Chaque nouveau-né : un projet de plan d action pour mettre fin aux décès évitables

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1 La réduction mondiale du nombre des décès chez les enfants a sensiblement progressé ces dernières décennies, mais la baisse des taux de mortalité néonatale a été plus lente. Or, pour une large part, les décès chez les nouveau-nés peuvent être évités. Les 2,9 millions de nouveau-nés qui meurent actuellement dans le mois suivant leur naissance représentent 44 % de la mortalité des moins de cinq ans. Les mesures et les recommandations destinées à sauver la vie et à assurer la survie des nouveaunés devront être intensifiées pour réduire la mortalité infantile et mettre fin aux décès évitables chez les enfants. Chaque nouveau-né : un plan d action pour mettre fin aux décès évitables est une feuille de route axée sur le changement. Il s agit d un cadre conceptuel qui propose un but et des cibles pour mettre fin aux décès de nouveau-nés dus à des causes évitables. Le plan s articule autour de cinq principes directeurs et de cinq objectifs stratégiques. Le plan d action repose sur des bases factuelles. Il examine les causes principales de la mortalité néonatale et les interventions efficaces propres à les prévenir et à les combattre. Il repose sur le lien intrinsèque qui existe entre la santé de la mère et celle du nouveau-né et et fait la promotion des connaissances les plus récentes concernant les méthodes de mise en œuvre efficaces des interventions et des innovations destinées à accélérer la réalisation de la couverture sanitaire universelle. Le plan s appuie également sur un examen systématique des progrès de l action mondiale pour la survie du nouveau-né accomplis depuis dix ans. L élaboration de ce plan a bénéficié des avis de pays et d experts, la coordination ayant été assurée par un groupe restreint de partenaires, sous la direction de l OMS et de l UNICEF. Au cours des consultations, qui ont réuni plusieurs acteurs concernés, les équipes nationales ont présenté et examiné les résultats d une analyse des obstacles à l intensification des interventions en faveur des nouveau-nés conduite dans leurs pays. Le plan d action «Chaque nouveau-né» s inscrit dans l ensemble des soins de santé génésique et des soins de santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant. Il constituera une référence utile pour la conception des plans nationaux destinés à accélérer les progrès de la réalisation des OMD 4 et 5 et l action visant, à plus long terme, à mettre fin aux décès évitables chez les femmes et les enfants. 1

2 Chaque nouveau-né : un projet de plan d action pour mettre fin aux décès évitables 1. Les progrès remarquables de la réduction mondiale du nombre des décès d enfants qui ont été accomplis ces dernières décennies sont dus en grande partie aux interventions destinées à faire diminuer la mortalité infantile après le premier mois de vie. Malgré un recul mondial de près de 50 % du taux de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans (passé de 90 en 1990 à 48 décès pour 1000 naissances vivantes en 2012), le taux de mortalité néonatale n a baissé que de 36 %, passant, pendant la même période, de 33 à 21 décès pour 1000 naissances vivantes. 1 Il en est résulté, chez les enfants de moins de cinq ans, une hausse de la proportion des décès survenant pendant la période néonatale, de 37 % en 1990 à 44 % en 2012 lorsque 2,9 millions d enfants sont morts dans le mois suivant leur naissance, principalement de causes évitables. Ces décès sont étroitement liés aux 2,6 millions de décès d enfants survenus au cours des trois derniers mois de la grossesse ou pendant l accouchement (mortinaissances). 2. De nombreux gouvernements et de nombreux partenaires ont renouvelé leur engagement de sauver la vie des femmes et des nouveau-nés, en réponse à la Stratégie mondiale du Secrétaire général de l Organisation des Nations Unies pour la santé de la femme et de l enfant (mise en place en 2010) et à l initiative connexe «Chaque femme, chaque enfant» ainsi qu aux recommandations de la Commission de l Information et de la Redevabilité (2011) et de la Commission des Nations unies sur les produits d importance vitale pour les femmes et les enfants (2012). Le Plan d action «Chaque nouveau-né» fait progresser la mission de la Stratégie mondiale et il s inscrit dans le mouvement «Chaque femme, chaque enfant», contribuant ainsi aux actions intégrées de l ensemble des soins de santé génésique et des soins de santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant. 3. À l échelle planétaire, les dirigeants nationaux et mondiaux ont approuvé les buts énoncés dans «S engager pour la survie de l enfant : une promesse renouvelée», appel destiné à mettre fin d ici à 2035 aux décès évitables chez les enfants. 2 Des engagements fermes ont aussi été pris aux niveaux mondial et régional pour mettre fin aux décès évitables chez les mères. Vu la part importante de la mortalité néonatale dans la mortalité des moins de cinq ans, la cible de la promesse renouvelée, à savoir la réduction de la mortalité des moins de cinq ans dans tous les pays à 20 ou moins pour 1000 naissances vivantes d ici à 2035, ne sera pas atteinte sans l adoption de mesures particulières pour réduire la mortalité chez les nouveau-nés. 4. Le présent projet de plan d action répond à la nécessité d intensifier d urgence l action destinée à mettre fin aux décès néonatals évitables. Il repose sur les données établissant l efficacité de mesures particulières et propose des objectifs stratégiques clairs. Il reconnaît que la survie des nouveau-nés est un marqueur sensible de l action du système de santé en faveur de ses citoyens les plus vulnérables et il invite tous les acteurs concernés à améliorer l accès des femmes et des nouveaunés aux soins de santé et leur qualité, dans le cadre de l ensemble des soins qui s étend de la grossesse, à l enfance et à l adolescence. Le projet de plan d action insiste sur la nécessité d atteindre chaque femme et chaque nouveau-né, en particulier lorsqu ils sont le plus vulnérables, c est-à-dire au cours du travail, pendant l accouchement et dans les premiers jours de la vie du nouveau-né. Les soins efficaces dispensés à la mère et à l enfant pendant cette période réduisent également la mortalité maternelle et la mortinalité perpartum, triplant le retour sur investissement. 1 UNICEF, OMS, Banque mondiale, Organisation des Nations-Unies. Niveaux et tendances de la mortalité infantile: Rapport New York: UNICEF ; UNICEF. S engager pour la survie de l enfant: une promesse renouvelée. Rapport de situation New York: UNICEF ;

3 5. Il existe maintenant des possibilités sans précédent d améliorer la santé des nouveau-nés. Les analyses et les recherches faites depuis plus d une décennie ont fourni des informations sur la charge et les causes de mortalité néonatale, démontré l efficacité de certaines interventions et des canaux de prestation des services, et indiqué les moyens d accélérer les progrès de la couverture des interventions et de réduire cette mortalité. L existence d un lien intrinsèque entre la survie, la santé et la nutrition du nouveau-né et la survie, la santé et le bien-être de la mère a été corroborée, comme a aussi été confirmé le fait que les plus grands risques de morbidité et de mortalité, pour la mère et pour l enfant, correspondent aux heures qui précèdent et aux heures qui suivent l accouchement. 6. À la Soixante-Quatrième Assemblée mondiale de la Santé, dans la résolution WHA64.12 et les discussions de la Commission A, les États Membres ont noté l insuffisance et l inégalité des progrès accomplis en vue d atteindre les objectifs 4 et 5 du Millénaire pour le Développement, et observé une stagnation des progrès accomplis en vue de réduire la mortalité périnatale et néonatale. Ils se sont déclarés préoccupés par le nombre élevé des mortinaissances et des décès néonatals et l importante contribution de la mortalité néonatale à la mortalité des moins de cinq ans. L Assemblée de la Santé, dans la résolution WHA64.13, Vers une réduction de la mortalité périnatale et néonatale, a prié le Directeur général de promouvoir des plans ciblés pour élargir l accès à des services de santé sûrs et de grande qualité qui soient en mesure de prévenir et de traiter les affections périnatales et néonatales. 3 Le présent projet de plan d action répond à cette demande et il satisfait également aux dispositions de la résolution WHA64.9, Structures durables de financement de la santé et couverture universelle. 7. La santé du nouveau-né est un droit fondamental aux termes de la Convention relative aux droits de l enfant. Le Conseil des droits de l homme de l Organisation des Nations Unies, dans la résolution A/HRC/22/32, déclare qu il est important d appliquer une approche fondée sur les droits de l homme pour éliminer la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles évitables, et demande aux États de renouveler leur engagement politique et de prendre des mesures pour remédier aux causes principales de la mortalité et de la morbidité maternelles et infantiles. Dans son Observation générale n 15 5, le Comité des droits de l enfant indiquait en avril 2013 qu il était du devoir des États de réduire la mortalité infantile, et il les invitait à veiller tout particulièrement à la mortalité néonatale. 8. Le cadre mondial d investissement pour la santé de la femme et de l enfant évalue les effets des investissements sur la santé génésique et la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant dans tout l éventail des soins. 4 L ensemble des 50 interventions efficaces examinées inclut celles qui ont trait à la santé du nouveau-né. Selon les estimations du cadre, un investissement de US$ 5 par personne et par an permettrait d éviter, d ici à 2035, 147 millions de décès d enfants (dont 60 millions de décès de nouveau-nés), 32 millions de mortinaissances et 5 millions de décès maternels. Sur la période de 23 ans, de 2012 à 2035, examinée par le cadre pour un groupe de 74 pays présentant la plus lourde charge de mortalité maternelle, néonatale et infantile, les avantages sociaux et économiques obtenus correspondraient à près de neuf fois le montant de cet investissement. 3 Consulter également le document WHA64/2011/REC/1, summary records of the ninth, tenth and eleventh meetings of Committee A. 4 Stenberg K, Axelson H, Sheehan P, Anderson I, Gülmezoglu AM, Temmerman M et al. Advancing social and economic development by investing in women s and children s health: a new Global Investment Framework. Lancet, early online publication 19 November 2013, doi: /s (13)62231-x (consulté le 26 novembre 2013) 3

4 SITUATION ACTUELLE 9. Chaque année, selon les estimations, femmes meurent des suites de complications de la grossesse et de l accouchement, 2,6 millions d enfants sont mort-nés et 2,9 millions d enfants meurent dans les premiers mois qui suivent leur naissance. Le taux mondial annuel moyen du recul des décès de nouveau-nés depuis 1990 est de 2,1 %, inférieur à celui de la mortalité maternelle (3,1 %) et à celui de la mortalité des enfants de 1 à 59 mois (3,5 %) et très inférieur au taux de 4,4 % requis pour atteindre l objectif 4 du Millénaire pour le développement et au taux de 5,2 % requis pour atteindre le but fixé dans S engager pour la survie de l enfant : une promesse renouvelée. L appendice 1 présente les cibles du projet de plan d action pour redresser cette situation. 10. Les décès de nouveau-nés surviennent pour la plupart dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Les deux tiers de la mortalité néonatale touchent 12 pays, dont six en Afrique subsaharienne. 5 Les pays où le taux de mortalité néonatale est de 30 décès ou plus pour 1000 naissances vivantes totalisent 60 % de tous les décès de nouveau-nés. 6 De nombreux pays à forte charge de mortalité néonatale ont récemment fait face à un conflit ou à une situation d urgence humanitaire. D autres ont un système de santé faible, doté d une infrastructure limitée, et une faible densité de personnel de santé qualifié ; à quoi s ajoute le niveau élevé des paiements directs. L accès à des services de santé de qualité pour les femmes et pour les enfants n est pas garanti, ce qui entraîne d énormes disparités dans la couverture des interventions, à l intérieur des pays et entre eux. Au cours de cette dernière décennie, cependant, au moins 77 pays, dont 13 pays à revenu faible, 7 ont montré, en réduisant leur taux de mortalité néonatale de plus de 25 %, qu il était possible de faire des progrès rapides Trois causes sont responsables de plus de 85% de la mortalité néonatale (Figure 1) les complications de la prématurité, les décès néonatals per-partum (y compris l hypoxémie) et les infections néonatales. 9 Les complications de la prématurité sont actuellement la deuxième des causes principales de décès chez les moins de cinq ans. Chaque année 15 millions d enfants naissent prématurément et 32,4 millions naissent avec un poids inférieur au dixième percentile pour l âge gestationnel. Plus de 60 % de tous les décès de nouveau-nés touchent des enfants de petit poids de naissance du fait de leur prématurité ou petits pour l âge gestationnel, voire les deux. 10 Parmi les nourrissons nés prématurément, 2,7 % (soit ) présentent une déficience modérée ou grave et 4,4 % (soit ) présentent une déficience légère. 11 Le risque vie entière de présenter une maladie non transmissible est également accru chez les personnes nées prématurément. Une prématurité modérée ou grave s accompagne du risque le plus élevé d incapacité et de morbidité à long terme. 5 Inde, Nigeria, Pakistan, Chine, République démocratique du Congo, Éthiopie, Bangladesh, Indonésie, Angola, Kenya, République-Unie de Tanzanie, Afghanistan (par ordre décroissant du nombre annuel des décès de nouveau-nés). 6 Afghanistan, Angola, Burundi, Comores, Congo, Côte d'ivoire, Djibouti, Éthiopie, Guinée, Guinée-Bissau, Guinée équatoriale, Inde, Lesotho, Mali, Mauritanie, Mozambique, Nigeria, Pakistan, République centrafricaine, République démocratique du Congo, Sierra Leone, Somalie, Soudan du Sud, Swaziland, Tchad, Togo et Zimbabwe. 7 Bangladesh, Bolivie (État plurinational de), Erythrée, Guatemala, Indonésie, Madagascar, Malawi, Maroc, Népal, Sénégal, République-Unie de Tanzanie, Rwanda et Viet Nam. 8 Lawn JE, Kinney MV, Black RE, et al. Newborn survival: a multi-country analysis of a decade of change. Health policy and planning. Jul 2012;27 Suppl 3:iii Système d archivage des données de l Observatoire mondial de la santé. Organisation mondiale de la Santé ; (consulté le 26 novembre 2013). 10 Katz J, Lee AC, Kozuki N, et al. Mortality risk in preterm and small-for-gestational-age infants in low-income and middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. Aug ; 382(9890): Lawn JE, Blencowe H, Darmstadt GL, Bhutta ZA. Beyond newborn survival: the world you are born into determines your risk of disability-free survival. Pediatric Research

5 Figure 1 : Causes de décès chez les enfants de moins de cinq ans Pneumonie 13 % Pneumonie 5 % Méningite/ encéphalite 2 % Coqueluche 1 % Complications de la prématurité 14 % Autres affections 9 % Décès néonatals : 44 % Hypoxémie & traumatisme à la naissance 10 % Maladies non transmissibles 8 % Traumatismes 4 % Paludisme 7 % VIH/sida 2 % Rougeole 2 % Diarrhée 9 % Septicémie & autres infections néonatales 5% Autres affections 3 % Tétanos du nouveau-né 1 % Diarrhée 1 % Anomalies congénitales 4 % Plus de 60% des décès néonatals sont associés à un petit poids de naissance* D après : 1) OMS. Observatoire mondial de la santé ; 2) * Pour le petit poids de naissance : Katz et al. Lancet, L influence des déterminants sociaux de la santé sur la mortalité néonatale ne doit pas être sous-estimée. La pauvreté, les inégalités et les troubles sociaux compromettent les soins de la mère et du nouveau-né de nombreuses manières différentes, et notamment l inadéquation de l alimentation de la mère, du logement et des conditions d assainissement. Les situations d urgence humanitaires complexes déclenchent des mouvements de population dramatiques, touchant notamment les femmes enceintes et les nouveau-nés, et compromettent l accès aux systèmes de santé fonctionnels. La faiblesse du niveau d instruction, la discrimination fondée sur le sexe et le manque d autonomisation empêchent les femmes de solliciter des soins de santé et de faire les meilleurs choix pour elles-mêmes et pour la santé de leurs enfants, ce qui entraîne des retards dangereux et des décès évitables. L écart entre les personnes les mieux couvertes par des interventions efficaces et celles qui en sont le plus privées peut être comblé en une génération à l aide de mesures intersectorielles telles que l expansion des programmes d enseignement, l amélioration des conditions de vie et de travail, l accroissement de l accès à de l eau propre et à des installations d assainissement adéquates, et des progrès sur la voie de la couverture sanitaire universelle. 5

6 INTERVENTIONS EFFICACES POUR AMÉLIORER LA SANTÉ DES NOUVEAU-NÉS DANS LA CONTINUITÉ DES SOINS 13. Les interventions efficaces pour améliorer la survie et la santé des nouveau-nés sont l une des composantes des services de santé intégrés pour la santé génésique et la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant. L efficacité de ces interventions a été attestée à toutes les étapes de la vie et elles ont été groupées par niveau de prestation des services. 12 Beaucoup d entre elles sont mises en œuvre depuis des plateformes communes pour la fourniture des soins de santé ; la planification et la fourniture intégrées peuvent garantir des services de santé efficaces et économiques pour les femmes et les enfants. 14. Les interventions au moment de la naissance contribuent le plus à la réduction de la mortalité néonatale, les taux élevés de mortalité néonatale, de mortalité maternelle et de mortinatalité perpartum étant imputables à une faible couverture et à des soins de santé de mauvaise qualité pendant cette période. Non seulement les soins de qualité pendant le travail, l accouchement et la période postnatale immédiate évitent l apparition de complications mais ils permettent aussi leur détection précoce et leur prise en charge rapide. Bien que la proportion mondiale des femmes qui accouchent en présence de personnel qualifié (médecin, personnel infirmier ou sage-femme) ait atteint 66 %, des disparités importantes subsistent à l intérieur des pays et entre eux. En Afrique subsaharienne notamment, la couverture des accouchements qui se déroulent en présence de personnel qualifié reste faible, juste au-dessous de 50 % S il est important de dispenser des soins de qualité à chaque femme et à chaque nouveau-né au moment de l accouchement et pendant les jours qui suivent immédiatement la naissance, les interventions pendant la grossesse et avant la conception ont aussi un rôle essentiel à jouer. Ces interventions incluent celles qui sont essentielles pour chaque femme enceinte en travail et les soins essentiels du nouveau-né. Des soins supplémentaires peuvent être nécessaires pour les enfants petits et/ou malades comme la réanimation néonatale, l antibiothérapie et la méthode de la mère «kangourou». Les soins avant la grossesse, dans l intervalle entre deux grossesses et pendant la grossesse influent toutefois également sur la survie et la santé du nouveau-né. Une femme enceinte dénutrie a plus de chances de mettre au monde un enfant de petit poids de naissance, comme c est le cas des femmes qui ont été sous-alimentées pendant leurs 1000 premiers jours de vie. Une mère très jeune, outre le risque de problèmes liés à la grossesse, est aussi sujette à la dystocie. Les grossesses trop rapprochées sont étroitement associées à des événements de santé chez le nouveau-né et à la mortalité néonatale. L accès à la planification familiale et le droit de décider du moment et de la fréquence de leurs grossesses constituent un élément essentiel de l autonomisation des femmes et des filles mais aussi de la survie et de la santé de leurs enfants. La Figure 2 présente les ensembles d interventions qui sont essentielles pour la survie du nouveau-né et qui influent également sur la mortalité maternelle et la mortinatalité. 12 Le Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant. Tour d horizon mondial des interventions essentielles en santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile. Genève: Le Partenariat pout la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant, OMS. EB 134/17 Suivi de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé, Genève: Organisation mondiale de la Santé,

7 Figure 2 : Ensembles d interventions essentielles pour mettre fin à la mortalité évitable des nouveau-nés SOINS DE SANTÉ GÉNÉSIQUE TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE Asphyxie à la naissance : Réanimation Soins pendant le travail et l accouchement Surveillance du travail Soins à l accouchement Dystocie/détresse fœtale : césarienne, extraction par ventouse obstétricale Travail avant terme : corticostéroïdes, antibiotiques en cas de RPMAT SOINS PRÉCONCEP- TIONNELS SOINS PENDANT LA GROSSESSE Suspicion de septicémie : antibiothérapie précoce Soins essentiels du nouveau-né Accouchement : séchage, peau contre peau Première semaine : mise au sein immédiate/allaitement maternel exclusif, maintien au chaud, soins du cordon, hygiène Prématurité/petit poids de naissance : méthode de la mère «kangourou», appui à l allaitement maternel, traitement immédiat en cas de suspicion d infection La période autour de l accouchement et du premier jour de vie : fenêtre d opportunité essentielle pour prévenir et prendre en charge les complications 16. L insuffisance de l accès aux interventions efficaces s étend à la période postnatale, moins de la moitié des femmes et de leur nouveau-né bénéficiant de soins postnatals dans les deux premiers jours qui suivent la naissance. 14 Les soins postnatals précoces sont particulièrement importants pour réduire le grand pourcentage de la mortalité des nouveau-nés qui survient au cours du premier jour de vie, les soins postnatals de qualité dispensés dans les 24 heures, le 3 e jour, et entre le 7 e et le 14 e jour influant fortement sur la santé de la mère et du nouveau-né. 15 Les soins postnatals permettent aux aidants de faire adopter de bonnes pratiques de soins comme l allaitement maternel exclusif et la demande de soins dès qu un nouveau-né présente des signes de maladie. À l échelle mondiale, 38 % seulement des nourrissons de moins de six mois sont nourris au sein exclusivement, souvent faute de soins adaptés dès la première semaine de vie de l enfant, et en dépit du fait que des pratiques d allaitement maternel optimales pourraient sauver chaque année la vie de enfants de moins de cinq ans Les interventions devraient commencer bien avant la conception. Toutes les grossesses devraient être désirées et, à cet égard, il convient d intensifier les efforts pour atteindre, selon les estimations, les 222 millions de femmes des pays en développement qui souhaiteraient différer une grossesse ou ne plus être enceintes mais qui n utilisent aucune méthode moderne de contraception. 17 Les investissements dans la planification familiale contribueront aussi dans une large mesure à réduire globalement la mortalité maternelle et néonatale. La réduction du nombre des grossesses non désirées pourrait éviter 60 % des décès maternels et 57 % des décès d enfants Requejo JH, Bryce J, Victora C, Deixel A. Accountability for maternal, newborn and child survival: the 2013 update. Genève: Organisation mondiale de la Santé et UNICEF ; Organisation mondiale de la Santé. Compilation of WHO recommendations on maternal, newborn, child and adolescent health. Genève: Organisation mondiale de la Santé ; Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A, et al. Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be done and at what cost? Lancet. Aug ; 382(9890): Singh S, Darroch JE. Une vue d ensemble : coûts et avantages des services de contraception Évaluations pour New York: Guttmacher Institute et Fonds des Nations Unies pour la Population ; Stenberg K, Axelson H, Sheehan P, et al. Advancing social and economic development by investing in women's and children's health: a new Global Investment Framework. Lancet. Nov

8 18. Aucune fille ne devrait se marier ni être mère avant d avoir atteint la maturité. Quelque 16 millions d adolescentes entre 15 et 19 ans mettent un enfant au monde chaque année, ce qui représente environ 11 % de toutes les naissances mondiales. Les complications de la grossesse et de l accouchement figurent parmi les principales causes de décès chez les adolescentes, et les décès périnatals chez les enfants nés d une mère de moins de 20 ans sont deux fois plus nombreux que chez les enfants nés d une mère qui a entre 20 et 29 ans ; les enfants nés d une mère adolescente ont aussi plus de chances d avoir un petit poids de naissance et/ou d être prématurés. La prévention des grossesses précoces chez les adolescentes doit être un élément majeur des mesures destinées à améliorer la santé des nouveau-nés Les mesures et les ressources destinées à prévenir les grossesses chez les adolescentes ont le plus souvent porté sur les filles entre 15 et 19 ans, or les plus vulnérables, et celles qui courent le plus de risques de complications et de décès des suites d une grossesse et d un accouchement sont les jeunes de 14 ans ou moins. Leurs besoins sont immenses, et les gouvernements, la société civile, les communautés et la communauté internationale doivent faire bien davantage pour les protéger et les aider à passer en toute sécurité et en bonne santé de l enfance et de l adolescence à l âge adulte Les soins dispensés aux femmes et aux couples avant et entre les grossesses améliorent les chances des mères et des nouveau-nés d être en bonne santé. Les soins préconceptionnels, il y a peu encore, étaient un maillon faible dans l ensemble des soins. Outre la planification familiale, ils incluent l acquisition des compétences essentielles ; les interventions destinées à améliorer l alimentation, à prévenir et à éliminer les pratiques dangereuses comme le tabagisme et la consommation d alcool ; le dépistage et le traitement d affections telles que les infections sexuellement transmissibles et les troubles mentaux ; et la lutte contre la violence entre partenaires intimes. 21. Les soins prénatals offrent un moyen important pour la mise en œuvre d un ensemble d interventions qui influent directement sur la santé de la mère et la santé du fœtus. Dans les pays à faible revenu, 37 % seulement des femmes, selon les estimations, effectuent les quatre visites minimum recommandées dans les dispensaires prénatals, et les soins dispensés sont souvent de mauvaise qualité. Plus faible encore est la proportion des femmes qui bénéficient d interventions essentielles telles que le dépistage et le traitement de l anémie et de l hypertension, le conseil et le test HIV et syphilis, et la prévention et le traitement du paludisme. 22. La fourniture d un ensemble de soins à toutes les étapes de la vie requiert une coordination fonctionnelle sans faille entre les différents niveaux des services de santé. Dans de nombreux pays, les soins les plus efficaces à la naissance sont dispensés par du personnel qualifié dans un établissement de santé, la survie en cas de complications dépendant de l accès immédiat à des services obstétricaux et néonatals d urgence. Les agents de santé communautaires peuvent jouer un rôle important en aidant les familles à adopter de bonnes pratiques de soins à domicile, en encourageant les femmes à accoucher dans un établissement de soins de santé lorsque des services de qualité sont accessibles, et en assurant le transfert rapide des nouveau-nés qui présentent des signes de maladie. 19 Organisation mondiale de la Santé. Prévenir les grossesses précoces et leurs conséquences en matière de santé reproductive chez les adolescentes dans les pays en développement. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; Fonds des Nations Unies pour la Population. L état de la population mondiale 2013 : la mère-enfant. New York : Fonds des Nations Unies pour la Population ;

9 23. La fourniture de soins de santé aux mères et aux nouveau-nés exige une coordination entre les programmes et les initiatives techniques, et la collaboration de tous les acteurs concernés sous la direction des pouvoirs publics, avec les associations professionnelles, la société civile, les établissements universitaires et les instituts de recherche, les entreprises, les partenaires pour le développement et les familles. LE PLAN D ACTION 24. Le présent projet de plan d action a pour objectif de renforcer et de soutenir la planification coordonnée et complète et la mise en œuvre de mesures spéciales pour les nouveau-nés dans le contexte des stratégies et des plans d action nationaux liés à la santé. Rédigé en consultation étroite avec les acteurs concernés, il tient compte des résultats des analyses des obstacles à l intensification des mesures. 25. La mise en pratique du plan d action utilisera et renforcera les engagements existants, comme ceux qui sont cités dans les paragraphes 2 et 3 ci-dessus. Le plan s inspire également de buts et de cibles inclus dans d autres plans d action nationaux, visant notamment l élimination de la transmission mère-enfant du VIH et de la syphilis ; la lutte antipaludique ; l amélioration de l alimentation de la mère, du nourrisson et du jeune enfant ; la réalisation de la couverture vaccinale universelle ; et le plan d action mondial intégré pour prévenir et combattre la pneumonie et la diarrhée. 26. Le plan d action s appuie sur cinq principes directeurs : a) Direction nationale : C est en premier lieu aux pays qu appartient le plan d action et qu il incombe d établir une bonne gouvernance et de fournir des services de santé génésique et des services de santé maternelle et néonatale efficaces et de qualité. La participation de la communauté joue là un rôle moteur essentiel car elle est l un des mécanismes de transformation les plus efficaces pour l action et le suivi des responsabilités concernant la santé des nouveau-nés. Les partenaires pour le développement devraient harmoniser leurs contributions et leur action. b) Intégration : La fourniture de soins de qualité à chaque femme et à chaque nouveau-né passe par une prestation intégrée des services et la coordination des approches du système de santé entre les programmes, les acteurs et les initiatives multiples de l ensemble des soins de santé génésique, et de santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant, sans que se relâche l attention particulière accordée au nouveau-né. c) Équité : Une couverture équitable et universelle des interventions très efficaces, et une attention prioritaire accordée aux groupes de population les plus vulnérables et les plus démunis sont essentielles pour le respect du droit à la santé de chaque femme et de chaque nouveau-né, garçon ou fille. d) Obligations liées aux responsabilités : La transparence, la surveillance et le contrôle des obligations liées aux responsabilités sont des conditions requises pour une couverture équitable, la qualité des soins et l utilisation optimale des ressources. e) Innovation : Des données ont été recueillies cette dernière décennie sur les stratégies qui élargissent la couverture des interventions pour les nouveau-nés et réduisent la mortalité. Il conviendrait néanmoins de réfléchir à des moyens novateurs d atteindre les populations les plus pauvres et les plus déshéritées. L optimisation de l application du savoir concernant les interventions et les stratégies les plus efficaces requiert davantage d activités de recherchedéveloppement. 9

10 Taux de mortalité (pour 1000 naissances vivantes) CADRE CONCEPTUEL, BUTS ET CIBLES 27. Le plan d action définit un cadre conceptuel, et propose un but et des cibles pour la réduction de la mortalité néonatale et la réduction de la mortalité des moins de cinq ans d ici à 2035, avec des cibles de mortalité intermédiaires pour 2020 et Les cibles pour la mortalité sont liées aux cibles de la couverture et de la qualité des soins de la mère et de l enfant dans les établissements de soins de santé, des soins postnatals et des soins du nouveau-né malade. D autres cibles sont présentées dans l appendice 1. La Figure 3 montre la trajectoire actuelle de la mortalité des moins de cinq ans et de la mortalité néonatale et les cibles pour la réduction de la mortalité des moins de cinq ans proposées dans Une promesse renouvelée et les cibles correspondantes pour la réduction de la mortalité des nouveau-nés proposées dans le présent plan d action «Chaque nouveau-né». La Figure 4 décrit le cadre conceptuel, les buts et les cibles proposés dans le présent projet de plan. 28. Le projet de plan d action appuie les buts de l initiative FP 2020 qui visent à faire bénéficier 120 millions de nouveaux utilisateurs de moyens contraceptifs modernes, notamment par l intermédiaire des services qui dispensent des soins postnatals. Chaque section du document renvoie à d autres buts particuliers. Figure 3 : Trajectoire de la mortalité des moins de cinq ans et de la mortalité néonatale d ici à 2035 Cible proposée pour le taux de mortalité néonatale d ici à 2035 Liée à la cible de «Une promesse renouvelée» pour les décès évitables chez les enfants TMN mondial <5ans AAR = 3,8 % Status quo TM <5 ans Cible UPR : TM national <5ans de 20 TM mondial moyen <5ans de 15 Cible proposée TMN : TMN national de 10 ou moins TMN mondial moyen de 7 TMN mondial AAR = 2,7 % AAR = 4,7 % Scénario Décès néonatals 2035 TMN mondial 2035 (pondéré) Statu quo 1,8 millions 13 Tous les pays atteignent un TMN de 10 pour million 7 Suppose réduction du TMN >2/3 pour tous les pays, comme en prolongement de l OMD4 Sources des données : Trajectoire calculée sur la base des taux de mortalité fournis par le Groupe interorganisations des Nations Unies pour l estimation de la mortalité infantile, Niveaux et tendances en matière de mortalité infantile : Rapport

11 Figure 4 : Aperçu du cadre conceptuel, des buts et des cibles du plan d action «Tous les nouveau nés» Cadre conceptuel Le plan d action prévoit un monde sans décès néonatals ni mortinaissances évitables, où toutes les grossesses sont désirées, toutes les naissances sont fêtées, et les mères, les nouveau-nés et les enfants se développent bien et réalisent leur potentiel social et économique. Cibles mondiales Mettre fin aux décès évitables chez les nouveau-nés : Tous les pays auront moins de 10 décès de nouveau-nés pour 1000 naissances vivantes d ici à 2035, avec pour résultat un taux de mortalité néonatale mondial moyen de 7 décès pour 1000 naissances vivantes, avec les cibles mondiales intermédiaires ci-dessous. Cette cible s inscrit dans la ligne de l objectif fixé dans «S engager pour la survie de l enfant : une promesse renouvelée» de mettre fin aux décès évitables chez les enfants, qu elle soutient et dans celle des objectifs proposés pour mettre fin aux décès maternels évitables. Les États Membres devront s assurer que cette cible est également atteinte pour toutes leurs populations déshéritées. Année Nombre de décès néonatals en 2035 Taux de mortalité néonatale (moyenne mondiale pondérée) Environ 1 million Un décès néonatal est défini comme le décès dans les 28 jours après sa naissance d un enfant né vivant, quels que soient son poids et son âge gestationnel. Ces chiffres tiennent compte des cibles fixées dans «S engager pour la survie de l enfant : une promesse renouvelée», à savoir que tous les pays atteignent, pour les enfants de moins de 5 ans, un taux de mortalité de 20 décès pour 1000 naissances vivantes, pour une moyenne mondiale de 15 décès pour 1000 naissances vivantes. Pour atteindre un taux de mortalité néonatale mondial moyen de 7 décès pour 1000 naissances vivantes, tous les pays devront réduire la mortalité néonatale des deux tiers au minimum par rapport à 2012, ce qui pourra être considéré comme le prolongement de l application de l objectif 4 du Millénaire pour le développement en vue de l achèvement du programme de réduction du nombre des décès de nouveau-nés. Mettre fin à toutes les mortinaissances évitables : Tous les pays auront ramené leur taux de mortinatalité à moins de 10/1000 naissances totales d ici à 2035, avec pour résultat un taux mondial moyen de mortinatalité de 8/1000 naissances totales. Les pays ayant un taux de mortinatalité de moins de 10/1000 naissances totales devront s employer à réduire les inégalités et utiliser les données de contrôle pour recenser et prévenir toutes les mortinaissances évitables. À des fins de comparaisons internationales, une mortinaissance est définie comme un enfant né sans signes de vie, avec un poids de plus de 1000 g ou à 28 semaines de gestation. 11

12 Buts Le but général est de réaliser une couverture équitable et de qualité des soins essentiels, de transfert et d urgence pour chaque femme et chaque nouveau-né dans tous les pays. Liens avec les autres plans mondiaux et nationaux : Le plan d action appuiera le but de l initiative FP 2020, à savoir faire bénéficier 120 millions de nouveaux utilisateurs de moyens contraceptifs modernes, notamment par l établissement de liens avec les services qui dispensent des soins postnatals. Il s inspire aussi d autres plans d action mondiaux, avec lesquels il entretient des liens, comme ceux qui concernent la nutrition, la vaccination, la pneumonie, la diarrhée, l eau et l assainissement, et l élimination de la transmission mère-enfant du VIH, de la syphilis et du tétanos. Mesures et obligations liées aux responsabilités : Dans les 12 mois suivant la mise en place du plan d action, un plan opérationnel sera conçu pour définir et mesurer la couverture et la qualité des interventions efficaces et des ensembles d interventions préconisés dans le présent plan d action, en association avec les organisations et les établissements chargés, à l échelle mondiale, d améliorer ces systèmes de mesure, et d établir des liens avec d autres plans mondiaux, et des cadres pour le suivi des responsabilités. L annexe 2 donne une liste des principaux indicateurs de santé néonatale. Buts pour la couverture d ici à 2020 But 1 : Couverture et qualité des soins à la naissance Quatre-vingt dix pour cent des femmes qui accouchent et des enfants qui naissent dans un établissement recevront des soins efficaces de qualité, fondés sur le respect, incluant les soins essentiels pendant la grossesse et le travail et après la naissance, ainsi que les soins préventifs et la prise en charge appropriée des complications chez la mère et chez le nouveau-né. La surveillance des décès maternels et périnatals et les mesures à prendre, et le suivi régulier de la qualité des soins feront partie intégrante des services de santé maternelle et néonatale. But 2 : Couverture et qualité des soins des nouveau-nés à risque La moitié au moins des enfants qui ne respirent pas spontanément après la naissance sont réanimés par ventilation au masque et au ballon ; la moitié au moins des prématurés stables ou des nouveau-nés de moins de 2000 g sont soignés par la méthode de la «mère kangourou» ou bénéficient d autres soins de soutien ; et la moitié au moins des nouveau-nés présentant une éventuelle infection bactérienne grave bénéficient d une antibiothérapie. But 3 : Visites à domicile et appui de groupes participatifs pour la femme et le nouveau-né Tous les pays auront augmenté de 20 % (ou atteint un taux de 90 % s ils partaient d un taux de plus de 70 %), la fourniture de soins postnatals précoces à la mère et au nouveau-né dans les deux jours suivant la naissance, pour promouvoir l allaitement maternel, le conseil et le dépistage des complications chez la mère et chez le nouveau-né, et la planification familiale postnatale. Dans chaque pays, le nombre des femmes enceintes ayant accès à un groupe participatif aura en outre augmenté de 20 %. 12

13 Buts pour la couverture d ici à 2025 But 1 : Couverture et qualité des soins à la naissance 95 % des femmes accoucheront en présence d une personne qualifiée, et chaque femme et chaque nouveau-né avec une personne qualifiée bénéficieront des soins efficaces de qualité, fondés sur le respect, qui sont décrits dans la cible 1 pour la couverture. But 2 : Couverture et qualité des soins pour les nouveau-nés à risque Au moins 75 % des enfants qui ne respirent pas spontanément après la naissance sont réanimés par ventilation au masque et au ballon ; au moins 75 % des prématurés stables ou des nouveau-nés de moins de 2000 g sont soignés par la méthode de la «mère kangourou» ou bénéficient d autres soins de soutien ; et au moins 75 % des nouveau-nés présentant une éventuelle infection bactérienne grave bénéficient d une antibiothérapie. But 3 : Visite à domicile et appui de groupes participatifs pour la femme et le nouveau-né 90 % des mères et des nouveau-nés bénéficient de soins postnatals précoces de qualité dans les deux jours suivant la naissance, et ont accès à un groupe participatif. Le contrôle de la qualité des soins postnatals sera effectué au moyen de systèmes de mesure améliorés qui permettront d évaluer le contenu et les résultats à plus long terme comme l objectif nutritionnel de 50 % pour l allaitement maternel exclusif dans tous les pays d ici à

14 OBJECTIFS STRATÉGIQUES 29. Le plan d action «Chaque nouveau-né» propose cinq objectifs stratégiques. Objectif stratégique 1 : Renforcer, à l aide d investissements, les soins fournis pendant le travail, l accouchement et le premier jour et la première semaine de vie. Plus d un tiers des mortinaissances (1,2 million), 75 % des décès de nouveau-nés (2 millions) et 72 % des décès maternels ( ) surviennent pendant cette période. Il est possible d éviter un grand nombre de décès et de complications en assurant la fourniture de soins essentiels de qualité à chaque femme enceinte et à chaque nouveau-né pendant la période du travail et de l accouchement et au cours des premières 24 heures et de la première semaine de vie. Objectif stratégique 2 : Améliorer la qualité des soins de la mère et du nouveau-né. La qualité des soins reste très inégale dans l ensemble des soins de santé de la mère et de l enfant. Dans de nombreux contextes, les femmes et les nouveau-nés ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin, même lorsqu ils ont un contact avec le système de santé avant, pendant ou après la grossesse. Toute amélioration passe par l introduction de soins de santé de qualité dans des interventions très efficaces et économiques destinées simultanément à la mère et au nouveau-né mises en œuvre, dans la plupart des cas, en même temps par les mêmes personnels de santé. Objectif stratégique 3 : Atteindre chaque femme et chaque enfant pour réduire les inégalités. L accès aux soins de santé de qualité dont les gens ont besoin sans que leur paiement les expose à des difficultés financières est un droit fondamental. Il est de plus en plus solidement établi que des moyens destinés à mettre fin aux décès néonatals évitables contribuent efficacement à accélérer la couverture des interventions essentielles, notamment grâce à des innovations telles que la délégation des tâches, l amélioration de l accès aux produits d importance vitale, l assurancemaladie et les mécanismes de financement, et l utilisation des technologies de l information et des réseaux sociaux et de connaissance. Objectif stratégique 4 : Se servir de l influence des parents, des familles et des communautés. L éducation et l information sont essentielles pour doter les parents, les familles et leurs communautés des moyens nécessaires pour exiger des soins de qualité. Il a été établi que les responsables communautaires, les associations féminines et les agents communautaires associés avaient le pouvoir de changer le cours des choses et d améliorer les résultats sanitaires pour les nouveau-nés. L apprentissage participatif et recherche-action (APRA) dans les communautés rurales défavorisées est une intervention essentielle qui nécessite des investissements et devrait être étendue. Objectif stratégique 5 : Recenser Chaque nouveau-né - mesure, suivi des programmes et redevabilité. Les activités de mesure permettent aux responsables d améliorer les résultats et d adapter leur action le cas échéant. L évaluation des résultats et des flux financiers au moyen d indicateurs normalisés améliore le contrôle des obligations liées aux responsabilités. Il est urgent d améliorer les systèmes de mesure à l échelle mondiale et nationale, notamment pour ce qui est de l issue des naissances et de la qualité des soins. Chaque nouveau-né doit être enregistré et les décès néonatals doivent être comptabilisés. Il est tout aussi important de comptabiliser les décès maternels et les mortinaissances. 14

15 MESURES PROPOSEES POUR ATTEINDRE LES OBJECTIFS STRATÉGIQUES Objectif stratégique 1 : Renforcer, par des investissements, les soins fournis pendant le travail, l accouchement et le premier jour et la première semaine de vie. Pourquoi? 30. La période du travail, de l accouchement et des premiers jours qui suivent est celle pendant laquelle le nouveau-né est le plus vulnérable. Non seulement il risque de mourir des suites de complications mais il peut aussi contracter des incapacités à long terme. Seuls des soins dispensés par du personnel qualifié pendant le travail et l accouchement et une prise en charge rapide des complications peuvent prévenir environ 50 % de la mortalité néonatale et 45 % des mortinaissances per-partum. Avec des soins appropriés du nouveau-né pendant la période postnatale, 75 % des décès néonatals actuels peuvent aussi être prévenus, de même que des milliers de mortinaissances et de décès maternels. Cette période revêt une importance toute particulière non seulement pour la survie mais aussi pour les interactions et le développement du jeune enfant, alors que se mettent en place les fondations pour l évolution de ses compétences cognitives et psychosociales. 31. Chaque femme enceinte devrait recevoir des soins essentiels dispensés par une personne qualifiée, capable de surveiller le travail et d apporter une aide pendant l acouchement, et de détecter rapidement les complications et de les prendre correctement en charge, et d organiser un transfert immédiat s il y a lieu. De la même façon, chaque nouveau-né doit bénéficier des soins néonatals essentiels immédiatement après la naissance et pendant la première journée, puis aux moments critiques de la première semaine et au-delà. 32. Il existe des ensembles d interventions destinés à garantir la fourniture des soins de base et de soins supplémentaires aux femmes et aux nouveau-nés pour prévenir ou traiter les principales causes de mortalité néonatale. Il s agit notamment des interventions suivantes : i) prise en charge des naissances prématurées, y compris l administration prénatale de corticostéroïdes ; ii) soins dispensés par du personnel qualifié à la naissance ; iii) soins obstétricaux de base ; iv) soins obstétricaux complets ; v) soins essentiels du nouveau-né, et notamment son maintien au chaud, le respect des règles d hygiène et l alimentation de l enfant ; vi) réanimation néonatale ; vii) technique de la «mère kangourou» ; viii) traitement d éventuelles infections néonatales graves ; et ix) soins de soutien au nouveau-né malade. L appendice 2 présente un résumé des interventions essentielles. 33. La fourniture de soins supplémentaires au nouveau-né de petit poids de naissance est particulièrement importante pour la réduction de la mortalité néonatale, et les personnels de santé doivent être compétents et équipés pour soutenir les mères et ces enfants, un grand nombre d entre eux n ayant pas besoin de soins élaborés ou intensifs et pouvant être convenablement pris en charge dans un établissement de santé au premier niveau, voire dans la communauté. Pour les enfants nécessitant des soins intensifs, les établissements de santé de premier recours peuvent jouer un rôle déterminant en assurant des interventions telles que l oxygénothérapie, la ventilation en pression positive continue, l administration de liquides par voie intraveineuse et de médicaments d importance vitale. 15

16 34. De nombreux nouveau-nés présentant une éventuelle infection bactérienne grave qui ne peuvent être transférés dans une structure hospitalière peuvent désormais être traités au moyen d une antibiothérapie simplifiée. Cette avancée renforce les chances d efficacité des soins dispensés à domicile pendant la semaine suivant la naissance car les nouveau-nés qui présentent des signes de maladie grave peuvent être dépistés par un agent de santé communautaire qualifié, adressés à un établissement de soins de santé primaires, et traités en ambulatoire conformément aux protocoles normalisés de prise en charge des maladies du nouveau-né. 35. La recherche constitue un investissement important dans les soins pendant la période qui entoure la naissance. Personne ne peut prévoir quand une femme enceinte sera en travail, or le moment de la naissance peut être déterminant pour la survie et les événements de santé d un nouveau-né. Il serait utile d améliorer la connaissance des fondements biologiques du travail à terme et avant terme ; de concevoir des moyens nouveaux de prévenir la prématurité ; d étendre les interventions éprouvées dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ; d améliorer la collecte des données ; et d encourager l innovation et la collaboration. Mesures proposées 36. Tous les pays sont encouragés à élaborer ou réorienter leurs politiques et leurs plans d action nationaux conformément aux principes, aux buts, aux cibles et aux objectifs stratégiques du projet de plan d action. Les pouvoirs publics devraient effectuer une analyse de situation systématique et convenir d un groupe essentiel d interventions et d ensembles d interventions adaptés au contexte local, correspondant à la charge de morbidité et de mortalité néonatales, et s inscrivant dans l ensemble des soins. La priorité devrait être accordée à l égalité de l accès à des soins de qualité pendant le travail, l accouchement et la première semaine de la période postnatale dans tous les plans d action nationaux pertinents. 37. Les autorités nationales, avec l appui des acteurs intéressés, devraient chiffrer les plans et allouer des fonds suffisants pour la santé des femmes et des enfants, en prêtant dûment attention aux soins dispensés au moment de l accouchement et de la première semaine de vie. Les pouvoirs publics et tous les acteurs concernés devraient veiller à la pérennité des investissements dans la santé maternelle et néonatale au-delà de 2015, et à leur augmentation le cas échéant. 38. Les autorités nationales devraient instaurer des mesures pour accroître la couverture des soins dispensés par du personnel qualifié à la naissance dans les établissements de santé. Elles devraient appuyer la mise en œuvre des lignes directrices et des politiques destinées à améliorer la prise en charge pendant le travail et l accouchement, et notamment l utilisation du partogramme, et à accroître le nombre des visites postnatales effectuées auprès de la mère et du nouveau-né. Il conviendrait, le cas échéant, de former davantage de sages-femmes, de personnel auxiliaire et d agents de santé communautaires. 39. Les pouvoirs publics et tous les acteurs concernés devraient sensibiliser l opinion et faire prendre conscience aux communautés de l importance capitale pour la survie de la mère et du nouveau-né de la période autour de l accouchement et de la première semaine de vie, et ils devraient être tenus de rendre compte de la création des conditions garantissant le respect du droit de chaque mère et de chaque nouveau-né à la santé et aux soins de santé. 16

17 Résumé des principales mesures proposées pour atteindre l objectif stratégique 1 Faire comprendre à la population l importance exceptionnelle de la période autour de l accouchement et de la première semaine suivant la naissance pour sauver des vies. Concevoir ou affiner les plans nationaux pour la santé néonatale dans l ensemble des soins de santé génésique et de santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant conformément aux principes, au but, aux cibles et aux objectifs stratégiques du plan d action «Chaque nouveau-né». Allouer des ressources financières suffisantes pour la mise en œuvre du plan national et assurer un niveau élevé d accès aux services de santé pour la mère et le nouveau-né. Mettre tous les acteurs concernés dans l obligation accrue de rendre compte de la création des conditions garantissant le respect du droit de chaque mère et de chaque nouveau-né à la santé et aux soins de santé. Objectif stratégique 2 : Améliorer la qualité des soins de la mère et du nouveau-né. Pourquoi? 40. Davantage de soins à la naissance sont maintenant dispensés, dans de nombreux pays, par des personnels qualifiés tels que des médecins, des infirmières et des sages-femmes, mais les soins que reçoivent de nombreuses femmes qui accouchent avec l aide de personnel auxiliaire sont de qualité inférieure ou de mauvaise qualité, peu respectueux de la mère et du nouveau-né. L utilisation du partogramme n est toujours pas généralisée et les pratiques en matière de prévention des infections et de soins du nouveau-né immédiatement après la naissance sont souvent dangereuses et non conformes aux principes de l initiative des hôpitaux amis des bébés, à savoir garder l enfant au chaud, maintenir la mère et l enfant ensemble, mettre très tôt l enfant au sein, et promouvoir l allaitement maternel exclusif. La création de zones adaptées aux soins du nouveau-né est souvent négligée. Trop peu de pays ont adopté les principes de l initiative des hôpitaux amis des bébés et, dans de nombreux établissements, les soins ne sont adaptés ni à la mère ni au nouveau-né. Des indicateurs simples, comme le taux de démarrage précoce de l allaitement maternel, illustrent clairement l écart qui existe entre la couverture des soins à la naissance dispensés par du personnel qualifié et la qualité des soins reçus. Ainsi, l accroissement du nombre des naissances ayant lieu dans un établissement de santé n est pas à la mesure de la baisse attendue de la mortalité néonatale, en particulier pour ce qui est des décès néonatals précoces. 41. Les raisons de la qualité insuffisante et inégale des soins sont multiples et comprennent les obstacles liés à la densité des personnels de santé par rapport au nombre d habitants, à leurs connaissances, leurs compétences, leur motivation et leur charge de travail, et à la disponibilité d installations. Dans de nombreux pays, il existe des preuves accablantes de la faiblesse du niveau d instruction habituel des médecins, du personnel infirmier et des sages-femmes. Le programme d études des sages-femmes dans certains pays, par exemple, ne satisfait pas aux critères mondiaux, et les étudiantes n acquièrent pas les compétences requises pour dispenser avec confiance des services de qualité. Compte tenu des limites de la réglementation et de l influence des associations professionnelles, les sages-femmes ne sont guère protégées au plan juridique et elles sont privées de tout moyen d expression organisé pour défendre leurs intérêts. Ces facteurs, joints à la pénurie de personnel, au manque d équipement des établissements et à la faiblesse des rémunérations, sont de nature à affaiblir la motivation et à réduire la qualité des soins. 17

18 42. Les services de santé doivent aussi faire face aux facteurs de risque d issues néonatales défavorables, comme les grossesses chez les adolescentes, le rapprochement des naissances, la malnutrition (insuffisance pondérale ou obésité), les maladies chroniques (diabète, par exemple), les maladies infectieuses (infection à VIH, par exemple), les toxicomanies (tabagisme et consommation d alcool, par exemple) et la mauvaise santé psychologique. Les politiques relatives au lieu de travail sont importantes pour soutenir les femmes pendant la grossesse et la période postnatale et elles devraient inclure une réglementation dispensant les femmes enceintes des travaux pénibles. 21 Des interventions comportementales et communautaires destinées à réduire l exposition à des polluants potentiellement dangereux, comme les émanations des cuisinières traditionnelles et le tabagisme passif, sont également nécessaires. La prévention, le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles (infection à VIH et syphilis, par exemple), du paludisme et des maladies non transmissibles relèvent souvent de programmes particuliers mais leur intégration dans les services de santé maternelle et néonatale est importante. La Figure 5 présente des exemples de domaines particuliers et de leur contribution au renforcement de la qualité des services de santé dispensés pour améliorer la santé et la survie des nouveau-nés. Figure 5 : Mesures particulières pour les nouveau-nés dans des domaines programmatiques existants DOMAINE Planification familiale Infection àvih Syphilis Paludisme Eau, assainissement et hygiène Nutrition Prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME) Visites à domicile pendant la période postnatale LIEN PARTICULIER AVEC L AMÉLIORATION DE LA SANTÉ ET DE LA SURVIE DU NOUVEAU-NÉ Prévention de la grossesse chez les adolescentes, prévention des grossesses non désirées pour chaque femme et promotion de l espacement des naissances Prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant et élimination des nouvelles infections à VIH chez les enfants Dépistage et traitement de la syphilis Prévention, dépistage et traitement intermittent du paludisme chez la femme enceinte Promouvoir l habitude de se laver les mains Mise au sein rapide et allaitement maternel exclusif, promotion d une alimentation saine avant et pendant la grossesse, y compris la supplémentation ou l enrichissement des aliments essentiels en micronutriments Dépistage, traitement et transfert rapide des nouveau-nés malades ; soutien de l allaitement maternel exclusif et conseil en cas de problèmes d alimentation Soins postnatals pour chaque nouveau-né. Appui pour l adoption de bonnes pratiques en matière de soins à domicile, dépistage et transfert des nouveau-nés malades dans un établissement de santé, et soutien complémentaire à la sortie Vaccination Promotion de la vaccination, en particulier pour les adolescentes ; mesures destinées à éliminer le tétanos et la rubéole/le syndrome de rubéole congénitale chez la mère et le nouveau-né ; administration du BCG, du VPO et du vaccin anti-hépatite B à la naissance 21 Organisation internationale du Travail. Convention sur la protection de la maternité, 2000 (N 183). Genève : Organisation internationale du Travail ;

19 43. Les adolescents requièrent une attention particulière. De plus en plus de données indiquent qu ils ne sont pas couverts par les services de santé. Si l incidence de l infection à VIH régresse à l échelle mondiale, les taux d infection augmentent chez les adolescents. Des services de santé accueillants pour les adolescents et offrant des services de santé sexuelle et génésique doivent être mis en place pour les jeunes. La prévention des grossesses précoces est essentielle mais une attention particulière doit aussi être accordée aux filles et aux jeunes femmes pendant la grossesse, l accouchement et la période postnatale, tant pour la santé mentale et physique de la mère que pour celle du nouveau-né. 44. La disponibilité des produits d importance vitale tels les utérotoniques (ocytocine ou misoprostol), le matériel de réanimation, les antibiotiques injectables ou les corticostéroïdes prénatals, et la chlorhexidine pour les soins du cordon en cas d accouchement à domicile là où la mortalité est élevée n est pas garantie dans de nombreux établissements de santé, en particulier dans les zones reculées. Les nouvelles formulations de certains médicaments n ont peut-être pas été enregistrées et la chaîne d approvisionnement souffre parfois de sérieux blocages. Dans de nombreux endroits, les produits essentiels sont souvent en rupture de stock en raison de failles dans la chaîne d approvisionnement. Les aidants et les personnels de santé ignorent en outre souvent l existence d un produit et son efficacité. Dans les situations où les services ne sont pas gratuits pour l usager au point d utilisation, les coûts peuvent être prohibitifs. 45. Il existe peu d indicateurs mondiaux pour le suivi de la qualité des soins de la mère et du nouveau-né et les mécanismes de suivi et d évaluation sont inexistants dans de nombreux pays. La surveillance des décès maternels et périnatals et les mesures à prendre peuvent fortement contribuer à améliorer la qualité des soins. De nombreux pays ont rendu obligatoire la déclaration des décès maternels, ce qui peut servir de point d entrée pour une enquête confidentielle sur les causes à l origine du décès de la mère et la planification de mesures correctives destinées à améliorer la qualité des soins. Une démarche similaire pourrait être appliquée à la mortalité périnatale. Mesures proposées 46. En collaboration avec les associations professionnelles, les universitaires et les établissements de formation, et les autres acteurs concernés, les pouvoirs publics devraient régulièrement actualiser les politiques et les directives nationales relatives aux interventions s inscrivant dans l ensemble des soins pour la santé de la femme et de l enfant, en s inspirant des directives mondiales fondées sur des bases factuelles, et des stratégies définies localement. Ils devraient adopter des normes et des critères pour des soins de qualité, respectueux de la mère et du nouveau-né, et les mettre en vigueur. 47. Les pouvoirs publics devraient adopter des programmes d études basés sur les compétences et mettre en place des cadres réglementaires définissant le champ et la pratique de l activité des sagesfemmes et des personnels infirmiers, et notamment les compétences particulières requises pour s occuper de nouveau-nés qui sont petits pour l âge gestationnel ou malades, dispenser des conseils en matière d allaitement et soutenir la formation, et le niveau minimum d instruction requis. Il conviendrait aussi, le cas échéant, d envisager de combler la pénurie de spécialistes, ainsi dans le domaine de la néonatologie ou du conseil en matière d allaitement maternel. 48. Les effectifs des établissements qui dispensent des soins maternels et néonatals doivent être planifiés de manière à ce que les services puissent être assurés en continu, 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Le travail d équipe est essentiel. Dans les hôpitaux aux premier et deuxième niveaux de recours, les équipes devraient être multidisciplinaires et inclure des spécialistes en obstétrique et en pédiatrie pour la prise en charge des complications maternelles et néonatales. 19

20 49. Les maternités doivent avoir une infrastructure appropriée et être correctement équipées pour dispenser les soins dont la mère et le nouveau-né ont besoin. Les normes applicables à la prévention des infections et à la sécurité biologique doivent être respectées. Les installations électriques, d approvisionnement en eau et d assainissement, des lavabos pour se laver les mains et des toilettes propres, des espaces appropriés préservant l intimité des femmes pendant l accouchement, et des zones spéciales pour la prise en charge des nouveau-nés malades dans de bonnes conditions de sécurité devront être en place. La mère et l enfant devront systématiquement occuper la même chambre et les dispositions nécessaires devront être prises pour permettre la pratique confortable de la technique de la «mère kangourou». Le tirage et la conservation du lait maternel devront être encouragés dans les établissements de santé qui soignent des enfants petits pour l âge gestationnel ou malades, et complétés par des banques de lait dans certains établissements de recours. Les établissements de soins aux niveaux secondaire ou tertiaire devront disposer de services néonatals et de pouponnières dotés du matériel et du personnel appropriés et rattachés à des établissements de soins primaires moyennant un système de recours fonctionnant bien. 50. Les produits d importance vitale, et notamment les technologies essentielles, pour la santé de la femme et de l enfant devraient figurer dans toutes les listes nationales de médicaments essentiels, et une chaîne d approvisionnement ininterrompue à destination de tous les établissements, spécialement les établissements de santé les plus périphériques, devrait être assurée. Les médicaments doivent être adaptés aux nouveau-nés, et les fabricants doivent consentir des investissements pour accroître la disponibilité de produits bon marché qui peuvent être aisément livrés et utilisés là où les ressources font défaut. 51. La continuité sans faille des soins entre les établissements du niveau primaire et les établissements de recours sauve des vies. Selon les estimations, une femme enceinte sur trois a besoin d une intervention pendant l accouchement et entre 5 et 15 % des femmes ont besoin d une césarienne. Il est parfois difficile de prévoir ces risques et tous les services de maternité devraient donc pouvoir assurer des interventions d importance vitale pour la mère et le nouveau-né et avoir un accès ininterrompu à des moyens de transport pour les transferts en cas de complications graves. 52. Un système de suivi et d amélioration de la qualité des soins devrait être mis en place dans tous les services de maternité publics et privés, par exemple moyennant la surveillance des décès maternels et périnatals et les mesures à prendre, l enregistrement des naissances et des décès ainsi que des enquêtes périodiques sur la disponibilité et l état de préparation des établissements de santé. Les technologies de l information peuvent faciliter le suivi en temps réel et les téléphones portables permettent de renforcer la communication entre les personnels de soins de santé et avec la communauté, pour l échange de données par exemple. L établissement de liens entre les communautés et les services pour améliorer la qualité des soins nécessite des investissements et des évaluations. Les réunions de vérification des comptes et de contrôle des obligations liées aux responsabilités sont d autres éléments essentiels du processus d amélioration de la qualité des soins. 53. La motivation du personnel est un élément important qui détermine la qualité des soins, et les autorités nationales peuvent envisager des incitations, sous la forme de paiements financiers, de primes et de reconnaissance publique. Une forme particulière d incitation est le financement basé sur les résultats, en cours d adoption dans plusieurs pays, bien qu il soit nécessaire d en examiner plus à fond l efficacité économique et les éventuels risques associés. 54. La sensibilisation accrue du public et une participation communautaire accrue peuvent accélérer l amélioration de la qualité des soins. Aussi les parlementaires, qui représentent les électeurs, élaborent les lois, examinent et approuvent les budgets et surveillent l action des pouvoirs publics, 20

21 déterminent-ils par leur influence le bien-être des femmes et des enfants. De la même façon, la société civile et les responsables locaux peuvent renforcer la volonté politique essentielle et aider à accroître la sensibilisation du public et le sentiment de la communauté d être partie prenante aux problèmes et aux solutions. Il est important à cet effet que les données et les informations circulent librement, et que les résultats des examens annuels du secteur de la santé soient publiés, conformément aux recommandations de la Commission de l information et de la redevabilité pour la santé de la femme et de l enfant. 55. L association du secteur privé moyennant des partenariats public privé peut présenter de multiples avantages, et notamment le transfert de technologies dans les pays à revenu faible, la réduction des coûts et la disponibilité accrue de médicaments et de produits essentiels d un prix abordable et de qualité garantie, l amélioration de la qualité des soins et la fourniture par des praticiens privés de services fondés sur des bases factuelles, la gestion et la fonction de réglementation des pouvoirs publics, la fourniture de moyens de transport pour les urgences, le renforcement des services de santé assurés par les employeurs, et la conception de technologies innovantes. Résumé des principales mesures proposées pour l objectif stratégique 2 Actualiser les politiques, les lignes directrices, les normes et les critères nationaux applicables aux soins de la mère et du nouveau-né conformément aux directives factuelles convenues à l échelle mondiale, et aux conditions locales. Adopter des programmes d études basés sur les compétences et mettre en place des cadres réglementaires pour l activité des sages-femmes et des autres personnels de soins de santé. S assurer que tous les établissements qui dispensent des soins de santé maternelle et néonatale disposent d un effectif suffisant, ont une infrastructure optimale de base, permettent à la mère et au nouveau-né de rester ensemble, sont régulièrement approvisionnés en produits essentiels d importance vitale et sont capables de dispenser des services ininterrompus. S assurer que chaque nouveau-né qui naît dans un établissement de santé et sa mère bénéficient de tous les services essentiels avant leur sortie. Concevoir des stratégies sur la manière d amener les fournisseurs du secteur privé à évaluer et garantir la qualité de leurs services, d accroître les approvisionnements en produits essentiels d un prix abordable, et d élaborer des technologies innovantes pour surmonter les obstacles. Instaurer la surveillance des décès maternels et périnatals et les mesures à prendre, y compris la déclaration des décès maternels et périnatals, de préférence dans les 24 heures, pour déclencher une action rapide. Envisager et évaluer des approches innovantes comme le conseil personnalisé, le tutorat, l accréditation et l éducation continue pour améliorer l accès aux soins et leur qualité. Accroître la surveillance publique de la qualité des soins maternels et néonatals, diffuser les informations pertinentes, et aider les communautés à acquérir l influence nécessaire pour demander des comptes aux acteurs concernés. 21

22 Objectif stratégique 3 : Atteindre chaque femme et chaque nouveau-né pour réduire les inégalités Pourquoi? 56. Chaque femme et chaque nouveau-né ont droit à des soins de santé de qualité, conformément aux principes des droits de l homme et de la couverture sanitaire universelle. Bien qu il y ait eu au cours de la dernière décennie des augmentations importantes du nombre de naissances ayant lieu dans des structures de soins de santé, la qualité des soins dans beaucoup d entre elles n est pas uniforme. De plus, près d un tiers des naissances à l échelle mondiale se déroulent à domicile sans l assistance d un professionnel de santé. Les pays ayant les taux de mortalité néonatale les plus élevés ont des pourcentages de césariennes beaucoup plus bas que ceux qui connaissent une mortalité plus faible. Bien que des taux élevés de césariennes ne soient pas souhaitables, des taux inférieurs à 5 % dénotent généralement une absence de soins intensifs et d interventions maternelles et néonatales d urgence. Il existe peu d indicateurs universels de la couverture des interventions lors de l accouchement, mais des analyses et des études à petite échelle révèlent que la couverture d interventions potentiellement salvatrices telles que l administration prénatale de corticoïdes dans les cas de d accouchement prématuré ou la mise en route précoce d un allaitement au sein exclusif, ou encore la méthode de la mère «kangourou» ou l allaitement au sein des bébés prématurés et à faible poids de naissance, ainsi que le traitement aux antibiotiques des nouveau-nés présentant des infections néonatales graves est encore trop peu développé dans de nombreux environnements. 57. L accès à des soins maternels et néonatals de qualité dépend, entre autres, de la présence d agents de santé qualifiés qui soient motivés, suffisamment bien équipés et équitablement répartis. Dans de nombreux pays, la faible densité des professionnels de santé, particulièrement en milieu rural, est l un des principaux facteurs expliquant la persistance de taux de mortalité élevés chez les mères et les nouveau-nés. Actuellement, moins d un pays sur six affichant des taux de mortalité maternelle et néonatale les plus élevés atteint le seuil minimal de 23 médecins, sages-femmes et infirmières pour habitants qui est nécessaire pour pouvoir assurer un ensemble de soins de base. 22 Il existe une grave pénurie de sages-femmes dans au moins 38 pays. 23 Dans les pays qui enregistrent des taux élevés et inéquitablement répartis de mortalité néonatale, cette pénurie, combinée à des conditions de travail médiocres, entraîne une répartition inégale des travailleurs de santé qui ont peu d incitations à aller vivre et travailler dans des zones reculées ou parmi des populations défavorisées et se traduit par de grandes inégalités dans l accès aux soins pour les mères et les nouveau-nés. 58. Le coût des services de santé peut représenter un obstacle important pour les familles ayant besoin de soins au cours de la grossesse et de l accouchement ou durant la période postnatale. Le recours excessif aux paiements directs, qu il s agisse du paiement au comptoir des médicaments ou du règlement direct du tarif des consultations ou autres prestations, ainsi que les coûts indirects liés au transport et à la perte de revenu entraînent de fortes inégalités dans la couverture des soins, en particulier pour les femmes qui accouchent en présence d un personnel de santé qualifié. Les familles utilisant des services de santé maternelle peuvent devoir faire face à des frais médicaux très élevés, voire catastrophiques. Dans certains pays, jusqu à 11 % de la population est confrontée à ce type de 22 Organisation mondiale de la Santé. Atlas mondial des personnels de santé. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2013 (en anglais) ( consulté le 27 novembre 2013). 23 UNFPA. La pratique de sage-femme dans le monde 2011 : naissances réussies, vies sauvées. New York : Fonds des Nations Unies pour la population,

23 difficultés financières et jusqu à 5 % des familles sombrent dans la pauvreté à la suite des dépenses encourues pour les soins de santé, y compris les coûts liés à des soins de santé essentiels pour la mère et le nouveau-né. 24 L objectif de la couverture sanitaire universelle consiste à assurer que chacun puisse avoir accès aux services de santé dont il a besoin sans s exposer de ce fait à des difficultés financières, mais, sur ces deux points, cet objectif est loin d être atteint à l échelle mondiale, en particulier pour les femmes et les enfants. 59. L absence d informations sur les budgets consacrés à la santé de la mère et du nouveau-né limite la transparence et complique la surveillance en la matière. Rares sont les pays qui tiennent, dans leurs comptes nationaux de la santé, des sous-comptes distincts consacrés à la santé maternelle et néonatale, et ce n est que récemment qu un suivi de l aide au développement s est imposé dans le domaine public. 60. Atteindre chaque femme et chaque nouveau-né nécessite des investissements dans tous les aspects du système de santé, y compris le leadership et la gouvernance, les effectifs de personnels, les infrastructures, les produits et fournitures, la prestation des services, les systèmes d information et le financement. On voit toutefois apparaitre de plus en plus des approches efficaces qui permettent d étendre plus rapidement la couverture des interventions utiles et de réduire les inégalités grâce, par exemple, au recours à des méthodes novatrices pour lever les obstacles dans le système de santé. Des contextes différents requièrent des approches adaptées, tout en prêtant une attention particulière à la préparation et à la riposte rapide aux urgences humanitaires complexes. Mesures proposées 61. Pour que les pays puissent s acheminer vers une couverture universelle des soins maternels et néonatals, la première mesure proposée consiste à effectuer une analyse systématique des obstacles empêchant la mise en œuvre de l ensemble d interventions nécessaires pour assurer des soins de bonne qualité. Ces obstacles peuvent exister au sein du système de santé lui-même, mais tenir aussi au manque de connaissances des familles et des communautés, à des perceptions erronées ou à un manque de ressources. Les résultats de ces analyses doivent être pris en considération dans la conception des plans nationaux d action pour les nouveau-nés. 62. Une composante centrale des plans nationaux d action pour les nouveau-nés concerne généralement les personnels de santé. Chaque pays devrait avoir un plan global de développement des personnels de santé couvrant non seulement l éducation et la formation de ces personnels mais aussi leur répartition géographique, leur motivation et la conservation des personnels qualifiés. Il est essentiel que les travailleurs de santé aient des attitudes et des comportements respectueux à l égard des femmes et des nouveau-nés. Mais par ailleurs, ils doivent aussi bénéficier de conditions de travail leur permettant d exercer dans un environnement sûr et respectueux. Les plans d action devraient comprendre des mesures visant à développer et à répartir plus équitablement les personnels de santé et, le cas échéant, à prendre immédiatement des dispositions pour améliorer leurs conditions d emploi y compris en leur assurant une rémunération appropriée. La fourniture d un logement, de l électricité et de suppléments de salaire se sont avérées être des mesures efficaces pour inciter les agents de santé à aller travailler dans des zones reculées et mal desservies. 63. Une des priorités est d optimiser la qualité des services des personnels existants. Il a été amplement prouvé que l on pouvait déléguer certaines interventions vitales à des travailleurs de santé de niveau intermédiaire à condition qu ils aient été convenablement formés. Par exemple, lorsque les 24 Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde, 2010 : le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle. Genève, Organisation mondiale de la Santé,

24 possibilités de recours sont limitées, les sages-femmes devraient pouvoir assurer la totalité des soins obstétricaux d urgence. Les agents de santé communautaires peuvent aussi jouer un rôle important en faisant le lien entre les services de santé et les familles, et il a été démontré que les visites à domicile qu ils effectuent durant la grossesse et la première semaine suivant l accouchement ont un effet positif sur la prise en charge des nouveau-nés et permettent de réduire les taux de mortalité périnatale d environ 20 %. 25 Ils contribuent aussi utilement à détecter et à aiguiller vers des services appropriés les mères présentant des complications du post-partum et à dispenser des conseils de planification familiale. 64. Les gouvernements devraient adopter et appliquer les lois et des politiques sur l égalité d accès à des soins de qualité pour les mères et les nouveau-nés tant dans le secteur public que dans le secteur privé. Ces politiques devraient viser notamment à assurer : un accès universel aux soins de santé pour les femmes et les enfants, sans que cela leur occasionne des difficultés financières ; une notification des décès maternels et périnatals ; l adoption d approches adaptées au contexte en ce qui concerne le VIH et l alimentation du nourrisson ; la ratification de la Convention (N 183) de l OIT sur la protection de la maternité, 2000 ; et l adoption d une législation visant à mettre en œuvre le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel. 65. Les plans de développement des services de santé maternelle et périnatale devraient s appuyer sur des données et des éléments de preuve objectifs. Les pays devraient estimer leurs besoins et mettre en place et équiper les infrastructures nécessaires pour faire face au nombre de grossesses et d accouchements attendus dans un contexte donné. Ils devraient définir un ensemble standard de soins à dispenser aux mères et aux nouveau-nés à chaque niveau des services de santé. En outre, ils devraient déterminer les effectifs de personnels nécessaires et définir le rôle des équipes, qui devraient comprendre des sages-femmes et des personnels obstétricaux et, le cas échéant, des cadres spécialisés tels que des obstétriciens, des infirmières spécialisées en néonatalogie et des pédiatres. L établissement d une cartographie des points d accès a contribué utilement dans plusieurs pays à la prise des décisions concernant le nombre et l implantation des services de maternité à prévoir pour atteindre le plus grand nombre de familles et de communautés. L accroissement des investissements dans la qualité des soins entourant la maternité devrait s appuyer sur une solide planification. 66. Dans les contextes où les grossesses d adolescentes sont fréquentes, des efforts volontaristes doivent être faits pour prévenir les grossesses non désirées chez les jeunes filles et développer les services destinés aux adolescents et aux jeunes adultes. Les mesures préventives, l éducation sanitaire et une bonne prestation des services contribuent à promouvoir la santé et permettent de réaliser des économies. Des programmes ciblés doivent être mis en place pour améliorer la disponibilité et l utilisation de méthodes contraceptives modernes par les adolescents et les jeunes adultes. Des mesures devraient être prises pour prévenir les grossesses précoces, y compris en adoptant des lois visant à empêcher le mariage des filles avant l âge de 18 ans ou à en réduire la fréquence ; en maintenant les adolescentes dans le système scolaire ; en réduisant les taux de relations sexuelles contraintes ; en dissuadant les grossesses avant l âge de 20 ans et en inculquant des normes et traditions culturelles positives par le biais d une éducation à la vie active dispensée aussi bien aux garçons qu aux jeunes filles. Les jeunes devraient avoir accès à une éducation sexuelle et à la contraception et l on devrait apprendre aux jeunes filles à résister aux relations sexuelles imposées. Les adolescentes enceintes devraient avoir accès à des services de santé adaptés à leur âge où elles pourraient recevoir le soutien dont elles ont besoin pour se préparer à la naissance et à la situation de futur parent, quel que soit leur statut marital. 25 Gogia S, Sachdev HS. Home visits by community health workers to prevent neonatal deaths in developing countries: a systematic review. Bull World Health Organ. Sep ;88(9): B. Kirkwood BR, Manu A, ten Asbroek AH, et al. Effect of the Newhints home-visits intervention on neonatal mortality rate and care practices in Ghana: a cluster randomised controlled trial. Lancet. Jun ;381(9884):

25 67. La réduction de l écart entre les riches et les pauvres pour ce qui est de la couverture des interventions en matière de santé maternelle et néonatale permettra de sauver des vies. Il est nécessaire de mettre en place des politiques visant à éliminer les inégalités dans l accès aux soins de santé, y compris en subventionnant les soins et en se concentrant sur les groupes de populations les plus vulnérables de manière à ce que des services de santé maternelle et néonatale de bonne qualité et d un coût abordable puissent être mis à la disposition du public aux points d utilisation (ce qui suppose la gratuité pour beaucoup d utilisateurs). À cette fin, les pays devraient réduire le recours aux paiements directs au profit de systèmes de prépaiement avec, à terme, une mise en commun des fonds de manière à répartir les risques financiers sur l ensemble de la population. Le prépaiement suppose généralement d introduire des taxes et autres charges publiques et/ou des systèmes d assurance. Pour mobiliser des ressources, les gouvernements devraient donner la priorité au secteur de la santé dans leurs budgets nationaux, améliorer l efficacité de la collecte de l impôt et trouver de nouvelles manières de mobiliser des fonds, par exemple en taxant le tabac et l alcool. L aide au développement en matière de santé génésique, de santé maternelle et néonatale, et de santé de l enfant continuera à combler les déficits de financement dans de nombreux pays à faible revenu. Les investissements devraient être utilisés judicieusement et de façon ciblée et répondre aux besoins prioritaires. 68. Afin d améliorer la transparence dans le financement et l allocation des ressources, tous les pays devraient se doter des capacités nécessaires pour rendre compte régulièrement des dépenses de santé, effectuées par rapport aux engagements et aux objectifs et cibles fixés. Ils devraient assurer un suivi des dépenses de santé totales par source de financement (et par habitant), ainsi que des dépenses totales consacrées à la santé génésique, à la santé maternelle et néonatale et à la santé de l enfant par source de financement (et par habitant). De même, tous les grands partenaires du développement devraient rendre compte de l assistance effectivement fournie en matière de santé maternelle et néonatale par rapport aux promesses faites et prendre des engagements permettant aux autorités nationales d établir des budgets prévisibles et de renforcer la responsabilisation mutuelle. 69. Fournir à chaque femme et à chaque nouveau-né des interventions essentielles nécessite non seulement des investissements financiers, mais aussi une amélioration de l efficacité du fonctionnement du système de santé dans son ensemble et de chaque point de contact avec le public. L intégration des actions en faveur de la santé du nouveau-né dans les initiatives existantes en matière de santé génésique, de santé maternelle et néonatale et de santé de l enfant, et dans les plates-formes existantes de prestation des services (y compris pour le VIH, le paludisme et la vaccination) est d une importance capitale pour ne laisser passer aucune occasion d atteindre les mères et leurs nouveau-nés (Figure 5). Les pays doivent absolument évaluer quels sont les services nécessaires, motiver les agents de santé, améliorer l efficacité des soins hospitaliers, lutter contre le gaspillage et la corruption et optimiser l utilisation des technologies et des services de santé. 70. Une activité transversale essentielle consiste aussi à investir pour créer une demande de soins néonatals par des approches participatives à base communautaire. Dans les environnements où il existe des préjugés sexistes contre les petites filles, des mesures spéciales sont nécessaires pour lutter contre cette violation des droits humains fondamentaux, tant au niveau des services de santé que dans les communautés. 25

26 Résumé des mesures recommandées pour atteindre l objectif stratégique 3 Résumé des mesures à prendre pour atteindre l objectif stratégique 3. Effectuer une analyse systématique des obstacles empêchant d obtenir à une grande échelle des taux élevés de couverture par une série d interventions efficaces. Élaborer et mettre en œuvre un plan de développement des personnels de santé en vue d améliorer leur motivation et de retenir les personnels qualifiés et d élargir ainsi l accès à des soins maternels et néonatals de qualité au niveau de la communauté et des soins de santé primaires ou à un échelon supérieur. Examiner la possibilité de déléguer certaines tâches à des personnels de santé de niveau intermédiaire et étudier le rôle joué par les agents de santé communautaires dans la prestation de services de santé maternelle et néonatale et dans l établissement d un lien entre les familles et les services de santé. S efforcer d éliminer les obstacles (sociaux et financiers) limitant l accès aux soins pour les mères et les nouveau-nés, y compris pour les jeunes filles particulièrement vulnérables dans certaines populations. Établir un suivi des dépenses de santé nationales et de celles consacrées à la santé maternelle et néonatale et mobiliser des ressources additionnelles, y compris auprès de sources internes et extérieures. Investir dans des interventions participatives à base communautaire dans les zones rurales, en collaboration avec les dirigeants locaux et les organismes de développement. Favoriser l établissement de pactes entre les gouvernements et les partenaires sur la base de programmes communs fondés sur des données factuelles et donnant la priorité à des interventions à fort impact et à une bonne qualité des soins pour les femmes et les enfants, afin d optimiser l utilisation des ressources disponibles. Objectif stratégique 4 : Se servir de l influence des parents, des familles et des communautés Pourquoi? 71. P rès de la moitié de l ensemble des mères dans les pays à faible revenu ne reçoivent pas de soins qualifiés au cours de leur accouchement et plus de 70 % des enfants nés hors de l hôpital ne bénéficient pas de soins postnatals. 26 Beaucoup de nouveau-nés décèdent à la maison sans même que l on soit allé chercher une aide médicale. Les issues sanitaires, qu elles soient positives ou négatives, sont en grande partie déterminées par des décisions prises au sein du foyer. Les familles et les communautés ne sont cependant pas souvent reconnues comme jouant un rôle majeur dans les efforts déployés pour améliorer la santé des nouveau-nés et accroître la couverture d interventions essentielles. 72. Les programmes cherchant à renforcer les services de santé par une stratégie d intégration reposant sur la mobilisation et l éducation de la communauté et la responsabilisation de tous ses membres pour les inciter à adopter de saines pratiques et à modifier leurs normes sociales ont pourtant démontré l intérêt d une telle approche. Les changements produits sont particulièrement sensibles dans le domaine de la santé maternelle et néonatale où une décennie de recherche et de projets à grande échelle a démontré l efficacité des démarches visant à renforcer les capacités des individus, des familles et des communautés. 26 Requejo JH, Bryce J, Victora C, Deixel A. Accountability for maternal, newborn and child survival: The 2013 Update. Genève, Organisation mondiale de la Santé et UNICEF,

27 73. Les activités à base communautaire peuvent être divisées en gros en quatre catégories : i) le développement des capacités à rester en bonne santé, à prendre des décisions saines et à répondre aux urgences obstétricales et néonatales ; ii) la sensibilisation aux droits, aux besoins et aux problèmes potentiels liés à la santé maternelle et néonatale ; iii) le renforcement des réseaux de soutien social entre les femmes, les familles et les communautés et des liens avec le système de santé ; et iv) l amélioration de la qualité des soins des services de santé et des interactions avec les femmes et les communautés. Il est nécessaire d investir dans chacun de ces domaines, en particulier dans les environnements où les taux de mortalité maternelle et néonatale sont élevés. Ces actions doivent être menées conjointement par de multiples acteurs et, à cet égard, la société civile peut jouer un rôle de catalyseur particulièrement utile à travers les coalitions et réseaux existants et leur renforcement. 74. En 2009, l OMS et l UNICEF ont publié une déclaration commune sur les visites à domicile pour les nouveau-nés en tant que stratégie destinée à améliorer leur survie sur la base de travaux de recherche ayant démontré que le suivi à domicile des nouveau-nés par des agents de santé communautaires améliorait leur taux de survie. 27 Depuis, de vastes études réalisées en Afrique et en Asie ont montré que les visites à domicile au cours de la grossesse et de la première semaine suivant la naissance se traduisaient par une augmentation du nombre de femmes se rendant à des consultations prénatales et recevant des soins qualifiés au cours de leur accouchement. Ces visites conduisaient aussi à une amélioration des pratiques néonatales, comme retarder le premier bain ou commencer rapidement l allaitement au sein exclusif, ce qui entraînait des réductions sensibles des taux de mortalité néonatale. 75. Le travail des groupes de femmes, de même que les conseils dispensés par des femmes de l entourage ou d autres aidants non professionnels se sont avérés très efficaces dans de nombreux pays. Les groupes de femmes ont contribué en particulier à l amélioration des pratiques de soins à domicile, au renforcement du soutien social et des capacités de prise de décisions, à l autonomisation des femmes, à l augmentation de la demande de soins et à une meilleure organisation communautaire pour s attaquer à des obstacles majeurs comme les problèmes de transport ou de financement des soins d urgence. 76. Les familles, en particulier les mères et les pères, sont responsables au premier chef des soins prodigués aux nouveau-nés. Le renforcement de leurs capacités à prendre soin d un nourrisson est essentiel. Bien que certaines pratiques comme l allaitement au sein soient souvent considérées comme des gestes naturels, beaucoup de femmes ont besoin d un soutien qualifié. Il en va de même pour les interactions entre l enfant et les personnes qui s occupent de lui, qui sont cruciales pour le développement psychosocial et cognitif du bébé et qui doivent débuter dès le jour de la naissance. Des gestes simples de communication et de stimulation sont utiles pour les enfants nés à terme comme pour les prématurés, car ils favorisent la maturation de leurs circuits neurologiques. L aide au développement du jeune enfant est une composante essentielle des soins aux nouveau-nés. 77. En dehors des approches individualisées, on peut aussi utiliser les médias sociaux et les moyens de communication de masse pour inculquer des connaissances, faire évoluer les comportements et insuffler une responsabilité sociale aux services de santé néonatale. Des campagnes de sensibilisation à la radio et à la télévision ont contribué à faire augmenter le nombre de naissances ayant eu lieu dans des établissements de soins et à promouvoir l allaitement au sein exclusif et d autres interventions. 28 Des approches pluridimensionnelles aident à renforcer la portée de ces messages. 27 Déclaration commune OMS/UNICEF. Les visites à domicile pour les soins aux nouveau-nés : une stratégie destinée à améliorer la survie de l enfant. Genève, Organisation mondiale de la Santé, WHO/FCH/CAH/ Voir par exemple, Development Media International. Research findings from Burkina Faso ; consulté le 27 novembre

28 78. Des analyses systématiques des résultats des approches fondées sur des bases factuelles visant à utiliser l influence des parents et des communautés sont en cours dans les domaines suivants : transport vers les centres de recours, réduction des obstacles financiers et versement d allocations, visites à domicile par des agents de santé communautaires, mobilisation et engagement de la communauté, rôle des groupes de femmes, prise en charge intégrée des maladies de l enfant et du nouveau-né, utilisation des applications de la téléphonie mobile (m-santé), enquêtes sur les décès maternels et néonatals et financement en fonction des résultats. 79. C est aux gouvernements qu il incombe en dernier ressort d assurer l accès à des services de santé de qualité, mais les organisations de la société civile sont des partenaires nécessaires pour développer des systèmes de santé équitables répondant aux besoins de toutes les familles. La nature de ces organisations varie beaucoup d un pays à l autre, mais elles jouent souvent un rôle vital dans la prestation des services de santé et constituent aussi un moyen efficace et efficient d entendre les points de vue des utilisateurs. Elles peuvent beaucoup contribuer à la mobilisation sociale, à la création d une volonté politique et à la conception des politiques, et peuvent aider à responsabiliser les gouvernements et les prestataires des services de santé. Le renforcement des partenariats avec ces organisations est essentiel. 80. L expertise considérable du secteur privé en matière de communications stratégiques peut être mise à profit pour faire évoluer les normes sociales, promouvoir des comportements optimaux sur le plan de la santé et accroître la demande de soins de bonne qualité. La capacité de beaucoup de sociétés privées d effectuer des recherches et d utiliser diverses sources de données pour mieux comprendre ce qui motive les changements de comportement constitue un atout extrêmement utile qui n a pas encore été pleinement exploité. Les partenariats public-privé se prêtent tout spécialement à l organisation de campagnes de sensibilisation multimédias utilisant les plates-formes de communication existantes du secteur privé, la télévision, la radio, les médias sociaux et les technologies de e- et m-santé. Mesures proposées 81. Dans les pays où la mortalité néonatale est élevée, l analyse des obstacles proposée dans le cadre de l objectif stratégique 1 devrait aussi porter sur les facteurs qui déterminent la demande de services de santé maternelle et néonatale. La compréhension des motivations et des facteurs culturels, structurels et financiers qui amènent les familles et les communautés à adopter de bonnes pratiques de soins à domicile et à solliciter les soins nécessaires pour les mères et leurs enfants est essentielle pour mettre au point une réponse appropriée. 82. Lorsque l accès aux services de santé est inéquitable ou insuffisant, les pays devraient envisager d investir dans la formation et le déploiement d agents de santé communautaires en tant que moyen efficace d améliorer les soins aux mères et aux nouveau-nés, en particulier dans les zones difficilement accessibles. Les agents de santé communautaires peuvent accomplir de multiples tâches, y compris faire des visites à domicile durant la grossesse et après l accouchement, faciliter la constitution de groupes de femmes et mobiliser les dirigeants et les structures communautaires pour les amener à agir en faveur de la santé des nouveau-nés. 83. Afin de favoriser la mobilisation communautaire par le biais de l apprentissage et de l action participative, l établissement d organisations à base communautaire telles que des groupes de femmes devrait être envisagé, en particulier dans les populations rurales. Une évaluation plus poussée de l utilité de ces approches dans les environnements urbains pauvres mériterait aussi d être entreprise de toute urgence. Le rôle des hommes et des pères est également important et ils devraient être associés aux activités menées tant dans les foyers à titre individuel qu au niveau de la communauté. 28

29 84. Lorsque des circonstances financières, individuelles ou familiales entravent l accès aux soins de santé, le versement sous conditions d allocations aux familles et aux communautés peut être envisagé, avec un sérieux encadrement pour assurer un bon rapport coût/efficacité. 85. La technologie du téléphone mobile est maintenant largement accessible et peut permettre d atteindre des zones reculées dans de nombreux pays. Cette technologie a été utilisée avec succès pour diffuser des messages de santé, mettre en place des lignes d assistance téléphoniques et faciliter la surveillance en temps réel des naissances et le suivi des décès. Elle peut être employée en liaison avec les interventions de mobilisation communautaire pour renforcer la synergie. 86. La Commission de l information et de la redevabilité pour la santé de la femme et de l enfant a appelé à un renforcement des contrôles et de la transparence et a invité les parlementaires, les dirigeants communautaires, les membres de la société civile et la population en général à réclamer des informations et à participer activement à la planification et à la surveillance des services de santé et à veiller à la qualité des soins prodigués aux mères et à leurs enfants. Les pays devraient mettre en œuvre ces recommandations. De même, il devrait y avoir au niveau mondial une évaluation indépendante de la mise en œuvre de ce plan d action et de la manière dont tous les acteurs concernés s acquittent de leurs engagements à sauver les vies des nouveau-nés. Résumé des principales mesures à prendre pour atteindre l objectif stratégique 4 Promouvoir la tolérance zéro pour les décès évitables de mères et de nouveau-nés en faisant évoluer les normes sociales et les attentes concernant la naissance et la survie du nouveau-né, et en donnant aussi la parole aux parents d enfants mort-nés ou décédés peu après leur naissance. Effectuer une analyse systématique des obstacles à la demande de services de santé maternelle et néonatale de bonne qualité par les familles et les communautés et mettre en place un ensemble de pratiques essentielles en matière de soins à domicile, en tant que base pour la planification de mesures appropriées. Donner aux familles, y compris aux hommes, les connaissances et les capacités nécessaires pour assurer des soins à domicile appropriés, notamment par une habilitation des femmes et des groupes de femmes, par des campagnes médiatiques et par l organisation de visites à domicile assurées par des agents de santé communautaires qualifiés. Renforcer les liens entre la communauté et les structures de santé et améliorer la qualité des soins tant à domicile que dans des services de santé par des approches combinées. Utiliser la parole des parents et les pouvoirs de la société civile, des moyens de communication de masse et des médias sociaux pour fournir des informations et faire évoluer les normes. Adopter des stratégies fondées sur des données factuelles pour générer et maintenir une demande de services en s appuyant sur des actions au niveau de la communauté (par exemple versement d allocations sous conditions, mise en place d une assurance-maladie, transport, mobilisation sociale, systèmes de crédits d épargne et coopératives) Inciter et aider les organisations de la société civile locale à réclamer davantage de transparence et de supervision et à améliorer l accès aux soins et leur qualité. Inciter le secteur privé à appuyer des campagnes de communication multimédias utilisant la radio, la télévision, les médias sociaux et les technologies de e- et m-santé pour faire évoluer les normes sociales, promouvoir une tolérance zéro concernant la mortalité évitable et encourager l adoption de comportements optimaux. 29

30 Objectif stratégique 5 : Recenser Chaque nouveau-né mesure, suivi des programmes et redevabilité Pourquoi? 87. Les statistiques d état civil fournissent des informations indispensables, et permettent en l occurrence de rendre les politiques plus efficaces et de mieux répondre aux besoins des femmes et des enfants. Toutefois, en 2010, environ un tiers des 135 millions de naissances ayant eu lieu dans le monde et les deux tiers de l ensemble des décès n ont pas été enregistrés. La moitié des pays d Afrique et d Asie du Sud-Est ne consignent pas la cause du décès dans leurs statistiques d état civil et les systèmes existants présentent de sérieuses lacunes. 29 Dans certains pays, le système d enregistrement de l état civil ne suit pas les recommandations mondiales concernant les enfants qui doivent être enregistrés 30 et, de plus, ce système ne fonctionne souvent que sur une partie du pays. Dans d autres pays, tous les décès ne sont pas enregistrés. Le non-enregistrement de données de qualité sur les naissances et les décès, y compris la cause de ces derniers, aboutit à une absence d informations cruciales pour la définition des politiques, la planification et l évaluation, et ce dans tous les secteurs du développement, y compris la santé et les services de santé. En 2012, le Conseil des droits de l homme des Nations Unies a adopté pour la première fois une résolution entièrement consacrée à l enregistrement des naissances et au droit de chacun, sans discrimination, à la reconnaissance de sa personnalité juridique Il existe des estimations modélisées de la mortalité néonatale et des causes de décès des nouveau-nés aux niveaux mondial, régional et national, ainsi que, plus fréquemment, des estimations des taux de prématurité, de mortinatalité, de naissances d enfants présentant un faible poids à la naissance ou une hypotrophie et des taux de morbidité néonatale et d incapacités associées. À mesure que les gouvernements et les partenaires mettront en place et élargiront l accès à des interventions en matière de santé du nouveau-né, on aura besoin de davantage d informations de meilleure qualité pour pouvoir suivre et évaluer les progrès accomplis vers la réalisation des engagements pris en vue de mettre fin aux décès évitables de nouveau-nés. 89. Il existe peu d indicateurs universels permettant de surveiller la qualité des soins de santé maternelle et néonatale et l équité dans l accès à ces soins. Certaines initiatives ont été prises pour améliorer le système de mesure, par exemple en ajoutant des questions sur les soins postnatals prodigués aux mères et aux nouveau-nés dans les enquêtes effectuées auprès des ménages ou en introduisant au niveau des structures de santé des instruments d évaluation sur la disponibilité de produits et équipements spécialement destinés aux nouveau-nés, tels que du matériel de réanimation ou des corticoïdes pour la corticothérapie prénatale. Toutefois, la collecte de ces données se heurte encore à de nombreux obstacles. 90. On constate encore d importantes lacunes dans la collecte systématique de données sur l issue de la grossesse et la couverture et la qualité des soins prodigués lors de l accouchement. Il faudrait accorder une attention beaucoup plus rigoureuse à la définition et à la mise à l essai d indicateurs pour la période en question et ces indicateurs devraient être inclus dans les systèmes d information pour la gestion de la santé. Peu d indicateurs relatifs à la santé des nouveau-nés sont actuellement inclus dans 29 Oomman N, Mehl G, Berg M, Silverman R; (2013) Modernising vital registration systems: why now? The Lancet 381(9875): Voir par exemple les résolutions WHA20.19 et WHA Résolution A/HCR/19/L.24. Enregistrement des naissances et droit de chacun à la reconnaissance en tout lieu de sa personnalité juridique. 30

31 les systèmes d informations sanitaires courantes et les quelques données recueillies ne sont pas assez largement utilisées pour améliorer la qualité des soins. Il faudrait se mettre d accord sur un ensemble d indicateurs de base supplémentaires permettant d avoir un suivi concernant non seulement la couverture des interventions efficaces au niveau de la population, mais aussi la qualité des soins prodigués dans les services de santé. Ces indicateurs devraient pouvoir être utilisés dans différents contextes, y compris les urgences humanitaires complexes. 91. De nombreux pays ont entrepris de mettre en place des systèmes de surveillance des décès maternels et d action dans ce domaine, en tant que moyen efficace de recenser les décès, de déterminer leur cause, et de prendre des mesures correctives pour lutter contre les causes de décès évitables. Les décès périnatals devraient être considérés comme une composante importante de ces initiatives. Une méta-analyse de l impact associé à la réalisation d audits périnatals dans les pays à revenu faible ou intermédiaire a démontré que l on pouvait réduire la mortalité de 30 % lorsque les solutions préconisées à l issue de ces audits étaient mises en pratique. 32 Réaliser des audits sur les décès maternels et périnatals en reliant les résultats à un processus national peut permettre de renforcer la capacité de lutter contre les causes de mortalité évitables. Toutefois, les mécanismes de protection juridique qui faciliteraient la réalisation d enquêtes plus complètes sont inadéquats dans de nombreux pays de sorte qu il n est pas possible d exploiter pleinement le potentiel offert par cette approche. Mesures proposées 92. Les pays devraient investir dans l amélioration du fonctionnement et de la qualité des systèmes d enregistrement des naissances et des décès et étudier des mécanismes innovants de collecte des données faisant appel par exemple aux agents de santé communautaires ou à l utilisation du téléphone mobile. Pour chaque naissance d enfant mort-né ou chaque décès de nouveau-né, la cause du décès devrait être systématiquement consignée et classée dans une catégorie pertinente. La qualité et l exhaustivité des données devraient être contrôlées en permanence et les données recueillies devraient être diffusées pour servir de base à la planification. Des investissements et un soutien technique sont aussi nécessaires pour améliorer en termes de quantité, de cohérence et de fréquence la collecte au niveau national des données d entrée relatives aux issues de la grossesse pour les mères et les nouveau-nés dans le cadre de l établissement d une base minimale de données périnatales liée à la fois aux statistiques d état civil et aux données provenant des systèmes de santé. Il est aussi important d établir un suivi des cas d incapacité (par exemple rétinopathie liée à la prématurité, surdité ou paralysie cérébrale) en particulier pour les pays qui ont entrepris de développer des services de soins intensifs néonatals. 93. Les indicateurs relatifs à la prestation de services qui sont proposés dans le cadre du projet de plan d action devraient être évalués par les parties prenantes et, après cette évaluation, être intégrés dans la gestion des systèmes nationaux de santé. Une série d indicateurs de base seront également développés dans le cadre du plan opérationnel visé au paragraphe 101 et couvriront des domaines tels que la disponibilité des services, les résultats, l utilisation des services, la couverture des interventions et la qualité des soins. Les responsables à tous les niveaux doivent savoir dans quelle mesure le système peut assurer les services de santé maternelle et néonatale essentiels et pouvoir identifier les faiblesses qui peuvent être corrigées par une meilleure planification, une meilleure budgétisation et une prestation de services plus efficace. Beaucoup de ces indicateurs peuvent être intégrés dans les systèmes d informations sanitaires courantes et les résultats peuvent être validés périodiquement par la réalisation d enquêtes spécifiques. 32 Pattinson R, Kerber K, Waiswa P, et al. Perinatal mortality audit: counting, accountability, and overcoming challenges in scaling up in low- and middle-income countries. Int J Gynaecol Obstet. Oct 2009;107 Suppl 1:S , S

32 94. Les pays devraient renforcer les mécanismes de surveillance des décès maternels et d action dans ce domaine, ainsi que la surveillance de la mortalité périnatale. De nouvelles lignes directrices 33 de l OMS et de ses partenaires contiennent des recommandations claires sur la manière de mettre en place avec succès à une grande échelle une surveillance des décès maternels. Ces lignes directrices préconisent une approche par étapes et suggèrent de se concentrer d abord sur le renforcement des systèmes de surveillance et d action dans les établissements de santé, avant de les étendre aux communautés. 95. Tout en renforçant les systèmes de surveillance systématique, les pays et les partenaires du développement devraient investir dans la réalisation d enquêtes périodiques auprès des ménages afin de recueillir des données sur la mortalité, la couverture des interventions et l utilisation des services. Les enquêtes auprès des ménages effectuées à l échelle de la population, y compris les enquêtes démographiques et sanitaires, et les enquêtes en grappes à indicateurs multiples ont permis depuis longtemps de recueillir des données sur certains indicateurs relatifs à la planification familiale, aux soins prénatals et à la présence de personnel qualifié lors des accouchements. Plus récemment, davantage de questions sur les contacts postnatals pour les nouveau-nés ont été incorporées dans deux de ces enquêtes et le nombre de pays disposant de données à ce sujet augmente régulièrement. Une liste d indicateurs pouvant être ajoutés aux enquêtes auprès des ménages afin d évaluer les pratiques de prise en charge des nouveau-nés et le contenu des soins postnatals sera présentée dans le plan d action final. Résumé des principales mesures à prendre pour atteindre l objectif stratégique 5 Investir dans une amélioration de la couverture et de la qualité du système d enregistrement des naissances et des décès : promouvoir un enregistrement de toutes les naissances qu il s agisse d une naissance vivante ou d une mortinaissance et enregistrer les décès en consignant correctement les causes de mortinaissance et de décès néonatal sur les certificats de décès, à l aide des codes améliorés de la Classification statistique internationale des maladies et problèmes de santé connexes (Dixième révision). Étudier la possibilité d utiliser des certificats de décès spécifiques pour la période périnatale ainsi qu il est recommandé dans cette classification afin d enregistrer des données supplémentaires sur les mortinaissances, l âge gestationnel et le poids à la naissance ainsi que sur les complications maternelles. Définir un ensemble minimal de données pour la période périnatale et s assurer que des données sont collectées sur toutes les issues de la grossesse, avec des définitions cohérentes et un croisement des bases de données correspondant à l enregistrement des faits d état civil, aux systèmes d informations sanitaires courantes et à d autres sources de données concernant les établissements de santé et les communautés. Établir des triangulations avec les enquêtes périodiques intermittentes auprès des ménages et les recensements. Réaliser un suivi des issues en termes de morbidité et d incapacité du nouveau-né, en particulier après le développement des soins intensifs néonatals. Institutionnaliser la surveillance des décès maternels et de l action pertinente en établissant un lien avec les études sur les décès périnatals et prendre des mesures pour s attaquer aux causes de décès évitables identifiées dans le cadre de ces études. Définir des indicateurs de la prestation des services pour les mères et les bébés, et les intégrer dans les systèmes et instruments de collecte systématique de données en réalisant, si nécessaire, des évaluations périodiques des établissements de santé pour apprécier la qualité des soins. PRIORITÉS DE LA RECHERCHE 96. La recherche en santé dans les trois domaines que sont la mise en œuvre, le développement et la découverte doit venir à l avant-garde des efforts déployés pour réduire la mortalité des 33 WHO. Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance. Information for action to prevent maternal death. Genève, Organisation mondiale de la Santé,

33 nouveau-nés. Les priorités de la recherche en matière de santé du nouveau-né ont été définies dans le cadre d un exercice mondial pour la période Sur les 10 priorités recensées, neuf avaient trait à l amélioration de la mise en œuvre d interventions connues. 97. En ce qui concerne la mise en œuvre des interventions, les principales priorités de la recherche portent sur les moyens d introduire à plus grande échelle des techniques simplifiées de réanimation du nouveau-né à des niveaux plus bas du système de santé ; sur la détection et la prise en charge des infections néonatales au niveau communautaire ; sur les façons de surmonter les obstacles au développement de l allaitement exclusif au sein et de la pratique de la mère «kangourou» dans les établissements de santé ; sur l évaluation de l emploi de la chlorhexidine pour les soins du cordon ombilical chez les enfants nés dans des établissements de santé ; et sur l élaboration de stratégies pour améliorer les soins prodigués dans les établissements de santé au cours du travail et de l accouchement. 98. Pour ce qui est du développement, les priorités recensées concernaient l adaptation de la pratique de la mère «kangourou» pour la rendre plus facilement utilisable à l échelon communautaire ; la détection précoce au niveau de la communauté des femmes pouvant présenter des risques élevés lors de la grossesse et de l accouchement ; l amélioration et la simplification de la surveillance fœtale intrapartum ; l évaluation de l utilisation d antibiotiques oraux appropriés pour le traitement de la septicémie néonatale ; le rôle pouvant être joué par les audits périnatals dans l amélioration de la qualité des soins au cours du travail et de l accouchement ; et la mise au point d agents tensioactifs et de dispositifs moins onéreux utilisables dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. 99. En ce qui concerne les découvertes, l accent a été mis sur la nécessité d investir dans la science et la technologie pour découvrir les causes du déclenchement du travail avant le terme ; sur la recherche de nouveaux tocolytiques permettant de retarder les accouchements prématurés ; sur la mise au point de nouveaux agents tensioactifs stables d utilisation plus simple ; sur la découverte de vaccins maternels efficaces pour prévenir la septicémie néonatale ; et sur la mise au point de tests diagnostiques et de nouveaux agents biologiques utilisables sur les lieux de soins pour mieux détecter et traiter la septicémie néonatale ; sur la recherche de méthodes plus efficaces de détection de la souffrance fœtale ; et l identification de marqueurs biologiques du retard de croissance intra-utérin et de la mort du fœtus. COORDINATION 100. La mise en pratique du plan d action proposé nécessitera la participation de nombreuses parties prenantes, à savoir les gouvernements et responsables politiques, les pays donateurs et les institutions philanthropiques mondiales, l Organisation des Nations Unies et autres organisations multilatérales, de même que la société civile, les travailleurs de santé et leurs associations professionnelles, le monde des affaires et les universités et institutions de recherche L intégration jouera un rôle majeur dans la mise en œuvre de ce plan d action qui requiert la collaboration de multiples programmes au sein du secteur de la santé, lesquels devront intégrer des interventions essentielles concernant les nouveau-nés dans les différentes plates-formes de prestation qu ils utilisent. Les services de santé maternelle et infantile constituent une plate-forme idéale pour fournir un ensemble intégré de prestations incluant toute une gamme d interventions, y compris concernant le paludisme, le VIH, la nutrition et la vaccination. La Figure 6 donne le cadre conceptuel pour le plan d action en faveur de chaque nouveau-né ainsi que quelques exemples des liens spécifiques. 33

34 INVESTIR DANS LES SOINS ENTOURANT LA NAISSANCE Améliorer la qualité des soins Atteindre chaque nouveau-né Utiliser l influence des parents et le pouvoir de la communauté Décompter chaque nouveau-né Figure 6 : Cadre conceptuel pour le plan d action en faveur de Chaque nouveau-né Intégration des soins néonatals dans les programmes existants Santé maternelle, santé de l adolescent, planification familiale et santé génésique Santé de l enfant VIH Paludisme Nutrition Vaccination WASH Réduction de la mortalité et de la morbidité néonatales et des handicaps Réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle et prevention de la mortinatalité Soins essentiels à prodiguer à chaque femme et à chaque nouveau-né dans le cadre d une continuité des soins RMNCH* Appropriation par les pays, intégration, équité, responsabilisation, innovation Impact Issues Objectifs stratégiques Principes Connaissance et données factuelles Leadership et gouvernance Contextes social, économique et environnemental * Santé reproductive, santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant. CADRE DE SUIVI ET ÉTAPES Dans les 12 mois qui suivront l adoption du plan, un cadre de suivi du plan d action «Chaque nouveau-né» sera élaboré, conformément à d autres plans mondiaux, pour définir et mesurer la couverture et la qualité des ensembles de soins à fournir, et pour réaliser plus fréquemment de solides études d impact, en collaboration avec des organisations et des institutions de métrologie spécialisées. Ce plan de suivi et d évaluation coïncidera avec l examen des progrès accomplis vers la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement en 2015 et sera prêt pour la période après Une liste provisoire d indicateurs pour évaluer la couverture des interventions essentielles en faveur des nouveau-nés et la qualité des soins dispensés dans les services de santé figure à l appendice La progression vers l objectif global et les cibles de ce plan d action sera jalonnée par un certain nombre d étapes. Celles-ci seront définies pour la période et serviront de point de départ pour la redevabilité et le contrôle indépendant, et de base pour l évaluation des progrès réalisés dans la mise en œuvre. 34