : Seuils d intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol exprimé en g/l (mmol/l) Intervention diététique : La prise en charge diététique* est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède : - 1,60 g/l (4,1 mmol/l) - 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire. Intervention médicamenteuse : LDL cholestérol* Prévention primaire g/l mmmol/l - sujets sans autre facteur de risque > 2,20 (5,7) - sujets ayant un autre facteur de risque > 1,90 (4,9) - sujets ayant deux autres facteurs de risque > 1,60 (4,1) - sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque > 1,30 (3,4) Prévention secondaire - sujets ayant une maladie coronaire > 1,30 (3,4) * l objectif thérapeutique est d obtenir des valeurs du LDL cholestérol situées au-dessous des valeurs seuils d intervention.

4 Tableau I : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE (arbre de décision) TABAGISME PRISE EN CHARGE GLOBALE (risque coronarien) DIABETE SUCRE 1. MISE EN EVIDENCE d'une DYSLIPIDEMIE HTA 2. CONFIRMATION de la DYSLIPIDEMIE Dyslipidémie secondaire traiter la cause 3. EVALUATION du RISQUE CORONAIRE GLOBAL après correction des autres facteurs de risque prévention primaire ou secondaire 4. THERAPEUTIQUE DIETETIQUE et HYGIENE DE VIE si LDL-C > 1,30 ou 1,60 g/l selon le risque coronaire - réduction AG satûrés - réduction poids - activité physique Thérapeutique diététique suffisante 5. INTERVENTION MEDICAMENTEUSE si LDL-C > valeur-seuil selon le risque coronaire maintien thérapeutique diététique et hygiène de vie 6. OBJECTIF THERAPEUTIQUE maintien LDL-C au-dessous de la valeur seuil

5 GROUPE DE TRAVAIL Président : P. DUCIMETIERE (épidémiologie, Villejuif) P. AMARENCO (neurologie vasculaire, Paris) M. COLETTI (médecine générale, Viroflay) B. CHANU (médecine interne, maladies métaboliques, Créteil) J. DALLONGEVILLE (nutrition, maladies métaboliques, Lille) V. DURLACH (endocrinologie, diabétologie, Reims) P. GIRAL ( endocrinologie, maladies métaboliques, Paris) G. KAWKA (médecine générale, Meaux) M. KREMPF (maladies métaboliques et nutrition, Nantes) G. LEROUX (médecine générale, Epinays-sous-Sénart) N. MLIKA-CABANNE (ANAES, Paris) L. MONNIER (endocrinologie, diabétologie, Montpellier) F. PAILLARD (cardiologie, Rennes) D. SICARD (médecine interne, Paris) D. SIGNEYROLE (chargé de projet, endocrinologie, Paris) C. VERNY (gériatrie, Le Kremlin Bicètre) P. VOIRIOT (cardiologie, Vandoeuvre) A.F.S.S.A.P.S M. CHAUVENET N. HOOG-LABOURET (responsable du projet) G. ROSTOKER 2

6 GROUPE DE LECTURE B. ACQUART (médecine générale, Prouvy) G. ALQUIER (médecine générale, Arthes) J. ANKRI (gériatrie, Paris) G. BADOC (diabétologie, nutrition, endocrinologie, Paris) A. BASDEVANT (nutrition, Paris) J. BELMIN (gériatrie, Sevran) F. BERTHEZENE (endocrinologie, Lyon) I. BEUCLER (biologie, Paris) F. BLANC (médecine générale, Albi) J.P. BROUSTET (cardiologie, Pessac) E. BRUCKERT (endocrinologie, maladies métaboliques, Paris) J.M. BRUN (endocrinologie, maladies métaboliques, Dijon) A. CASTAIGNE (cardiologie, Créteil) J.M. CHARPENTIER (médecine générale, Montbert) M. COCAUL ANDRE (diabétologie, Paris) J. COGNEAU (médecine générale, Chambray les Tours) J.L. DEMEAUX (médecine générale, Bordeaux) T. DENOLLE (cardiologie, Dinard) J.F. DESSON (gériatrie, Caen) E. DRAHI (médecine générale, Saint-Jean de Baye) P. DROUIN (diabétologie, maladies métaboliques, nutrition, Toul) F. DUMEL (médecine générale, Audincourt) J. EMMERICH (cardiologie, Paris) M. FARNIER (endocrinologie, maladies métaboliques, Dijon) A. FONTBONNE (épidémiologie, Villejuif) B. FORETTE (gériatrie, Paris) P. GAMBERT (biochimie médicale, Dijon) J.C. GAUTIER (médecine générale, Cormelles-Le-Royal) P.J. GUILLAUSSEAU (endocrinologie et maladies métaboliques, Paris) M. HOMMEL (neurologie, Grenoble) M. JANOWSKI (médecine interne, Montreuil) M.F. LE GOAZIOU (médecine générale, Lyon) M. LIEVRE (pharmacologie clinique, Lyon) Mr LE QUERE (endocrinologie, Versailles) D. LEYS (neurologie, Lille) R. MARECHAUD (médecine interne, endocrinologie, maladies métaboliques, Poitiers) J.L. MAS (neurologie, Paris) 3

7 J. MENARD (santé publique, cardiologie, Paris) J.M. MICHEL (cardiologie, Strasbourg) F. MOUNIER-VEHIER (neurologie, Rennes) D. MOTTIER (médecine interne, therap., Brest) P. PASSA (endocrinologie, Paris) J.F. PINEL (neurologie, Rennes) J. PUEL (cardiologie, Toulouse) D. RACCAH (endocrinologie, maladies métaboliques, nutrition, Marseille) P. RENOU (médecine générale, La Chaussée Saint-Victor) A. RIBIER (cardiologie, Macon) J.L. SCHLIENGER (médecine interne, Strasbourg) D. THOMAS (cardiologie, Paris) J.P. VALLEE (médecine générale, Colleville-Montgomery) C. VEYSSIER-BELOT (médecine interne, Saint-Germain-En-Laye) 4

8 SOMMAIRE MÉTHODE GÉNÉRALE... 7 RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES ARGUMENTAIRE I. L=hypercholestérolémie : un facteur majeur du risque coronaire II. Le schéma général de la prise en charge thérapeutique des dyslipidémies. 18 II.1 Les bases de la prévention II.2 Les seuils d=intervention II.3 La prévention secondaire II.4 La prévention primaire chez les patients dyslipidémiques présentant d=autres facteurs de risque II.5 La prévention primaire chez les sujets dyslipidémiques sans autre facteur de risque III. Les adaptations nécessaires du schéma général de prise en charge III.1 Les dyslipidémies du patient diabétique III.2 La prise en charge des dyslipidémies de la femme III.3 La prise en charge des dyslipidémies chez le sujet âgé III.4 Le sujet dyslipidémique présentant une autre localisation vasculaire III.4.1. Antécédents d accident vasculaire cérébral ischémique. 26 III.4.2. Artériopathie des membres inférieurs III.5 Les hypertriglycéridémies III.6 Les hypo-hdl-lémies

9 IV. Le traitement du patient dyslipidémique IV.1 La prise en charge nutritionnelle du patient dyslipidémique IV.1.1 Les bases de la prise en charge IV.1.2 Le traitement diététique de l=hypercholestérolémie IV.1.3 Le traitement diététique de l=hypertriglycéridémie et des hyperlipidémies mixtes...31 IV.2 Le traitement médicamenteux des dyslipidémies IV.2.1 Les différentes classes thérapeutiques $ Les statines ou inhibiteurs de l=hmg-coa réductase.. 32 $ Les fibrates $ Les résines échangeuses d=ions $ Les autres médicaments utilisés dans la prise en charge thérapeutique des dyslipidémies $ Autres hypolipidémiants à mode d action indéterminée 37 IV.2.2 Les principes du traitement et de sa surveillance V. Quand adresser aux spécialistes? VI. Conclusion VII. Bibliographie

10 METHODE GENERALE L=ordonnance n du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a confié à l=agence du Médicament la mission d=établir les références médicales et les recommandations de bonne pratique, concernant le médicament. Elle stipule d=autre part que les références et recommandations de bonne pratique existantes doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science. C=est dans ce contexte que l=agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) qui s=est substituée à l=agence du Médicament propose une actualisation des références et recommandations de bonne pratique : Ahypolipidémiants@, établies par l=andem en Ce texte a été élaboré par un groupe de travail, au terme d=une analyse de la littérature scientifique et de l=avis des professionnels et prend en compte les autorisations de mise sur le marché (AMM) et les avis de la Commission de Transparence. Les sociétés scientifiques ont été consultées (Société nationale française de médecine interne, Comité français de coordination des recherches sur l=athérosclérose et le cholestérol, Société française d= Athérosclérose, Société française de cardiologie, Société française d=endocrinologie, Société française de néphrologie, Société française neurovasculaire, Société française de neurologie, Société française de gérontologie, ALFEDIAM, Société de formation thérapeutique du généraliste, Union nationale des associations de formation médicale continue, Association nationale de coordination et d=évaluation en médecine spécialisée, Association confédérale pour la formation des médecins, Association nationale de formation et d=évaluation des médecins de famille, MG FORM), pour proposer des représentants susceptibles de participer aux groupes. Le groupe de travail constitué par l=afssaps a regroupé des personnes de compétence (endocrinologie, cardiologie, néphrologie, neurologie, gérontologie, médecine générale), de mode d=exercice (hospitaliers ou libéraux) et d=origine géographique divers. Il comprenait un président (qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l=ensemble des membres), un chargé de projet (qui, en collaboration directe avec le président et un conseillé, a analysé la littérature et rédigé le document) : - Président : Monsieur P. Ducimetière - Chargé de projet : Docteur D. Signeyrole - Conseillé du chargé de projet : Docteur P. Giral Professeur P. Amarenco, Docteur M. Coletti, Docteur B. Chanu, Docteur J. Dallongeville, Docteur V. Durlach, Docteur G. Kawka, Docteur M. Krempf, Docteur G. Leroux, Docteur N. Mlika-Cabanne, Docteur M.J. Moquet, Professeur L. Monnier, Docteur F. Paillard, Professeur D. Sicard, Docteur C. Verny, Docteur P. Voiriot. Ce travail a été coordonné au sein de l Afssaps par le Docteur N. Hoog-Labouret avec la participation des docteurs M. Chauvenet et G. Rostoker. Le secrétariat à été réalisé par Mademoiselle V. Derache. 7

11 La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation des banques de données MEDLINE et PASCAL. Elle a identifié préférentiellement les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de consensus et les revues de synthèse (méta-analyses, analyses de décision), parues entre 1995 et 1998, en langue française ou anglaise et les essais randomisés comparatifs versus placebo. La bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Celle ci a consisté en un dépouillement systématique des sommaires de revues générales (Lancet, British medical Journal, New England Journal of Medicine, JAMA, Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, American Journal of Medicine) et de revues spécialisées définies par le président du groupe (American Journal of clinical nutrition, Journal of American College of cardiology, Atherosclerosis Thrombosis Vascular Biology, Atherosclerosis, Circulation, American Journal of Cardiology, American Journal of Epidemiology, Diabetes, Diabetologia), pendant la période du 1er janvier 1999 au 1er fevrier De plus, les listes de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Enfin, les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont pu transmettre d=autres articles. La recherche bibliographique automatisée s=est basée sur les mots clés suivants : anticholesterolemic agents / cholesterol / coronary artery disease / prevention /diet therapy. Si l=on ajoute les articles obtenus par recherche manuelle, au total, 380 articles ont été sélectionnés et analysés. Parmi eux, 261 références sont utilisées pour l=élaboration du texte dont 57 sont appelées dans le texte (204 indexées en bibliographie complémentaire). L=argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe selon la méthodologie proposée par l=andem ( ANDEM : les recommandations pour la pratique clinique: base méthodologique pour leur réalisation en France ). Chaque article a été analysé par la chargé de projet et un conseiller en appréciant la qualité méthodologique des études, afin d=affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent. (Cf Tableau infra) Pour ce faire des grilles de lecture de l=andem destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique des documents ont été utilisées. Les documents ont été classés selon les grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, des dossiers d=autorisation de mise sur le marché et des avis de la Commission de Transparence, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Ces recommandations ont été basées soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en l=absence de preuve, sur un accord professionnel fort, pour prendre en compte l=état des pratiques et les opinions d=experts. Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d=être finalisé. Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs d=activité, comprenait 51 personnes externes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié le contenu ainsi que la lisibilité, la faisabilité et l=applicabilité du texte. Leurs remarques ont été transmises à l=ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte et a validé le document final. 8

12 Le texte a ensuite été soumis à l=avis du Comité de Validation des références médicales de l=afssaps. Niveau de preuve scientifique des études Force des recommandations Niveau 1 - Grands essais comparatifs randomisés de forte puissance avec résultats indiscutables - Méta-analyse (grade) A (plusieurs études concordantes de fort niveau de preuve) - Analyse de décision Niveau 2 - Petits essais comparatifs randomisés de faible puissance et/ou résultats B incertains Niveau 3 - Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle contemporain - Suivi de cohorte Niveau 4 C - Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle historique - Etudes cas-témoins Niveau 5 - Pas de groupe contrôle - Séries de patients 9

13 RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES Les patients dyslipidémiques sont définis par une augmentation des taux 1 sériques du cholestérol et/ou des triglycérides. Ils ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de développer une athérosclérose dont les complications cliniques posent de graves problèmes de santé, en particulier lorsque sa localisation est coronaire. La prévention de la maladie coronaire (communément appelée prévention cardiovasculaire) constitue, aujourd=hui, la justification essentielle de la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. La prévention de la maladie coronaire La maladie coronaire est une affection multifactorielle qui évolue le plus souvent pendant de longues années avant de devenir patente cliniquement. Dans la plupart des cas, la prise en charge thérapeutique des dyslipidémies n est qu une composante d=une stratégie globale de prévention individuelle de la maladie dont le but est de retarder l=apparition (prévention primaire) ou la récidive (prévention secondaire) des complications cliniques (grade A). Cette stratégie vise à modifier les facteurs de risque présentés par l=individu, tout au moins ceux susceptibles de modification et entraîne un bénéfice de santé. Elle suppose bien entendu leur identification. Les facteurs de risque indiscutables de la maladie coronaire sont l=âge, le sexe masculin, la ménopause précoce, les antécédents personnels ou familiaux de manifestations cliniques en rapport avec l=athérosclérose quel qu=en soit le siège et quatre facteurs sur lesquels des efforts particuliers de prévention sont possibles : le tabagisme (grade B), l hypertension artérielle (grade A), le diabète sucré (grade B) et les hypercholestérolémies (grade A). L objectif de prévention ainsi présenté a des conséquences importantes. Ce n=est pas sur la mesure d=un taux lipidique que se décide une stratégie de prévention coronaire. La prise en charge d=un sujet atteint de dyslipidémie ne peut être que globale. La prévention la plus efficace résulte de la correction simultanée des facteurs de risque présentés par le sujet et non pas seulement de sa dyslipidémie. Dans ce contexte, la décision d=un traitement médicamenteux à visée hypocholestérolémiante doit être rigoureusement pesée car, dans la majorité des cas, il s=agit d=un traitement permanent devant être pris durant de nombreuses années. Le schéma de la prise en charge des dyslipidémies La responsabilité de l=élévation des taux sanguins du cholestérol total, essentiellement du LDL-cholestérol, et de la baisse du HDL-cholestérol dans l=évolution de la maladie coronaire est largement démontrée. L abaissement du taux sérique de LDL-cholestérol est aujourd=hui considéré comme le meilleur indicateur d=efficacité de la prévention et c=est à partir de ce paramètre relativement simple à obtenir 2 qu=il a été décidé de définir les recommandations de prise en charge (grade 1 taux : dans ce document le terme de taux sérique signifie concentration sérique. 2 Les dosages lipidiques nécessaires pour l=estimation correcte du LDL-cholestérol pour la plupart des individus dyslipidémiques sont le dosage sanguin du cholestérol total, du HDL-cholestérol et TG. On utilise la formule de Friedewald, applicable pour une triglycéridémie inférieure à 4g/l : LDL-cholestérol (g/l)= CT(g/l) - [HDL-C(g/l) +TG(g/l)/5] 10

14 A). Néanmoins, la prise en compte d=autres paramètres lipidiques comme le taux du HDLcholestérol et celui des triglycérides est nécessaire et des résultats d=essais de prévention en cours pourraient à l=avenir modifier (et vraisemblablement rendre plus complexe) le schéma actuellement proposé. Enfin, en prévention primaire, ces recommandations de grade A ne valent que pour des patients de moins de 70 ans. La prise en charge des dyslipidémies consiste d abord à prescrire une thérapeutique diététique adaptée. La thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDL cholestérol est instituée en fonction de l appréciation du risque coronarien global du sujet et selon les seuils définis dans le tableau page 12. Il a été en effet montré à de nombreuses reprises qu=un abaissement donné du taux de LDLcholestérol conduisait à une réduction proportionnelle du risque, c=est à dire à un effet protecteur sur l=individu d=autant plus grand que le risque était élevé. On conçoit dans ce cas qu=il soit plus efficace de traiter - toutes choses égales par ailleurs - des sujets à haut risque (et en particulier ceux déja porteurs d=une coronaropathie) que des sujets à faible risque 3. L=application des recommandations nécessite donc une estimation préalable du niveau du risque coronaire de l=individu. Il apparaît aujourd=hui au groupe de travail qu=une simple addition du nombre des facteurs de risque présents chez l=individu est adaptée à la pratique quotidienne. Les seuils d intervention proposés ont été fixés consensuellement (avis d=experts et prise en compte des recommandations internationales existantes) et ne résultent pas d=analyses coûts-bénéfices formelles. En pratique, compte-tenu de la variabilité des paramètres lipidiques, le franchissement du seuil doit être observé lors d au moins deux prélèvements successifs avant toute mise en oeuvre de décision thérapeutique. Lorsque l on traite une dyslipidémie, l objectif est d abaisser le LDL-cholestérol au-dessous des valeurs seuils d interventions thérapeutiques (accord professionnel). Il convient d=insister sur la nécessité d=une prise en charge globale des facteurs de risque du patient dyslipidémique. Dans la négociation thérapeutique, il revient au praticien, d apprécier non seulement la présence de chacun des facteurs de risque, mais aussi d=en apprécier leur importance et leur ancienneté. L=identification chez le patient d antécédents personnels de maladie coronaire est un élément important de la décision thérapeutique. Elle permet de distinguer si la prise en charge thérapeutique de l hyperlipidémie se situe dans le cadre de la prévention coronaire primaire ou secondaire. En présence d autres manifestations cliniques de l athérosclérose, il est important de chercher des symptômes cliniques d atteinte coronaire associée. 3 Une manière plus rigoureuse d=exprimer ce fait est de constater qu=il convient de traiter beaucoup plus de sujets à bas risque que de sujets à haut risque pendant par exemple 5 années pour diminuer d=une unité le nombre d=évènements coronaires observés pendant ces 5 ans. 11

15 Facteurs de risque devant être pris en compte en dehors du LDL-cholestérol. Age : - homme de 45 ans ou plus - femme de 55 ans ou plus ou ménopausée.. Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : - infarctus du myocarde ou mort subite avant l=âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin; - infarctus du myocarde ou mort subite avant l=âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin.. Tabagisme actuel.. Hypertension artérielle permanente (se reporter aux recommandations spécifiques).. Diabète sucré (se reporter aux recommandations spécifiques).. HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l), quel que soit le sexe. facteur protecteur. HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors Aun risque@ au score de niveau de risque. 12

16 Intervention diététique : Tableau donnant les seuils d intervention thérapeutique selon les valeurs du LDL-cholestérol exprimé en g/l (mmol/l) La prise en charge diététique* est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède - 1,60 g/l (4,1 mmol/l) - 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire. Intervention médicamenteuse : Prévention primaire LDL cholestérol* - sujets sans autre facteur de risque - sujets ayant un autre facteur de risque - sujets ayant deux autres facteurs de risque - sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque Prévention secondaire > 2,20 (5,7) > 1,90 (4,9) > 1,60 (4,1) > 1,30 (3,4) - sujets ayant une maladie coronaire > 1,30 (3,4) * l objectif thérapeutique est d obtenir des valeurs du LDL cholestérol situées au-dessous des valeurs-seuils d intervention. 13

17 Les recommandations complémentaires Elles permettent de compléter et de préciser l=utilisation, en pratique courante, du schéma de prise en charge thérapeutique défini précédemment. Chez les adultes des deux sexes, le traitement diététique doit toujours être proposé en première intention pendant 3 mois (accord professionnel). Il doit être poursuivi quelles que soient les autres modalités de traitement utilisées par la suite. La thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDL cholestérol est instituée en fonction de l appréciation du risque coronarien global du sujet et selon les seuils définis dans le tableau page 12 (accord professionnel). Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, il demeure raisonnable de limiter les interventions médicamenteuses à la prévention secondaire lorsque l=espérance de vie n=est pas réduite par une autre pathologie. Il n est justifié de prolonger un traitement médicamenteux après l=âge de 70 ans en prévention primaire que si le sujet a plusieurs facteurs de risque, si son espérance de vie n=est pas réduite par l=existence d une autre pathologie, si l=on a pris en charge les autres facteurs de risque réversibles et si les prescriptions n=entraînent ni effets indésirables, ni interactions médicamenteuses. Il n=existe pas, à l=heure actuelle, d=étude spécifique justifiant chez un patient dyslipidémique âgé de plus de 70 ans, tant l=instauration que la non-instauration d=un traitement médicamenteux en prévention primaire. Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cholestase...) ou iatrogènes (corticoïdes, contraception oestro-progestative, diurétiques, rétinoïdes, bêta-bloquants, antirétroviraux...) ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d=hypolipidémiants sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable, dans la mesure du possible. Les hypertriglycéridémies représentent, aves les hypercholestérolémies pures ou mixtes, un type fréquent de dyslipidémie. L=élévation du taux sanguin des triglycérides nécessite avant tout un traitement diététique spécifique pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l (2,25 et 4,5 mmol/l). Cependant, au-delà de 4 g/l (4,5 mmol/l), si ces mesures ne permettent pas d=obtenir l=abaissement du taux des triglycérides, le recours à la prescription médicamenteuse peut être justifié dans le but de limiter le risque de pancréatite aiguë [particulièrement à craindre à partir d un taux de 10 g/l (11,25 mmol/l)], bien qu=aucune étude spécifique n=en ait apporté la preuve. D autre part, aucune étude d intervention n a montré que la baisse des triglycérides entraînait une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire. Ce phénomène est seulement suggéré par certaines études. L hypo-hdl-émie est un facteur de risque coronaire le plus souvent associé à une hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou une obésité. Elle justifie et nécessite la correction de l hypertriglycéridémie, l équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale. C est tout particulièrement dans ce contexte que les thérapeutiques diététiques et la reprise d une activité physique ont montré leur efficacité. 14

18 Les traitements Le traitement diététique bien conduit peut permettre d=éviter l instauration d=un traitement médicamenteux dans de nombreux cas. Il doit pour cela être instauré avec une motivation suffisante du prescripteur et du patient. Les modifications du régime alimentaire ont pour but essentiellement la diminution de la consommation des graisses d=origine animale, (acides gras saturés), et la correction pondérale si nécessaire. Elles doivent être présentées sous forme positive. Le traitement diététique des dyslipidémies doit être accompagné le plus souvent possible de conseils visant à corriger une sédentarité excessive : la pratique d une heure de marche par jour permet, par exemple, de répondre à cet objectif. Lorsqu=un traitement médicamenteux est nécessaire, selon le libellé des AMM, trois classes de médicaments sont indiquées dans le traitement de différentes dyslipidémies : - statines : hypercholestérolémies pures ou mixtes - fibrates : hypercholestérolémies pures et hypertriglycéridémies endogènes, isolées ou associées - colestyramine : hypercholestérolémie essentielle. Certains hypolipidémiants ont montré un bénéfice sur la morbidité coronaire en prévention primaire (gemfibrozil, colestyramine et pravastatine) ou secondaire (gemfibrozil et pravastatine) (grade A). Mais seuls deux principes actifs au sein de la classe des statines ont montré une réduction significative de la mortalité totale, en prévention primaire (pravastatine) ou secondaire (pravastatine et simvastatine) (grade A). Dans l attente de résultats d études cliniques en cours, il est recommandé de prescrire des traitements ayant démontré leur efficacité sur des preuves cliniques (prévention de la survenue d=événements cliniques cardiovasculaires), par rapport à ceux n ayant démontré d efficacité que sur des critères biologiques. Une fois instauré, le traitement médicamenteux, comme le traitement diététique, doit être poursuivi au long cours, tout en faisant l=objet de réévaluations périodiques. Rappelons que la grossesse constitue une non-indication à la prescription des statines et des fibrates. La prescription d=un hypolipidémiant lors de la grossesse relève d=un avis spécialisé. Les hypolipidémiants, surtout à fortes posologies, exposent à des effets indésirables : digestifs pour la colestyramine, hépatiques et musculaires pour les fibrates et les statines. Il convient par ailleurs d=être vigilant sur le risque d=interactions médicamenteuses dans le cas de prescription d=associations telles que fibrates+statines, fibrates+antivitamines K, ou colestyramine+autre médicament. L=association de plusieurs hypolipidémiants appartenant à la même classe pharmacologique est illogique, et parfois dangereuse. 15

19 ARGUMENTAIRE $ Les patients dyslipidémiques sont généralement caractérisés par une augmentation des taux sériques du cholestérol et/ou des triglycérides. On peut individualiser en pratique clinique courante trois grands types de dyslipidémies : l=hypercholestérolémie, l=hypertriglycéridémie et l=hyperlipidé-mie mixte avec augmentation conjointe de la cholestérolémie et de la triglycéridémie. Les dyslipidémies s=accompagnent le plus souvent d=un risque accru de développer une athérosclérose dont les complications posent de graves problèmes de santé, en particulier lorsque sa localisation est coronaire. $ La maladie coronaire, qui recouvre l=ensemble des complications cliniques des processus d=athérothrombose coronaire, est responsable de la survenue chaque année en France d=environ infarctus du myocarde et de décès. Elle représente donc une cause importante de mortalité prématurée (1), de morbidité et de dépenses de santé (2). Les facteurs déterminants de la maladie coronaire sont multiples. Parmi eux, les dyslipidémies - et particulièrement les formes avec hypercholestérolémie, sont considérées comme une des causes majeures de la maladie. $ Les connaissances actuelles sur l=athérosclérose et ses complications cliniques sont en évolution. Cependant, les résultats des nombreuses études épidémiologiques et des essais d=intervention menés depuis les années 1960 ont fourni un ensemble de données convergentes montrant qu=il est possible de prévenir ces complications. C=est ainsi que, depuis une quinzaine d=années, de nombreuses démarches consensuelles d=experts ont permis d=établir des recommandations : en France (1), en Europe (3,4 ), dans le monde (5). Elles ont la caractéristique de considérer la prise en charge thérapeutique des dylipidémies comme un élément de la prévention du risque coronaire global. $ L=argumentaire développe les points suivants : - l=hypercholestérolémie, un facteur majeur du risque coronaire - le schéma général de la prise en charge thérapeutique des dyslipidémies - les adaptations nécessaires en pratique courante - le traitement du patient dyslipidémique. 16

20 I. L=HYPERCHOLESTÉROLÉMIE : UN FACTEUR MAJEUR DU RISQUE CORONAIRE. $ De nombreuses études épidémiologiques, dont certaines réalisées en France, ont montré que l=augmentation de la cholestérolémie totale s=accompagnait d=une augmentation du risque coronaire (1,6). $ Si la maladie coronaire est une maladie multifactorielle, il faut insister sur le fait que l=épidémiologie géographique a montré que l=augmentation du niveau de la cholestérolémie totale constitue un facteur clé pour comprendre la distribution du risque coronaire dans les populations humaines. Cette association est encore plus étroite avec le niveau du cholestérol circulant dans les lipoprotéines de basse densité ou LDL-cholestérol. $ Il n=est cependant pas possible de déterminer de valeur-seuil utilisable à l=échelon individuel: en effet, il n=existe pas un taux de cholestérol total (ou de LDL-cholestérol) en dessous duquel le risque coronaire serait nul et au-dessus duquel le risque coronaire serait important. Dans l=etude Prospective Parisienne réalisée chez des hommes appartenant à un groupe professionnel et, de ce fait, non représentatifs de la population générale, le risque coronaire était multiplié par 1,5, 2,1 et 3,4 lorsque la cholestérolémie était de 2,2, 2,4 et 2,8 g/l (5,7 mmol/l, 6,2 mmol/l et 7,2 mmol/l), par rapport aux sujets dont la cholestérolémie était inférieure à 2 g/l (5 mmol/l) (7). $ La maladie coronaire est multifactorielle (8, 9, 4) et il convient de connaître les différents facteurs de risque cardio-vasculaire, en remarquant d=emblée que, si certains facteurs ne sont pas modifiables (âge, sexe), d=autres comme l=élévation de la LDLcholestérolémie peuvent être corrigés. Ceci suppose que soit établie une stratégie de dépistage et de diagnostic des dyslipidémies (10). $ Le dosage du HDL-cholestérol (fraction dite Anon athérogène@) apporte une information prédictive supplémentaire (11,12). Il existe une relation inverse entre le HDLcholestérol et maladie coronaire : en effet, un HDL-cholestérol bas (par exemple inférieur à 0,35 g/l) indique un risque coronaire important, un taux élevé de HDL-cholestérol (par exemple supérieur ou égal à 0,60 g/l) indique un risque coronaire faible, et ce indépendamment de la cholestérolémie totale (9). $ Parmi les autres facteurs de risque clairement établis, on peut citer : l=âge, le sexe masculin, la ménopause, les antécédents personnels et familiaux de maladie coronaire précoce et de manifestations cliniques en rapport avec l=athérosclérose quel qu=en soit le siège, le tabagisme actuel, l=hypertension artérielle permanente et le diabète sucré (9). $ L=élévation des triglycérides est un facteur de risque qui demeure controversé (11). Les travaux les plus récents semblent néanmoins en faveur de son rôle dans la prédisposition à l=athérosclérose et à la thrombose (13, 14, 15, 16 ). 17

21 $ Par ailleurs, l=obésité, en particulier androïde, est fortement corrélée avec la survenue d=accidents coronaires mortels ou non mortels (17,18,19). Cette corrélation s=explique cependant en grande partie par son association avec des facteurs de risque d=athérosclérose et de thrombose, comme l=hypertension artérielle, l=intolérance au glucose, l=insulinorésistance... II. LE SCHEMA GENERAL DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES DYLIPIDEMIES II.1 Les bases de la prévention $ Des dizaines d=essais d=intervention ont été réalisés afin d=évaluer l=intérêt des mesures hypolipidémiantes comme outils de prévention de la maladie coronaire. Les plus intéressants ont étudié leurs effets sur l=incidence de l=infarctus du myocarde, sur la mortalité d=origine coronaire et la mortalité totale. $ Certains essais étaient multifactoriels, ayant cherché à réduire plusieurs facteurs de risque réversibles de la maladie (20, 21) ; d=autres ont évalué l=effet de la réduction de la seule cholestérolémie, en prévention primaire (22, 23, 24, 25, 26) ou secondaire (27, 28, 29, 30 ). $ Les essais d=intervention référencés ici ont inclus au total plusieurs dizaines de milliers de patients. Nous avons retenu ceux qui ont choisi la survenue d=événements cliniques comme critère de jugement principal et qui ont comparé les patients ayant reçu un traitement spécifique de leur dysplipidémie à ceux traités par placebo ou n ayant reçu aucune thérapeutique. $ En prévention primaire, plusieurs essais ont montré une diminution de la fréquence des accidents coronaires dans les groupes traités (20, 22, 23, 24, 25, 26, 31). Malgré des difficultés méthodologiques, la grande majorité des études reposant sur une intervention diététique montre une tendance à la diminution de la fréquence des coronaropathies (22). Parmi les études d intervention médicamenteuse, l=étude WOSCOPS a été la première, en prévention primaire, à objectiver une réduction statistiquement significative de la mortalité totale (24). Cette étude a toutefois été menée dans une population d Ecosse de l Ouest, population qui présente une morbi-mortalité cardiovasculaire plus importante que celle de la population française. 18

22 $ En prévention secondaire, chez des sujets ayant déjà eu une affection coronaire, les résultats sont encore plus probants que ce soit pour les interventions diététiques (32) ou pour les traitements médicamenteux. Plusieurs médicaments (gemfibrozil, simvastatine, pravastatine) ont entraîné une réduction significative du risque de récidive d=affection coronaire dans les groupes traités (27, 28, 29, 30). $ Les résultats des études d=intervention peuvent être exprimés sous forme de bénéfice pour les sujets recevant le traitement étudié, c=est à dire en nombre d=événements évités en traitant un certain nombre de patients pendant la durée de l essai (qui a été de 5 à 6 ans). En prévention primaire : - dans l étude WOSCOPS, le traitement par la pravastatine de 1000 patients durant 5 ans a permis d éviter en moyenne par rapport au placebo : 24 infarctus du myocarde mortels ou non mortels (p = ), 8 pontages ou angioplasties coronaires (p = 0.009), et 9 décès toutes causes confondues (p = 0.039) après ajustement sur les facteurs de risque cardiovasculaire (après un suivi de 6 mois supplémentaires, ce traitement a permis d éviter en moyenne 12 décès, p = 0.015) ; - dans l=étude AFCAPS/ tex CAPS, le traitement de 1000 sujets par la lovastatine 4 a permis de prévenir la survenue de 12 infarctus du myocarde et de 17 interventions de revascularisation. En prévention secondaire : - dans les études CARE et LIPID, effectuées avec la pravastatine, le traitement de 1000 patients durant des périodes respectives de 4.9 et 6.1 ans a permis d éviter en moyenne 32 et 35 événements coronaires graves et 12 et 9 AVC. ; - dans l étude 4S, réalisée avec la simvastatine, le traitement de 1000 patients pendant 5,4 ans a évité en moyenne par rapport au placebo : 1 décès toutes causes confondues chez 33 patients (p = ), 1 événement coronarien fatal ou non fatal chez 86 patients (p < ). De l=ensemble de ces données, il ressort : - que l=abaissement de la LDL-cholestérolémie diminue l=incidence de survenue d=accident coronaire ; - que le bénéfice d=une intervention hypolipidémiante chez un sujet donné est d=autant plus marqué que son risque initial de maladie coronaire est élevé : il convient donc de prendre en charge prioritairement les sujets ayant un risque cardiovasculaire global important. Les recommandations concernant l instauration d=un traitement médicamenteux chez un sujet donné doivent résulter d=une mise en perspective du bénéfice qu=il peut attendre et des contraintes et effets indésirables entraînés par un traitement au long cours. $ Parmi les résultats disponibles à ce jour, il convient de préciser les points suivants : - les résultats des études A4S@ et LIPID ont montré que la simvastatine et la pravastatine conduisent à une réduction statistiquement significative de la mortalité totale (27, 29) ; 4 Non encore disponible en France. 19

23 - des études récentes rapportent une diminution de 30% de la survenue d=accident vasculaire cérébral ischémique lié à l athérosclérose au cours d=un traitement par statine chez les patients coronariens en prévention secondaire (28, 29 ) ; - il n=a pas été observé de différence entre les résultats obtenus chez les hommes et chez les femmes inclus dans les essais, en particulier dans les essais les plus récents (28, 29 ) ; - le délai pour que la réduction d=une hypercholestérolémie s=accompagne d=une réduction du risque de survenue d=un accident coronaire peut être précisé. Le bénéfice thérapeutique pourrait apparaître après 1 an de traitement (peut-être dès 6 mois) (33) ; - le bénéfice obtenu par le traitement des dyslipidémies en prévention secondaire ne permet pas de ramener le risque des patients au niveau de celui de la population générale. II.2 Les seuils d=intervention $ La prévention de la maladie coronaire est multifactorielle et l=estimation du risque coronaire doit a priori prendre en compte tous les facteurs de risque simultanément (8, 9). Cependant, la mesure d=un facteur de risque a généralement un coût et un compromis doit être établi afin de ne retenir que les quelques facteurs qui permettent le plus simplement d=estimer le niveau de risque global et de désigner les cibles des interventions préventives à mettre en oeuvre chez un sujet donné. $ Parce que les facteurs de risque ont un effet cumulatif sur le risque coronaire, un sujet en présentant plusieurs à des niveaux modérés peut atteindre un risque global plus important qu=un sujet porteur d=un seul facteur de risque même à un degré élevé (8). $ La liste des facteurs de risque qu=il convient de prendre en compte aujourd=hui pour estimer le niveau du risque cardio-vasculaire global d=un sujet est détaillée au paragraphe II.4. $ Il apparaît actuellement au groupe de travail qu=une simple addition du nombre de facteurs de risque présents chez le sujet est adaptée à la pratique quotidienne. Par ailleurs, si le niveau de risque d=un sujet est fonction du nombre de facteurs de risque qu=il présente, il dépend aussi de leur intensité. Ainsi, la pression artérielle et le tabagisme sont des variables quantitatives continues et les cliniciens doivent apprécier l=importance et l=ancienneté d=une hypertension artérielle et d=un tabagisme ou, de la même façon, d=un diabète dans l=établissement de la stratégie préventive qu=ils proposeront au sujet. $ Parmi de nombreuses autres, deux études épidémiologiques menées, l=une aux USA (étude de Framingham, 34), l=autre en Europe (PROCAM, 35) ont publié et largement médiatisé des estimations du risque cardiovasculaire en fonction de facteurs de risque dans les populations qu=elles ont étudiées. Il existe donc des équations qui permettent le calcul du risque cardiovasculaire pour un sujet donné recruté dans ces populations à une époque passée. Comme l=on ne sait pas dans quelle mesure elles s=appliquent au patient auquel on s=intéresse (qui n=appartient pas à ces populations), la précision qu=elles affichent est abusive et pourrait donner l=illusion que les chiffres constituent plus qu une indication. Néanmoins, l=utilisation de ce type de formule peut être intéressante dans une démarche pédagogique, pour objectiver aux yeux d=un patient une diminution de son risque cardio-vasculaire dans le cadre d=une négociation visant à modifier le niveau de ses facteurs de risque. 20

24 $ Le LDL-cholestérol sérique (fraction dite du cholestérol), constitue le paramètre décisionnel en ce qui concerne les dyslipidémies et la réduction de la LDLcholestérolémie représente incontestablement l=objectif principal des thérapeutiques hypolipidémiantes. $ Les valeurs-seuils du LDL-cholestérol, recommandées pour une intervention thérapeutique, selon le risque cardiovasculaire global d=un sujet, sont précisées ci-après et apparaissent dans le tableau des * Recommandations + page 10. Compte tenu de la variabilité de la mesure du cholestérol chez un même sujet, le dépassement des valeurs-seuils doit être observé au moins deux fois pour être pris en compte. $ Ce tableau a pour but d=aider les cliniciens à prendre des décisions thérapeutiques, mais les seuils proposés ne constituent en aucune manière des bornes infranchissables. En effet, les valeurs de la LDL-cholestérolémie retenues comme seuil d=intervention ne sont pas des valeurs expérimentales définies par des essais d=intervention ni par des analyses coûtbénéfice. Elles ont été fixées consensuellement (avis d=experts et prise en compte des recommandations internationales existantes) (9). C=est en particulier le cas pour la prévention primaire : à titre d=exemple remarquons qu=à ce jour aucun essai d=intervention n=a concerné des hommes de moins de 45 ans ou des femmes non ménopausées de moins de 55 ans, parmi lesquels se recrutent les sujets sans facteur de risque dans la définition donnée. Le seuil de 2,20g/l (5,7mmol/L) de LDLcholestérol résulte donc d=un compromis qui, en pratique, conduit au traitement médicamenteux des hypercholestérolémies familiales pour lesquelles le taux sanguin de cholestérol total excède généralement 3g/l (7,7mmol/L) et/ou celui du LDL-cholestérol dépasse 2,20g/l (5,7mmol/L). A ce choix de repousser au-delà de 1,90g/l (4,9mmol/L) le niveau de LDL-cholestérol à partir duquel le traitement médicamenteux est recommandé chez les sujets n ayant aucun ou ayant un facteur de risque, répond le souci de proposer une intervention diététique dès que ce taux dépasse 1,60g/l (4,1mmol/L). 21

25 II.3 La prévention secondaire $ Les sujets ayant une affection coronaire ont un risque très important de récidive et de décès. Le risque de décès pendant l=année suivant un infarctus du myocarde est d=environ 10 %, la mortalité est ensuite de 3 à 5% par an (36), la majorité de ces décès est due à une cause cardiaque. $ Ce risque important et la démonstration de sa réversibilité partielle par des mesures hypolipidémiantes justifient une attitude interventionniste. $ Les sujets atteints de maladie coronaire qui ont, lors de 2 examens au moins, un LDL-cholestérol supérieur à 1,30g/l (3,4 mmol/l) doivent faire l=objet d=une intervention hypolipidémiante. $ L=objectif du traitement est d=obtenir une LDL-cholestérolémie inférieure à 1,30 g/l. Certains préconisent une valeur cible de 1g/l (9), mais il n=existe pas à l=heure actuelle d=argument formel pour ce choix. Si cet abaissement n=est pas obtenu par la diététique seule dans le premier trimestre suivant l événement coronaire, un médicament hypolipidémiant est prescrit à doses croissantes jusqu=à franchissement du seuil. $ Ces recommandations s=appliquent aux adultes des deux sexes, même après 70 ans lorsque l=espérance de vie permet de l envisager. II.4 La prévention primaire chez les patients dyslipidémiques présentant d=autres facteurs de risque $ Sont considérés comme facteurs de risque : - l=âge :. homme $ 45 ans. femme $ 55 ans ou ménopausée - les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires précoces quel qu=en soit le siège :. infarctus du myocarde ou mort subite avant l=âge de 55 ans chez le père ou un autre parent du premier degré de sexe masculin ;. infarctus du myocarde ou mort subite avant l=âge de 65 ans chez la mère ou une parente du premier degré - un tabagisme actuel - une hypertension artérielle permanente - un diabète sucré - un HDL-cholestérol < 0,35g/l (0,9mmol/L) quel que soit le sexe. $ Une HDL-cholestérolémie élevée, soit supérieure ou égale à 0,60g/l (1,6mmol/L) est considérée comme un facteur Aprotecteur@ et conduit à soustraire un facteur de risque (9). $ Lorsque le sujet a une élévation de la LDL-cholestérolémie et plus de deux autres facteurs de risque associés, un traitement diététique est proposé si la LDL-cholestérolémie est supérieure ou égale à 1,30 g/l (3,4mmol/L). Un traitement médicamenteux est institué si la 22

26 LDL-cholestérolémie reste supérieure ou égale à 1,30 g/l (3,4 mmol/l) après 3 mois d une diététique bien suivie. $ Lorsqu=il existe une élévation de la LDL-cholestérolémie et 2 autres facteurs de risque associés, un traitement diététique est proposé si la LDL-cholestérolémie est supérieure ou égale à 1,60 g/l (4,1mmol/L). Un traitement médicamenteux est institué si la LDLcholestérolémie reste supérieure ou égale à 1,60 g/l (4,1 mmol/l) après 3 mois d=une diététique bien suivie. $ Lorsque le sujet a une élévation de la LDL-cholestérolémie et un seul autre facteur de risque, un traitement diététique est proposé si la LDL-cholestérolémie est supérieure ou égale à 1,60g/l (4,1 mmol/l). Un traitement médicamenteux est institué si la LDL-cholestérolémie reste supérieure ou égale à 1,90g/l (4,9 mmol/l) après 3 mois d=une diététique bien suivie. II.5. La prévention primaire chez les sujets dyslipidémiques sans autre facteur de risque $ Ce cas de figure est courant en pratique ambulatoire, en particulier chez les hommes âgés de moins de 45 ans et chez les femmes non ménopausées. $ Pour les valeurs de la LDL-cholestérolémie supérieures ou égales à 1,60 g/l (4,1 mmol/l), un traitement diététique est recommandé (9). Il sera associé à des conseils qui, selon les cas, chercheront à limiter les apports glucido-lipidiques, la consommation d=alcool, à contrôler le poids, à encourager l=exercice physique. Le recours à un traitement médicamenteux n=est justifié que lorsque la LDL-cholestérolémie est supérieure ou égale à 2,20g/l (5,7 mmol/l) malgré une diététique bien suivie pendant 3 mois. Pour ces sujets entre 1,60 g/l (4,1mmol/L) et 2,20 g/l (5,7 mmol/l), seul le traitement diététique est recommandé. 23