ANESTHESIE EN AMBULATOIRE

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1 ANESTHESIE EN AMBULATOIRE Peut-on pousser les indications? Laurent JOUFFROY Clinique des Diaconesses Strasbourg

2 Pourquoi «pousser»?

3 Izondi «Ma conviction est que lorsque l indication le justifie, la chirurgie ambulatoire n est pas une autre façon de traiter le patient mais la meilleure façon de le traiter» «Une bonne pratique de la chirurgie ambulatoire oblige à un effort d imagination et à l invention de comportements nouveaux.» Simone WEIL, 1995

4 Izondi La chirurgie ambulatoire est une des trois «priorité de santé publique» Bernard KOUCHNER circulaire aux ARH, décembre 1997

5 Izondi «Je veux aussi moderniser nos prises en charge. Même si des progrès ont été réalisés, la France accuse encore un important retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire au regard de ses voisins européens. De plus, des disparités entre les régions existent. Or cette technique offre des avantages indéniables pour les patients dont le taux de satisfaction est très élevé (supérieur à 90%). Il est aussi démontré que la chirurgie ambulatoire mobilise moins de ressources et permet ainsi de diminuer le coût pour l assurance maladie. Nous souhaitons donc que, après concertation et dans le cadre de la campagne tarifaire 2008, les tarifs soient adaptés pour inciter au recours à cette technique.» Roselyne Bachelot-Narquin Commission des comptes de la Sécurité Sociale, Juillet 2007

6 Izondi «La chirurgie ambulatoire est trop peu développée en France, au regard notamment de ses voisins européens. Les freins réglementaires qui existaient sont en passe d être levés, l ordonnance du 4 septembre 2003 levant les taux de change entre chirurgie ambulatoire et chirurgie classique et les quotas... le changement de culture et d organisation que suppose la mise en place d une prise en charge ambulatoire nécessite une impulsion voire un soutien dans la mise en œuvre» Frédéric VAN ROEKEGHEM (CNAMTS) & Edouard COUTY (DHOS) Dans une lettre cosignée aux ARH, janvier 2005

7 Izondi «En raison des progrès des pratiques chirurgicales, ainsi que de l amélioration de la qualité des soins liés à la rigueur d organisation générée par les prise en charge de jour, le CNC considère que les structures de chirurgie ambulatoire devront assurer la majorité des interventions chirurgicales en 2010.» CNC septembre 2006

8 Izondi 6 Promouvoir la chirurgie ambulatoire notamment : par une politique financière attractive des tarifs et avec l aide des usagers. CNC «Plan national pour la chirurgie», mai 2007

9 Izondi «il faut développer la chirurgie ambulatoire afin de réduire les coûts et améliorer encore le confort et le bénéfice pour les patients.» Professeur Pierre CORIAT Président CME AP-HP, printemps 2007

10 Les faits Enquête spécifique de l Assurance Maladie o Un potentiel de patients éligibles à l ambulatoire au minimum de 85 % pour la chirurgie courante, il n y a pas de disparité régionale dans les populations. o Un coût pour l Assurance maladie des prises en charge ambulatoires moindre pour des patients comparables avec des économies avant, pendant, et après l hospitalisation. o La satisfaction des patients pris en charge o La prédominance de freins organisationnels et culturels dans le public o Une corrélation entre l existence d une activité ambulatoire et le dynamisme de l activité chirurgical d un établissement.

11 Les faits Enquête IPSOS/Assurance Maladie (fév. 2007) les deux tiers des français se sentent aujourd hui mal informés sur la chirurgie ambulatoire ; la notoriété de la chirurgie ambulatoire est relativement élevée puisque là encore deux tiers des français en ont déjà entendu parler ; pour ceux qui en ont déjà entendu parler, 83 % en ont entendu parler de façon positive ; plus de 4 français sur 5 s accordent sur le fait que, avec la chirurgie ambulatoire, on peut être en convalescence chez soi, elle permet de ne pas perdre de temps, elle est moins chère et aussi efficace ; enfin, une très large proportion de français (81 %) serait prête personnellement à recourir à la chirurgie ambulatoire.

12 Les faits par l exemple : 2 grands groupes hospitaliers français HCL Global activité +17% Part de marché / régional public -1.4% Part de marché/ Régional privé -1.1% ambu Global +3% +48% -3.6% +2.3% -1.4% +3.5% AP Marseille ambu +132% +7.3% +2.3%

13 Les faits L établissement de soins qui n exploitera pas son potentiel sera très certainement mis en difficultés car il existe une corrélation forte entre : le développement d une activité ambulatoire et le dynamisme de l activité chirurgicale.

14 Les faits : «peut mieux faire» La pratique de la chirurgie ambulatoire en France est inférieure aux autres pay développés en taux brut et en progression annuelle : % Année Année USA Canada Danemark. Zélande Hollande UK Australie Finlande Belgique Irlande Espagne France Italie Portugal

15 Avant de «pousser»

16 1 er rappel : Champ de la CA = «chirurgie classique» 20 % 80 % Chirurgie lourde Chirurgie urgence Chirurgie Classique Actes externes CA endoscopies

17 2ème rappel : les gestes marqueurs Arthroscopie de genou Extraction dentaires Cataracte Varices Adéno-amygdalectomie Strabisme Chirurgie nasale Chirurgie du sein Chirurgie anale Destruction de tumeurs anales Phimosis avant 15 ans Chirurgie testiculaire avant 15 ans Canal carpien Dupuytren Cœlioscopie gynécologique Hernie ouverte de l adulte Hernie sous cœlioscopie de l adulte Hernie de l enfant avant 15 ans

18 3ème rappel : Capacité du patient à assumer sa prise en charge à domicile Capacité de la structure à organiser le circuit «Chirurgie» sous conditions

19 Comment «pousser»?

20 En augmentant les indications habituelles plafond français de développement = 85 % correspond aux niveaux atteints dans les autres pays varie peu entre les actes varie peu entre les régions varie peu entre le public et privé les CHU et cliniques pas de spécificité française ce n'est pas l'acte qui est ambulatoire mais le patient peu de différence urbain / rural effets des pratiques professionnelles et organisationnelles Potentiel français de développement Page courante

21 En augmentant les indications habituelles La réalité = de fortes disparités : selon les régions : de 28 % d ambulatoire en Franche-Comté à 58 % en Provence - Alpes- Côte d Azur ; selon les actes, avec une variabilité selon les spécialités chirurgicales et à l intérieur d une même spécialité : 82 % de la chirurgie du canal carpien pour seulement 5 % des hernies de l adulte, tous deux étant des actes reconnus éligibles pour ce mode de prise en charge. entre le public et le privé entre le public et le privé : 33% d ambulatoire dans le secteur public pour 46 % dans le secteur privé en Page courante

22 Champ de la CA = chirurgie classique Chirurgie Classique Gestes Marqueurs Gestes non Marqueurs Chirurgie Ambulatoire Lourde

23 Quels actes? (SFAR 1990) Risques hémorragique faible Douleur post opératoire contrôlée Faible taux de complication Durée??? Prévisibilité???

24 Orthopédie Traumatismes osseux Main poignet non traumatique A rthro genou Canal carpien PTH A blation de materiel osteo Plaies de la main Epaule non traumatique Rachis PTG Hallux valgus et orteils Dupuytren

25 Orthopédie URGENCE GM GNM CHIR lourde

26 Ophtalmologie Cristallin Rétine et segment Post Paupieres Lacrymal Strabisme Glaucome Plaies œil paupières

27 Ophtalmologie URGENCE GM GNM Chir Lourde

28 Chirurgie générale

29 Chirurgie générale URGENCES GM GNM Chir Lourde

30 Les actes : la hernie inguinale

31 Les actes : la chirurgie de la cataracte

32 Taux de patients éligibles par GM Taux moyen pondéré d'éligibilité Taux observé moyen pondéré 88,2 94,6 76,5 84,7 95,7 88,4 80,3 83,9 86,4 94,8 90,2 78,9 88,1 81,2 95,2 86,0 83,7 88,9 76,9 59,4 64,8 58,0 61,4 58,1 49,3 46,6 Arthroscopie Extract.dent 31,9 Cataracte Varices 36,8 Adeno-amygd 23,3 Strabisme Chir nasale 25,2 chir sein chir anale 17,4 15,6 9,2 Tumeurs anales Phimosis<15a Dupuytren Canal carpien Chir testiculaire<15 Coelio gyneco Hernie 4,5 3,2 Hernie coelio 1,0 Hernie <15

33 En augmentant les indications habituelles

34 En augmentant les indications habituelles

35 Les actes : la cure de varices

36 Les actes : la hernie inguinale

37 Volume par geste marqueur / 29 CHU Nombre total (ambulatoire + traditionnel) d'interventions par geste marqueur pour les 29 CHU en places 1 place =200 patients/an/200 jours ouvrables 50 places 30 places 7 places cataracte extractions dents hernies adultes amygdales arthroscopie genou coelio gynéco sein carpien hernies enfant ORL chir anale varices chir testiculaire phimosis strabisme hernies coelioscopies dupuytren tumeurs anales

38 Secteurs : CHU, ex-dg hors CHU, ex-oqn Répartition de l'activité chirurgicale par geste marqueur en % selon les secteurs en % 80% CH: activité en dessous des seuils de sécurité 70% 60% 50% 40% 30% CHU: faible participation CHU ex-dg (hors CH ex-oqn 20% 10% 0% extractions dents cataracte varices arthroscopie genou dupuytren hernies coelioscopies carpien amygdales chir anale ORL phimosis tumeurs anales strabisme hernies adultes sein coelio gynéco chir testiculaire hernies enfant

39 En élargissant les indications du fait des critères d éligibilité : En termes d ÉLIGIBILITÉ, passer de : «Qui est éligible?» à «Quelles sont les contre indications à l ambulatoire?»

40 Quelle sera la norme demain? D ici la fin de ce siècle, la question ne sera plus de savoir si le patient est susceptible d être pris en charge en chirurgie ambulatoire plutôt qu'en hospitalisation complète, mais bien plutôt de savoir s il justifie d une quelconque indication pour une prise en charge avec séjour à l hôpital» Bernard W. WETCHLER, mars 1993

41 En élargissant les indications du fait des critères d éligibilité? Sur des critères médicaux: Age > 6 mois ASA 1, 2 ou 3 stabilisé C est à dire pas de pathologie lourde et instable Sur des critères psycho-sociaux domicile fixe bonne compréhension accompagnant disponible téléphone temps d accès aux soins limité (1h) disposition favorable Par : le chirurgien ET l anesthésiste

42 Critères d éligibilité ORIGINE : SFAR 1990 AFCA 1996 Repris par l Enquête AM 1999 PAS DE REMISE EN CAUSE

43 En élargissant les indications du fait des critères d éligibilité! Sur des critères médicaux : Sur des critères psychosociaux : apnée du sommeil risque d hyperthermie maligne Obésité NON! distance Éloignement temporel NON! Ce sont les modalités d accès aux soins de recours telles qu elles sont anticipées par la structure qui définissent le périmètre d activité de celle-ci.

44 Les actes : la chirurgie de la main

45 En élargissant les indications du fait de la prise en charge anesthésique : AG (1) Tous les agents de l anesthésie l traditionnelle peuvent être utilisés. Seul le pancuronium est inadapté du fait de sa très longue durée d action. La succinylcholine peut être utilisée en ambulatoire. Les produits à élimination lente (thiopental, isoflurane, fentanyl) posent d autant moins de problème que l intervention est courte.

46 En élargissant les indications du fait de la prise en charge anesthésique : AG (2) les données fausses Les durées de séjour sont raccourcies avec l utilisation propofol (vs thiopental) desflurane (vs isoflurane) rémifentanil (vs fentanyl) BIS Les durées de réveil sont très allongées avec l utilisation isoflurane (vs sévoflurane ou desflurane) Utilisation non exclusive du propofol diminue les nausées/vomissements

47 En élargissant les indications du fait de la prise en charge anesthésique : AG (3) Ce qui est démontré Coûts Rémifentanil, sufentanil > fentanyl sévoflurane > desflurane >> isoflurane Incidence des NVPO diminuée lors de l utilisation exclusive du propofol Fermer les débit-mètres diminue la consommation d agents halogénés à retenir Les agents à cinétique rapide n ont pas fait la preuve de leur supériorité sur les items durs Durée de séjour en SSPI Aptitude à la rue

48 En élargissant les indications du fait de la prise en charge anesthésique : ALR (1) il faut savoir qu elle a de nombreux avantages sur l AG en cas d alternative possible (DPO, NVPO, durée séjour )

49 En élargissant les indications du fait de la prise en charge anesthésique : ALR (2) il faut savoir que la sortie avec un bloc non levé est POSSIBLE : efficace / permet de gérer la douleur postopératoire de façon satisfaisante sous réserve de prévoir et de prévenir l hyperalgésie souvent observée à la levée brutale du bloc très peu d effets secondaires, notamment en terme de complications neurologiques reste sans danger sous contrainte de dispenser les consignes nécessaires et de prendre les mesures de protection qui permettent au patient d éviter toute blessure du membre endormi après sa sortie bien acceptée à condition d assurer une information précise du patient au préalable quant aux précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels

50 En élargissant les indications du fait de la prise en charge anesthésique : ALR (3) il faut savoir que l anesthésie rachidienne est POSSIBLE Quelle technique? rachi unilatérale Solution hypobare Décubitus latéral pendant 10 à 20 minutes Faible retentissement tensionnel Quel anesthésique local? Bupivacaïne : minidoses (< 10 mg) ± morphiniques (fentanyl 20 µg) Clonidine 50 µg

51 En élargissant les indications du fait de la prise en charge anesthésique : Partant du fait que les deux causes majeures d hospitalisation imprévue en ambulatoire sont : Les NVPO Et la Douleur PO

52 NVPO Quelles sont les conséquences spécifiques dans cette circonstance? L amélioration continue de la qualité de la prise en charge ambulatoire repose sur : la sélection des patients : identifier les patients à haut risque de NVPO l utilisation d indicateurs de suivi liés aux NVPO : sortie retardée du patient transfert en hospitalisation retour imprévu du patient au sein de l établissement l évaluation de la satisfaction du patient

53 NVPO Quels sont les protocoles validés? (1) Il n existe pas de stratégie spécifique à la chirurgie ambulatoire qui permette de diminuer la survenue des nausées et vomissements survenant en postopératoire, que ce soit lors du séjour ou après la sortie du patient car la chirurgie ambulatoire ce n est pas un acte ou une technique, c est un patient et son environnement.

54 NVPO Quels sont les protocoles validés? (2) Diminuer le risque de survenue de NVPO = réduire les facteurs de risque : prise en charge efficace de la douleur postopératoire : diminution de l utilisation des analgésiques morphiniques dans le cadre d une approche multimodale recours aux techniques d analgésie locorégionales ; hydratation par voie intraveineuse suffisante ; emploi de techniques d anesthésie moins émétisantes, notamment le recours aux techniques d anesthésie locorégionale.

55 NVPO Quels sont les protocoles validés? (3) Prophylaxie chez les patients à risque de NVPO modéré à élevé par l administration : soit d un antiémétique soit d une association médicamenteuse (G2+) => Adopter une stratégie multimodale chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de NVPO (G1+)

56 NVPO Quels sont les protocoles validés? (4) Traitement des NVPO survenant après la sortie du patien de l unité de chirurgie ambulatoire : administration d une association antiémétique (G2+) Le traitement des NVPO survenant après la sortie du patient de l unité de chirurgie ambulatoire repose sur la prescription des antiémétiques utilisés en prophylaxie, en changeant de classe et sous une forme galénique adaptée.

57 DPO : ce qui est démontré La prise en charge multimodale de la douleur doit être la règle fondée sur les principes de prescription suivants : la prise systématique des produits pendant les 48 à 72 premières heures, la prescription d association d antalgiques à effet synergique. La prise en charge multimodale de la douleur fait appel aux antalgiques de paliers successifs (palier I : paracétamol, palier II :codéine, dextropropoxyphène, puis tramadol et morphine orale à libération immédiate type Sevredol ), associés aux AINS.

58 DPO : ce qui est démontré La pre-emptive analgesia n a pas fait la preuve de son efficacité mais l administration des antalgiques doit être précoce. Il faut élaborer une stratégie de prise en charge de la douleur à domicile qui prenne en compte : - l intensité présumée de la DPO au-delà de la 24 heure; - la nécessité d un «traitement de secours»; - la levée brutale de l ALR de longue durée; - l éducation du patient avant la sortie, le suivi à 24 heures; - l information des intervenants extra-hospitaliers.

59 DPO : ce qui permettra de pousser La place des opiacés à domicile. Les techniques innovantes en développement : nouvelles formes galéniques, «kits antalgiques», administration continue d AL à domicile... Les pics de DPO à la levée des blocs de longue durée à domicile. La continuité des soins et l amélioration de la communication avec les intervenants extérieurs.

60 En élargissant les indications du fait des techniques chirurgicales : La question n est plus de savoir quelle est la liste d actes éligibles mais bien celle de savoir quelles sont les conditions d éligibilité requises pour chaque cas, pour chaque couple patient acte.

61 En élargissant les indications du fait des techniques chirurgicales : Du réalisable à la réalité ce n est pas l acte qui est ambulatoire, c est le patient! Un Couple ACTE PATIENT Un Ménage à trois : PATIENT STRUCTURE ACTE

62 La chirurgie ambulatoire «lourde» «De nombreux centres à travers le monde prennent en charge des interventions majeures en chirurgie ambulatoire : par exemple, reconstruction d épaule et de genou, hystérectomie vaginale sous contrôle assistée par laparoscopie, chirurgie de la hernie hiatale par fundoplicature, splénectomie et surrénalectomie. Certains patients subissant endartériectomie carotidienne, lobectomie pulmonaire, prostatectomie et certaines interventions de chirurgie intracrânienne mineure peuvent être pris en charge sur la base d un séjour d un jour (ou admission de 23 heures)» Paul WHITE, février 2000

63 En élargissant les indications du fait des techniques chirurgicales : La chirurgie ambulatoire «lourde» : diverses interventions de chirurgie de l épaule la cure de hernie discale la surrénalectomie la chirurgie carcinologique du sein et même certaines interventions de chirurgie de l hypophyse sont réalisables dans les conditions de la chirurgie ambulatoire «à la française»

64 En élargissant les indications du fait des techniques chirurgicales : «la prise en charge des actes lourds en chirurgie ambulatoire: montre les avancées considérables réalisées ces dernières années en termes de sécurité de la chirurgie, de prise en charge de la douleur postopératoire, et des possibilités d organisation dans un établissement ; témoigne de la possibilité de simplification des suites opératoires des actes lourds ; montre le caractère insensé de l absence de prise en charge à plus grande échelle des actes considérés comme mineurs» S. N Guyen, 1 ère JACA, HEGP

65 En élargissant les indications du fait des techniques chirurgicales :

66 En élargissant les indications : Le cas particulier des urgences (1) INTRODUCTION «The term day surgery, or ambulatory surgery, refers to practice of admitting into hospital on the day of surgery carefully selected and prepared patients for a planned, non-emergency surgical procedure and their discharge within hours of that surgery» Policy Brief Day Surgery : making it happen

67 En élargissant les indications : Le cas particulier des urgences (2) Une chirurgie «programmable»,, pour des actes à programmation rapide : chirurgie de la main, chirurgie traumatologique, etc. (à faible risque hémorragique, à suite simple et à douleur post-opératoire facilement contrôlable)

68 En élargissant les indications : Le cas particulier des urgences (3) En pratique, «PROGRAMMABLE» : 1. respect des bonnes pratiques anesthésiques et chirurgicales : notamment si la consultation et la visite pré-anesthésiques se fondent en une seule et même démarche réalisée peu de temps avant l intervention, l évaluation médicale se doit toutefois d être rigoureuse notamment pour l éligibilité (comorbidité ou problème social comme la dépendance ou la solitude).

69 En élargissant les indications : Le cas particulier des urgences (4) En pratique, «PROGRAMMABLE» : 2. définir les modalités de rajout des urgences dans un programme à turn-over rapide.

70 En élargissant les indications : Le cas particulier des urgences (5) En pratique, «PROGRAMMABLE» : 3. respect des conditions de sécurité liées à la non-hospitalisation des patients.

71 Le défi du développement (1) pas de liste d actes pas de faux scoop sur ce qui est «faisable en chirurgie ambulatoire»

72 Le défi du développement (2) Mais au travail sur vos prévisions de développement et confiance dans votre pratique pourvu qu elle soit organisée, évaluée et donc raisonnée!

73 Évaluation du potentiel I - Evaluation du potentiel avant ouverture rétrospective, en deux étapes : 1/à partir des données du PMSI : sélection des séjours par une série de critères successifs 2/expertise clinique, sur la sélection obtenue, des actes réalisables en ambulatoire

74 1/ Critères de sélection base de données : séjours de l'année N (codage exhaustif pour tout l hôpital) ; séjours se déroulant dans le seul service concerné (élimination des séjours multi-services) ; séjours dont le mode d entrée est «entrée directe», et le mode de sortie «domicile» ; séjours contenant au moins un acte chirurgical pour la pédiatrie exclusion des séjours d enfants âgés de moins de 6 mois ;

75 1/ Critères de sélection (suite) prise en compte de la durée de séjour (DS) dans le service selon 2 hypothèses : hypothèse basse : DS <= 2 jours, hypothèse haute : DS <= 3 jours ; par ailleurs pour certaines spécialités (pédiatrie, OPH, ORL, ortho, uro), des places d hôpital de jour existent-elles déjà?

76 2/Expertise clinique pour les séjours ainsi sélectionnés : description exhaustive des actes chirurgicaux effectués, avec les DS correspondantes ; le chirurgien détermine (OUI/NON) si l acte est réalisable en ambulatoire ; pour les actes réalisables : comptabilisation du nombre de séjours, et du nombre de journées correspondantes (évaluation des journées d hospitalisation évitables)

77 2/Expertise clinique (suite) pour les actes réalisables :faire une étude prospective de l adéquation aux critères d éligibilité à l issue de la consultation préanesthésique. Pour renforcer la réponse à la question : «Pourquoi ce patient est-il hospitalisé?» : faire une étude prospective des opérations réalisées, des ressources mobilisées au cours de l hospitalisation et de l avis du patient à la sortie

78 Évaluation du potentiel II - Après ouverture 1/mesure du taux de réalisation : activité observée, par acte, rapportée aux estimations initiales 2/mesure du potentiel dit «résiduel», selon la même méthode 3/mesure du taux de substitution : rapport du nombre de réalisations de l acte en ambulatoire, sur le nombre total de réalisations de cet acte

79 Cholécystectomie ambulatoire Expérience Antoine-Béclère / Corinne VONS 211 cholécystectomies ambulatoires 47 % des cholécystectomies électives Causes de non sélection: ASA > II 17 % apnée du sommeil 7 % traitement anticoagulant 4 % âge > 75 ans 53 % raisons non médicales 19 % Évolution du pourcentage par an : 32 %-53%

80 Thyroïdectomie en ambulatoire Expérience Antoine-Béclère : loboisthmectomies ambulatoires 57 % des loboisthmectomies électives Causes de non sélection : Cellules anormales à la cyto ponction 23 (38 %) Adénome toxique 9 (15 %) ASA > II 5 (8 %) Traitement anticoagulant 5 (8 %) Raisons non médicales et autres 18 (30 %) 94 % Évolution du pourcentage 31 % en 1998 à en 2006

81 Hernie hiatale en ambulatoire Expérience C.H.R.U. Lille (Anne GUIDAT & co) Médiastinoscopie en ambulatoire Expérience H.E.G.P. Paris (Sophie N GUYEN & co)

82 «Pousser» les indications nécessite d optimiser son organisation et pour s organiser, quels postulats : De la volonté et de la persévérance, De la rigueur, Du professionnalisme

83 «Pousser» les indications nécessite d optimiser son organisation et pour s organiser, quel professionnalisme : Le professionnalisme, c est, une fois la décision arrêtée avec le malade, de mobiliser toutes les procédures de contrôle qui garantissent au malade la qualité de ce qui est entrepris. C est passer d une logique d obéissance à une logique de responsabilité qui puisse se traduire par un service d excellence qui allie compétence individuelle et capacité organisationnelle et relationnelle.

84 «Pousser» les indications nécessite d optimiser son organisation et s organiser c est s évaluer : Indicateurs de suivi E.P.P. type chemin clinique

85 C ONCLUSION (1) Certes, il faut sortir le patient de l Hôpital car il y perd : Sa santé. Décès par IN supérieur aux morts par accidents de la VP ISO 2 à 6 fois moindre, sinistralité moindre Son temps. Listes d attente, Attentes diverses Son argent. 50% trop cher pour plus de la moitié des interventions

86 ONCLUSION (2) CMais «pousser» les indications en chirurgie ambulatoire mérite de raison garder : les indications chirurgicales en matière de prise en charge ambulatoire sont le fait de l expertise des praticiens d une structure donnée, leur inventaire est un catalogue instable qui repose sur les connaissances, les capacités et l expérience de chacun. Elles sont naturellement évolutives.

87 C ONCLUSION (3) La question du développement, c est celle de votre pratique, dans votre écosystème : c està-dire dans votre établissement, dans les conditions concrètes qui sont celles de votre exercice.

88 C ONCLUSION (4) Ce n est pas la mienne, sauf si c est pour confronter nos expériences, nos pratiques, nos histoires, celles de nos volontés et de nos capacités respectives. Dr L. Jouffroy: Laurent.Jouffroy@wanadoo.fr

89 E PILOGUE

90 La frontière entre Haïti et la Rép. Dominicaine Haïti a adopté un type de politique la République Dominicaine, un autre