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1 DÉCLARATION Modèle E Service destinataire IMPÔTS LOCAUX EXONÉRATIONS DE TAXES FONCIÈRES RELATIVES AUX LOCAUX D HABITATION (ART. 8 E, Art. 8 B, 8 C, 8 D, 88 quinquies A, 8 A, 8 B et 99 ter E du CGI, Art. à ter, 8 E à 8 j de l annexe III du CGI) N N * 0 IMPORTANT Pour remplir cette déclaration, reportez-vous à la notice explicative (imprimé NOT cerfa n 0 # 0) N écrivez rien dans les parties teintées ou marquées «Réservé à l Administration». SITUATION DE LA PROPRIÉTÉ Réservé à l'administration Département :... Commune :... Numéro de voirie :... Rue ou lieu-dit :... DESIGNATION DU REDEVABLE DE LA TAXE FONCIÈRE SUR LES PROPRIÉTÉS BATIES Nom et prénom ou dénomination sociale (en majuscules) :... Adresse :... Ville :... Pays :... (code postal) Nature du droit exercé :... En cas de preneur à bail, préciser le nom du bailleur :... En cas d'indivision, préciser les coïndivisaires : Réservé à l'administration Nombre d intercalaires (imprimé I) utilisés :... Veuillez les agrafer à la présente déclaration. Datez et signez : Les indications consignées sur la présente déclaration sont certifiées exactes par le soussigné. Désignation du mandataire () À..., le... Signature () : La loi n 78-7 du janvier 978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour ces données auprès du Centre des impôts foncier. () Lorsque la déclaration est souscrite par une personne mandatée par le propriétaire, le signataire mentionnera ci-dessus ses nom, qualité et adresse.

2 RENSEIGNEMENTS PORTANT SUR LE(S) LOGEMENT(S) () Référence et date de la convention passée avec le représentant de l État : Articles 8 B, 8 B et 99 Ter E du Code général des impôts. Logements faisant l objet d un bail à réhabilitation en application de l article L - du Code de la construction. Article 8 C-I, alinéa du Code général des impôts. Logements acquis en vue de leur location avec le concours financier de l État en application des et de l article L.- du Code de la construction et de l habitation. Nature du financement : Article 8-E, 8 C-I, alinéa et 8-C-II du Code général des impôts. Logements visés au de l article L - du Code de la construction et de l habitation améliorés au moyen d une aide financière de l Agence nationale de l habitat et destinés à la location ou attribution à titre temporaire aux personnes défavorisées. Logements détenus directement ou indirectement par l Établissement public de gestion immobilière du Nord Pas-de- Calais. Date de l acquisition de l immeuble... Date de la décision de la subvention ou du prêt... Date de versement de la subvention ou du prêt... Date d achèvement des travaux d amélioration... Article 8 D du Code général des impôts. Locaux acquis ou aménagés avec une aide de l État à la création d hébergements d urgence (joindre une copie de la convention). Date de l acquisition de l immeuble... Date de la décision de la subvention... Date de versement de la subvention... Date d achèvement des travaux d aménagement... Article 88 quinquies A du Code général des impôts. Logement faisant l objet d une convention ou d un contrat de résidence temporaire passé en application de l article 0 de la loi n 009- du mars 009 de mobilisation pour le logement et la lutte contre l exclusion (joindre une copie du contrat ou de la convention) Date de la signature du contrat ou de la convention : Article 8 A du Code général des impôts. Logements à usage locatif ayant bénéficié d une exonération de longue durée mentionnée aux articles 8 et 8 A et au II bis de l article 8 du CGI. () Cochez la case correspondant à la situation des locaux. RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

3 ENSEMBLE DES BIENS CONCERNÉS

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