CALCUL DU QUOTIENT FAMILIAL

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1 CALCUL DU QUOTIENT FAMILIAL M. MME DEMANDEUR NOM Nom de jeune fille..... PRENOM. Date de naissance. Lieu de naissance. Titre de séjour.. Date d expiration.. Situation matrimoniale C M S D V P CO Depuis le Légende : C (célibataire), M (marié), S (séparé), D (divorcé) V (veuf/veuve), P (pacsé), CO (concubinage). Code 1 Code socio professionnel Votre situation Ouvrier qualifié Code Votre situation 10 Fonctionnaire 2 Retraité 11 Étudiant 3 Chômeur 12 Artisan 4 Chef d'entreprise 13 Militaire 5 Inactif 14 Ouvrier Chômeur non indemnisé 7 Commerçant Employé administratif Employé commercial 15 Cadre 17 Ouvrier non qualifié Profession libérale 18 Agriculteur Nature du contrat de travail CDI CDD STAGE Début /.. Fin /.. M. MME CO-DEMANDEUR OU CONJOINT NOM. Nom de jeune fille... PRENOM. Date de naissance. Lieu de naissance. Titre de séjour... Date d expiration Situation matrimoniale C M S D V P CO Depuis le Légende : C (célibataire), M (marié), S (séparé), D (divorcé) V (veuf/veuve), P (pacsé), CO (concubinage). Code socio professionnel Code Votre situation Code Votre situation 1 Ouvrier qualifié 10 Fonctionnaire 2 Retraité 11 Étudiant 3 Chômeur 12 Artisan 4 Chef d'entreprise 13 Militaire 5 Inactif 14 Ouvrier Chômeur non indemnisé 7 Commerçant Employé administratif Employé commercial 15 Cadre 17 Ouvrier non qualifié Profession libérale 18 Agriculteur Nature du contrat de travail CDI CDD STAGE Début /.. Fin /.. Adresse actuelle depuis le. Sur Mont Saint Aignan depuis le... N RUE... Code postal Commune N téléphone où l on peut vous joindre :. Adresse ... Bailleurs sociaux : Privée ou autres (Précisez)... Je n autorise pas l envoi de SMS pour me transmettre des informations du CCAS Je n autorise pas l envoi de MAIL pour me transmettre des informations du CCAS RECEPTIONNE LE SIGNATURE 1

2 Revenus mensuels AUTRES PERSONNES CONJOINT OU CO- NATURE DEMANDEUR (TOTALISER LEURS DEMANDEUR REVENUS) Salaire net Retraite nette Allocation chômage / Indemnités Indemnité journalière Pension d'invalidité A.A.H A.E.E.H R.S.A Bourse Allocations Familiales Pension alimentaire Autres (hors aide au logement) TOTAL Revenu fiscal annuel Monsieur : Madame : Pièces à fournir Livret de famille (ou extrait de l acte de mariage et des actes de naissances des enfants) Carte d'identité du chef de famille En cas de divorce, jugement définitif ou de séparation, document attestant de l autorité parentale, ainsi qu un justificatif de la pension alimentaire. Avis d imposition 2015 du foyer (ou de chaque membre du foyer) 3 derniers bulletins de salaires (de chaque membre du foyer) 3 derniers bulletins de versements des indemnités ASSEDIC Les photocopies des 3 dernières quittances de loyer ou toutes pièces permettant de justifier de 90 jours de résidence sur Mont Saint Aignan Dernière attestation de paiement des prestations familiales CAF 2

3 COMPOSITION DU FOYER Couple ou Famille monoparentale Nombre d enfants à charge :.. (y compris les enfants majeurs fiscalement rattachés au foyer) - dont nombre d enfant(s) en garde partagée :... o dont nombre d enfant(s) handicapé(e) :... o dont nombres d'enfant(s) scolarisé(s) :... o dont nombres d'enfant(s) vivant au foyer :... Autres personnes :.. Enfants vivant au foyer NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ETABLISSEMENT SCOLAIRE LIEU DE L'ETABLISSEMENT CLASSE Enfants vivant au foyer de façon temporaire NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ETABLISSEMENT SCOLAIRE LIEU DE L'ETABLISSEMENT CLASSE Autres personnes vivant au foyer NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ACTIVITE LIEU AUTRE 3

4 Pour le traitement de votre dossier vous pouvez nous soumettre votre situation familiale actuelle à travers une lettre d'attestation

5 REGLEMENT D APPLICATION DES QUOTIENTS FAMILIAUX Article 1 : Applications des quotients familiaux : Ces quotients familiaux permettent de calculer la participation des familles pour les Prestations de Services : Au Service des Affaires Scolaires et de la Jeunesse (Restaurants Scolaires, Centres de Loisirs sans Hébergement, Séjours Vacances avec Hébergement et Activités Périscolaires). Du Service Culturel. Article 2 : Détermination des parts : Le dénominateur du quotient familial (dit «nombre de parts») est constitué par la somme des coefficients applicables à chaque membre de la famille : SITUATION Célibataire ou divorcé avec une personne à charge NOMBRE DE PARTS 2,5 SITUATION Veuf ou couple marié avec une personne à charge NOMBR E DE PARTS 2,5 Célibataire ou divorcé avec deux 3 Veuf ou couple marié avec deux s 3 Célibataire ou divorcé avec trois 4 Veuf ou couple marié avec trois 4 Célibataire ou divorcé avec quatre 5 Veuf ou couple marié avec quatre 5 Célibataire ou divorcé avec cinq Veuf ou couple marié avec cinq Veuf ayant élevé une personne 1,5 Note : on considère un enfant à charge jusqu à 25 ans s il ne dispose d aucun revenu. 5

6 Article 3 : Période de calcul : Période de mise en place de la nouvelle grille : Les quotients familiaux seront calculés jusqu au 31 Août 201 sur la base de l avis d imposition de 2015, les tarifs qui en découlent s appliqueront aux activités qui se dérouleront entre le 1 er Septembre 2015 et le 31 Août 201. Période d actualisation : En cas d absence de calcul dans la période fixée, le quotient le plus élevé est automatiquement appliqué. En cas de mise à jour dans l année, le nouveau quotient sera appliqué à compter du mois suivant le calcul, sans effet rétroactif.

7 Article 4 : Modalités de calcul : Pour calculer votre quotient familial (1/12 des ressources annuelles + les prestations familiales mensuelles perçues) divisé par le nombre de parts. Revenus familiaux : Figurant sur la ligne «salaires et assimilés avant déduction du dernier avis d imposition ou de non imposition». Revenus complémentaires : Indemnités journalières de la Sécurité Sociale (maladie, accident du travail, maternité ), ASSEDIC, Allocation Parentale d Éducation, Prestation d Aide au Jeune Enfant, Revenu de Solidarité Active, Allocation Adulte Handicapé. Pensions, Retraites et Rentes : Revenus de l activité professionnelle non salariée : Bénéfices industriels et commerciaux (avant déduction des frais professionnels et abattements), bénéfices non commerciaux, bénéfices agricoles. Revenus des valeurs et capitaux mobiliers : Revenus fonciers : 7

8 CHARGES ANNUELLES A DEDUIRE Pensions alimentaires versées aux enfants, ascendants et conjoint ou ex-conjoint : Abattement accordé aux personnes invalides mentionnées sur l avis d imposition : Seul le calcul réel effectué par le Service Action Sociales du Centre Communal d Action Social de Mont-Saint-Aignan sur présentation des documents justificatifs fait foi. DATE DE DEPOT DU DOSSIER : SIGNATURE : Ils ne peuvent être recalculés que dans les cas suivants : Modification de la composition du foyer (naissance, adoption, mariage, décès) sous présentation du livret de famille. Modification de la situation professionnelle, perte ou reprise d emploi. Un délai de trois mois est demandé pour tout changement de situation. AVIS TRES IMPORTANT Des sanctions pénales sont prévues à l encontre des personnes qui auront fait des déclarations fausses ou incomplètes (article 22 du décret du ). Pour tous renseignements complémentaires joindre le C.C.A.S de Mont-Saint-Aignan 57 Rue Louis Pasteur 7130 Mont-Saint-Aignan