DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME PEI TERMINALE

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1 NOM DU LYCEE :.. COMMUNE DU LYCEE :. Photo : NOM de L ELEVE CANDIDAT(E) :.. PRENOM :.. Boursier(e) : Oui Non DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME PEI TERMINALE Cadre réservé à Sciences Po Lille Décision finale : Admis(e) sur critère Boursier du Secondaire Boursier du Supérieur Refusé(e) Motif : Manque de motivation Résultats Scolaires trop justes Critère social Dossier incomplet Date :... Nom et Signature de l autorité :

2 LETTRE DE MOTIVATION Avez-vous participé au programme PEI Collège en ? Oui Non Avez-vous participé au programme PEI Première en ? Oui Non Pourquoi souhaitez-vous suivre le programme PEI Terminale? 2

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS - PEI TERMINALE /2018 Nom : Prénom :... Sexe : F M Né(e) le : A : Nationalité : Française Autre :.. Adresse complète :.. Code postal :.. Ville :. Téléphone domicile : Téléphone portable :.. Mail Conseil : une adresse de type est conseillée Merci d écrire lisiblement votre adresse mail. Représentant légal : Père Mère Autre :. Nom :. Prénom : Adresse :.. Téléphone : Mail Votre situation familiale : Représentant légal n 1 : Père Mère Autre : Lieu de naissance : Profession : Employeur (si retraitée ou à la recherche d un emploi, indiquer la profession exercée précédemment): Privé (si possible, précisez le statut, le coefficient, l indice) Public (si fonctionnaire, précisez la catégorie A, B ou C) Représentant légal n 2 : Père Mère Autre : Lieu de naissance :. Profession :. Employeur (si retraitée ou à la recherche d un emploi, indiquer la profession exercée précédemment): Privé (si possible, précisez le statut, le coefficient, l indice) Public (si fonctionnaire, précisez la catégorie A, B ou C) Vous vivez avec : 3

4 Votre père Votre mère Vos 2 parents Autre : Nombre de frères et sœurs (en précisant l âge): Nombre de frères et sœurs dans l enseignement supérieur : Langue parlée à la maison : Votre orientation : A ce jour, savez-vous quel niveau d études aimeriez-vous atteindre? Baccalauréat Bac + 2 Bac Bac + 5 Autre : Ne sais pas Pouvez-vous obtenir de l'aide dans votre famille concernant votre orientation? Oui Non Votre scolarité : Avez-vous doublé votre classe de Troisième? Oui Non Liste complète des options suivies en Troisième (latin, grec, LV3, DP3, autre : veuillez préciser) :. Auprès de qui, pouvez-vous obtenir de l aide pour vos devoirs? Famille Accompagnement scolaire dans le lycée Accompagnement scolaire hors lycée CLASSE FRÉQUENTÉE Classe suivie en :. Classe suivie en : Terminale L ES S Section européenne : Oui Non Langue : Section internationale : Oui Non Langue : CHOIX DE LA LANGUE VIVANTE POUR LA PREPARATION AU PROGRAMME PEI TERMINALE (Une seule langue peut être choisie. La langue choisie ne pourra être changée par la suite.) Allemand Anglais Espagnol Italien 4

5 A COMPLETER PAR LE LYCEE Professeur référent de l élève (Nom - Prénom) :... Mail : Téléphone :..... Si l élève est non boursier, le professeur référent, s/c de l administration du lycée, explique la situation du candidat (financière, familiale ) pouvant permettre de mieux appréhender les éléments absents du dossier de candidature : Date :. Signature : Avis motivé du chef d établissement sur la candidature de l élève : CLASSEMENT DU CANDIDAT DANS L ETABLISSEMENT :. /. (parmi les candidatures au programme PEI Terminale) DECISION: Favorable Défavorable Date : Signature : 5

6 IMPORTANT Merci d envoyer votre dossier complété ou de le faire envoyer par votre professeur référent au plus tard pour : Pour le vendredi 2 juin 2017 à l adresse suivante : SCIENCES PO LILLE Service de Démocratisation 9 rue Angellier LILLE Le dossier doit être reçu au plus tard à la date indiquée ci-dessus, toutes les pièces demandées doivent être jointes et toutes les rubriques des formulaires doivent être complétées. Dans le cas contraire, le dossier sera considéré comme incomplet et ne pourra être traité. Pièces à joindre au dossier : 1. La copie des bulletins trimestriels de Première, 2. La charte de l élève (page 7) signée par l élève et le représentant légal (si l élève n est pas majeur), 3. La copie, le cas échéant, de l avis de bourse, 4. La photocopie du dernier avis d imposition des deux parents (pour les élèves non boursiers), 5. Un chèque de participation de 20 libellé à l ordre de l agent comptable de l IEP de Lille (retourné en cas de non admission du candidat). NOTE D INFORMATION La journée de lancement est prévue le lundi 30 octobre 2017 à Sciences Po Lille. L horaire exact vous sera communiqué ultérieurement Des contenus en histoire seront disponibles à partir du lundi 26 juin pour permettre aux élèves de débuter leur préparation au concours commun Contacts : Emmanuel CALAFIORE - Co-responsable des programmes de démocratisation Stéphane PRINCE - Co-responsable des programmes de démocratisation Responsable pédagogique : Stéphane PRINCE - Responsable pédagogique PEI Terminale Julie TRYOEN - Chargée de Communication 6

7 CHARTE DE L ELEVE Je souhaite préparer le concours commun d entrée en première année aux instituts d Etudes Politiques d Aixen-Provence, Lille, Lyon, Rennes, Strasbourg, Saint-Germain-en-Laye et Toulouse et bénéficier de la préparation qui est proposée. Elle se compose de documents et de travaux mis à ma disposition par l intermédiaire du site de devoirs à rendre régulièrement ainsi que de cours et de conférences dispensés lors des rassemblements pouvant être organisés pour les élèves. Je mesure que cela signifie de ma part un travail régulier. Il a pour passages obligatoires : - le renvoi des devoirs aux dates prévues, - la participation au stage intensif se déroulant du 30 au 31 octobre2017, - la participation au Tour de l Inspiration se déroulant le samedi 10 février (transport pris en charge par l association Frateli), - la participation au concours blanc se déroulant le vendredi 2 mars 2018, - la participation à la journée de restitution des copies se déroulant le lundi 23 avril 2018, - l évaluation de ce programme via la plateforme DISPO DOCUS. Je sais pouvoir compter sur l appui de plusieurs partenaires. Ils s engagent à mes côtés pour faciliter mon parcours de réussite pour l objectif visé et au-delà pour mes études supérieures. Je peux donc solliciter les partenaires suivants : le professeur référent de mon lycée : il peut immédiatement m aider en cas de difficulté et favoriser ma progression, les formateurs-animateurs du site : ils peuvent par le biais du site me fournir des explications sur les exercices ou les devoirs proposés, les étudiants de Sciences Po Lille : dès le début de la formation, je serai en relation avec un étudiant de Sciences Po Lille. Je peux m adresser à lui par mail ou par téléphone en cas de besoin. Le programme PEI étant réservé aux seuls élèves membres du programme, je m engage à conserver la confidentialité quant aux documents fournis par le site et à ne pas les diffuser hors du cadre de ce programme. J accorde à Sciences Po Lille, et à ses représentants, l autorisation d utiliser, de publier les photographies ou images vidéo prises de moi à l occasion de ma participation au Programme d Etudes Intégrées (PEI). Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit y compris sur Internet, uniquement dans le cadre de la promotion de PEI. J autorise également Sciences Po Lille à communiquer mes coordonnées personnelles aux partenaires du programme PEI. J'accepte que les données me concernant puissent éventuellement être utilisées à des fins statistiques et à d'éventuelles enquêtes, effectuées par les Sciences Po du concours commun, sur le devenir des bénéficiaires du Programme d Etudes Intégrées. Mes parents m autorisent à me déplacer dans le cadre des manifestations organisées par le programme de démocratisation de Sciences Po Lille. Nom et prénom de l élève :.. Le : Le : Signature de l élève Signature du responsable légal «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à connaître le découvrir des bénéficiaires du Programme d Etudes Intégrées. Les destinataires des données sont les IEP du Concours Commun. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Webmaster de Sciences Po Lille à cette adresse : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.» 7

8 FICHE DESTINEE A SCIENCES PO LILLE PEI TERMINALE Renseignements individuels Nom de l élève : Prénom(s) : Classe : Age :.Date de naissance : Téléphone portable : Allergies alimentaires : Interdits alimentaires : Nom et prénom du 1 er responsable légal : N téléphone Domicile :.Portable :.. Professionnel :... Commune : Code postal : Pays : Nom et prénom du 2nd responsable légal : N téléphone Domicile :.Portable : Professionnel :... Commune : Code postal : Pays : Précisions concernant les responsables légaux : Aucune sortie ne sera tolérée pendant les journées de rassemblement organisées à Sciences Po Lille, ainsi que lors du stage intensif organisé par Sciences Po Lille du lundi 30 octobre au mardi 31 octobre 2017, du Tour de l inspiration du samedi 10 février, de la journée du concours blanc du vendredi 2 mars 2018 et de la restitution de copies du lundi 23 avril Les responsables légaux autorisent Sciences Po Lille à faire hospitaliser leur enfant en cas de besoin. SIGNATURE DES RESPONSABLES LEGAUX (pour les élèves mineurs) : 8

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