Formulaire de demande d admission au Tableau des membres

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1 Formulaire de demande d admission au Tableau des membres Liste des documents à joindre au présent formulaire pour la délivrance du permis (obligatoire) : photo format passeport (50 mm x 70 mm) récente (moins de 12 mois), signée au recto et reconnue comme étant véritable devant un témoin qui signe au verso; copie certifiée conforme de l acte de naissance du candidat; relevé de notes officiel, avec le seau de l'uqtr (peut être reçu ultérieurement, mais avant le 25 mai 2014); chèque couvrant les frais d'ouverture de dossier de 200 $; chèque couvrant le montant de la cotisation annuelle; déclaration de connaissance de la langue officielle en l'absence d'une épreuve uniforme de français au dossier; engagement personnel à faire parvenir le diplôme de doctorat en médecine podiatrique au secrétaire de l'ordre; formulaire de proposition d'assurances en responsabilité professionnelle. Documents à joindre au présent formulaire pour la délivrance du permis de radiologie (non obligatoire) : formulaire de demande du permis de radiologie accompagné d un chèque de 200 $ couvrant les frais d'émission; chèque pour les copies de permis supplémentaires. Le montant est déterminé en fonction du nombre de copies de permis demandées. Identification et renseignements personnels Nom : Prénom : Adresse du domicile (n o d immeuble, rue, appartement) : Ville, province, pays : Code postal : Téléphone (résidence) : Téléphone (cellulaire) : Courrier électronique : Date de naissance (année/mois/jours) : Langue maternelle : français anglais autres (précisez) Citoyenneté : Canadien Résident précisez le lieu de naissance Sexe :

2 Renseignements disciplinaires et criminels Décision disciplinaire (obligatoire) Avez-vous fait l objet d une décision disciplinaire d un autre ordre professionnel ou d une autre association au Québec ou à l étranger vous disposant une sanction? Non Oui (si oui, veuillez fournir en annexe la date du jugement, le numéro de dossier de la cour, les motifs de condamnation(s) et la décision judiciaire canadienne ou étrangère de tout jugement porté contre vous.) Décision judiciaire (obligatoire) Avez-vous fait l objet d un jugement d un tribunal canadien ou étranger vous déclarant coupable d une infraction criminelle? (Répondez «non» si vous avez obtenu le pardon.) Non Oui (si oui, veuillez fournir en annexe la date de la décision, la nature de l'infraction de même que la nature de la sanction canadienne ou étrangère de toute décision portée contre vous.) Avez-vous reçu la signification d un recours (action civile) en responsabilité professionnelle d un ordre professionnel intenté contre vous? Non Oui (si oui, veuillez transmettre une copie de la procédure au secrétaire de l'ordre des podiatres du Québec.) Études et diplômes Veuillez joindre votre relevé de notes ou votre diplôme certifié. Diplôme en podiatrie Nom de l établissement : Diplôme obtenu : Endroit : Formation complétée : Date d obtention : Date du début des études :

3 Autres diplômes ou formations en podiatrie Nom de l établissement : Diplôme obtenu : Endroit : Formation complétée : Date d obtention : Date du début des études : Études antérieures Collèges ou universités fréquentés Nom de l établissement : Diplôme obtenu : Endroit : Formation complétée : Date d obtention : Date du début des études : État de santé Êtes-vous ou avez-vous déjà été suivi ou traité pour : (Veuillez cocher la case qui s applique à votre situation) Un problème de santé physique incapacitant : Un problème de santé psychique : Un problème de dépendance ou d'abus de substance (incluant l'alcoolisme) : Oui Non Oui Non Oui Non Si vous avez répondu «oui» à l'une de ces questions, veuillez joindre un certificat de votre médecin traitant attestant du diagnostic et de votre état de santé actuel.

4 Adresse de travail (obligatoire) Lieu de travail principal Lieu de travail secondaire Lieu de travail tertiaire Autre lieu de travail

5 Affirmation solennelle Veuillez cocher les cases selon votre affirmation : Je soussigné(e), affirme solennellement, que les renseignements donnés dans cette demande sont, autant que je sache, vrais et authentiques. De plus, je certifie que les documents sont les miens. Je reconnais qu'une fausse déclaration peut entraîner le rejet de la présente demande ou la révocation de mon permis d'exercice si celui-ci a déjà été émis. Je dois aviser le secrétaire de l Ordre des podiatres du Québec de tout changement de domicile dans les 30 jours du changement. Je dois aviser le secrétaire de l Ordre des podiatres du Québec de tout changement de statut dans les 30 jours précédant le changement de statut. Signature Date IMPORTANT : veuillez prendre note que votre permis sera délivré lorsque toutes les informations requises et conformes auront été acheminées à la secrétaire de l'ordre des podiatres. Avis de cotisation Veuillez cocher la case qui s applique à votre situation. Membre régulier avec assurance des biens Membre régulier sans assurance des biens Cotisation 2 838,75 $ 2 838,75 $ Assurance responsabilité et professionnelle 736,96 $ 736,96 $ Assurance des biens 100,28 $ Contribution obligatoire pour l Office des professions 26,40 $ 26,40 $ du Québec Contribution obligatoire au Conseil interprofessionnel 34,81 $ 34,81 $ du Québec Total à payer En un versement 3 737,20 $ 3 636,92 $ En deux versements Premier versement 1 949,35 $ 1 849,07 $ Deuxième versement 1 812,86 $ 1 812,86 $ Les frais sont payables par chèque libellé à l Ordre des podiatres du Québec. (D autres modes de paiement sont à venir). Modes de versement un versement (datez votre chèque au 1 er juin 2014); deux versements (datez vos chèques le 1 er juin 2014 et le 1 er septembre 2014 et les transmettre simultanément à l Ordre des podiatres).

6 Demande de copies permis de pratique et de radiologie supplémentaires Une seule copie de vos permis de pratique et de radiologie (pour ceux qui en font la demande) vous sera transmise. Il est possible de faire la demande que des copies supplémentaires pour ceux et celles, entres autres, qui pratiquent dans plus d une clinique. Pour ce faire, veuillez remplir la section ci-dessous et joindre un chèque au montant correspondant. Nombre de copies Frais Total des frais Copie de permis de pratique 55 $ Copie de permis de radiologie 55 $ Renseignements supplémentaires Vous avez des questions? Faites-les parvenir par courriel à l'adresse suivante: podiatres@ordredespodiatres.qc.ca. Comment vérifier que votre permis a été délivré? Adressez-vous au bureau de l'ordre des podiatres du Québec au Lorsque votre permis vous sera délivré, assurez-vous que les renseignements qui y figurent sont exacts. Pour effectuer toute modification à votre dossier, communiquez avec l Ordre des podiatres du Québec. Domicile professionnel Le domicile professionnel est le lieu où le podiatre exerce principalement sa profession. Le domicile ainsi élu constitue le domicile professionnel. Si le podiatre n'avise pas l'ordre de son lieu de travail principal, son adresse personnelle deviendra le domicile professionnel public. Le podiatre doit aviser le secrétaire de l'ordre de tout changement de domicile dans les 30 jours suivant le changement. Si les documents ont été remplis dans une autre langue que le français ou l'anglais, ils doivent être traduits.