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1 Marsh Canada Limited 70 University Avenue, Suite 800 Toronto, Ontario M5J 2M4 Registre d inventaire des effets personnels Pour que votre certificat d assurance sur les effets personnels soit valide avant l envoi, vous devez remplir, signer et dater ce formulaire en plus d en conserver une copie pour vos dossiers en cas de réclamation. Assurez-vous d inclure les taxes applicables dans les évaluations. Assuré désigné INFORMATION GÉNÉRALE Joint et faisant partie du certificat N o Valeur de remplacement Valeur réelle Salon et salle à manger Valeur Salon Valeur Salle à manger Tapis et carpettes $ $ Sofa/Causeuse $ $ Chaises $ $ Coussins $ $ Commode $ $ Bureaux et accessoires de bureau $ $ Bibliothèque $ $ Livres $ $ Ordinateurs/Imprimantes $ $ Draperies/Rideaux/Stores $ $ Lampes/Vases $ $ Tables de salon $ $ Instruments de musique $ $ Pianos $ $ Stéréos/Radios $ $ CD/DVD/Cassettes/Disques $ $ Photos/Peintures/Miroirs $ $ Téléviseur $ $ Magnétoscopes/DVD/Lecteurs compacts $ $ Appareil de chauffage portatif $ $ Accessoires de foyer $ $ Bric-à-brac $ $ Ensemble de salle à manger $ $ Vaisselier $ $ Dessertes $ $ Nappes et serviettes $ $ Argenterie $ $ Objets de porcelaine $ $ Verrerie $ $ Total $ $ CargoCover.com est une marque déposée de Marsh LLC fh-p.doc:

2 VÊTEMENTS ET EFFETS PERSONNELS Hommes et garçons Valeur Femmes et filles Valeur Manteaux/Chapeaux $ Manteaux/Chapeaux $ Complets/Pantalons $ Tailleurs/Robes $ Chandails/ Blouses $ Chandails et vestes $ Jupes et pantalons $ Chemises $ Tenues de soirée $ Tenues de soirée $ Sous-vêtements/Chaussettes $ Lingerie/Bas et collants $ Cravates et foulards $ Chaussures/Bottes $ Gants $ Ceintures/Portefeuilles/Accessoires $ Vêtements de pluie et parapluies $ Gants/Vêtements de pluie $ Cosmétiques et parfums $ Chaussures (tous genres) $ Vêtements pour bébé $ Équipement pour bébé $ TOTAL (A) $ TOTAL (B) $ TOTAL (A+B) $ Chambres à coucher Valeur N o 1 Valeur N o 2 Valeur N o 3 Valeur N o 4 Tapis et carpettes $ $ $ $ Lits $ $ $ $ Matelas et sommiers $ $ $ $ Commodes/Coiffeuses $ $ $ $ Vanité $ $ $ $ Bureaux et contenus $ $ $ $ Draperies $ $ $ $ Rideaux $ $ $ $ Lampes/Radios/Réveillematin $ $ $ $ Chaises/Miroirs $ $ $ $ Couvertures, couvre-lits, linge de maison $ $ $ $ Ordinateurs $ $ $ $ Jouets $ $ $ $ TOTAL $ $ $ $ Coin-détente et salle de jeu Valeur Salles de bain Valeur Sous-sol,grenier, garage, extérieur Tapis et carpettes $ Rideaux de douche $ Meubles $ Valeur Sofa/Causeuse $ Rasoirs électriques $ Laveuse/Sécheuse $ Chaises $ Séchoirs $ Fer à repasser et planche $ Lampes $ Armoire à pharmacie $ Aspirateur $ Commodes $ Serviettes et linge de maison $ Table à pique-nique $ Draperies/Rideaux $ Tapis de bain $ Accessoires de piscine $ Panier à linge $ Barbecue $ Bibliothèques $ Accessoires de toilette $ Balançoire/Jeux $ Livres $ Commodes et pèsepersonne $ Malles et valises $ Trophées $ $ Banc de travail $ fh-p.doc:

3 Matériel informatique $ $ Fournitures $ Téléviseur/Magnétoscope/ DVD $ $ Outils de jardin $ Stéréo/Radio $ $ Tondeuses de jardin $ CD/DVD/Cassettes/Disques $ $ Congélateur $ Tables $ TOTAL $ TOTAL $ Loisir, équipement de sport Valeur Objets divers (détails) Valeur Divan-lit $ Matériel pour loisirs $ $ Aquarium $ Bâtons de golf $ $ Accessoires de foyer $ Bateau et moteurs $ $ Jouets $ Équipement photographique $ $ Armoire à spiritueux $ Équipement de chasse $ $ Équipement de pêche $ $ Outils manuels et électriques $ $ Bicyclettes $ $ Collections $ $ TOTAL $ TOTAL $ TOTAL $ Cuisine Valeur Sommaire Valeur Lave-vaisselle $ Salon $ Table et chaises $ Salle à dîner $ Four à micro-ondes $ Vêtements et effets personnels $ Réfrigérateur $ Chambre N o 1 $ Cuisinière/Mijoteuses $ Chambre N o 2 $ Argenterie/Ustensiles $ Chambre N o 3 $ Assiettes $ Chambre N o 4 $ Poêles et casseroles $ Cuisine $ Appareils électriques $ Coin-détente et salle de jeu $ Horloges $ Salles de bain $ Rideaux $ Sous-sol, garage, etc. $ Loisir, équipement de sport $ Objets divers $ Objets évalués (joindre liste)* $ *Toutes les antiquités doivent être évaluées. TOTAL $ TOTAL TOUTES LES PIÈCES $ Cet inventaire d évaluation n est pas un contrat liant les parties et apportant la preuve d une police d assurance. Un certificat d assurance doit être en place pour que la couverture soit en vigueur. Une copie du certificat d assurance délivrée en vertu de la politique # de CargoCover, émise par Continental Casualty Company, est le seul contrat en vertu duquel une réclamation peut être faite. Une copie du certificat doit être fournie par votre expéditeur ou votre courtier Marsh en charge de la couverture. Si vous ne recevez pas une copie du certificat avant la date de départ de l envoi, veuillez communiquer avec Marsh Canada Limited au pour les clients nordaméricains ou pour les clients internationaux. $ fh-p.doc:

4 Consentement de confidentialité La loi sur les renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE) du Canada et les lois similaires provinciales, sont destinées à protéger la confidentialité des renseignements personnels d un individu. Nous comptons sur l employeur pour obtenir le consentement de l employé pour la collecte, l utilisation ou la divulgation de renseignements personnels nécessaires pour que nous puissions gérer les programmes d assurance du client. Cette information peut être utilisée pour prendre des décisions concernant les demandes d assurance et pour évaluer l admissibilité, traiter et maintenir la couverture d assurance, les produits et services connexes, analyser, évaluer et souscrire des risques sur une base prudente; répondre aux questions du client relatives aux applications, aux comptes et autres services; étudier et régler les réclamations; et détecter et prévenir les fraudes, les réclamations douteuses or autres activités illégales. Dans le cadre d une nouvelle demande ou d un renouvellement de couverture d une ou de plusieurs assurances, le client autorise par la présente et consent expressément à Marsh de faire la collecte, d utiliser et de divulger des renseignements personnels tel que requis à ces fins et dans la mesure permise en vertu de lois pertinentes sur la confidentialité, et de fournir ces renseignements personnels à des tierces parties, si nécessaire, y compris les compagnies d assurance, les intermédiaires, les réassureurs, autres courtiers, les experts en sinistres et autres tierces parties intéressées par la prestation de services d assurance. Lorsque des particuliers sont assurés en plus du client, ou lorsque le client est une entité commerciale ou autre, le client s engage par la présente et garantit qu il a obtenu le consentement approprié de tous les individus assurés pour divulger leur information personnelle à Marsh à ces fins et pour que March puisse l utiliser et la divulguer à ces fins. La politique de confidentiliaté de Marsh est disponible à En signant ce formulaire, vous consentez aux énoncés ci-dessus. SIGNATURE Signature de l assuré Date (mmm/jj/aaaa) : RAPPORT SUR L ÉTAT DU VÉHICLE Certificat : Assuré : Date : Destination : Déménageur : License ou numéro de série : Marque : Mode: Modèle : Cochez les cases appropriées. Petites égratignures partout Compartiment à gants verrouillé Égratigné et usé partout Poussières et boue partout; défauts mineurs, s il y a lieu, impossibles à déterminer Coffre arrière verrouillé Mouillé par la pluie Cochez les réponses appropriées. Batterie débranchée Oui Non Essence vidée Oui Non Coffre arrière verrouillé Oui Non Radiateur vidé Oui Non Mouillé par la pluie Oui Non Élément Reçu Livré Exception Les accessoires non installés à l usine doivent être évalués et déclarés séparément Climatiseur Éléments Valeur assurée Cendrier Radio BP (CB) Allume-cigarette Horloge Banquette avant Banquette arrière Tapis de pied Chauffrette Enjoliveurs de roue Clés fh-p.doc:

5 Miroirs Radio Housses de siège Pneus de rechange Visières Lecteur CD/Cassettes Pneus INFORMATION ADDITIONNELLE Reçu à par Endroit Commis-réceptionniste Date Reçu à par Endroit Commis-réceptionniste Date J ACCEPTE QUE L ÉTAT DE CE VÉHICULE EST TEL QU INDIQUÉ À DESTINATION QUAND REMIS À LA COMPAGNIE EXPÉDITRICE. REÇU EN BON ÉTAT SAUF POUR NOTES CI-DESSUS fh-p.doc: