QUESTIONNAIRE renseignements destinés au centre d'accueil concernant l'adoption

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1 QUESTIONNAIRE renseignements destinés au centre d'accueil concernant l'adoption Avant de pouvoir entrer en contact avec vous pour une éventuelle adoption d'un enfant issu de notre Centre, nous vous prions de bien vouloir remplir ce questionnaire et de nous le renvoyer dans les meilleurs délais. Nous insistons sur le fait qu'aucune question ne doit rester sans réponse, même si elle vous paraît sans importance. C'est après une étude des réponses à ce questionnaire qu'il sera décidé de la suite à accorder à votre demande. Comme chaque institution, nous avons nos critères propres et nous y tenons, même si vous avez, par ailleurs, obtenu l'agrément de votre pays. ATTENTION : Les parents qui ont en première position un enfant biologique ne sont pas autorisés à adopter un enfant Congolais, sauf par dispense du Ministère de la Justice du Congo. La demande de dispense est à joindre au dossier adressé au centre. La loi Congolaise exige au moins 5 ans de mariage si l adoption, est demandée par un couple. Une dispense peut être accordée. La demande de dispense est à joindre au dossier adressé au centre Par qui connaissez-vous l existence notre Centre? :. IDENTITE du DEMANDEUR Monsieur Madame... NOM Prénom Date de naissance Lieu de naissance Profession Nationalité... Date du mariage : Adresse : N de Téléphone :.. N de fax :. Avez-vous déjà des enfants : ADOPTÉS? oui non BIOLOGIQUES? oui non Si oui, quel âge ont-ils? Quelle est leur pays d origine?

2 RELIGION Etes-vous pratiquants? oui non Etes-vous connus dans la paroisse où vous habitez? oui non Avez-vous l'intention de faire baptiser votre enfant? oui non Dans quelle religion? Etes-vous sympathisants d un groupe spirituel autre que votre éventuelle religion? oui non Si oui, laquelle? Veuillez le décrire brièvement en indiquant le lieu de culte. Qu aimeriez-vous ajouter au sujet de la religion? AGREMENT Depuis quand avez-vous l'agrément de l Aide Sociale à l Enfance? Avez-vous déjà fait d'autres démarches pour avoir un enfant? oui non Où? VOS SOUHAITS Avez-vous une préférence concernant le SEXE de l'enfant? oui Si oui, précisez lequel : Quels sont vos souhaits quant à l'age de l'enfant? non Garçon Fille Etes-vous prêts à accepter un enfant d'un autre sexe? oui non Etes-vous prêts à reculer la limite d'âge que vous aviez prévue initialement? oui non Si oui, jusqu'à quel âge? Si non, quelles sont les raisons de ce refus?

3 PARTAGE - Les enfants que nous vous "confions" ne sont pas atteints du Sida. Ils n'ont pas non plus d'autres problèmes graves de santé. Si un couple accepte un enfant qui présente un handicap sérieux, nous lui donnons toutes les indications dont nous pouvons disposer au sujet de ce handicap. - Un enfant de "couleur" posera-t-il problème dans votre famille élargie (oncles, tantes, cousins ou grands-parents)? oui non - Sera-t-il accepté dans votre cercle de relations? oui non - La montée du racisme sera-t-elle préjudiciable pour l'enfant dans votre milieu d'insertion? oui non SUIVI - Il est important pour le centre et le tribunal que nous ayons un suivi des adoptions effectuées : Vous engagez-vous sur l honneur à nous donner des nouvelles de l enfant ou des enfants que vous aurez adoptés par le biais de lettres, photos à l appui, à raison de 2 fois par an pendant 5 ans au moins? oui Signature Seriez-vous favorables à l'idée que les enfants (et les parents) issus de notre Centre se connaissent et puissent se rencontrer de temps en temps pour garder les liens avec leurs racines, ceci dans le cadre de manifestations diverses organisées par l association Enfants du Congo-Béthanie qui aide le centre tout au long de l année? oui non Justifiez votre point de vue. CAS PARTICULIER CELIBAT - Le Centre n accorde pas d enfant aux hommes célibataires. Si le Centre favorise les candidatures des couples mariés, il peut être amené à accepter celle des femmes célibataires. - Le cas échéant, veuillez toutefois renseigner les points suivants : - - Envisagez-vous une proximité masculine dans la vie de l enfant? Oui Non - Si oui, à qui pensez-vous confier ce rôle?

4 - - En avez-vous parlé à cette personne et qu en pense-t-elle? D autres personnes adultes vivent-elles dans votre foyer? : Oui Non - Si oui, veuillez-nous indiquer lesquelles,ainsi que le rôle qu elles auront auprès de l enfant : - DIVERS/DROIT A L IMAGE : ATTESTATION - Le centre, aidé en France par l association «Les Enfants du Congo BETHANIE», est fréquemment amené à monter des actions destinées à générer des dons pour aider le Centre. A cet effet, des articles de presse, des plaquettes sont distribuées lors de rencontres, forums, etc Les enfants du Centre peuvent être pris en photos et figurer sur divers supports (parutions locales par exemple). Devant la réglementation liée au droit sur les images, nous vous demandons de bien vouloir signer conjointement une autorisation, si l un ou l autre de vos enfants devait apparaître sur ces photos, avant ou après leur adoption. Monsieur Madame. autorisera n autorisera pas l utilisation de photographies sur lesquelles figure l enfant que je suis (nous sommes) susceptible(s) d adopter au Centre Béthanie à Brazzaville (Congo). REMARQUES Comme un enfant biologique ne se choisit pas, nous ne nous sentons liés par aucun impératif de sexe, ni même d'âge, venant de la part de parents adoptifs. Nous pouvons tenir compte de vos souhaits, dans la mesure du possible, mais notre but c'est de trouver des parents à nos enfants plutôt que de satisfaire en priorité tel ou tel souhait. Nous avons des enfants qui ont leur situation, leur histoire et qui ont besoin de parents disponibles et ouverts. Le sexe et, éventuellement l'âge, nous paraissent secondaires, bien que nous essayons de respecter l'âge s'il y a déjà d'autres enfants au Foyer. ATTENTION : Nous voulons aussi attirer l attention sur le fait que la loi congolaise exige 6 mois d'abandon total d'un enfant avant d'entreprendre la demande d'une déchéance parentale sans laquelle aucune démarche d'adoption ne peut débuter. Un enfant Congolais

5 peut rarement être adopté avant l'âge de 10 à 18 mois. Nous avons parfois des enfants plus grands, entre 3 et 7 ans, qui attendent des parents. CONCLUSION Nous attirons votre attention sur le fait que l'envoi de votre dossier ne nous engage pas à vous confier un enfant. Ce dossier est destiné à mieux vous connaître et doit nous permettre de mieux analyser votre cas. L étude de votre dossier se fera dès le regroupement d un certain nombre de demandes auprès du Centre. Nous vous aviserons de notre décision liée à l évolution de votre dossier sans nécessairement être en mesure de fixer la date de démarrage des procédures d adoption, si votre candidature est retenue. Vous restez toujours libres d'adresser aussi ailleurs une demande d'adoption. Nous vous demandons seulement de nous signaler dès que vous avez eu une réponse positive dans un autre pays. Nous nous occupons nous-mêmes des dossiers ; inutile donc de contacter un avocat sur ou hors place. Date : Signature :

6 ATTESTATION SUR L HONNEUR ACTE D ENGAGEMENT Nous soussignés : Demeurant : Déclarons nous engager : A faire part de toute autre modification nous empêchant de mener à bien la présente démarche d adoption à son terme. Fait à : Le : Pour valoir ce que de droit (signatures)

7 ATTESTATION SUR L HONNEUR ACTE D ENGAGEMENT Cette attestation sera à nous retourner complétée dès que nous en ferons la demande, juste avant qu un enfant du centre vous soit confié définitivement. Nous soussignés : Demeurant : Déclarons (cocher les mentions utiles ) : Avoir été avisés que notre candidature à l Adoption d un enfant Congolais, venant du Centre BETHANIE a été retenue Nous engager à maintenir notre candidature et poursuivre notre démarche d adoption jusqu à son terme auprès du Centre BETHANIE (CAJFED), et arrêter toutes autres démarches en cours Renseignements complémentaires : nous avons notre agrément depuis le././. nous sommes en cours d agrément, le délai d obtention est de : Ne plus être candidats à l adoption d un enfant venant du centre BETHANIE (CAJFED) Nous sommes prévenus que notre accord ci contre, ou notre désistement sera joint à notre dossier. (CONGO \ Dossier Adoption.doc mise à jour du dddd d juillet yyyy) DOSSIER à constituer pour une ADOPTION au CONGO. A remettre au CENTRE d'accueil, ou à envoyer par DHL à : Centre d accueil pour Jeunes Filles et Enfants en Difficulté BP BRAZZAVILLE Congo Tel : Fax : Nom, prénom, Fait à : Le : Pour valoir ce que de droit (signatures)

8 adresse complète MODELE DE PROCURATION (INDISPENSABLE) Nous, soussignés,.nés à. donnons procuration à Sœur Angélique N SOUNDA, Directrice du Centre d Accueil pour Jeunes Filles et Enfants en Difficulté B.P BRAZZAVILLE, République du Congo, et à Sœur Lucie WOERTHER pour nous représenter et agir en notre nom et place, séparément ou conjointement, devant le Tribunal de BRAZZAVILLE, auprès du Consulat de France ou toute autre instance administrative pour tout ce qui concerne les démarches relatives à l adoption plénière d un enfant issu de ce centre que nous sollicitons ainsi qu à l organisation, si besoin est, de son voyage en France. Fait à (ville), le (date) Noms + signatures Rappel : la signature sur ce document doit être rendue conforme à la mairie.