A L'ORDRE DES VETERINAIRES

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION A L'ORDRE DES VETERINAIRES DE LA REGION LIMOUSIN 1 INom: 1 Prénom : Vous venez de recevoir le formulaire pour votre inscription à l'ordre des Vétérinaires de la Région Limousin VOUS DEVEZ: Rassembler les pièces énoncées pages 2 et 3 et remplir consciencieusement le questionnaire en lettres majuscules. Vérifier que vous êtes en possession de TOUS les documents exigés. Prendre rendez-vous avec un conseiller (cf. liste jointe). Lors de cet entretien, vous devez lui présenter le questionnaire complété, l'intégralité des pièces demandées, l'original de votre diplôme (ou le certificat provisoire de réception de diplôme d'état de docteur vétérinaire) et une pièce d'identité.

2 LISTE DES FORMALITES A ACCOMPLIR AUPRES DE L'ORDRE DES VETERINAIRES PREALABLEMENT A L'EXERCICE DE VOTRE PROFESSION Enregistrement et Inscription Pièces à remettre au conseiller ordinal que vous allez rencontrer Art R* «Tout vétérinaire qui sollicite son inscription au tableau de l'ordre doit adresser sa demande au président du conseil régional de l'ordre dans la circonscription duquel il se propose de fixer son domicile professionnel administratif ou d'exercer sa profession à titre principaf(..) L'ENREGISTREMENT du diplôme doit être préalable à L'INSCRIPTION. En pratique, ces deux formalités peuvent être réalisées en même temps. La demande d'enregistrement (Art. L du Code Rural) et la demande d'inscription (Art. R du Code Rural) doivent être accompagnées des pièces suivantes: 1. Demande d'enregistrement du diplôme (ci jointe) complétée. 2. Un extrait d'acte de naissance verso) en cours de validité, 3. Une copie du diplôme d'etat de docteur vétérinaire vétérinaire, «certifiées exactes» en marge par le titulaire. ou photocopie d'un passeport ou carte nationale ou diplôme, certificat (recto ou autre titre de Pour les vétérinaires originaires de l'union Européenne ou des autres Etats partie à l'accord sur l'espace économigue européen, dont le diplôme est mentionné à l'article L du Code Rural: joindre une attestation de conformité émanant des autorités compétentes traduite en français par un traducteur agréé. rédiger le texte ci-dessous de façon manuscrite, en français et dans la langue natale: "je soussigné...(nom, Prénom, date de naissance et lieu de naissance)...diplômé(e) de (Nom de l'école ou de la faculté ou de l'université + adresse + pays)... autorise le Conseil de l'ordre des Vétérinaires Français, à effectuer toutes vérifications concernant la validité de mon diplôme et en particulier se faire communiquer toutes informations nécessaires me concernant auprès de l'autorité ayant décerné mon diplôme". Dater et signer Il pourra être demandé, lors de l'inscription par le secrétariat, des informations afin de vérifier l'euro compatibilité de votre diplôme. d'identité supplémentaires Pour les vétérinaires diplômés hors UE ou hors Etats partie à "accord sur l'espace économique européen et ayant la nationalité de l'un des pays de l'ue, joindre à la copie de votre diplôme, l'arrêté ministériel vous habilitant à exercer en France. 4. Un extrait de casier judiciaire datant de moins de trois mois (pour l'obtenir: par internet cjn.justice.gouv.fr ou à l'adresse suivante Casier judiciaire W NANTES Cedex 01), remplacé ou complété pour les vétérinaires originaires de l'u.e. ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'espace économique européen, par une attestation délivrée depuis moins de trois mois par l'autorité compétente de l'etat membre d'origine ou de provenance, certifiant que sont remplies les conditions de moralité et d'honorabilité exigées dans cet Etat pour l'accès aux activités de vétérinaire, 5. Une déclaration manuscrite rédigée en langue française par laquelle, sous la foi du serment, l'intéressé déclare avoir connaissance du code de déontologie ( et s'engage à exercer sa profession avec conscience, honneur et probité. (Merci de recopier le texte suivant de manière manuscrite et le faire suivre de son nom, prénom date et signature) {( Je demande mon inscription au Tableau de l'ordre des Vétérinaires de la Région _,je jure sur l'honneur que les déclarations que j'ai faites sont conformes à la vérité, j'autorise toutes vérifications nécessaires et je m'engage à envoyer au Conseil de l'ordre Régional un rectificatif dès qu'il se produira une modification dans ces déclarations. Je m'engage sous la foi du serment, à conformer ma conduite professionnelle aux règles prescrites par le Code de Déontologie que je déclare avoir lu et à exercer ma profession avec conscience et probité» 2

3 6. Si le vétérinaire exerce ou entend exercer sa profession prochainement le contrat de travail ou le contrat d'association. 7. Un justificatif de domicile (professionnel administratif) facture EDF, Télécom, Bail ou attestation d'hébergement, 8. Le bulletin de recensement (ci-joint), 9. 1 Photo d'identité (avec votre nom inscrit au dos) 10. L'Article L du Code Rural et de la Pêche Maritime precise dans son dernier alinéa: «Préalablement à l'exercice effectif de la profession, les personnes autorisées à pratiquer la médecine et la chirurgie des animaux doivent procéder aux formalités d'enregistrement et d'inscription prévues au premier alinéa du présent article et faire la preuve qu'elles possèdent la connaissance du français nécessaire à l'exercice de la profession.» Si des difficultés de compréhension de langue française apparaissaient lors de l'entretien avec le Conseiller qui vous recevra lors de votre visite de 1 ère inscription, il vous sera demandé de faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française. Le DELF PRO 82, délivré par le Centre International d'etude Pédagogique, est compatible avec le niveau de compétence minimal attendu. Vous pouvez trouver des informations sur les modalités de passages de ce diplôme sur le site: http.// Tous les documents produits à l'appui de la demande d'inscription, s'ils ne sont pas rédigés en français, doivent être accompagnés d'une traduction certifiée par un traducteur assermenté.

4 BULLETIN DE RECENSEMENT ETAT CIVIL NOM (tel que figurant à l'état civil). NOM de naissance. Prénoms. Date et Lieu de naissance. Nationalité de naissance :. Nationalité actuelle si différente de la nationalité de naissance :. Date d'acquisition (ioindre copie du JO) :. Domicile professionnel d'exercice et/ou domicile professionnel administratif Ville Code Postal. Téléphone : Fax:. Portable: . Adresse Personnelle Ville Code Postal.. Téléphone : Fax:. Portable: '" . SCOLARITE: Ecole Vétérinaire de sortie Date de fin de scolarité. Faculté Vétérinaire de sortie Date de fin de scolarité. Pour les Vétérinaires ayant obtenu leur diplôme dans les pays où une thèse doit être soutenue: Lieu de thèse Date de la thèse. DESV + Date d'obtention CEAV. CES. Collège Européen + Date d'obtention ' ' ' ',, DE,,. Autres Diplômes:,,,,, '.

5 STATUT ACTUEL: Exercice Individuel Associé Collaborateur libéral o o o Salarié: 0 Secteur public: (précisez),. o Secteur privé: (précisez) ". TEMPS DE TRAVAIL: OPE: domicile professionnel d'exercice Temps complet + autre exercice 0 Temps complet 1 DPE* 0 Temps complet plusieurs DPE* 0 Temps complet plusieurs sociétés 0 Temps partiel + autre exercice 0 Temps partiel 1 DPE* 0 Temps partiel plusieurs DPE* 0 Temps partiel plusieurs sociétés 0 COMPETENCES Merci de signaler une compétence particulière:. ESPECES TRAITEES (vous pouvez cocher 2 espèces traitées secondaires et pas plus) Espèce Principale Espèces(s) Secondaire(s) Animaux de compagnie (chiens, chats) o o NAC o o Equine o o Animaux de rente: o Porc o o o Bovin: Lait o o Allaitant o o Engraissement o o Veau de boucherie o o o Caprin o o o Ovin o o o Lapin d'élevage n o o Volaille d'élevage: Dinde o o Poule n o Canard o o Autres o o Faune sauvage o o Faune aquatique o o

6 INSTALLATION LIBERALE ENVISAGEE CREATION: OUI NON à compter du :. REPRISE CLIENTELE : OUI NON à compter du :. Nom du Prédécesseur: Code Postal Ville. ASSOCIATION: OUI NON à compter du :. Nom du Prédécesseur : Code Postal. Ville. Type d'association: sep o Dénomination sociale. o Adresse du siège. SEL o Dénomination sociale. o Adresse du siège. SOCIETE DE FAIT (SEP) o Appellation. o Adresse. SOCIETE DE DROIT ETRANGER o Appellation. o Adresse. SOCIETE CIVILE DE MOYENS o Appellation. o Adresse. Membre de o SPFPL. o GIE. AUTRE ACTIVITE VETERINAIRE ENVISAGEE: A /e. SIGNATURE DU DEMANDEUR Précédée de la mention manuscrite «certifié sincère et véritable SIGNATURE DU CONSEILLER Secrétariat du CROV Limousin 12 chemin de la justice AUZANCES Tél Fax Site: cro.limousin@veterinaire.fr Permanences: tous les jours sauf le lundi après-midi 6

7 ENREGISTREMENT DU DIPLOME Je soussigné(e),. '".,, Docteur Vétérinaire, titulaire du diplôme, établi par arrêté du 21 mai 2004 fixant la liste des diplômes, certificats ou titres de vétérinaire mentionné à l'article L du code rural (Titre du diplôme) : Diplôme délivré par (organisme qui a délivré le diplôme) : demande ce jour l'enregistrement de mon diplôme par le Conseil Régional de l'ordre des Vétérinaires du Limousin conformément à l'article L du Code Rural et de la Pêche Maritime Fait à..,. Le..,,,. Signature: GESTION DES DONNEES FOURNIES Je reconnais avoir été informé( e) que les données figurant dans ce dossier d'inscription constituent un traitement informatisé déclaré auprès de la CNIL (Arrêté du 18 octobre 2001). Fait à. Le. Signature:

8 LISTE DE MEMBRES DU CONSEIL REGIONAL DU LIMOUSIN CREUSE (23) / CORREZE (19)/ HAUTE-VIENNE(87) Président BERNARD Eric 151 avenue Auguste Marchand ST PANTALEON DE LARCHE Tel: E. mail: eric.bernard20@wanadoo.fr Vice-Présidente Christelle ROY 10 rue Henry Delsol BRIVE Port: E.mail: roychristelle@neuf.fr Secrétaire Général Olivier CHAUMEIL La Châtaigneraie AMBAZAC Port: (de préférence) Tél: Fax: E. mail: dvo.chmi87@orange.fr Trésorier COLOMBO Jean Claude La Jarrige ST VAURY Tél/fax: Port: E.mail: jcc.osteo@orange.fr Conseillères Priscilla DEDEREN Route de l'aubeypie PIERRE BUFFIERE Tél: Port: drdederenprisci@hotmail.fr Christèle JUNG 2 place du marché AUZANCES Tél: Port: (de préférence) kris692@msn.com Secrétariat administratif: CROV LIMOUSIN Anne BOSCASSI 12 chemin de la justice AUZANCES Tél: Fax: Mobile: E.mail: cro.limousin@veterinaire.fr (Cette boite est ouverte tous les jours) Tous les courriers doivent être envoyés au secrétariat administratif Président de la Chambre Régionale de Discipline Monsieur Jacques LEFLAIVE - Cour d'appel de Limoges Place d'aine LIMOGES CEDEX

9 ATTESTATION DE VISITE ( à faire remplir par le conseiller) ATTENTION: Présentation obligatoire d'une pièce d'identité originale et du diplôme original (ou l'original du certificat provisoire de réception de diplôme d'état de docteur vétérinaire) au conseiller lors de votre rendez-vous. Nom (de la personne qui demande son inscription): Prénom (de la personne qui demande son inscription): Vérification des Pièces Bulletin de Recensement Extrait d'acte de naissance ou Passeport ou Carte d'identité Photocopie du diplôme 1 -r Demande d'enregistrement du diplôme Extrait de casier judiciaire de moins de 3 mois Déclaration manuscrite (Prestation de serment) Eventuellement Contrat de travail ou Contrat d'association 1._ Justificatif de domicile (professionnel administratif ou personnel) 1 Photo d'identité Traduction des documents langues étrangères Commentaires: (des pièces et fou de la maîtrise de la langue française) Inscription validée (sous réserve de la vérification de l'authenticité du diplôme par le secrétariat et éventuellement d'un contrôle de langue) - OUI._ NON MOTIF(S) : Le: Nom et prénom du Conseiller: Signature du Conseiller 9