DOSSIER SPORTIF DE HAUT NIVEAU

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1 DOSSIER SPORTIF DE HAUT NIVEAU NOM Prénom : Date et Lieu de Naissance : Adresse : Ville : Code Postal : Courriel : Sport : Cursus Universitaire (filière et années d études à préciser) : Notation : Je souhaite obtenir une note de sport cette année Joindre la photocopie de la carte d étudiant (vous avez payé le droit sport) Remplir et signer la fiche FFSU (voir pages 4 du dossier) Joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport en compétition ou la copie de la licence club et un chèque de 5 (à l ordre de l association sportive de l UHA) J autorise le à diffuser mon nom sur le site de l UHA Dossier déposé le Signature du candidat :... Cadre réservé à la Commission Universitaire AA BB RR

2 CONTRAINTES SPORTIVES ENTRAINEMENT : Nom et adresse de l entraîneur : PROGRAMME D ENTRAINEMENT : Hebdomadaire (préciser les lieux) : Lundi : Mardi : Mercredi : Jeudi : Vendredi : Samedi : Annuel (préciser les périodes particulières et les lieux) : Périodes Lieux... Calendrier des compétitions (préciser les dates et les lieux joindre le calendrier éventuel) : Niveau régional : Niveau national : Niveau international : Attention, si vous obtenez le statut de sportif de haut niveau, vous vous engagez à représenter l UHA dans les compétitions universitaires et porter le logo de l UHA en compétition et/ou à l entraînement. Signature de votre Entraîneur ou du Président du Club ou du Président de la Ligue, précédé de la mention «Lu et approuvé».

3 RENSEIGNEMENTS SPORTIFS Discipline pratiquée : Club d appartenance : Classement sur liste des athlètes de haut niveau : Performances et palmarès des trois dernières années : 1. Année : 2. Année : 3. Année : Objectifs sportifs : 1. de l année en cours 2. des trois années à venir Remarques : Joindre éventuellement à la présente fiche les photocopies des attestations en votre possession.

4 Bilan de saison des étudiants sportifs de haut niveau Le bilan sportif de fin d année est obligatoire pour les sportifs de haut niveau qui souhaitent obtenir une note dans leur cursus. Il permet d évaluer votre implication sportive de l année. Ce bilan est à rendre mi-mai au plus tard par les étudiants (ou au moment du départ en stage pour les cursus qui ne finissent pas l année sur le campus). Merci, Le Directeur du NOM PRENOM Filière et année d étude :.. Bilan de l année niveau réel de pratique sportive au cours de la saison, participations aux compétitions universitaires, palmarès / performances, assiduité aux entraînements, satisfaction sportives diverses / difficultés sportive diverses :

5 DOSSIER DE CANDIDATURE A remplir et à retourner avant le Jeudi 6 octobre 2016 Destinataires : A Mulhouse : Monsieur Xavier DEMUTH Directeur du 3 rue des Frères Lumière MULHOUSE Cedex A Colmar : Monsieur Bruno SCHERER Professeur d E.P.S. Bureau des Sports de Colmar 34 rue du Grillenbreit COLMAR Licence FFSU Nom Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Date de naissance : Courriel : Sport : Filière : Codage discipline 1. Droit/Sciences Pro 4. Commerce 7. Langues 2. Sciences Eco/Gestion 5. Sciences/Techniques 8. Médecine/Santé 3. Lettres/Sc Humaines 6. Métiers du sport 9. Enseignement Codage années : Pièces à fournir : un certificat médical de non contre indication à la pratique du sport de compétition (multi activités de préférence) ou la copie de la licence club (pour le sport concerné uniquement). 5 (chèque au nom de l association sportive de l UHA) Je soussigné(e), déclaire être régulièrement inscrit dans l établissement d enseignement supérieur mentionné ci dessus, avoir pris connaissance des statuts et des règlements de la FFSU et y avoir adhéré, avoir présenté un certificat médical de non contre indication à la pratique des sports de compétition, avoir pris connaissance de l ensemble des garanties offertes par l assurance choisie par mon AS. Fait à :.. Le :.. Signature :