AS POULX-FOOTBALL SAISON 2017/2018 : FOOT A 11

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1 Avant Séniors U20 U19 U18 U17 U16 U15 U14 Jeunes à 11 Jeunes à 11 Jeunes à 11 Jeunes à 11 AS POULX-FOOTBALL SAISON 2017/2018 : FOOT A 11 FICHE D INSCRIPTION FOOT A 11 catégorie:... Nom, prénom : Date de naissance : Adresse: Téléphone fixe :. Téléphone portable :. ( merci d écrire lisiblement ):.. Si vous étiez licencié dans un club la saison dernière, indiquez lequel :.... Cotisation à 175 euros englobant : (joindre les chèques ) La licence FFF Les équipements PATRICK AS POULX Le Short, les Chaussettes, Le Survêtement, Le Maillot d entraînement Possibilité de faire plusieurs chèques d un montant total égal à la cotisation : écrire au dos les dates d encaissement. ATTENTION pas de licence délivrée sans la cotisation PRIX 160 EUROS inchangé SI PAIEMENT AVANT LE 05 JUILLET 2017 PIECES à FOURNIR * Cotisation ( voir au-dessus ) (joindre les chèques avec date d encaissement au dos ) Paiement TOTAL en espèce accepté ( pas de règlement en espèce en plusieurs fois ) * Demande de licence FFF dument complétée (avec certificat médical inclus ) * Photocopie de la carte d identité (recto-verso sur la même page) ou du livret de famille ou du passeport pour les nouveaux joueurs au club. * Une photo ps : Le club accepte les tickets CAF et les bons ANCV ( chèques vacances ou coupons Sport ) Droit à l image appliqué à notre site WEB ( rayez la mention inutile ) MINEUR : J accepte, Je n accepte pas que des photos de mon enfant apparaissent sur le site de l AS Poulx. MAJEUR : J accepte, Je n accepte pas que des photos me concernant apparaissent sur le site de l AS Poulx. Nom : Prénom : signature

2 dès 5 ans U13 U12 U11 U10 U9 U8 U7 U6 FOOT à 8 FOOT à 8 FOOT à 5 FOOT à 5 AS POULX-FOOTBALL SAISON 2017/2018 : ECOLE DE FOOT FICHE D INSCRIPTION ECOLE DE FOOT catégorie:... Nom, prénom : Date de naissance : Adresse: Téléphone fixe :. Téléphone portable :. ( merci d écrire lisiblement ):.. Si vous étiez licencié dans un club la saison dernière, indiquez lequel :.... Cotisation à 165 euros englobant : (joindre les chèques ) La licence FFF Les équipements PATRICK AS POULX Le Short, les Chaussettes, Le Survêtement, Le Maillot d entraînement Possibilité de faire plusieurs chèques d un montant total égal à la cotisation : écrire au dos les dates d encaissement. ATTENTION pas de licence délivrée sans la cotisation PRIX 150 EUROS inchangé SI PAIEMENT AVANT LE 05 JUILLET 2017 PIECES à FOURNIR * Cotisation ( voir au-dessus ) (joindre les chèques avec date d encaissement au dos ) Paiement TOTAL en espèce accepté ( pas de règlement en espèce en plusieurs fois ) * Demande de licence FFF dument complétée (avec certificat médical inclus ) * Photocopie de la carte d identité (recto-verso sur la même page) ou du livret de famille ou du passeport pour les nouveaux joueurs au club. * Une photo ps : Le club accepte les tickets CAF et les bons ANCV ( chèques vacances ou coupons Sport ) Droit à l image appliqué à notre site WEB ( rayez la mention inutile ) MINEUR : J accepte, Je n accepte pas que des photos de mon enfant apparaissent sur le site de l AS Poulx. MAJEUR : J accepte, Je n accepte pas que des photos me concernant apparaissent sur le site de l AS Poulx. Nom : Prénom : signature

3 Outre les équipements compris dans la cotisation, vous avez la possibilité de commander en OPTIONS d autres articles de la marque Patrick. Il vous suffit de compléter le bon de commande ci-joint et de rajouter le montant total de cette commande à la cotisation de base. Grâce à votre licence AS Poulx, vous bénéficiez d une remise de 20 à 30 % du prix catalogue. Vous aurez aussi la possibilité de commander ces articles durant toute la saison 2017/2018. Catalogue consultable au siège de l AS Poulx ou sur internet: A B C D PRATIQUE HIVER H E F G I J ACCESSOIRES GARDIENS N O L K P Q M S R

4 Lettre A B C D E F Référence Désignation Taille Prix remisé SPROX 215 PANTALON 3/4 NOIR du 4XS au 3XL SPROX 125 VESTE DE PLUIE NOIRE du 4XS au 3XL SPROX 201 SHORT SUPPLEMENTAIRE NOIR du 4XS au 2XL SPROX 901 CHAUSSETTES SUPPLEMENTAIRES NOIRES JR SPROX 135 DOUDOUNE POLYESTER NOIRE du 4XS au 3XL MULTI 801 GANTS POLAIRES NEOPRENE NOIRS ( voir guide ) G NEVADA 825 GANTS POLAIRES JR-SR H VICTORY 120 SOUS MAILLOT HIVER POLYESTER NOIR du 3XS au 3XL I NEVADA 801 CACHE-COU NOIR Taille unique 9.00 J NEVADA 820 BONNET NOIR JR-SR 9.00 K CALPE 205 / 009 PANTALON GARDIEN NOIR du 3XS au 3XL L CALPE 201 / 009 SHORT DE GARDIEN NOIR du 3XS au 3XL M CALPE 815 GANTS DE GARDIEN 4 à N VICTORY 001 / 009 SAC DE SPORT 53x50x30 ( compartiment à chaussures ) O VICTORY 005 / 009 SAC DE SPORT junior 40x31x23 ( compartiment à chaussures ) Médium Junior P FITNESS 001 /009 SAC DE SPORT CLASSIQUE 64X34X32 Médium Q VICTORY 010/ 009 SAC A DOS 35X50X20 ( pratique pour enfant R GOLD 801 PROTEGE-TIBIAS avec protège-chevilles S-M-L S AIR 801 PROTEGE-TIBIAS XS-S-M-L GUIDE DES ADULTES VEST LOT PANTALON-SHORT GANTS ENFANTS VEST LOT PANTALON-SHORT CHAUSSETTES POINTURES

5 BON DE COMMANDE / BOUTIQUE PATRICK NOM: PRENOM: CATEGORIE: date: Référence Désignation Taille Prix Nombre Total TOTAL DE LA COMMANDE Montant à rajouter à la cotisation de base BON DE COMMANDE / BOUTIQUE PATRICK NOM: PRENOM: CATEGORIE: date: Référence Désignation Taille Prix Nombre Total TOTAL DE LA COMMANDE Montant à rajouter à la cotisation de base