Vous serez contactés uniquement lors de la réception du dossier sous condition qu il soit complet et après traitement de celui-ci.

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1 .. A.D.O.H.J Association Départementale de l Oise pour l Habitat des Jeunes 50, rue du Général de Gaulle NOGENT SUR OISE : Fax : Objet :demande d inscription. Mademoiselle, Monsieur, Vous voulez déposer une demande de logement : votre inscription sera effective quand votre dossier nous sera retourné ou déposé complet, accompagné des documents suivants : la «demande de logement remplie», une Photo d identité, un justificatif de votre activité (pour les étudiants un certificat de scolarité), 3 derniers bulletins de paies (pour les étudiants boursiers : attestations de bourses), avis d imposition N-2 (Exemple : en 2014, avis d imposition 2013 pour les ressources 2012). Si vous êtes sur la déclaration de vos parents : copie de l avis de vos parents, un relevé d identité bancaire (RIB), copie carte d identité ou carte de séjour (recto-verso), copie attestation de carte vitale, Le jour de l entrée il faudra prévoir le versement : des frais de dossiers élevant à 35, de la caution équivalente à un mois de loyer Vous serez contactés uniquement lors de la réception du dossier sous condition qu il soit complet et après traitement de celui-ci. Dans l attente de vous accueillir, recevez, Mademoiselle, Monsieur, nos sincères salutations. L ADOHJ. Siège social : 50 rue du général de Gaulle NOGENT SUR OISE Téléphone : Fax : adohj@adohj.fr

2 Résidence des Trois Rois - 3 rue Diderot (60180 NOGENT SUR OISE) Demande de Logement NOM : Prénom : Première demande e ou renouvellement Date: Les informations inscrites sur ce formulaire feront l objet d un traitement informatisé destiné à l enregistrement de votre demande de logement. Conformément à la Loi informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Siège social : 50 rue du général de Gaulle NOGENT SUR OISE Téléphone : Fax : adohj@adohj.fr

3 DEMANDEUR PRINCIPAL PAL M. Mme Mlle NOM : NOM de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Date d arrivée en France si vous résidiez à l étranger : N de S.S Nombre de frères : Nombre de soeurs : Adresse actuelle : ÉTAT CIVIL IL COORDONNÉES M. Mme NOM : CONJOINT ( E ) - CONCUBIN ( E ) NOM de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Date d arrivée en France si vous résidiez à l étranger : N de S.S Nombre de frères : Nombre de soeurs : Mlle N tél. : Marié(e) Célibataire ire personnel professionnel portable Personne à prévenir en cas d urgence SITUATION DE FAMILLE LE Date de mariage: Date de mariage prévue: Séparé(e) Date de la séparation: Divorcé(e) Concubin (union libre) Pacs Date du divorce: Veuf(ve) Personnes qui composent le foyer (en plus de vous) Nom Prénom Sexe Date naissance Lien parenté Profession Ressources Nombre d'enfants à charge : Si vous êtes séparés ou divorcés : Enfants à charge ou droit de garde: A charge Garde alternée Garde partielle Autre Y a-t-il une naissance attendue? oui Non Date prévue :

4 DEMANDEUR PRINCIPAL Profession : Employeur : Adresse : Tél. : Depuis le : SITUATION ACTUELLELE CONJOINT(E) - CONCUBIN(E) Profession : Employeur : Adresse : Tél. : Depuis le : Contrat : CDI CDD Intérim Apprentissagesage Contrat : CDI CDD Intérim Apprentissage sage Autre qualification Autre qualification Date de début de carrière : de contrat : Date de début de carrière : de contrat : Astreinte sur le lieu de travail : Oui Non Astreinte sur le lieu de travail : Oui Non Forme juridique de l'entreprise : SA SARL EURL Forme juridique de l'entreprise : SA SARL EURL Entreprise Individuelle Association Inconnue Entreprise Individuelle Association Inconnue Autres (SAS, UES...) Secteur d'activité : Banque BTP Distribution Autres (SAS, UES...) Secteur d'activité : Banque BTP Distribution Industrie Informatique / Télécoms éco / Multimédia Industrie Informatique / Télécoms éco / Multimédia Services Services Publics / Administrationsions Autres Services Services Publics / Administrationsions Autres Votre statut : Employé Agent de maîtrise Cadre Votre statut : Employé Agent de maîtrise Cadre Ouvrier Votre fonction : Commercial Gestion Conseil Ouvrier Votre fonction : Commercial Gestion Conseil Autre Votre niveau d'études : BEP CAP BAC Autre Votre niveau d'études : BEP CAP BAC BAC + BAC + Si vous ne travaillez pas, êtes-vous? Si vous ne travaillez pas, êtes-vous? Chômeur Sans Emploi Etudiant Stagiaire Chômeur Sans Emploi Etudiant Stagiaire RSAiste En invalidité depuis le : RSAiste En invalidité depuis le : RESSOURCES Revenus nets imposables N-2 : Salaire/mois net : Pensions/mois perçues : Alimentaire Invalidité Allocations/mois : Parent isolé Adulte handicapé Assedic RSA Revenus nets imposables N-2 : Salaire/mois net : Pensions/mois perçues : Alimentaire Invalidité Allocations/mois : Familiales Parent isolé Adulte handicapé Assedic RSA Revenus prof non salarié/mois (BA, BIC, BNC) : Vos revenus sont-ils gérés par un organisme de tutelle?o N Revenu prof non salarié/mois (BA, BIC, BNC) : Vos revenus sont-ils gérés par un organisme de tutelle? O N Nom de l'organisme : Nom de l'organisme : CHARGES Loyer Actuel principal : + charges : Crédits : Natures : Organisme prêteur : Loyer Actuel principal : + charges : Crédits : Natures : Organisme prêteur : Mensualité : Date expiration : Mensualité : Date expiration : Pension alimentaire payée /mois, pour enfant(s) Saisie des rémunérations : /mois jusqu'au pour le compte de /mois jusqu'au pour le compte de

5 LOGEMENT ACTUEL Locataire HLM Privé Propriétaire Logé par : Employeur Famille Amis Habitat temporaire: Hôtel Meublé Résidence temporaire Habitat précaire : Foyer Cité de transit Caravaneane Habitat insalubre : Nom et coordonnées du propriétaire-bailleur : Nom : Adresse : Tél : Fax : Appartement Maison Superficie : m2 Avez-vous un préavis à donner? O N Quel délai? Date de départ envisagée : APL ou AL perçue : N allocataire CAF ou MSA : CAF ou MSA de : Temps de transport et distance entre le logement et le lieu de travail:en minutes: En Kms : Comment nous avez-vous connu? Internet Employeur Bouche à oreille Ecole / Centre de formation Structure/ Institution Autre Commentaires personnels à apporter : Siège social : 50 rue du général de Gaulle NOGENT SUR OISE Téléphone : Fax : adohj@adohj.fr

6 AGENCEMENT DES APPARTEMENTS La Résidence des Trois Rois est composée de 33 appartements repartis en T1, T1 bis. Logement T1 bis (environ 30 m²) : Les équipements de base : 1 kitchenette 1 réfrigérateur (petit) 1 plaque électrique 1 four micro onde 1 machine à laver 1 clic-clac + housse + protège matelas 1 table + 4 chaises 1 table basse rideaux 1 buffet Logement T1 (environ 20 m²) : Même équipement que le T1 bis mais plus petit. EQUIVALENT LOYER LOGEMENT NUMEROS EQUIVALENT LOYER T1 001, 101, 201, 208, 209, T1 bis 002, 003, 004, 005, 006, 007, 008, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 302, 303, 304, 305, 306, APL La Résidence des Trois Rois est conventionnée APL, il vous est possible de déposer une demande à la CAF de Creil par notre intermédiaire obligatoirement. Le montant est calculé en fonction de vos ressources de l année de référence définit par la CAF, du montant de l équivalent loyer et de la situation géographique de votre logement.