DOSSIER DE CANDIDATURE A
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- Jean-François Gagnon
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1 DOSSIER DE CANDIDATURE A une Validation des Acquis de l Expérience VAE Application de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 et du décret n du 24 avril 2002 Gestionnaire du dossier : Identité Nom d'usage : Prénom : Nom d'état civil : Nationalité : Date de naissance : Lieu de naissance: Adresse : Code postal : Ville : N de téléphone : N mobile : personnel : Situation actuelle Salarié demandeur d emploi autre, précisez : Diplôme demandé par la voie de la VAE (intitulé précis) (Attention - le positionnement sur le diplôme ne sera définitif qu l issue de la phase 1 du processus de VAE) Diplôme obtenu le plus élevé (intitulé précis) Année d obtention Etablissement Lieu Précisez s il s agit d un diplôme étranger oui non
2 Tous les tableaux ci-dessous peuvent être complétés sur papier libre. Votre expérience L objectif de cette rubrique est de faire l historique de vos activités professionnelles (Renseigner ce tableau en utilisant l ordre chronologique de l activité). Nom de la Année / durée structure (entreprise / organisation ) Domaine d activité de la structure Fonction occupée et statut Responsabilités exercées Vos activités extra professionnelles (Bénévolat, membre d association ) L objectif de cette rubrique est de faire l inventaire de votre activité personnelle (Renseigner ces tableaux en utilisant l ordre chronologique de l activité) Année / durée Nom de la structure Domaine d activité de la structure Fonction occupée et statut Responsabilités exercées Université Toulouse III Paul Sabatier Mission Formation Continue et Apprentissage VAE / page 2
3 Vos formations Formations conduisant à un diplôme ou à une certification Année d obtention Durée de la formation Établissement fréquenté / organisme Diplôme préparé Niveau Résultat obtenu / non obtenu / type de résultat (niveau V : CAP-BEP / niveau IV : bac / niveau III : bac+2 / niveau II : bac+3 et bac+4 / niveau I : bac+5) Stages de formation professionnelle Année + durée Établissement fréquenté / organisme Intitulé de la formation Résultat Université Toulouse III Paul Sabatier Mission Formation Continue et Apprentissage VAE / page 3
4 Formations autodidactes / personnelles Année Durée Domaines de formation Université Toulouse III Paul Sabatier Mission Formation Continue et Apprentissage VAE / page 4
5 ATTESTATION SUR L'HONNEUR Mme, Mr Né(e) le sollicite l'obtention totale ou partielle du diplôme délivré par l'université Toulouse III - Paul Sabatier, intitulé: au titre de la validation des acquis de l'expérience. Le Candidat certifie sur l honneur ne pas avoir déposé une demande de validation pour le même diplôme dans une autre Université et ne pas avoir déposé plus de trois demandes pour des diplômes ou titres différents durant l année civile en cours. Le Candidat certifie sur l honneur l exactitude des renseignements, documents, attestations et diplômes fournis. Date Signature Mme, Mr déclare choisir le parcours ci-après : parcours complet avec accompagnement 1800 (fortement conseillé) parcours direct (accompagnement seulement en phase 2) parcours direct (sans aucun accompagnement) Les droits d inscription au diplôme sont en sus, quelque soit le parcours d accompagnement choisi. Mme, Mr déclare avoir pris connaissance des éléments de tarification qui figurent sur le site de la MFCA (tempo-mfca.ups-tlse.fr rubrique Accueil / validation des acquis / financement VAE). Date Signature
6 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER - un curriculum vitae, - une photocopie de vos diplômes, - les pièces justificatives de vos parcours professionnels et extra-professionnels (attestations de travail, précisant exactement la durée des contrats) - 3 enveloppes affranchies au tarif en vigueur libellées à votre adresse, - une photo d identité en couleur. - un chèque de 140 euros à l ordre de l Agent Comptable de l UT3 (caution non encaissée en attente de réponse définitive du financeur) - un autre chèque de 50 euros à l ordre de l Agent Comptable de l UT3 (frais de dossier encaissé à réception du dossier) Cadre réservé à l administration Participation du candidat à la phase 1 : oui Participation du candidat à la phase 2 : oui non non Vous renvoyez la totalité du dossier par voie postale (dossier d inscription + toutes les pièces à joindre) à l adresse ci-dessous. En complément, vous faites parvenir par mail le présent dossier d inscription et votre CV. lea.wautelet@univ-tlse3.fr Université Toulouse III Paul Sabatier A l attention de Léa WAUTELET Dossier VAE Mission Formation Continue et Apprentissage 118 route de Narbonne Toulouse Cedex 9 Université Toulouse III Paul Sabatier Mission Formation Continue et Apprentissage VAE / page 6
Décret n 2013-756 du 19 août 2013
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