COMPTE DE GESTION Année :

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1 COMPTE DE GESTION Année : Tribunal compétent: Régime de Protection: N R.G: Nom de la personne protégée: Adresse de la personne protégée: Type d'hébergement: Nom du représentant légal: Adresse du représentant légal: POLE TUTELLES Solde des comptes et placements au 01 janvier : Recettes de l'année N : + Dépenses de l'année N : - Solde des comptes et placements au 31 décembre de l'année N : = Ce est réparti sur les comptes et placements qui suivent : Nature des avoirs Banque et n compte Solde début Compte-chèques Compte-chèques Livret A Livret Développement Durable (LDD) Livret d'epargne Populaire (L.E.P) Plan d'epargne Populaire ( PEP) Plan d'epargne Logement (PEL) Compte Epargne Logement (CEL) Plan Epargne Retraite (PERP) Assurance-vie Plan d Epargne en Actions (PEA) Compte-titres Autres (A préciser) TOTAL : Solde fin Observations éventuelles sur l évolution d autres valeurs mobilières (Coffre, mobilier de valeur, créance ) : *. EVOLUTION DU PATRIMOINE IMMOBILIER PENDANT L'EXERCICE ANNUEL : Immeuble Evènement Estimation Observations éventuelles sur l'évolution de la personne et de son patrimoine : *... *... DETTES : Créancier Remboursement Durée Solde SUCCESSION EN COURS : Nom du défunt : Coordonnées du Notaire : Lien de parenté :

2 COMPTE DE GESTION année N Mouvements annuels sur le compte courant Solde au 1er janvier N Janvier Nature de l'opération Recettes Dépenses Février Mars Avril

3 Mai Juin Juillet Août

4 Septembre Octobre Novembre Décembre Total de l'année au 31/12/N

5 OPERATIONS SUR PLACEMENTS N Total des opérations Nouveau au 31/12/N LDD Solde au 01/01/2012 Total des opérations Nouveau au 31/12/N LEP Solde au 01/01/2012 Total des opérations Nouveau au 31/12/N PEP Total des opérations Nouveau au 31/12/N PEL Solde au 01/01/2012 Total des opérations Nouveau au 31/12/N

6 CEL Total des opérations Nouveau au 31/12/N PERP Total des opérations Nouveau au 31/12/N ASSURANCE VIE Total des opérations Nouveau au 31/12/N PEA Total des opérations Nouveau au 31/12/N COMPTE-TITRES Total des opérations Nouveau au 31/12/N

7 RECETTES ANNUELLES ( TOUS COMPTES BANCAIRES CONFONDUS) Nature des recettes montant annuel Pensions, retraites Salaire Prime pour l'emploi Loyers Fermages Allocation adulte handicapé Tierce Personne Allocations (familiales, RMI, APA, Chômage,,,etc) Produits financiers (intérêts des placements,,,etc) Revenus mobiliers Remboursements maladie Remboursements divers TOTAL DES RECETTES DE L'ANNEE DEPENSES ANNUELLES ( TOUS COMPTES BANCAIRES CONFONDUS) Nature des dépenses montant annuel Frais d'hébergement Loyer Dépenses médicales Dépenses courantes Dépenses personnelles et loisirs Impôts Assurance/mutuelle Habillement Charges Aide à domicile TOTAL DES DEPENSES DE L'ANNEE Administrateur légal ou tuteur ou curateur : M A Le (Signature) PIECES A JOINDRE : - au 31/12/N de tous les comptes et placements (copie des relevés ou attestations) - Factures supérieures à 250 (pour frais d'hébergement et loyer : dernier trimestre seulement) - Justificatifs des ressources : * Saumur-Baugé : bulletin de salaire de décembre, courriers des caisses de retraite, attestation CAF ou MSA * Angers-Cholet : dernier avis d'imposition ou de non imposition - Justificatifs des opérations financières effectuées pendant l'année POLE TUTELLES Association " Cité Justice Citoyen" 12, rue Max Richard - BP ANGERS CEDEX 01 Tél : Fax: cjcpoletutelles@orange.fr