Technique opératoire instrumentation mécanique

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1 Technique opératoire instrumentation mécanique AMPLITUDE EXTREME tige fémorale de reconstruction sans ciment

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3 Concept de la tige fémorale EXTREME La gamme de tiges EXTREME permet de s adapter aux révisions simples et aux grandes reconstructions. Tige fémorale sans ciment, verrouillable, offrant un réglage indépendant et une adaptation «sur mesure» de la diaphyse, de la zone métaphyso-épiphysaire pour optimiser les ancrages osseux et la stabilité articulaire. Dans les indications de reconstruction fémorale, la modularité de la tige EXTREME permet l adaptation : - A la longueur. - Au diamètre diaphysaire. - A la courbure diaphysaire. - Au remplissage métaphysaire. - A l hélitorsion métaphysaire. - A l antéversion extra médullaire. L assemblage des deux pièces constitutives de la tige EXTREME est réalisé par un double cône Morse et vis d assemblage (technologie des cônes à faible pente). L ancillaire permet de contrôler à différents temps de l intervention, la qualité d impaction des différents éléments modulaires. Recommandations 3 IL EST NECESSAIRE DE VERIFIER LA QUALITE DE L IMPACTION ENTRE L EPIPHYSE-METAPHYSE MONOBLOC ET LE CLOU DIAPHYSAIRE. La vis d assemblage ne doit jamais être percutée lors de toute impaction et doit être verrouillée avec la clé dynamométrique fournie avec l ancillaire AMPLITUDE. Rappel : Ce guide a pour but la bonne utilisation du matériel ancillaire. L indication, la voie d abord, la technique opératoire et le protocole post-opératoire sont sous l entière responsabilité du chirurgien. IMPORTANT : les alésoirs souples sont à prévoir en plus de l ancillaire.

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5 Planification préopératoire A l aide du bilan radiologique et des calques, il est possible de : - Estimer les pertes osseuses métaphysaires. - Déterminer le centre articulaire (si changement du cotyle). - Choisir sur le fémur le positionnement en hauteur de la tige fémorale EXTREME (identique ou différent de la tige à extraire). - Repérer cette hauteur par la distance entre la projection horizontale du centre de la tête fémorale planifiée et un repère osseux fiable. Grâce à l ancillaire, cette mesure sera reportée et vérifiée tout au long de l intervention (la projection horizontale du centre de la tête fémorale correspond à la broche mousse) - Apprécier la taille des implants et notamment le diamètre du clou. - Apprécier la longueur des vis si verrouillage. Cas particulier : dans le cas d absence de repère fémoral proximal pour choisir le positionnement de l implant (par exemple en cas de multi fracture), il est possible de planifier celui-ci grâce à la radiographie du membre controlatéral avec réglette (scalimétrie) et de le reporter en per opératoire grâce à la jauge intra médullaire. NB : Les calques EXTREME existent à l échelle 1 et à l échelle 1,15. Merci de bien vouloir préciser le format souhaité. 5 Planification peropératoire Repérage de la hauteur de la tige EXTREME Après avoir effectué la voie d abord et exposé l articulation, avant d extraire la tige fémorale en place, il est nécessaire de confirmer : - Le repère osseux fémoral fiable choisi (exemple : grand trochanter, petit trochanter, trait de fracture, trait de fémorotomie, sinon créer son propre repère) lors de la plannification. Remarque : dans les cas de révision septique en deux temps, il est important de prévoir ce repère osseux de hauteur fémoral, lors de la première intervention de manière à la retrouver facilement lors du deuxième temps. - La distance entre la projection horizontale du centre de tête planifié et le repère osseux choisi. Cette distance sera reportée sur le réglet millimétrique de l ancillaire et pourra être vérifiée tout au long de l intervention.

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7 Préparation du grand trochanter Sans fémorotomie préalable : il est indispensable d évider le grand trochanter pour ne pas le fragiliser lors du passage de l ancillaire : - Monter la poignée amovible sur l alésoir-guide pour fraise à trochanter et stabiliser l ensemble dans le fémur. - Retirer la poignée amovible et descendre la fraise à trochanter sur l alésoir guide. La préparation est faite manuellement à l aide du porte alésoir. NB : si le clou diaphysaire à utiliser est de diamètre 10 ou 12 mm, il faut passer la fraise pour clou diaphysaire Ø 10 mm ou Ø 12 mm montée sur le porte alésoir, après avoir passé la fraise à trochanter, ceci afin de chanfreiner la partie correspondante à l évasement proximal des clous diaphysaires Ø 10 mm et Ø 12 mm. La profondeur de fraisage est repérée par un trait caractérisant le niveau du centre de tête fémorale (col moyen). Avec une fémorotomie préalable : la préparation du grand trochanter à la pince gouge sera nécessaire lors de la fermeture du volet osseux sur la prothèse en fin d intervention. 7 Préparation de la diaphyse fémorale Calibrer les alésoirs si nécessaire à l aide du calibreur d alésoir. Préparer le canal diaphysaire grâce au passage successif des alésoirs souples sur guide, jusqu au diamètre souhaité. Ce diamètre aura été évalué lors de la planification pré opératoire pour ne pas amincir excessivement les corticales. On recherche un frottement sur une longueur suffisante de la diaphyse pour une bonne stabilité du clou. A noter que le diamètre d alésage doit être supérieur de 1 mm ou 1,5 mm au diamètre du clou prothétique.

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9 Détermination de la taille du clou L appréciation du diamètre et de la longueur du clou diaphysaire a été faite lors du planning préopératoire et lors de l alésage. Une validation avec le clou d essai est nécessaire. Monter la rallonge pour clou diaphysaire d essai sur le clou d essai de diamètre et de longueur choisis, à l aide du tournevis droit H5. Le diamètre du clou d essai est 1 mm ou 1,5 mm inférieur au diamètre du dernier alésoir passé. Monter la poignée amovible sur l ensemble. Visser la tige pour masse coulissante avec le cylindre pour masse coulissante et la poignée de maintien. Impacter le clou d essai dans la diaphyse à l aide de la masse coulissante. Attention au sens de la courbure sagittale du clou. La validation du diamètre du clou doit correspondre, lors de l impaction, à un enfoncement progressif et à une certaine résistance. Lors de l impaction, la position du clou est définie par : - La rotation : le plan de la poignée amovible indique le plan frontal du clou qui sera présenté, pour l impaction dans le plan frontal du fémur. Compte tenu de la modularité entre le clou et la métaphyse, il est possible pour une meilleure adaptation intra médullaire, de laisser une certaine liberté de positionnement du clou en rotation. - L enfoncement : la broche mousse traversant la rallonge pour clou diaphysaire représente la projection du centre de tête fémorale (col moyen). Elle doit être positionnée par rapport au repère osseux fiable, déterminé au préalable. 9 A ce temps de l intervention, la stabilité du clou doit déterminer s il est nécessaire ou non de le verrouiller. Option non verrouillée (p10 - p13) : - Valider le clou dont le diamètre permet une descente régulière dans la diaphyse lors de l impaction, tout en ayant une stabilité primaire satisfaisante. Le clou définitif possède un press fit de 0,2 mm (au diamètre) par rapport au clou d essai, assurant la stabilité de l implant fémoral dans la diaphyse. Option verrouillée (p14 p19) : - Si la descente des clous d essai dans la diaphyse n oppose pas une résistance suffisante pour avoir une stabilité spontanée et qu il n est plus envisageable d augmenter le diamètre du clou d essai (corticales amincies, fragiles, ), il faut alors envisager de verrouiller un clou définitif du diamètre du dernier clou d essai. - Un volet fémoral doit être réalisé afin d accéder à la jonction clou / métaphyse permettant si besoin, d éliminer les éléments osseux ou fibreux qui peuvent s interposer.

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11 OPTION : Non Verrouillée Préparation métaphysaire sur clou d essai Laisser l ensemble clou d essai et rallonge pour clou d essai en place dans le fémur, à la hauteur programmée. Retirer la broche mousse et la poignée amovible. Descendre les râpes métaphysaires sur la rallonge pour clou d essai, en commençant par la taille 1 en réglant l antéversion souhaitée et en augmentant de taille jusqu à obtenir le meilleur remplissage métaphysaire. Valider l enfoncement complet de la râpe métaphysaire contre le clou d essai : la broche mousse mise en place sur le manche porte râpe doit être alignée sur le zéro de la rallonge pour clou d essai (représente la projection horizontale du centre de tête prothétique). La râpe métaphysaire est alors en butée sur le clou d essai. Vérifier le respect de la hauteur pour chaque râpe métaphysaire. Mettre en place à l aide du préhenseur de pièce d essai, la métaphyse d essai de la taille correspondante à la dernière râpe passée. Valider l enfoncement complet de la métaphyse d essai contre le clou d essai : le haut de la râpe est alors aligné avec le marquage de la rallonge pour clou d essai. 11 Préparation épiphysaire Dévisser la rallonge pour clou d essai à l aide du tournevis droit H5. Choisir l épiphyse d essai de même taille que la métaphyse et la positionner en réglant l antéversion / rétroversion à 0. Vérifier que le grand trochanter ne gêne pas la mise en place de la métaphyse d essai. Fixer l ensemble par l écrou de blocage pour pièce d essai à l aide du manche de maintien et du tournevis droit H5. Le serrage doit être vigoureux pour conserver les réglages de l implant d essai lors de l extraction ultérieure. Mettre en place la tête d essai. Essais Réduire à l aide de l impacteur de tête monté sur la clé de préhension universelle. Tester l amplitude des mouvements et la stabilité articulaire. OPTION : NON VERROUILLÉE

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13 Mise en place de l implant définitif Retirer l ensemble de la prothèse d essai à l aide de l embout extracteur pour pièce d essai vissé sur la tige pour masse coulissante, qui saisit l implant d essai par son écrou de blocage (Attention : bien serrer l écrou de blocage à l aide du tournevis droit H5 et du manche de maintien). Préparer l implant définitif à l image de l implant d essai (attention au sens de la courbure du clou) : - Positionner le clou sur la plaque d impaction pour tige fémorale de reconstruction. - Impacter l épiphyse-métaphyse monobloc en reproduisant le réglage en rotation lu sur la prothèse d essai (se référer aux graduations). Utiliser l impacteur pour épiphyse-métaphyse monobloc monté sur la clé de préhension universelle. - Monter le porte prothèse monobloc avec l embout pour masse coulissante, la masse coulissante et la poignée amovible sur la prothèse. Mettre en place l implant définitif par impaction dans le fémur. La graduation du porte prothèse (représentant la projection horizontale du centre de tête prothétique) permet de reproduire l enfoncement de l implant d essai par rapport au repère osseux choisi. Dévisser le porte prothèse monobloc. Serrer vigoureusement la vis d assemblage, à l aide de la clé de maintien et de la clé dynamométrique qui validera définitivement le vissage. Serrer jusqu au débrayage de la clé. Celle-ci est calibrée pour un couple de serrage de 12,7 Nm. 13 Serrer le contre écrou à l aide du tournevis droit H5 ou de la clé dynamométrique (pas de débrayage). Attention : LE PAS DU CONTRE ÉCROU EST INVERSÉ (TOURNE À GAUCHE). POUR SERRER IL FAUT TOURNER DANS LE SENS INVERSE DES AIGUILLES D UNE MONTRE. Mettre en place la tête définitive à l aide de l embout pour préhension de tête puis impacter avec l impacteur de tête, et réduire. OPTION : NON VERROUILLÉE

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15 OPTION : Verrouillée Mise en place du clou définitif Extraire le clou d essai. Préparer le clou définitif (de la taille choisie) : - Visser la rallonge pour clou implantable sur le clou définitif (à l aide du tournevis droit H5) - Monter l ensemble sur le bras de déport et le guide de verrouillage. Attention, veiller à bien orienter la courbure du clou en fonction du coté opéré. Mettre en place le clou (manuellement ou à l aide de la masse coulissante) : la broche mousse insérée dans la rallonge pour clou implantable matérialise la projection horizontale du centre de tête (col moyen) et permet de régler la hauteur planifiée par rapport au repère osseux choisi. 15 Verrouillage du clou définitif Installer les deux canons de perçage avec la pointe mousse dans les trous du guide de verrouillage jusqu au contact osseux. Retirer la pointe mousse. Forer le trou le plus proximal en premier et laisser la mèche pour vis de verrouillage en place pour rigidifier l ensemble. Mécher le second trou et laisser également la mèche en place. Retirer la première mèche pour vis de verrouillage et déterminer la longueur de vis à implanter à l aide du mesureur de vis. La vis est ensuite mise en place à l aide du tournevis de verrouillage. Lorsque le trait de marquage sur le tournevis est au ras du canon de perçage, le vissage est correct. NB : si la longueur de la vis est connue (planification pré-opératoire) mettre en place sur la mèche, la butée amovible pour mèche selon les graduations représentant les longueurs de vis. Cette butée peut sécuriser le passage de la deuxième corticale. On procède de la même façon pour la ou les autres vis. Possibilités de verrouillage en fonction du diamètre et de la longueur du clou : voir tableau page 22. OPTION : VERROUILLÉE

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17 Préparation métaphysaire (métaphyse d essai) Retirer le cadre de verrouillage lorsque le verrouillage du clou est réalisé. Descendre les râpes métaphysaires sur la rallonge pour clou définitif, en commençant par la taille 1 en réglant l antéversion souhaitée et en augmentant la taille jusqu à obtenir le meilleur remplissage métaphysaire. Valider l enfoncement complet de la râpe métaphysaire contre le clou définitif : la broche mousse mise en place sur le manche porte râpe doit être alignée sur le zéro de la rallonge pour clou définitif (représente la projection horizontale du centre de tête prothétique). La râpe métaphysaire est alors en butée sur le clou (sinon éliminer les éléments osseux ou fibreux qui s interposent). Vérifier le respect de la hauteur pour chaque râpe métaphysaire. Mettre en place à l aide du préhenseur de pièce d essai, la métaphyse d essai de la taille correspondante à la dernière râpe passée. Valider l enfoncement complet de la métaphyse d essai contre le clou définitif : le haut de la métaphyse d essai est alors aligné avec le marquage de la rallonge pour clou d essai (sinon éliminer les éléments osseux ou fibreux qui s interposent). 17 Préparation épiphysaire (épiphyse d essai) Dévisser la rallonge pour clou définitif à l aide du tournevis droit H5. Choisir l épiphyse d essai de même taille que la métaphyse et la positionner en réglant l antéversion / rétroversion à 0. Vérifier que le grand trochanter ne gêne pas la mise en place de la métaphyse d essai. Verrouiller l ensemble par la vis de blocage pour pièce d essai à l aide du manche de maintien et du tournevis droit H5. Mettre en place la tête d essai. Essais Réduire à l aide de l impacteur de tête monté sur la clé de préhension universelle. Tester l amplitude des mouvements et la stabilité articulaire. OPTION : VERROUILLÉE

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19 Mise en place de l implant définitif : Epiphyse-métaphyse monobloc Retirer les pièces d essai à l aide du tournevis droit H5 et du préhenseur pour pièce d essai. Mettre en place l épiphyse métaphyse monobloc définitive sur le clou. Réaliser l impaction à l aide de l impacteur d épiphyse-métaphyse monobloc monté sur la clé de préhension universelle. Contrôler la qualité d impaction à l aide de la jauge d impaction métaphysaire et de l indicateur d impaction épiphyse métaphyse monobloc. Placer la jauge d impaction dans l épiphyse-métaphyse monobloc et glisser l indicateur sur la jauge. Dans la fenêtre, la lecture de la taille d épiphyse métaphyse monobloc est indiquée. La mesure doit correspondre à la taille de l implant impacté. Serrer vigoureusement la vis d assemblage, à l aide de la clé de maintien et de la clé dynamométrique qui validera définitivement le vissage. Serrer jusqu au débrayage de la clé. Celle-ci est calibrée pour un couple de serrage de 12,7 Nm. Serrer le contre écrou à l aide du tournevis droit H5 ou de la clé dynamométrique (pas de débrayage). 19 Attention : LE PAS DU CONTRE ÉCROU EST INVERSÉ (TOURNE À GAUCHE). POUR SERRER IL FAUT TOURNER DANS LE SENS INVERSE DES AIGUILLES D UNE MONTRE. Mettre en place la tête définitive à l aide de l embout pour préhension de tête, puis impacter avec l impacteur de tête et réduction. OPTION : VERROUILLÉE

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21 Extraction de la tige EXTREME : Dans le cas d une reprise de l implant, il est recommandé de changer tous les composants. Dévisser le contre écrou et la vis de verrouillage à l aide du tournevis droit H5 et du manche de maintien : - Extraction de l épiphyse-métaphyse monobloc : Visser l extrémité de l extracteur d épiphysemétaphyse monobloc à la place de la vis de verrouillage jusqu au découplage. - Extraction du clou : faire l ablation des vis de verrouillage éventuelles à l aide du tournevis de verrouillage H5. Après avoir extrait l épiphyse métaphyse monobloc, monter l embout pour masse coulissante sur le clou. Visser la tige pour masse coulissante et la masse coulissante pour procéder à l extraction. - Extraction de la prothèse : Après ablation des vis de verrouillage éventuelles à l aide du tournevis de verrouillage H5 monter, à la place de la vis de serrage et du contre écrou, le porte prothèse avec l embout pour masse coulissante et la masse coulissante et procéder à l extraction de la prothèse. 21

22 Possibilité de verrouillage en fonction du diamètre et de la longueur du clou Trous proximaux Ø 16, 18, 20 mm - Longueurs : 300, 350 et 400 mm 22 Longueur du clou diaphysaire Trous intermédiaires Ø 16, 18, 20 mm - Longueur : 400 mm Trous distaux Ø 12, 14, 16, 18, 20 mm - Longueurs : 250, 300, 350 et 400 mm NB : la longueur des clous correspond à la distance entre l extrémité distale du clou et le haut de l épiphyse (voir représentation ci-dessus).

23 L'ancillaire EXTREME est constitué de 4 plateaux : Un set commun (plateau 1) Un set implants d'essai (plateau 2) Un set verrouillage du clou (plateau 3) Un set impaction et/ou extraction des composants (plateau 4) En cas de reprise, un ancillaire d'extraction de tige EXTREME est disponible. RAPPEL : prévoir les alésoirs souples en plus de l'ancillaire. Set commun (plateau 1) T1 T T3 T Rep Désignation Référence Qté 1 Jauge intramédullaire Réglet millimétrique de 300 mm Calibreur d alésoir Alésoir guide pour fraise à trochanter Poignée amovible Fraise à trochanter Porte alésoir Fraise pour clou diaphysaire Ø 10 et Ø Rallonge pour clou diaphysaire d essai Tournevis droit H Manche de râpe métaphysaire monobloc taille Manche de râpe métaphysaire monobloc taille Manche de râpe métaphysaire monobloc taille Manche de râpe métaphysaire monobloc taille Broche mousse Ø 2 mm Tige pour clé dynamométrique H Manche universel Module dynamométrique

24 Set d implants d essai (plateau 2) ø 12 ø 14 ø 16 ø 10 ø 18 ø NIVEAU NIVEAU 2 NIVEAU Rep Désignation Référence Qté 24 1 Clou diaphysaire d essai Ø 10 Long. 250 mm Clou diaphysaire d essai Ø 10 Long. 300 mm Clou diaphysaire d essai Ø 10 Long. 350 mm Clou diaphysaire d essai Ø 12 Long. 250 mm Clou diaphysaire d essai Ø 12 Long. 300 mm Clou diaphysaire d essai Ø 12 Long. 350 mm Clou diaphysaire d essai Ø 12 Long. 400 mm Clou diaphysaire d essai Ø 14 Long. 250 mm Clou diaphysaire d essai Ø 14 Long. 300 mm Clou diaphysaire d essai Ø 14 Long. 350 mm Clou diaphysaire d essai Ø 14 Long. 400 mm Clou diaphysaire d essai Ø 16 Long. 250 mm Clou diaphysaire d essai Ø 16 Long. 300 mm Clou diaphysaire d essai Ø 16 Long. 350 mm Clou diaphysaire d essai Ø 16 Long. 400 mm Clou diaphysaire d essai Ø 18 Long. 250 mm Clou diaphysaire d essai Ø 18 Long. 300 mm Clou diaphysaire d essai Ø 18 Long. 350 mm Clou diaphysaire d essai Ø 18 Long. 400 mm Clou diaphysaire d essai Ø 20 Long. 250 mm Clou diaphysaire d essai Ø 20 Long. 300 mm Clou diaphysaire d essai Ø 20 Long. 350 mm Clou diaphysaire d essai Ø 20 Long. 400 mm

25 Set d implants d essai (plateau 2) Rep Désignation Référence Qté 2 Métaphyse d essai standard Taille Métaphyse d essai standard Taille Métaphyse d essai standard Taille Métaphyse d essai standard Taille Epiphyse d essai Taille Epiphyse d essai Taille Epiphyse d essai Taille Epiphyse d essai Taille Ecrou de blocage pour pièce d essai Tête d essai sur tige Ø 28 col court Tête d essai sur tige Ø 28 col moyen Tête d essai sur tige Ø 28 col long Tête d essai sur tige Ø 28 col extra-long Tête d essai sur tige Ø 22.2 col court Tête d essai sur tige Ø 22.2 col moyen Tête d essai sur tige Ø 22.2 col long Embout extracteur pour pièce d'essai

26 Set verrouillage du clou (plateau 3) Rep Désignation Référence Qté 26 1 Rallonge pour clou diaphysaire implantable Bras de déport Guide de verrouillage Vis de maintien pour bras de déport Canon de perçage Pointe mousse Mèche pour vis de verrouillage Butée amovible pour mèche Mesureur de vis Tournevis H5 de verrouillage Porte prothèse EXTREME Poignée amovible longueur Plaque d impaction pour tige fémorale de reconstruction Clé de maintien épiphyse EXTREME Porte prothèse EXTREME monobloc

27 Set impaction et/ou extraction des composants (plateau 4) T4 T2 T3 T Rep Désignation Référence Qté 1 Clé de préhension universelle Impacteur d épiphyse Impacteur de métaphyse Embout pour préhension de tête fémorale Ø Embout pour préhension de tête fémorale Ø Impacteur de tête Ø 28 et Ø Vis de blocage pour pièce d essai Tige pour masse coulissante Cylindre pour masse coulissante Poignée de maintien Embout pour masse coulissante Extracteur d épiphyse Extracteur de métaphyse Axe de maintien Jauge d impaction métaphysaire Préhenseur de pièce d essai Tige extracteur d épiphyse métaphyse monobloc Mesureur d impaction épiphyse métaphyse monobloc Impacteur d épiphyse métaphyse monobloc

28 Référence : DC.F.035/2.1 AMPLITUDE Service Clients-France : Porte du Grand Lyon Neyron. France. Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Customer Service Export : 11, cours Jacques Offenbach. Zone Mozart Valence. France. Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) amplitude@amplitude-ortho.com Internet :