ANEMF, ISNAR-IMG, ISNIH

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1 ANEMF, ISNAR-IMG, ISNIH Organisations représentatives des étudiants et internes en médecine de France 15 propositions prioritaires pour les étudiants et internes en médecine de France

2 Dans le cadre des élections citoyennes de l année présidentielles et législatives - les organisations représentatives des étudiants et internes en médecine font une série de 15 propositions prioritaires pour répondre à la nécessaire évolution des études médicales mais aussi des problématiques d accès aux soins. Proposition 1 : Pérennité et visibilité des mesures incitatives à l installation des jeunes médecins Nous insistons sur le fait que les mesures incitatives sont les seules solutions efficaces et pérennes permettant d assurer des soins de proximité et de qualité à l ensemble de la population. Il convient donc que ces mesures gagnent en visibilité. La mise en place effective d un interlocuteur physique référent dédié à l information sur l ensemble des aides disponibles et l accompagnement dans les démarches administratives dans le cadre des PAPS est un préalable nécessaire. Proposition 2 : Adéquation des effectifs d étudiants et d internes aux capacités de formation Nous souhaitons une corrélation adaptée entre les capacités de formation des internes et étudiants en médecine et le nombre de postes offerts par le Numerus Clausus et lors de la filiarisation aux ECN. Depuis 1996, le Numerus Clausus n a cessé d augmenter sans réelle augmentation du nombre d enseignants, mettant ainsi gravement en péril la qualité de notre formation. Proposition 3 : Non respect du repos de sécurité : report de la responsabilité sur le chef d établissement et le responsable médical Depuis 10 ans, la loi impose un repos de sécurité après toute garde. Dans les faits, celui-ci est insuffisamment respecté, mettant en jeu la sécurité du patient et de l interne. Nous proposons que la responsabilité du chef de l établissement d accueil et du médecin encadrant l interne soit engagée en cas de non respect de ce repos. Dans la même logique, ce repos de sécurité doit être étendu aux étudiants en médecine. Proposition 4 : Encadrement juridique des astreintes Actuellement, les astreintes effectuées par les internes dans les hôpitaux ne sont pas clairement encadrées. Il convient donc d entamer des discussions et une évolution statutaire sur ce sujet. Proposition 5 : Présence des organisations représentatives des jeunes médecins aux négociations conventionnelles Nous demandons à être associés de façon systématique à titre d observateur lors des négociations conventionnelles. 2/54

3 Proposition 6 : Financement unique des postes d externes et d internes Nous demandons un financement complet par la DGOS via un interlocuteur de payement unique de l ensemble des postes d internes et d étudiants en médecine d une subdivision. Ceci afin de garantir une diversification des terrains de stage en fonctions des besoins de formation et des projets pédagogiques et professionnels. Les considérations financières et le caractère rémunérateur du terrain de stage sont trop souvent pris en compte avant le caractère formateur de celui-ci. Proposition 7 : Indexation de la rémunération sur l inflation Il devient urgent d indexer les émoluments des étudiants et des internes sur l inflation. Proposition 8 : Place de la médecine générale dans l enseignement au cours du 2 ème cycle Chaque médecin sera amené à travailler en lien avec des médecins généralistes. Il convient donc que cette spécialité soit aussi visible que les autres durant le 2 ème cycle, tant en réalisant un stage ambulatoire chez le médecin généraliste qu en bénéficiant d enseignements dispensés par des universitaires de médecine générale. Proposition 9 : Enseignement de la coopération inter professionnelle dès la formation médicale initiale Deux missions essentielles du médecin sont trop souvent délaissées dans notre cursus : celles de communicant et de coopérateur, membre d une équipe soignante. Ces compétences doivent donc faire l objet d enseignements spécifiques portant sur l organisation du système de soins et des champs d exercices dévolus aux différentes professions de santé. Ceux-ci doivent être évalués au même titre que les connaissances médicales traditionnelles. Proposition 10 : Enseignement de la gestion de l entreprise médicale La médecine évolue et de plus en plus souvent le médecin est le manager d une équipe mais aussi le directeur d une entreprise médicale. Nous proposons donc une initiation à la fiscalité et au management dans nos études. Proposition 11 : Des terrains de stages reflets de la diversité de nos modes d exercices Nos études sont trop hospitalo-centrées. Or, près de la moitié des médecins 1 exerce dans d autres types de structures. Il convient donc que l ensemble des stages réalisés au cours de notre cursus soient le reflet de la diversité des modes d exercices (ambulatoire, établissements de santé privés et publics). 1 http :// 3/54

4 Proposition 12 : Amélioration du logement et aide au transport pour favoriser les stages en zones médicalement sous dotées Il est primordial de développer les stages dans les zones considérées comme médicalement sous-dotées afin de faire découvrir ces territoires aux internes et aux étudiants en médecine. Actuellement, les formations centrées sur l hôpital font qu il n existe à l échelle nationale aucun remboursement des frais de transport ou d aide au logement en cas de stage éloigné de la faculté. Nous proposons donc que l Etat, aidé des collectivités territoriales, prenne en charge ces frais afin de rendre plus attractives ces zones d exercice. De la même façon il convient de conserver et d entretenir des internats dans tous les hôpitaux. Proposition 13 : Pour des Epreuves Classantes Nationales discriminantes : une réelle diversification des épreuves Nous considérons que ces épreuves sont la manière la plus adaptée de répartir les postes d internes et sommes donc favorables à leur maintien. Une réforme devrait permettre de classer de manière pertinente les étudiants à partir d une évaluation de l ensemble de leurs compétences médicales. Nous réclamons que nos deux ministères de tutelle collaborent avec nous afin d analyser l ensemble des pistes de réflexion puis de construire les futures Epreuves Classantes Nationales qui permettront d atteindre ces objectifs. Proposition 14 : Une meilleure visibilité des carrières universitaires et de leurs débouchés Afin de promouvoir les carrières universitaires (enseignement et recherche), il est important d apporter une meilleure visibilité des statuts et débouchés existant dans les différentes spécialités. Les temps d enseignement et de recherche doivent être encouragés et sanctuarisés. Proposition 15 : Une évolution des statuts des internes et des étudiants en médecine en situation de maladie grave et de handicap Les internes et étudiants en médecine en situation de handicap ou de maladie grave peuvent rencontrer des difficultés au cours de leur formation. Une réflexion statutaire intégrant les difficultés auxquelles ceux-ci peuvent être confrontés, est primordiale pour assurer à tous un accès égal à une formation complète et de qualité. 4/54

5 Annexes Propositions prioritaires - ANEMF, ISNAR-IMG, ISNIH A. Formation, Pédagogie durant le second cycle ANEMF Février A. 1 Entrée dans les études...6 A. 2 Pédagogie et équipes pédagogiques...8 A. 3 Organisation des enseignements : A. 4 Compétences transversales à tout médecin A. 5 Stages A. 6 Recherche A. 7 Langues A. 8 Mobilité étudiante A. 9 Accès au troisième cycle B. Prévoyance, Maladie, Handicap ISNAR-IMG / ISNIH Novembre B. 1 Introduction B. 2 Maladie B.3 Handicap B. 4 Prévoyance B. 5 Conclusion C. Démographie Médicale Contribution ANEMF / ISNAR-IMG Juin C. 1 Introduction C. 2 Généralités C. 3 Les mesures proposées C. 4 Conclusion D. Contribution CESP ANEMF - Janvier D. 1 Introduction D. 2 Bilan national D. 3 Propositions E. Evolution du montant brut annuel de la rémunération des internes ISNIH Février /54

6 Annexe A A. Formation, Pédagogie durant le second cycle ANEMF Février 2012 A. 1 Entrée dans les études A.1.1 Orientation des lycéens Les études de santé sont des filières sélectives où le taux d échec à l entrée est important. Pourtant, chaque année, les inscriptions se maintiennent voire se renforcent. Les études de médecine bénéficie d un attrait fort auprès des lycéens or ceux-ci ont peu d information sur le cursus entier et les métiers de la médecine. Des images faussées sont à l origine d inscriptions inutiles et coûteuses pour nos universités. Il est donc primordial de s assurer que tout lycéen souhaitant s inscrire dans notre filière bénéficie d un dispositif clair d information et d orientation sur les études et sur les actuels et futurs modes d exercice. Pour être efficace, ce type de dispositif doit être transposé aux autres filières de l enseignement supérieur. A ce titre, l ANEMF demande la mise en place rapide d une orientation précoce des lycéens. L ANEMF insiste donc sur la nécessité, pour les Ministères de l Education Nationale et de l Enseignement Supérieur, de collaborer pour travailler à : Renforcer le parcours de découverte des métiers et des formations dès la 5 ème ; Renforcer l accueil des lycéens dans tout établissement de l Enseignement Supérieur ; Etablir une réelle collaboration entre les différents acteurs de l Enseignements Supérieur (enseignants, représentants étudiants) et Secondaire dans les processus d orientation active du lycéen ; Etablir une réelle connexion entre les centres d information et d orientation (CIO) et les services communs d information et d orientation (SCUIO) et une formation continue de leurs personnels. A.1.2 Première Année Commune aux Etudes de Santé Inévitable de nos jours dans le cadre d une réforme des études, l organisation sous forme de modules d enseignement devait être la principale avancée de la PACES. Or, la fusion du PCEM1 et du PCEP1 a eu pour conséquence une augmentation du contenu des enseignements, programme devenu ainsi indigeste pour les étudiants de PACES. L ANEMF demande une révision du contenu du programme du premier semestre notamment une meilleure cohérence des enseignements, leur allégement et d un niveau accessible à des néo-bacheliers. En France, l université est ouverte à tous. Certes, les effectifs de PACES sont importants et c est pourquoi les moyens humains et matériels doivent pouvoir s adapter. 6/54

7 L ANEMF rappelle son attachement aux valeurs de l enseignement supérieur français et demande à ce que la pédagogie ne devienne pas le parent pauvre du cursus médical. L ANEMF réclame que soit mis en œuvre les types d enseignement adaptés au bon apprentissage de l étudiant afin de lui permettre d acquérir la méthodologie et les bases de connaissances scientifiques nécessaires à la poursuite du cursus. A ce titre, l ANEMF demande à ce que chaque UFR 2 atteigne un taux de 30% de travaux dirigés des enseignements en PACES. De plus en plus, les supports de cours sont disponibles sur l Espace Numérique de Travail (ENT) universitaires. L ANEMF salue cette évolution positive facilitant l accessibilité des mêmes informations à tous les étudiants et désire qu elle soit étendue à l ensemble des universités. Afin de favoriser l égalité des chances, l ANEMF demande par ailleurs à ce que tout étudiant soit formé à l utilisation de cet espace. L ANEMF rappelle que l organisation des tutorats est une obligation réglementaire dans chaque cursus de l université depuis Dans le cadre de la PACES, celui-ci doit s organiser entre plusieurs filières. C est pourquoi, l ANEMF réclame à ce que chaque université prenne ses dispositions pour assurer à tout étudiant de première année une offre de tutorat gratuite, couvrant tous les enseignements (y compris les unités spécifiques de kinésithérapie, ergothérapie...) et ce, avec la participation active des enseignants de PACES. Principal objectif de la PACES, cette réforme devait, selon Valérie PECRESSE, diminuer le "gâchis humain" et ce, particulièrement par les mises en place de voies de réorientation à la fin de chaque semestre. Aujourd hui, l ANEMF est consciente de la complexité de ce concept et souhaite faciliter sa mise en place. Pour ce faire, l ANEMF réclame la création d un référentiel national des passerelles de réorientation par une collaboration entre la conférence des présidents d université et de la COURROIE (regroupant les SCUIO). Il devra permettre une visibilité sur les dispositifs existants dans chacune des universités et donc leur développement. En outre, l ANEMF se positionne en faveur de l organisation de procédures de rattrapages à destination des étudiants de PACES n ayant pas obtenu les ECTS nécessaires pour bénéficier d une passerelle de réorientation en deuxième année d une autre licence. A.1.3 Passerelles entrantes L ANEMF considère que la PACES doit être la principale voie d entrée dans les études de médecine. Pour autant, en vertu du Processus de Bologne, il est indispensable pour une filière de l université de permettre une mobilité avec transfert de crédits (d acquis). A l heure actuelle, l équivalence de la 2 ème année est permise aux titulaires d un diplôme de grade master. En revanche, les autres professionnels de santé doivent après 2 ans d exercice réussir le concours de première année. Ce système est donc à la défaveur des autres professionnels de santé. Enfin, des parcours adaptés sont censés être offerts à l étudiant à son entrée dans le cursus mais ne sont que très peu proposés par les UFR. 2 Unité de Formation et de Recherche. 7/54

8 Ainsi, l ANEMF se positionne en faveur d équivalences permettant : L admission directe d étudiants en 2 ème année de médecine pour les étudiants diplômés des formations de santé concernés par l arrêté du 26 juillet 2010, à hauteur de 3% du Numerus Clausus de l UFR concernée ; L admission directe d étudiants en 3 ème année de médecine pour les étudiants ayant un diplôme de grade master, à hauteur de 3% du Numerus Clausus de l UFR concernée. Après admission, une évaluation des acquis devra définir des dispositifs de rattrapage obligatoires pour ces étudiants. Ces dispositifs seront de deux types : Enseignements orientés vers les sciences fondamentales (biologie, biochimie, bio statistiques...) ; Enseignements orientés vers les sciences médicales (physiologie et physiopathologie humaines, anatomie, histologie, sciences humaines...). Ces parcours adaptés devront se réaliser dans l année suivant l admission dans le cursus médical durant un ou deux semestres avec une charge de travail n excédant pas l équivalent de 4 ECTS par semestre. A. 2 Pédagogie et équipes pédagogiques A.2.1 Suivi de l étudiant Une enquête nationale de l ANEMF, à laquelle plus de 3000 étudiants en médecine ont participé, a révélé que 71% des étudiants se considèrent comme mal suivis (48%) voire très mal suivis (28%) par leur faculté, durant leur cursus. Afin de donner à chaque étudiant la chance de bénéficier d une aide psychologique et méthodologique, l ANEMF réclame que tout étudiant soit mis en relation avec un enseignant tuteur responsable du suivi personnel de sa 2 ème à sa 6 ème année. Ce tuteur sera le médiateur entre l étudiant et le corps enseignant hospitalo-universitaire. Choix de filière en première année, choix de spécialité en 6 ème année, définition de son vœu de futur mode d exercice tout au long de son cursus, le parcours de l étudiant est parsemé de choix à formuler. Au même titre que les étudiants des autres filières de l enseignement supérieur (Arrêté relatif à la licence, 1 er août 2011), l ANEMF demande à ce que chacun des étudiants en médecine bénéficie : De la mise en place d un dispositif d accueil à l entrée de chaque cycle du cursus universitaire destiné à faciliter l intégration des étudiants, avec un lien entre la Faculté et les étudiants via un interlocuteur privilégié au sein de l administration ; Dans le cadre de la réforme du 2 ème cycle des études médicales, d un dispositif d accueil spécifique au début de celui-ci afin d informer les étudiants sur leur nouveau statut d étudiant hospitalier, l organisation des enseignements, des stages et des modalités de contrôle des connaissances. Ce dispositif s effectuera en collaboration entre les UFR, les tuteurs référents, et les étudiants ; 8/54

9 Propositions prioritaires - ANEMF, ISNAR-IMG, ISNIH Jusqu au diplôme, d un dispositif d orientation continue destiné à l aider dans ses choix : plateforme d information sur l ENT, forum partagé avec enseignants et professionnels; dont la mise en place résultera d une collaboration entre les UFR et le SUIO. Concours de sélection, épreuves classantes, le besoin des étudiants à être accompagnés tout au long de leur cursus est indéniable. Aujourd hui, ce besoin est ignoré par les universités, les classes préparatoires en font un marché juteux. Les associations étudiantes ne peuvent à elles seules tenter de combler les lacunes de l enseignement supérieur. De même, l ANEMF demande à ce que soient mis en place des actions d accompagnement et de soutien notamment sous la forme d un tutorat. Pour les étudiants en difficulté, des dispositifs spécifiques d accompagnement devront également être prévus. Enfin, des aménagements devront être proposés aux étudiants salariés, sportifs de haut niveau, étudiants en situation de handicap etc. A.2.2 Formation des hospitalo-universitaires et enseignants - chercheurs Les étudiants en médecine constatent une importante hétérogénéité des niveaux de formation à la pédagogie des corps enseignants hospitalo-universitaires et regrette le manque de politique en faveur d une pédagogie médicale dynamique et innovante. C est pourquoi, l ANEMF demande l accréditation de la pédagogie dans l enseignement à la fois pratique et théorique, au même titre que les crédits de recherche dans les carrières hospitalo-universitaires. De même, l ANEMF réclame la mise en place d un programme de Formation Pédagogique continue dans chaque UFR destiné au personnel hospitalo-universitaire (réformes en cours, ateliers d échanges, remise en question régulière, etc.) A.2.3 Evaluation de la formation L ANEMF réclame que, pour l ensemble du cursus, soit réalisée une évaluation régulière de la formation universitaire mais aussi hospitalière. Cette évaluation sera organisée par une commission d évaluation au sein l UFR et se basera sur les analyses de l AERES3 et sur l évaluation des enseignements et de l encadrement en stage par les étudiants. Les conclusions de ces analyses devront amener à une reconsidération de la répartition des postes de Chefs de Clinique Assistants (CCA) ainsi qu au renouvellement des habilitations des services en tant que terrains de stage. A.2.4 Capacités de formation En collaboration avec ses représentants locaux, l ANEMF a effectué, au cours du mois de janvier 2012 une enquête venant évaluer les capacités de formation au sein des UFR Médecine et CHU. Dans 19 UFR, le nombre de titulaires hospitalo-universitaires n est pas estimé suffisant pour encadrer correctement les étudiants sur leur lieu de stage. Plus de la moitié des UFR (18) ne parviennent pas à mettre à disposition l offre de gardes suffisante pour permettre à leurs étudiants d effectuer les 36 gardes requises à la validation de leur deuxième cycle. De même, le Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique, également requis pour la validation de ce cycle, ne peut aujourd hui être correctement organisé dans 8 UFR Médecine de France. 3 Agence d Evaluation de la Recherche et de l Enseignement Supérieur. 9/54

10 Au même titre que le Numerus Clausus est réévalué chaque année, en fonction de la démographie médicale, l ANEMF demande à ce que nos deux ministères s attachent à évaluer les besoins enseignants et logistiques. Cette évaluation devra être menée tant au niveau des lieux de stage qu au niveau des UFR. Elle sera réalisée au prorata du nombre d étudiants et permettra ainsi de répartir les postes d hospitalo-universitaires en fonction des besoins des UFR. De plus, la filière universitaire de médecine générale est une opportunité de voir s accroître l enseignement de la médecine générale au cours du second cycle et représente le pool d enseignants qui est désormais indispensable pour permettre la mise en œuvre correcte des activités d apprentissage nécessaires pour placer l étudiant au cœur de sa formation. L ANEMF demande donc au Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche de faciliter le développement de la FUMG. A. 3 Organisation des enseignements : A.3.1 Méthodes pédagogiques de construction des programmes d études L ANEMF encourage la construction des programmes d études centrés sur l étudiant, sous forme de modules, comme décrit dans la méthode Tuning. Privilégiant ainsi la conception des objectifs d apprentissage en fonction des compétences que doivent avoir acquis l étudiant une fois diplômé, les enseignements ne seront plus orientés vers l enseignant. Pour exemple, l ANEMF considère la Méthode d Intégration Guidée par le Groupe et les séances d Apprentissage au Raisonnement Clinique comme de réelles alternatives aux cours magistraux. L ANEMF avance donc les propositions suivantes : La réduction significative du volume horaire des cours magistraux au profit des enseignements dirigés ; L intégration systématique de séances d Apprentissage au Raisonnement Clinique durant chaque stage hospitalier ; L évaluation de tout module d enseignement et stage par les étudiants ainsi que la communication de leur analyse. A.3.2 Nouveau schéma des études médicales Dans le cadre des recommandations formulées au sein du Processus de Bologne et de son approche par compétences, l ANEMF est favorable à ce que les deux premiers cycles des études médicales soient chacun d une durée égale à trois ans afin de permettre l acquisition complète des objectifs d apprentissage. A. 4 Compétences transversales à tout médecin Deux missions essentielles du médecin sont trop souvent délaissées dans notre cursus : celles de communicateur et de coopérateur, membre d une équipe soignante. Comme décrit dans le référentiel de compétences élaboré par l ANEMF, elles sont indispensables pour permettre une prise en charge du patient dans le cadre du système de soins et ce, quelque soit la future spécialité : elles font partie des compétences transversales. Ces compétences doivent donc faire l objet d enseignements spécifiques et doivent être évaluées au même titre que les traditionnelles connaissances médicales. 10/54

11 Ainsi l ANEMF réclame, dans le cadre de la réforme du deuxième cycle des études médicales : De développer les compétences relationnelles médecin-patient par la mise en place : D interventions de patients et/ou associations de malades dans les enseignements, afin d organiser des groupes d échanges obligatoires avec les étudiants ; Des formations sur la relation médecin-malade par le biais de cours et de mise en situation théorique ; Dans le carnet de stage, d objectifs concrets d évaluation des compétences relationnelles médecin-patient. De développer les compétences relationnelles interprofessionnelles par la mise en place : Des enseignements portant sur l organisation du système de soins et des compétences dévolues aux différentes professions de santé ; D un séminaire réunissant les étudiants de différentes filières de santé afin de sensibiliser les étudiants aux différentes professions de santé et favoriser leurs échanges ; D enseignements dirigés sous forme de cas cliniques encadrés par des professionnels de différentes filières de santé. En outre, au cours de ces trois années, l ANEMF réclame que les étudiants présentent au moins un exposé par petits groupes, réunissant des étudiants d au moins trois filières de santé. Cet exposé sera réalisé lors d un stage et en rapport avec la pathologie rencontrée dans les services où ils sont affectés. A. 5 Stages A.5.1 Objectifs pédagogiques de la formation clinique Le stage représente une part très importante de notre formation et ainsi un lieu à part entière d acquisition de compétences. A ce titre, l ANEMF demande à ce que soit défini pour l ensemble des stages obligatoires du second cycle (chirurgie, pédiatrie, gynécoobstétrique...) un référentiel de compétences spécifique. Ce référentiel devra être le support de l encadrement de l étudiant, des activités d apprentissage qui lui seront proposées (mise en situation, jeux de rôles, rétroaction pédagogique...) et de l évaluation continue et finale de l étudiant durant ce stage. A.5.2 Articulation des stages avec les cours théoriques Stages, gardes, cours, optionnels, "colles d entrainement aux ECN"... de nombreux paramètres sont à prendre en compte dans l organisation du cursus médical or ils font intervenir différents interlocuteurs : PU- PH, affaires médicales, équipes enseignantes, administration. Ils sont donc difficilement articulés. L ANEMF demande à ce que : Soit pris en compte dans l organisation de l emploi du temps : les horaires et lieu de stage, les horaires et lieu de garde, les horaires et lieu d optionnels indépendamment de l UFR référant, les dispositifs de soutien universitaires ; Soit respecté un délai minimum entre deux activités en fonction de la distance entre les deux sites concernés ; 11/54

12 Soit respecté le repos de sécurité au lendemain d une garde (pas d obligations hospitalière et universitaire) Certains horaires de stage sont plus propices à l apprentissage. Il devra également en être tenu compte dans la planification de l emploi du temps de l étudiant. A.5.3 Offre de stage Dans la mesure où le Numerus Clausus croit d année en année, nos terrains de stage deviennent progressivement saturés provoquant des difficultés d organisation logistique et de validation pédagogique des stages. De plus, il est souvent reproché que notre formation pratique se déroule quasi exclusivement en CHU et qu ainsi, il est très difficile d appréhender correctement les différents modes d exercice. Il devient donc nécessaire de développer les stages sur des terrains non accessibles à l heure actuelle. L ANEMF réclame l ouverture de davantage de terrains de stage en hôpital périphérique et dans le milieu libéral. Afin de veiller à l intérêt pédagogique de ces stages, les structures accueillantes devront proposer au préalable une véritable prise en charge de l étudiant et son intégration dans l équipe médicale et paramédicale. Les encadrants devront être formés à l accompagnement des stagiaires. En pratique, l ANEMF demande à ce que chaque étudiant fasse au moins un stage hors CHU en plus du stage de médecine générale, et cela pour permettre d approcher un autre mode d exercice de la médecine. A.5.4 Défraiement, rémunération L évolution du budget alloué aux UFR Médecine ne s est pas suffisamment adapter à celle du Numerus Clausus. En revanche, de plus en plus de terrains de stage sont désormais ouverts mais sans rémunération pour les étudiants. C est pourquoi l ANEMF demande au Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche de réévaluer chaque année l enveloppe budgétaire accordée pour la rémunération des stages et des gardes des étudiants. Comme déjà expliqué ci-dessus, l ouverture de nouveaux terrains de stage en hôpital périphérique et ne libéral. Pour faciliter le versement de la rémunération des étudiants, quelque soit leur structure d accueil, l ANEMF demande à ce que la rémunération des externes soit désormais réalisée par les Agences Régionales de Santé. Enfin, afin de préserver une équité d accès à la formation, l ANEMF demande le défraiement des transports occasionnés par leur déplacement en stage et l accès à un logement. A. 6 Recherche Tout médecin, dans le cadre de son exercice, est amené à analyser les activités de recherche de sa discipline dans la résolution d une situation clinique qui lui parait inédite. A ce titre, l ANEMF considère que la formation médicale doit permettre à tout étudiant, avant même sa spécialisation : De formuler une problématique de recherche face à une situation clinique nouvelle pour l étudiant ; D être capable de rechercher les connaissances nécessaire à l analyse de cette situation ; D évaluer de manière critique l information et ses sources. 12/54

13 L acquisition de compétences devra faire l objet d un tronc commun d enseignement intégré dans chaque module des le premier cycle et pourra être complété par la réalisation d un stage en laboratoire de recherche au même titre qu un stage d externat. De plus, la validation de modules optionnels de recherche devra permettre la validation de crédits du cursus médical. Enfin, toute université devra proposer aux étudiants en médecine la possibilité de réaliser un double cursus recherche-médecine. Un aménagement du cursus médical devra donc être proposé à l étudiant. A. 7 Langues Le cursus médical en France ne permet pas aux étudiants d acquérir le niveau en langues étrangères requis à l exercice de la médecine. L ANEMF considère que la formation médicale doit permettre à tout étudiant, avant même sa spécialisation : De réaliser la prise en charge d un patient en anglais ; De présenter et d échanger oralement sur un sujet médical. Afin d y parvenir, l ANEMF demande la mise en place d enseignements de l anglais médical de la 2 ème à la 6 ème année de médecine et l obtention d un niveau minimum d anglais médical à valider avant la fin du DFASM (de niveau CLES 2). En outre, tout étudiant doit pouvoir accéder à un enseignement optionnel lui permettant l acquisition d une seconde langue étrangère. A. 8 Mobilité étudiante La mobilité étudiante est restreinte au sein du cursus médical. Les départs sur un semestre ou une année se soldent très souvent par le passage à la session de rattrapages au retour en France de l étudiant et/ou une baisse de niveau. De plus, il n existe que trop peu d offre de stages cliniques ou de recherche à l étranger. Enfin, aucun dispositif n existe, pour l instant, en faveur d une mobilité nationale pendant son cursus. L ANEMF se positionne pour l obligation de la mise en place, pour tout étudiant le désirant et au sein de toutes les UFR, d une accessibilité à la mobilité étudiante. Cette possibilité de mobilité étudiante se fera aussi bien au niveau international par le biais d échanges de stage clinique, par le recours à des programmes internationaux, qu au niveau national par le biais de stages cliniques en CH de périphérie et "inter-chu". Les UFR devront développer des conventions garantissant l équivalence de formation théorique et pratique, ceci pour éviter toute perte de chance pour l étudiant participant à un tel programme. A. 9 Accès au troisième cycle A.9.1 Le Certificat de Synthèse Clinique Thérapeutique Le CSCT est aujourd hui pris en défaut du fait de son application incorrecte dans toutes les facultés. En effet l arrêté relatif du 4 mars 1997 requiert une part d évaluation clinique à hauteur de 20% de la note totale, qui n est actuellement pas respectée dans toutes les UFR. L ANEMF réaffirme donc la nécessité du contrôle de son application par nos ministères de tutelle. 13/54

14 A.9.2 Les Epreuves Classantes Nationales A l issue du second cycle des études médicales, les étudiants sont amenés à faire leur choix de spécialité et de subdivision hospitalo-universitaire ; le choix de l étudiant se réalise en fonction de son rang de classement aux ECN. L ANEMF considère que ces épreuves sont la manière la plus adaptée pour répartir les postes d interne et est donc favorable à son maintien. Pour autant, les ECN ne permettent pas de classer de manière pertinente les étudiants, c est pourquoi l ANEMF demande une réforme des ECN. Cette réforme devra permettre : De classer justement les étudiants entre eux à partir d une évaluation de l ensemble de leurs compétences médicales ; Des épreuves classantes nationales privilégiant les vœux de postes préalablement formulés par l étudiant. L ANEMF réclame que ses deux ministères de tutelle collaborent avec elle afin d analyser l ensemble des pistes de réflexion envisageables puis de construire les futures Epreuves Classantes Nationales qui permettront d atteindre ces deux objectifs. 14/54

15 Annexe B B. Prévoyance, Maladie, Handicap ISNAR-IMG / ISNIH Novembre 2011 B. 1 Introduction L ISNAR-IMG dans ses missions d information, de représentation et de défense des internes de médecine générale a été confrontée via ses structures locales aux difficultés que peuvent rencontrer un interne en situation de handicap ou de maladies graves pour assurer le bon déroulement de sa formation notamment pratique. Bien que minoritaires ces internes se retrouvent dans des situations difficiles qui peuvent être simplifiées par les propositions formulées par ce document sur les thèmes de la maladie, du handicap et de la prévoyance. Il s avère nécessaire d assurer à ces internes les mêmes droits sociaux qu à tout autre corps professionnel et de prévoir des aménagements leur permettant de concilier formation, exercice professionnel et gestion de leur pathologie. Au vu de son investissement professionnel dans ses différents terrains de stage, tant hospitalier qu ambulatoires, il paraît logique que l interne bénéficie des mêmes droits que l ensemble des personnels hospitaliers. Praticien en formation spécialisée, l interne est rappelons le, un agent public 4. L ensemble des propositions suivantes est donc basé sur la Loi n du 9 janvier 1986, tout en veillant aux spécificités relatives au statut de l interne et à son cursus. Nous considérons dans les chapitres "Maladie" et "Handicap ", les pathologies non imputables à l exercice des fonctions de l interne. Celles-ci seront traitées dans le chapitre "Prévoyance ". B. 2 Maladie Arrêt Maladie B.2.1 Etat des lieux législatif Selon le Code de la Santé Publique2, l interne a le droit à un congé maladie. Pendant les trois premiers mois, il lui est versé la totalité de sa rémunération, la moitié pendant les six mois suivants. Passés ces neuf mois, il ne bénéficie plus d aucune prise en charge financière de la part de son centre hospitalier de rattachement. 4 Code de la Santé Publique, Article R Modifié par Décret n du 10 août art Code de la Santé publique, version consolidée au 20 février 2009, Chapitre III. 15/54

16 Art. R "Est garanti à l interne en congé de maladie le versement, pendant les trois premiers mois de ce congé, de la rémunération mentionnée au 1 et au 2 de l article R et de la moitié de celle-ci pendant les six mois suivants. Un congé sans rémunération de quinze mois au maximum peut être accordé, sur sa demande, après avis du comité médical prévu à l article R , à l interne qui ne peut, à l expiration d un congé de maladie de neuf mois consécutifs, reprendre ses activités pour raison de santé ". Affection de longue durée En cas d affection particulière reconnue par le comité médical, l interne a le droit à un congé maladie de trente six mois. Pour la tuberculose, une maladie mentale, la poliomyélite, une affection cancéreuse ou un déficit immunitaire grave, l interne de médecine perçoit les deux tiers de sa rémunération pendant les dix-huit premiers mois, puis la moitié les dix-huit mois suivants. Art. R "L interne que le comité médical a reconnu atteint de tuberculose, de maladie mentale, de poliomyélite, d une affection cancéreuse ou de déficit immunitaire grave et acquis a droit à un congé de trente-six mois maximum pendant lequel lui est garanti, au cours des dix-huit premiers mois, le versement des deux tiers de la rémunération mentionnée au 1 et au 2 de l article R et, pendant les dix-huit mois suivants, le versement de la moitié de cette rémunération ". Pour d autres affections particulières, l interne bénéficie durant les douze premiers mois du versement de deux tiers de la rémunération, puis de la moitié pendant les vingt-quatre mois suivants. Art. R "L interne atteint d une affection qui figure sur la liste de l article 28 du Décret n du 14 mars 1986 relatif à la désignation des médecins agréés, à l organisation des comités médicaux et des commissions de réforme, aux conditions d aptitude physique pour l admission aux emplois publics et au régime de congés de maladie des fonctionnaires, à l exception des pathologies mentionnées à l article R ci-dessus, et qui exige un traitement ou des soins coûteux et prolongés, a droit à un congé de longue maladie d une durée de trente-six mois maximum pendant lequel lui est garanti, au cours des douze premiers mois, le versement des deux tiers de la rémunération mentionnée au 1 et au 2 de l article R et, durant les vingt-quatre mois suivants, le versement de la moitié de cette rémunération. L interne qui a obtenu un congé de longue maladie ne peut bénéficier d un autre congé de même nature que s il a repris ses activités pendant une année au moins." Lorsque le bénéfice d un congé de longue maladie est demandé pour une affection qui n est pas inscrite sur la liste, il ne peut être accordé qu après avis du comité médical supérieur auquel est soumis l avis donné par le comité médical compétent. A l issue de ces congés, quelle que soit la pathologie de l interne, il peut bénéficier d un congé maladie supplémentaire de douze mois, non rémunéré, à condition que son incapacité ait été reconnue par le comité médical. Au terme de cette période de douze mois, l interne est démis de ses fonctions s il ne reprend pas son activité. Art. R "L interne contraint de cesser ses fonctions pour raisons de santé peut bénéficier, à l issue des congés mentionnés aux articles R à R , d un congé supplémentaire non rémunéré d une durée maximum de douze mois s il est reconnu par le comité médical que son incapacité est temporaire. 16/54

17 Si le comité médical estime, le cas échéant à l issue de ce nouveau congé de douze mois, que l intéressé ne peut reprendre ses fonctions, il est mis fin à celles-ci". Temps partiel thérapeutique Par décret, depuis le 8 octobre 2010, est reconnu à l interne le droit à un temps partiel thérapeutique. Art. R "L interne peut bénéficier d un temps partiel thérapeutique lui permettant de reprendre progressivement ses fonctions en cas d amélioration de son état de santé après avis favorable du comité médical, dans les conditions suivantes : 1 - L interne peut être autorisé à accomplir un temps partiel thérapeutique : a) Après un congé de longue maladie ou de longue durée, pour une période de trois mois renouvelable dans la limite d un an par affection ayant ouvert droit à un congé de longue maladie ou de longue durée ; b) Après un congé pour accident de service ou maladie contractée dans l exercice de leurs fonctions, pour une période maximale de six mois renouvelable une fois ; 2 - Le temps partiel thérapeutique peut être accordé : a) Soit parce que la reprise des fonctions à temps partiel est reconnue comme étant de nature à favoriser l amélioration de l état de santé de l intéressé ; b) Soit parce que l intéressé doit faire l objet d une rééducation ou d une réadaptation à ses fonctions compatible avec son état de santé ; 3 - Les internes autorisés à travailler à temps partiel pour raison thérapeutique perçoivent la totalité des émoluments forfaitaires prévus au 1 de l article R , de l indemnité prévue au 4 de l article R ainsi que, le cas échéant, des indemnités compensatrices d avantages en nature prévues au même article. Pour que le semestre au cours duquel l interne bénéficie d un temps partiel thérapeutique soit validé, la durée de service effectif ne doit pas être inférieure à quatre mois à temps plein. L interne qui bénéficie d un temps partiel thérapeutique peut, à sa demande, être dispensé d effectuer des gardes et astreintes, après avis du médecin du travail." Validation du DES Selon l article 16 du décret du 16 janvier 2004 relatif à l organisation du troisième cycle des études médicales modifié le 10 août 2011 la durée maximale légale pour valider le DES est de 2 fois la durée réglementaire de la formation. Toutefois il est possible d en prolonger la durée en cas de situation particulière de l interne (qui peut être une situation de maladie ou de handicap). Art. 16 : "Nul ne peut poursuivre le troisième cycle des études médicales dès lors qu il n a pas validé ses semestres de formation dans un délai correspondant à deux fois la durée règlementaire de la maquette de formation suivie [ô 1]. Toutefois, une dérogation exceptionnelle, en raison de la situation particulière de l interne, peut-être accordée par le président de l université après avis du Directeur de l Unité de Formation et de Recherche. " 17/54

18 Arrêt maladie B.2.2 Propositions Sa durée doit être portée à un an (et non neuf mois comme le stipule actuellement le statut de l interne). L interne percevrait pendant trois mois la totalité de la rémunération, puis la moitié pendant les neuf mois suivants. L arrêt maladie supplémentaire, accordé par le comité médical, reste, dans ses modalités, identique la réglementation en vigueur : un maximum de quinze mois, sans rémunération. Affection de longue durée En cas d affection particulière, reconnue par le comité médical, l interne a le droit à un congé de longue maladie d une durée maximale de trois ans, dans les cas où il est constaté que la maladie met l intéressé dans l impossibilité d exercer ses fonctions, rend nécessaire un traitement et des soins prolongés et présente un caractère invalidant et de gravité confirmée. Cet élément ne diffère pas des clauses actuellement prévues pour les internes. En revanche, selon l article 41 de la loi du 9 janvier 1986, il serait cohérent que l interne conserve l intégra- lité de ses émoluments pendant un an, puis qu ils soient réduits de moitié pendant les deux années qui suivent. En cas de tuberculose, maladie mentale, affection cancéreuse, poliomyélite ou déficit immunitaire grave et acquis, l interne bénéficierait d un congé de longue durée de cinq ans. La totalité de sa rémunération lui serait versée pendant trois ans, la moitié pendant les deux années suivantes. Si la maladie ouvrant droit à ce congé de longue durée a été contractée dans l exercice des fonctions de l interne, les périodes fixées ci-dessus sont respectivement portées à cinq et trois ans. Versement des indemnités Les textes réglementaires en vigueur ne précisent pas de qui dépend l interne concernant le versement des indemnités en cas de maladie. La logique serait qu il dépende en ce domaine de l établissement d affectation de l interne au 1er jour de son congé et ceci pendant toute la durée du congé. Comité médical Lorsque le dossier examiné est celui d un interne, compte-tenu de la complexité de sa situation de salarié en formation initiale universitaire, il est nécessaire que siège dans ce comité, si l interne le souhaite, un coordonnateur du DES dans lequel est inscrit l interne. Il peut s agir d un des coordonateurs locaux de l inter région ou du coordonateur inter régional. Cette personne est la plus à même de comprendre et d expliquer les contraintes de formation des internes, mais également parce que tout congé ou adaptation du temps de travail de l interne influe sur son cursus et sa formation. Dans cette même optique, il est également pertinent que puisse y siéger, si l interne concerné en fait la demande, le représentant des internes de son choix. L ensemble des discussions tenues lors des réunions de ce comité étant est pour mémoire soumis à la règle du secret médical. 18/54

19 Déroulement et validation de stage L interne malade, qu il s agisse ou non d une pathologie acquise dans l exercice de ses fonctions, à qui est accordé une période d activité à temps partiel, peut réaliser un ou plusieurs semestre(s) dans un stage préalablement "réservé ". Si à l issue du stage les conditions de validation du stage défini par l article R : Sont remplies : le stage est validé ; Ne sont pas remplies : il a la possibilité d être réaffecté à ce stage. Dans ce cas, les conditions définies par l article ci-dessus sont lissées sur les 2 semestres consécutifs. B.3 Handicap B.3.1 Etat des lieux législatif et pratique Définition du handicap Le handicap est défini par l article L.114 du Code de l Action Sociale et de la Famille : "Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d activité ou restriction de la participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un poly-handicap ou d un trouble de santé invalidant ". Le statut de l interne ne mentionne à aucun moment la notion de handicap. Prise en charge du handicap Il existe pourtant depuis quelques années une réflexion sur la prise en charge du handicap et l intégration des personnes handicapées. Ainsi le 11 février 2005, fut votée la loi "Handicap " 5. Elle comporte plusieurs volets visant à améliorer la vie des personnes en situation de handicap, à travers l introduction de la prestation de compensations, permettant quels que soient l âge et les causes du handicap de bénéficier d une prise en charge personnalisée et adaptée, non soumise à la condition de ressources. Mais également avec l attribution de l Allocation Adulte Handicapé (AAH). Le texte inscrit entre autre la non-discrimination dans l accès à l emploi ou l obligation d accessibilité du cadre bâti. L étudiant en situation de handicap Par ailleurs, grâce aux réformes engagées, l étudiant handicapé bénéficie d une bourse attribuée sur critères sociaux, comme tous les autres étudiants. Par l élargissement de la Prestation de Compensation du Handicap (PCH), une aide personnalisée (et non plus forfaitaire), ouverte à tous et sans condition de ressources, est allouée aux étudiants handicapés. Le montant de cette aide est calculé par les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) en fonction des besoins spécifiques de l étudiant. 5 Loi n du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. 19/54

20 D autre part, le Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche propose des aides individuelles (prise de notes en braille, traduction en langue des signes, assistance pédagogique...) ainsi que des outils pédagogiques et informatiques adaptés (accessibilité des ouvrages des bibliothèques, logiciels spécifiques...). La signature des chartes "université-handicap " et "grandes écoles-handicap ", qui entrent en vigueur en septembre 2009, permet d assurer à chaque étudiant handicapé un accueil spécifique via une structure dirigée par un responsable désigné par le Président d université, comprenant des personnels formés, et permet- tant l élaboration d un projet personnel de formation qui prenne en compte son handicap et ses aspirations professionnelles. L interne en situation de handicap Praticien en formation spécialisée, l interne est un agent public 6. A ce titre, la loi reconnait aux internes en situation de handicap le droit de bénéficier de mesures appropriées pour accéder ou conserver leur emploi ainsi qu une formation adaptée à leurs besoins. 7 Ces mesures doivent être mises en œuvre par l administration d accueil (l employeur), les Départements Universitaires de Médecine Générale et l Agence Régionale de Santé (ARS). Elles font souvent intervenir le médecin du travail afin d adapter le poste de travail de cet agent public. Cependant, praticien en formation, l interne se doit d effectuer une maquette de formation dans le cadre de son Diplôme d Etudes Spécialisées, consistant notamment en la réalisation de stages d une durée de six mois. Le décret relatif à l organisation du troisième cycle ne permet actuellement pas d adapter la maquette dans le cas d un interne en situation de handicap. En effet une adaptation de poste implique des mesures propres à la situation de handicap de l interne, prises en amont du choix de poste. A ce jour, devant l absence de mesures précises formulées dans les textes de loi, les structures locales confrontées à la problématique des internes en situation de handicap réalisent des aménagements de formation en accord avec le Département Universitaire de Médecine Générale, le Directeur d Unité de Formation et Recherche (UFR) et l ARS. Et ce sans aucun cadre légal. Les propositions qui suivent ont donc pour but d harmoniser et de réglementer les pratiques en mettant en place des mesures d aménagement des choix de postes et des terrains de stage afin de faciliter au mieux le déroulement de la formation et l internat d un interne en situation de handicap. B.3.2 Propositions L interne en situation de handicap doit valider la maquette de formation de son DES au même titre que les autres internes de sa spécialité. Cependant des aménagements doivent être prévus. 6 Code de la Santé Publique ; Article R Modifié par Décret n du 8 octobre Loi n du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires. Loi dite loi Le Pors. Article 6 sexies, Version consolidée au 19 mai /54

21 Pour qu un interne puisse solliciter les mesures proposées ci-dessous, un pré requis nous apparait cependant indispensable, à savoir : la Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH) délivrée par la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) de son lieu de résidence. Les terrains de stage Cette réflexion doit être menée en amont des choix de stages et nécessite que le terrain ainsi aménagé soit "réservé " à l interne, permettant ainsi la réalisation des obligations de stage du DES. Les stages hospitaliers : L interne en situation de handicap, titulaire d une RQTH, aidé par la structure représentative des internes et le coordonnateur local du DES sollicite la médecine du travail et les ressources humaines de l hôpital ou de la structure d accueil concerné. Cela afin d adapter et d aménager un terrain de stage agréé pour la spécialité. De plus la commission de subdivision peut proposer un poste d interne de plus dans le terrain de stage où est présent l interne en situation de handicap en lien avec le travail préalablement établi ; Les stages ambulatoires : L interne en situation de handicap, titulaire d une RQTH, aidé par une structure représentative des internes, sollicite le coordonnateur local de son DES de sa faculté. Cela afin d adapter et d aménager un terrain de stage spécifique en accord avec les Maitres de Stage des Universités concernés. L adaptation du terrain de stage vise à faciliter son exercice professionnel et son maintien dans le cursus, en fonction des soins nécessaires à la prise en charge de son handicap ou des limitations liées directement à celui-ci. Elle peut porter sur : Des aménagements de terrain et de fonctionnement de service, - Des aménagements d horaires et de planning ; Une dispense partielle ou totale des gardes et astreintes. Le choix de stage Le Directeur d UFR, sur requête de l étudiant en situation de handicap titulaire d une RQTH, et après avis du coordinateur local du DES, des représentants des internes et d un représentant de l ARS, peut décider l application d une ou de plusieurs des mesures suivantes : Réaliser un choix de stage anticipé : L interne choisi en amont à la procédure de choix de stage, concernant le poste spécifiquement et préalablement adapté à sa situation ; Dérogation concernant le nombre de stages à réaliser en Centre Hospitalouniversitaire : Cette dérogation peut viser à en accorder plusieurs ou à lever l obligation dans réaliser au moins un. Cela afin d éviter de trop nombreux déménagements. L interne en situation de handicap bénéficiant d une RQTH peut demander à tout moment de son cursus de bénéficier des mesures ci-dessus. 21/54

22 Un interne en situation de handicap ne souhaitant pas solliciter les mesures proposées cidessus est soumis aux mêmes dispositions que les autres internes de sa discipline. Enfin, en référence à la loi du 9 janvier 1986, lorsque les internes sont reconnus, par suite d altération de leur état physique ou psychologique, inaptes à l exercice de leurs fonctions, le poste de travail auquel ils sont affectés est adapté à leur état physique ou psychologique. Lorsque l adaptation du poste de travail n est pas possible, ces internes peuvent être reclassés dans des emplois d un autre corps, s ils ont été déclarés en mesure de remplir les fonctions correspondantes par la commission. L interne handicapé peut ne pas solliciter ces mesures, et effectuer dans ce cas un cursus identique à celui des autres internes. De même, il peut demander à en bénéficier à tout moment de son cursus. Handicap acquis suite à un accident survenu dans le cadre de l exercice de ses fonctions : Les propositions formulées sont identiques à la situation précédente. S y ajoute le versement d une indemnisation au titre de la prévoyance. B. 4 Prévoyance B.4.1 Etat des Lieux Accident de travail Pour une pathologie imputable à l exercice de ses fonctions, après avis du comité médical, l interne bénéficie d un congé maladie d un an pendant lequel la totalité de sa rémunération lui est versée. A la fin de cette période, le comité médical réexamine le cas de l interne et décide d une reprise ou non de l activité. S il ne reprend pas, l interne bénéficie des deux tiers de sa rémunération, et ceci pendant vingt quatre mois. Art. R " En cas de maladie ou d accident imputable à l exercice des fonctions exercées dans le cadre de sa formation ou en cas de maladie contractée ou d accident survenu à l occasion de l exercice de ses fonctions, l interne bénéficie, après avis du comité médical, d un congé pendant lequel il perçoit la totalité de la rémunération mentionnée au 1 et au 2 de l article R A l issue d une période de douze mois de congé, l intéressé est examiné par le comité médical qui, suivant le cas, propose la reprise de l activité ou la prolongation du congé, avec maintien des deux tiers de la rémunération mentionnée au 1 et au 2 de l article R jusqu à guérison ou consolidation pour une période qui ne peut excéder vingt-quatre mois." Accident de trajet Les textes relatifs au statut de l interne n en font pas mention. En revanche, les internes sont affiliés au régime général de la Sécurité Sociale. 8 Le Code de la Sécurité Sociale définit ainsi l accident de trajet : 8 Article R du Code de la Santé Publique. 22/54

23 Art L Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l ensemble des conditions ci-après est rempli ou lorsque l enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l accident survenu à un travailleur pendant le trajet d aller et de retour entre : Sa résidence principale ou secondaire possédant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d ordre familial et le lieu de travail ; Le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou d une manière plus générale le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas et dans la mesure où le parcours n a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l emploi ". La question de la couverture au cours des visites à domicile effectuées par les internes dans le cadre des stages ambulatoires en médecine générale, ou des déplacements SMUR, reste entière. En effet, ce type de trajet n est en aucun cas mentionné dans le Code de la Sécurité Sociale, ni dans les textes relatifs au statut de l interne, qui éludent totalement le problème. Retraite Les internes en médecine relèvent de l IRCANTEC 9 tant qu ils sont salariés de l hôpital public, ainsi que du régime général de la Sécurité Sociale. L assiette de cotisation de l IRCANTEC est calculée sur deux tiers des émoluments forfaitaires mensuels à l exclusion de toute autre indemnité, c est-à-dire ni les gardes, ni les astreintes. L assiette de cotisation de la Sécurité Sociale est calculée au prorata du nombre de trimestres validés. Le nombre de trimestres nécessaires pour disposer de la retraite à taux plein est de 160 trimestres. Art. R "Les internes sont affiliés au régime général de la sécurité sociale. En application de l article 1er du décret n du 23 décembre 1970 portant création d un régime de retraites complémentaires des assurances sociales en faveur des agents non titulaires de l Etat et des collectivités, ils bénéficient également du régime de retraite géré par l institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l Etat et des collectivités publiques. L assiette des cotisations est fixée par arrêté des ministres chargés du budget, de l enseignement supérieur, de l intérieur et de la santé. " Le remplaçant "non thésé" ne relève pas de la Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France (CARMF), qui prend en charge les professions libérales. Décès En cas de décès, l indemnisation est de trois salaires mensuels, versée par le régime de la sécurité sociale auquel est affilié l interne de médecine. En complément, le capital décès de l IRCANTEC est égal à 75% des salaires soumis à cotisations au cours des douze mois précédant la date du décès. Il est versé à raison d un tiers au conjoint et de deux tiers aux enfants. 9 Institution de Retraite Complémentaire des Agents Non Titulaires de l état et des Collectivités publiques. 23/54

24 En l absence d enfant, le capital décès de l IRCANTEC est versé au conjoint en totalité. En l absence de conjoint, le capital décès est versé aux enfants en totalité. En l absence de conjoint et d enfant, le capital décès est versé aux ascendants à charge fiscalement. Ce capital est le même pour tous les personnels affiliés à l IRCANTEC. C est là l unique cas pour lequel l interne bénéficie de la même couverture sociale que les autres professionnels. B.4.2 Propositions Accident de travail Si la maladie provient de l une des causes exceptionnelles prévues à l article L.27 du Code des Pensions Civiles et Militaires de Retraite ou d un accident survenu dans l exercice ou à l occasion de l exercice de ses fonctions, l interne conserve l intégralité de ses émoluments jusqu à ce qu il soit en état de reprendre son service. Il a droit, en outre, au remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par la maladie ou l accident. Si l invalidité, qui résulte d un accident ou d une maladie contractée dans l exercice de ses fonctions, ne permet pas à l interne de reprendre son activité professionnelle, l établissement est tenu de verser une allocation temporaire d invalidité cumulable avec les émoluments dans les mêmes conditions que les autres corps professionnels hospitaliers. Accident de trajet La couverture actuelle, définie par le régime général de la Sécurité Sociale, doit être étendue aux trajets effectués lors des stages ambulatoires et hospitaliers : visite à domicile, permanence des soins, SMUR, ou tout autre trajet entrant dans le cadre des activités de l interne pour le stage dans lequel il est affecté. Sont également compris les trajets en rapport avec la formation de l interne (enseignement théorique, travail de thèse, formation complémentaire), depuis l établissement hospitalier d affectation, le cabinet médical ou le domicile de l interne. Retraite L assiette de cotisation de l IRCANTEC doit être calculée sur 100 %, et non 66 %, des émoluments mensuels bruts, comprenant donc les gardes et demi-gardes (mais pas les astreintes qui relèvent seulement d une "indemnisation "). Cette assiette de cotisation répond aux mêmes calculs que celle des praticiens hospitaliers temps pleins sans activité libérale. B. 5 Conclusion L ensemble des propositions ici formulées, relatives à la maladie, au handicap et à la prévoyance, témoigne des carences en matière de prise en charge sociale des internes. L interne est statutairement un "praticien en formation " 10 mais également un agent public. Il est donc étudiant mais son activité professionnelle est réelle et sa participation à l offre de soins est indéniable. A ce titre, il parait incohérent que l interne ne bénéficie pas des mêmes couvertures et droits sociaux que l ensemble des personnels hospitaliers d une part et de mesures adaptées permettant le bon déroulement de ses études dans son ensemble d autres part. 10 Article R du Code de la Santé Publique. 24/54

25 Annexe C C. Démographie Médicale Contribution ANEMF / ISNAR-IMG Juin 2011 C. 1 Introduction La démographie des professions de santé en général, et des médecins en particulier est un sujet d actualité depuis de nombreuses années. L évolution à la baisse de la population médicale, confrontée à un accroissement des demandes de soins d une population de plus en plus nombreuse et âgée, conduira inexorablement vers des difficultés de qualité et d accès aux soins, si un certain nombre de mesures cohérentes ne sont pas prises à très court terme. D un côté, les problématiques de déficit croissant de l assurance maladie et la diminution nette du nombre de médecins, rendant criantes les lacunes d organisation du système de soins, imposent des mesures de restructuration à tous les niveaux. De l autre, l arrivée tardive, mais en masse, d une nouvelle génération de médecins, doit faciliter les opportunités d évolution dynamique de l organisation des soins et des pratiques professionnelles, des modes d exercice et de rémunération, et de l accès aux soins. De surcroit, il nous semble urgent de proposer des mesures incitatives globales, associées à des mesures structurelles et organisationnelles, dynamiques et adaptées au terrain, au vu du contexte actuel des négociations conventionnelles et des différentes menaces de mesures coercitives passées, présentes et futures. Sur la base de l enquête récente réalisée par l ISNAR-IMG sur les souhaits d exercice des internes de médecine générale il nous est possible de proposer dans ce document un certain nombre de mesures incitant d une part les futurs médecins à s installer et procurant d autre part une meilleure formation médicale initiale. L évolution démographique inéluctable sur les années à venir impose une réflexion sur la réorganisation en profondeur du système de soins à tous les niveaux. La France a aujourd hui dépassé le simple problème de répartition des médecins sur le territoire. Le débat ne saurait donc se restreindre exclusivement à la problématique des règles d installation des nouveaux professionnels de santé. Il doit au contraire, et de manière urgente, s élargir pour apporter des solutions globales qui seront les seules à même de garantir une efficacité durable. C. 2 Généralités C.2.1 La répartition des médecins généralistes sur le territoire Plusieurs travaux réalisés par le Conseil National de l Ordre des Médecins et la DREES 11 permettent de faire un état des lieux assez précis de la répartition actuelle des médecins généralistes. Au 1 er janvier 2011, les statistiques publiées par la DREES 12 sur la démographie des médecins montrent que la France métropolitaine compte médecins généralistes sont libéraux ou mixtes et salariés exclusifs (dont hospitaliers). 11 Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques. 12 Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques 2. D. SICART, 2011, "Les médecins au 1er janvier 2011 ", DREES, Série Statistiques, n 157, mai. 25/54

26 La densité moyenne des médecins généralistes libéraux est de 109 pour habitants. Elle varie entre les régions de 90 pour la région Centre à 136 pour la région PACA. Mais cette densité varie également et surtout au sein des régions comme peuvent le montrer les régions île de France (avec une densité de 150 à Paris et de 80 en Seine-Saint-Denis) et Languedoc-Roussillon (avec une densité de 143 dans l Hérault et de 91 en Lozère). L IRDES 13 et la DREES viennent de publier l étude "Distances et temps d accès aux soins en France métropolitaine" qui précise que "concernant les médecins généralistes, l accès géographique est globalement très satisfaisant : moins de 1% de la population vivant dans 4% des communes françaises est à plus de 15 minutes de trajet d un médecin généraliste. Une autre étude 14 de la DREES a souhaité enrichir les analyses existantes en réfléchissant sur le niveau d adéquation entre la localisation des professionnels de santé libéraux et celle de la population en France métropolitaine. Elle apporte quelques éléments d éclairage important : A l échelle des bassins de vie, les médecins généralistes libéraux sont mieux distribués sur le territoire que la plupart des services et équipements sanitaires ou non sanitaires ; Les médecins généralistes de moins de 40 ans ne sont pas aussi bien répartis sur le territoire que leurs confrères ; Pour les médecins généralistes libéraux, 90 % des inégalités de répartition entre les bassins de vie s observent au sein d une même région et seulement 10 % des inégalités sont interrégionales. Par ailleurs, nous assisterons à une diminution du nombre de médecins (et donc de la densité médicale) jusqu en et ce nombre ne retrouverait son niveau actuel qu en L état des lieux actuel montre bien que malgré une répartition globalement satisfaisante des médecins généralistes sur le territoire, des inégalités sont présentes et risquent de se majorer si on ne met pas en place des solutions cohérentes. C.2.2 Après le constat, les solutions Dans le cadre des problèmes d inégalité de répartition des médecins généralistes sur le territoire français, l ISNAR-IMG et l ANEMF proposent des solutions concrètes, globales, réalistes et acceptables pour les internes et les jeunes médecins, futurs professionnels de santé de terrain et concernés par la démographie médicale. Ces solutions sont le fruit de la réflexion d une génération de futurs médecins généralistes dont l attitude première est de placer le patient au centre des décisions, et de construire autour de lui un système véritablement efficient répondant aux exigences individuelles et collectives. Seules des mesures incitatives globales, associées à des mesures structurelles et organisationnelles, dynamiques et adaptées au terrain, pourront contribuer à l amélioration durable de la répartition des professionnels de santé sur l ensemble du territoire. 13 Institut de recherche et documentation en économie de la santé. 14 M. BARLET et C. COLLIN, 2010, «Localisation des professionnels de santé libéraux», DRESS. 15 K. ATTAL-TOUBERT et M. VANDERSCHELDENS, 2009, «La démographe médicale à l horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales», DREES, Etudes et Résultats, n 679, février. 26/54

27 Il est ainsi essentiel de promouvoir de nouveaux modes d exercice, la constitution de réseaux de santé pluridisciplinaires, de réseaux ville/hôpital performants, de nouvelles structures de santé, plutôt que d agir au seul niveau de l individu. En ce sens, les seules mesures de régulation ou de coercition individuelle à l installation ne peuvent être envisagées. On connaît en effet leurs limites : leur mise en place dans d autres pays tels que l Allemagne, la Suisse, ou le Québec, a notamment conduit à un détournement des étudiants des filières médicales au profit d autres filières universitaires. C.2.3 Les grands axes de travail Pour améliorer durablement la répartition des Médecins Généralistes sur le territoire, il est indispensable d agir à 4 niveaux : a. Inciter les étudiants à s orienter vers le DES 16 de Médecine Générale et leur garantir une formation professionnalisante adaptée ; b. Promouvoir l exercice de soins primaires ambulatoires auprès des internes de médecine générale ; c. Accompagner l installation des médecins généralistes dans les zones à faible densité médicale ; d. Travailler à la réorganisation pratique de l exercice professionnel et à la coordination entre les différents professionnels de santé. C.2.4 Les niveaux d action et les instances impliquées Le préalable à toutes ces mesures est de définir précisément, et à un échelon fin, les besoins de santé, en terme d accessibilité aux soins, sur l ensemble du territoire. Ces besoins en soins doivent être déterminés par une étude précise de l état de santé d une population (en prenant en compte les contextes démographiques, socio- économiques, géographiques, etc.) ainsi que par l élaboration d objectifs de santé pour cette population. La réponse à ces besoins de santé ne doit pas reposer uniquement sur une répartition arithmétique des médecins généralistes, basée sur la densité de la population dans un territoire donné. Afin de répondre au mieux aux attentes de la population en termes de soins, il est nécessaire de définir, ou de redéfinir, les champs de compétences de chaque catégorie de professionnels de santé, leurs articulations et leurs intrications éventuelles, au sein du système de santé, notamment en terme de niveaux de recours. La définition des zones jugées défavorisées et des zones de surdensité médicale doit prendre en compte la réalité du terrain. Elle a pour but l amélioration de l accès et de la qualité des soins pour les populations concernées. Ce zonage doit s affranchir des limites géographiques administratives des communes et régions et correspondre aux besoins réels des bassins de population. Ce zonage, ainsi que les critères qui le déterminent, doivent être réévalués périodiquement pour tenir compte de l évolution locale du nombre de praticiens, de la démographie et des besoins de soins de la population. La loi HPST 17, qui redéfinit la gestion de soins sur le territoire, a permis la création des ARS (Agences Régionales de Santé). Dans leurs nouvelles prérogatives, les ARS ont mis en place les Conférences de Territoires. Ces dernières regroupent des représentants des différents acteurs de la santé mais aussi des élus locaux, et ont pour mission l évaluation des besoins 16 Diplôme d Etudes Spécialisées. 17 Loi Hôpital Patient Santé Territoire 27/54

28 en santé dans un territoire donné, l offre de soin qui y est proposée ou encore la mise enjkkk en santé dans un territoire donné, l offre de soin qui y est proposée ou encore la mise en place de la permanence de soins. D autre part l une des missions des ARS est l amélioration de l accès à des soins de qualité, ce qui passera par l élaboration des SROS (Schéma Régional d Organisation des Soins) ambulatoires pertinents qui sont le pré-requis indispensable à la mise en place de mesures organisationnelles corrélées aux besoins de santé de la population. La région est en effet le bon niveau territorial d observation, de conception et de mise en œuvre d une politique globale, prenant en compte à la fois les priorités nationales et les réalités locales, permettant de traiter de problèmes spécifiques et de veiller à la qualité et à la pertinence du système de santé. L application des programmes de soins au sein d une région doit ensuite se décliner aux échelons inférieurs. Ainsi l articulation entre les différents professionnels de santé pourrait s inscrire à l échelle de la communauté de commune en zone rurale, et de l arrondissement dans les grandes villes, et surtout de façon intercommunale et interdépartementale. C est aux différentes Conférences de Territoires de définir ces articulations en fonction du contexte local. Les ARS ont également pour mission de mettre en place les Plates-formes d Appui au Professionnels de Santé (PAPS) qui sont en cours d élaboration et qui correspondent au guichet unique que nous avons soutenu : une interface pour informer et aider les projets des professionnels de santé. Une clarification des compétences et des champs d action de chaque structure aidant au pilotage de la démographie médicale doit avoir lieu par le biais des ARS qui gèrent l organisation territoriale de la santé au niveau départemental et régional. Ainsi, il est de la responsabilité des ARS de mettre en place des comités régionaux d évaluation de la démographie en relation avec l ONDPS 18, ces comités auront à leur charge d assurer une adéquation la plus proche possible entre les besoins de santé de la population et les objectifs quantitatifs et qualitatifs de formation. A un échelon national, les Ministères de la Santé, de l Enseignement Supérieur et de la Recherche ou encore de l Aménagement du Territoire ont un grand rôle à jouer. Tout comme l UNCAM 19 et les syndicats de médecins libéraux ont une importante responsabilité quant à l avenir de la médecine générale libérale dans le cadre de la convention médicale. C. 3 Les mesures proposées C.3.1 Formation C Numerus clausus En 1971, le numerus clausus est mis en place pour contrôler les volumes d étudiants en formation médicale et diminue ensuite fortement afin de limiter le nombre de médecins et de ce fait le nombre de prescripteurs. L objectif étant de maîtriser les dépenses de santé. Mais son rapide doublement en à peine 10 ans a provoqué une saturation des capacités de formation des facultés et ne portera ses effets qu après 2020, date à laquelle devrait s observer le bas de la courbe du nombre de médecins. Cette baisse inéluctable est la conséquence des choix faits depuis 40 ans (fortes sorties et diminution des entrées). 18 Observatoire Nationale de Démographie des Professions de Santé 19 Union Nationale des Caisses de l Assurance Maladie 28/54

29 L évolution du numerus clausus doit se définir selon un plan pluriannuel afin d éviter les fluctuations trop importantes que nous avons connues (ex : 8588 étudiants en médecine admis en deuxième année en , 3500 en et 7400 à ce jour). A l heure actuelle il est envisagé une stabilisation du numerus clausus (à 7400 étudiants en médecine). Les perspectives démographiques doivent permettre d évaluer rapidement la nécessité ou non d amorcer une décroissance lente de ce numerus clausus, afin de ne pas entrer d ici 2040 dans une période de surpopulation médicale. Ce plan doit inclure, outre l effectif national, la répartition régionale des postes ouverts aux étudiants en fonction des besoins de santé de la région, mais surtout en tenant compte des capacités de formation de chaque université. En effet même s il existe une mobilité des étudiants au cours de leurs études, une majorité reste dans leur région d origine pour effectuer la totalité de leur cursus et leur vie professionnelle. C Contrat d Engagement de Service Public La rentrée , a vu la naissance du Contrat d Engagement de Service Public (CESP). Cette "bourse " d état a pour but de promouvoir l installation des futurs médecins en zones déficitaires par l allocation d une subvention aux étudiants accessible dès la deuxième année et ce jusqu à la fin de l internat. L attribution est réalisée sur dossier avec un regard tout particulier sur le projet professionnel. La subvention est versée mensuellement de l année de signature jusqu à la fin des études médicales. Après validation de la thèse et du DES, le médecin nouvellement diplômé choisit un poste d exercice parmi ceux proposés en zone déficitaire par l ensemble des ARS. Dès lors, il doit au service public le nombre d années où il aura perçu l allocation. Cette mesure incitative, de mise en place récente, reste perfectible : le manque de lisibilité dans les démarches et dans les postes proposés sont des freins à son développement. Un suivi régulier des dossiers doit être mis en place pour répondre au mieux au projet professionnel de l étudiant et de l interne et à la promotion de l exercice dans ces zones déficitaires. L ISNAR-IMG et l ANEMF travaillent régulièrement en collaboration avec la DGOS pour que les modifications nécessaires puissent être apportées pour la prochaine rentrée universitaire. C Place de la Médecine Générale dans le 2 ème cycle des études médicales A ) Stage de Médecine Générale au cours du 2 ème cycle pour tous les étudiants Bien que tous les acteurs du monde de la santé s accordent à dire que le stage de médecine générale en 2 ème cycle est indispensable, et malgré l arrêté paru le 26 novembre 2006, son application reste encore très aléatoire. Un récent rapport de l Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF) dénonçait cet état de fait 20. Depuis 2006, plusieurs éléments doivent permettre la généralisation de ce stage comme les déblocages financiers de septembre 2007, le rapport d Elisabeth Hubert de 2010, ou encore le souhait de l actuel Ministre de la Santé, Xavier Bertrand de mettre en place de "vrais " stages d initiation à la médecine générale au cours du DCEM. Une récente instruction de la DGOS 21 insiste sur ce point en préconisant notamment l augmentation des maîtres de stage en médecine générale. 20 http :// 21 Instruction DGOS/RH1/2011/101 du 17 mars /54

30 La généralisation de ce stage permet de répondre à un double objectif de formation et de sensibilisation des futurs praticiens à ce métier. La réflexion est simple : il est difficile de demander à un étudiant de se tourner spontanément vers une spécialité et un mode d exercice qu il n a jamais rencontré au cours de ses études. En parallèle, les maîtres de stages des universités doivent être formés à l accueil d étudiants dans leurs cabinets pour pouvoir les accompagner à titre individuel. Il est intéressant d envisager ce stage dans différents lieux, afin de faire découvrir les différents types d exercice de la Médecine Générale en milieu rural, semi-rural ou urbain. Il est également nécessaire que les contraintes techniques et financières liées à un stage en dehors du milieu clos de l hôpital, et souvent éloigné du lieu de résidence et d enseignement (faculté), soient pris en charge. Une réorganisation structurelle de l enseignement universitaire doit aller de pair pour faciliter l intégration de ce stage dans le cursus des études médicales. Sa mise en place impose une réorganisation de l enseignement théorique en deuxième cycle afin de permettre aux étudiants en stage sur des terrains éloignés d y accéder (visioconférence,...). B ) Enseignement Théorique : implication des enseignants de médecine générale D autre part l enseignement théorique et clinique de la Médecine Générale doit prendre une place plus importante au cours des études médicales communes. En effet près de la moitié des étudiants en médecine choisiront la médecine générale aux ECN et il est primordial qu ils puissent être en contact le plus précocement possible avec les enseignants de cette discipline. Les Chefs de Clinique de Médecine Générale pourraient y avoir une place importante à l instar des Chefs de Clinique des autres spécialités afin de sensibiliser les étudiants à la filière universitaire de médecine générale dont la recherche ambulatoire. C Forum des Métiers de la Santé Comme énoncé précédemment, force est de constater que la Médecine Générale n est que peu présentée au cours des deux premiers cycles des études médicales. Or une bonne information suscite la vocation. A l inverse, on imagine aisément qu un étudiant ne souhaitera pas instinctivement s orienter vers la spécialité de Médecine Générale ainsi que vers le mode d exercice ambulatoire, dont il ignore tout. Le projet "Forum des Métiers de la Santé " initié a Strasbourg en 2009, puis porté depuis par l ANEMF pour l étendre à un maximum de facultés, répond à cette méconnaissance et à ce manque d informations. Les associations étudiantes y organisent un temps d échange entre les étudiants et des professionnels passionnés, de différentes spécialités et de différents cadres d exercice. Ce projet a déjà suscité l intérêt du CNOM22, mais il nécessite l aide et la participation de tous les acteurs du système de santé pour prendre l ampleur qu il mérite. Aider au développement de ce projet, c est soutenir une action volontariste et bénévole des associations étudiantes, directement en faveur d une mesure incitative via une orientation choisie et éclairée de l étudiant. C Formation précoce à l interdisciplinarité L exercice regroupé est privilégié par les futurs médecins tout comme les collaborations et coopérations avec d autres professionnels de santé. Ce sont aussi des moyens d apporter une offre de soins efficace et de qualité. 22 Conseil National de l Ordre des Médecins. 30/54

31 Il est ainsi indispensable de développer la coopération interprofessionnelle précocement, dès les années de formation, avec des formations communes, la mutualisation des terrains et des maîtres de stage. Le partage parfois important des compétences entre certaines professions médicales rend cet enseignement commun cohérent et, à notre sens, inévitable pour une meilleure connaissance de chaque métier et ainsi à court terme une meilleure efficacité de chaque professionnel de santé. L application d un schéma licence-master-doctorat (LMD) à toutes les professions de santé permettra de hiérarchiser la formation et les compétences acquises et de créer une culture commune grâce au développe- ment d une formation commune, autant théorique que clinique. Ces enseignements communs peuvent être envisagés sur plusieurs modes : on retiendra par exemple la création de "modules de pluridisciplinarité" autour de thèmes variables (pouvant être lié à des enjeux de santé publique comme l IVG). On peut également lister les compétences partagées (contraception, suivi de la grossesse normale,) et réaliser des cours communs entre filières en utilisant des ressources pédagogiques communes. La modélisation d un fonctionnement pluridisciplinaire de l exercice professionnel en santé, pour une prise en charge partagée et coordonnée des patients, devrait donc être initiée dès la formation initiale par l interaction entre les différentes filières médicales et paramédicales. C Epreuves Classantes Nationales (ECN) La répartition des postes d internes doit être corrélée aux besoins géographiques régionaux de chaque filière, et aux capacités de formation des facultés. Cela nécessite un travail coordonné entre les différents acteurs concernés (DGOS, ONDPS, ARS, Facultés et représentants des étudiants et des internes). Depuis 2010, l ONDPS 23 établit des propositions quinquennales pour la répartition des postes d internes par ville et spécialité. Ces propositions sont discutées au sein des comités régionaux de l ONDPS. Les représentants des internes sont déjà présents lors de ses comités pour amener l expertise nécessaire aux capacités de formation. Afin d être le plus efficient possible, la participation des représentants étudiants est indispensable au travail mené quant à la répartition des postes d internes et ce avec tous les interlocuteurs concerné. Leur participation permettrait une meilleure lisibilité pour les étudiants via une communication intergénérationnelle renforcée. L accroissement rapide du nombre d étudiants en DCEM4 ces dernières années requiert un effort de la part de l ensemble des régions, et de tous leurs acteurs, pour augmenter les capacités de formation tout en poursuivant l amélioration de la qualité de notre formation. Selon une enquête de l ISNAR-IMG, près de 80 % des internes de médecine générale souhaitent exercer dans la région de leur internat et il n existe pas de différences entre les régions. Ainsi, la gestion du flux des internes avec les ECN est un outil performant pour améliorer la répartition interrégionale. Les difficultés liées à l inadéquation (entre le nombre de postes proposés aux ECN et le nombre d étudiants participant aux choix) devraient prochainement s amenuiser avec la mise en place effective du stage des étudiants auprès des médecins généralistes libéraux et l ensemble des mesures renforçant l attractivité de la filière de médecine générale. 23 Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé. 31/54

32 C Des études plus professionnalisantes Le contexte démographique actuel impose des réformes de grande ampleur. La formation des médecins généralistes de demain en est incontestablement l un des éléments majeurs. La qualité et la cohérence de la formation initiale constituent les fondations de l attractivité et de l efficacité de la discipline. L ISNAR-IMG défend depuis de nombreuses années la mise en place d une 4 ème année professionnalisante 24. Et cette proposition est maintenant largement partagée tant au niveau universitaire qu au niveau politique avec le rapport de Mme Elisabeth HUBERT sur la médecine de proximité 25. Les objectifs visés sont multiples. Le premier d entre eux est celui de la qualité de la formation et donc de celle des soins. Le troisième cycle doit apporter au futur professionnel la formation qui lui permettra d être parfaitement autonome et efficient dès la fin de son cursus. Par ailleurs, l évolution de la maquette du DES de médecine générale constitue un élément majeur de la revalorisation de cette spécialité en manque de vocations. Enfin, les nombreuses années de remplacement qui précèdent aujourd hui l installation des jeunes médecins généralistes témoignent de certaines carences (au moins ressenties) de leur formation initiale. L enquête réalisée par l ISNAR-IMG sur les souhaits d exercice des internes de médecine générale montre que 55% des répondants souhaitent d abord exercer en tant que remplaçant. Une des raisons avancées est le manque de formation à la gestion de l entreprise médicale, véritable frein à l installation. Les séminaires d aides à l installation réalisés dans la plupart des villes par les structures associatives et syndicales des internes sont largement plébiscités et doivent être intégré dans l enseignement délivré au cours du 3 ème cycle. Par ailleurs, plus de 4 internes sur 5 26 souhaitent être formés à la permanence des soins (PDS) ambulatoire au cours de leur formation initiale. Cette lacune contribue à expliquer la réticence actuelle des jeunes médecins à participer à cette PDS. La mise en place d une formation à la PDS tout au long du DES de médecine générale et notamment au cours des stages ambulatoire s inscrit dans une volonté de délivrer une formation professionnalisante efficiente. L évolution cohérente de la maquette du DES vers une formation réellement professionnalisante permettra aux internes de médecine générale de préparer au plus tôt leur projet professionnel pour que leur installation dans leur exercice se fasse le plus précocement possible et soit la plus réussie. C Filière Universitaire de Médecine Générale (FUMG) En 2011, on compte 69 Chefs de Clinique des Universités de Médecine Générale (CCU-MG) répartis sur la quasi totalité des facultés françaises. La rentrée pourrait voir le premier CCU-MG devenir Maître de Conférence Universitaire de Médecine Générale. La mise en place de la FUMG et son développement ont plusieurs intérêts : Rendre la médecine générale plus attractive notamment en termes de possibilité de carrière universitaire dans les domaines de l enseignement et de la recherche en soins primaires ; 24 Documents de propositions "DES en 4 ans" et " 4 ème année professionnalisante" de l ISNAR-IMG, avril Mission de concertation sur la médecine de proximité, E. HUBERT, novembre Enquête sur évolution de la Formation Médicale Initiale, Enquête nationale de l ISNAR-IMG, novembre /54

33 Offrir une plus grande visibilité à la spécialité en introduisant l enseignement théorique et pratique de la médecine générale dès les premiers cycles des études médicales ; Faciliter la mise en place du stage de médecine générale au cours du deuxième cycle des études médicales. La FUMG a vocation à faire sortir l enseignement médical du milieu hospitalier, pour répondre aux besoins de formation spécifique et professionnalisante de la moitié des médecins. A terme devraient être construites des structures de soins ambulatoires conventionnées par l Université, créant ainsi de véritables Maisons et Pôles de Santé Universitaires pour promouvoir la médecine générale, la formation médicale initiale et la recherche en médecine générale. En effet, ces structures répondent aux besoins de toutes les composantes du système de santé en mobilisant les valences de soin (continuité des soins, qualité et organisation des soins), d enseignement (formations des IMG et découverte des territoires, formations interdisciplinaires et interprofessionnelles) et de recherche (production de connaissance dans le champ des soins primaires et observatoire de la santé comme veille sanitaire). La FUMG a également pour objectif de rendre la formation et la certification des diplômes plus cohérentes, grâce à la création d un corps d enseignants titulaires de la discipline. Ces titulaires pourront certifier le DES de Médecine Générale afin qu il soit reconnu comme un véritable diplôme de spécialiste en soins primaires. C Nouveaux terrains de stage L élévation récente et importante du numerus clausus à l entrée des études médicales entraîne une augmentation significative et rapide des promotions d internes. Les capacités d accueil des hôpitaux, et notamment des CHU, ne permettent plus d assurer l intégralité de la formation pratique des futurs médecins. De plus, grâce à la mobilisation de l ISNAR-IMG pour améliorer la préparation des internes à la pratique ambulatoire, l arrêté du 10 août 2010 modifie notre maquette en ne rendant plus que 2 stages hospitaliers obligatoires. Face à ces évolutions, il est nécessaire d élargir de manière urgente les terrains de stage des futurs médecins généralistes : Au sein des futurs Maisons et Pôles de Santé Universitaires qui ont vocation à enseigner l exercice de soins primaires ambulatoires, notamment en zones rurales, avec un encadrement s inscrivant dans le développement de la FUMG. Ces structures pourraient également recevoir des externes, dans le cadre du stage obligatoire de deuxième cycle ; Au sein d hôpitaux périphériques ou locaux, en débloquant des budgets appropriés et en permettant l agrément nécessaire à l ouverture de terrains de stage formateur et validant le cursus. Le statut d enseignant associé pour les praticiens hospitaliers de ces hôpitaux va dans le sens d une valorisation de leur fonction d enseignement ; Au sein de structures privées, par exemple dans des cabinets de gynécologie ou de pédiatrie ambulatoire, pour le stage du pôle mère-enfant de notre maquette ; Au sein de structures professionnelles de permanence des soins, d aide médicale urgente ou de régulation médicale, afin de former les internes aux gardes ambulatoires, permettant d aborder ce versant de la profession sans appréhension ; Au sein de structures professionnelles de prévention, d aide sociale ou humanitaire en France et à l étranger. 33/54

34 C Financement indépendant des postes d internes Une réforme sur le financement des internes est en place depuis le mois de mars En 2004, lors de la mise en œuvre de la T2A 27, le coût de la rémunération des internes en médecine a été intégré dans les tarifs pour l ensemble des établissements. Depuis 2006, le surcoût représenté par la rémunération du nombre d internes recrutés au-delà du numerus clausus de 2005 était partiellement compensé par une dotation au titre de l aide à la contractualisation. Cette dotation était fournie aux ARS qui pouvaient s en servir comme budgets sac-à-dos et pour les stages inter-chu. Ainsi, les établissements rémunéraient intégralement les internes qu ils recevaient sauf les budgets sac-à-dos et une partie des inter-chu dont le financement provenait des ARS. Ce système avait l avantage de laisser une marge de manœuvre aux ARS afin de financer des stages formateurs mais pas forcément "rentables ". Ce mode de financement ayant trouvé ses limites (législatives et budgétaires), le Ministère de la Santé a mis en place un nouveau dispositif à la fois plus simple et plus transparent dans lequel l établissement d accueil finance chaque interne et où l ARS rembourse une partie. Mais ce dispositif présente à son tour plusieurs écueils. La crainte principale est que les établissements privilégient l ouverture des postes dans des services "rentables " et ainsi de mettre le caractère formateur au second plan. Mais un financement de l ensemble des stages par les ARS reste la meilleure façon d assurer aux internes que les stages sont de qualité tant en terme de formation que d encadrement. C Logement et transport Le logement et les modalités de transport des internes sur leurs lieux de stages deviennent de plus en plus problématiques. Dans un contexte d augmentation du numerus clausus, certaines régions sont déjà saturées quant à la capacité d accueil des internes dans les internats. De plus l augmentation des terrains de stage ambulatoire, parfois éloignés des lieux de résidence des internes, occasionne des transports coûteux et dangereux, d où la nécessité pour certains internes de payer deux loyers. Il est primordial de développer ces stages ambulatoires dans les zones considérées comme sous-denses afin de faire découvrir ces territoires aux internes. Les internes de médecine générale ont un fort désir de réaliser des stages en semi-rural ou rural et sont contraints de ne pas les choisir pour des raisons financières. Il est ainsi nécessaire d organiser la réouverture des internats, de fournir des logements financés par les centres hospitaliers (appartements en ville) ou par les villes ou départements et de mettre en place des aides au logement (indemnités financières, aide au déménagement, aide informative des possibilités de ressources prévues par les institutions régionales et départementales) et au déplacement (remboursement de 50% des titres de transport, indemnités kilométriques) prévues dans le cadre de la loi de Développement des Territoires Ruraux. La découverte de ces territoires au cours de la formation médicale initiale est indispensable à une future installation et doit se faire dans les meilleures conditions possibles. 27 Tarification à l activité. 34/54

35 C.3.2 Remplacement C Favoriser la venue de remplaçants Dans les zones où la densité médicale est faible, les remplaçants ont une place légitime. Ils aident les médecins installés dans ces zones à se libérer de leur obligation de soins en vue de parfaire leur formation ou de prendre des vacances. Ces remplacements permettent à de jeunes médecins de rencontrer des professionnels et un bassin de santé qui peut correspondre à leurs attentes en matière d installation. Pour répondre à ce souhait, il est nécessaire de développer des outils de centralisation des demandes de remplacements au niveau régional afin de les diffuser auprès des internes et des jeunes médecins. Ces outils varient selon les régions et pourraient être une mission de l URPS, l ARS (avec la future Plateforme d appui aux professionnels de santé) et des syndicats de jeunes médecins. Il est intéressant de noter également que les premiers remplacements ont majoritairement lieu sur les anciens lieux de stage. La formation initiale, avec les stages en ambulatoire dès le deuxième cycle, doit ainsi constituer une piste privilégiée pour faire connaître et promouvoir l activité médicale en zone défavorisée. Enfin, la clause de non installation inscrite sur les contrats type doit être rediscutée lors de chaque remplacement dans ces zones déficitaires. C Statut des Médecins remplaçants La place du remplacement dans la vie professionnelle des médecins généralistes a été analysée dans plusieurs études. Une période de remplacement est envisagée par 55 % des internes de médecine générale comme mode d exercice après l internat et 87 % des médecins généralistes ont remplacé avant de s installer. Le remplacement apparaît comme une période de transition incontournable pour les jeunes médecins généralistes. Elle leur permet de compléter leur formation, de se faire une idée du métier et de déterminer la façon dont ils veulent l exercer. Les récentes réflexions menées sur l organisation des soins primaires en France ne tiennent pas ou peu compte de cette période charnière. Dans le rapport de l ONDPS , les remplaçants n ont pas été identifiés spécifiquement lors de la réalisation des projections. Il est donc impossible de déterminer leur activité et l évolution de leur effectif. Le rapport "Améliorer la continuité des soins et la qualité de la prise en charge des patients " de 2009, ne mentionne pas le rôle des remplaçants dans le maintien de la continuité des soins lors des congés, ou arrêt maladie des médecins. Il apparaît donc nécessaire d améliorer les dispositifs permettant d identifier les remplaçants et leur activité, via notamment l utilisation du numéro RPPS, et la possibilité pour les remplaçants de travailler en leur nom propre. Cette évolution du statut du remplaçant n a pas pour objectif de tendre à la généralisation d une professionnalisation du remplacement. Elle permettra de réduire la hauteur de la marche vers l installation, sans pour autant diminuer l attrait des internes de médecine générale pour le remplacement. 35/54

36 C.3.3 Installation C Faciliter l installation L amélioration de la formation des internes passe également par une information sur la démographie médicale et une formation sur le fonctionnement du système libéral et les modalités d installation. Les supports d information doivent être améliorés (séminaires en 2ème et 3ème cycles, portail internet via la PAPS, guide papier,) et être dispensés aux internes de médecine générale au cours de leurs cursus. La mise en place d un forum à l installation dans l ensemble des universités donnerait aux étudiants, qu ils soient en TCEM1 ou en TCEM3, un accès à des professionnels du secteur qu ils soient installés seuls ou en groupes ou comme collaborateur libéral. Il confronterait les étudiants aux acteurs nécessaires à l installation (architectes, banque, assureurs, ) et aux différents acteurs indispensables à l exercice libéral (URSSAF, CNOM, ). Enfin, en véritable vitrine de la profession, il serait pour les médecins, les instances administratives et les internes de la région un rendez-vous annuel où chacun pourrait s informer, monter un projet, s associer ou partager son expérience. La mise en place par les ARS des Plateforme d Appui des Professionnels de Santé (PAPS), véritable guichet unique où les internes et les jeunes médecins pourraient être aidés et guidés dans leur installation future est une nécessité. Il s agit de faire connaître les modalités d installation, les aides qui y sont relatives, et de coordonner les acteurs pour informer et orienter les jeunes professionnels. Les missions de ces PAPS sont de diminuer le nombre d interlocuteurs à un interlocuteur privilégié qui gèrerait toutes les démarches, mais aussi de permettre une mise en relation des différents acteurs. Le délai entre le début des démarches administratives et l installation effective complète doit être raccourci. Ce temps de latence est conditionné notamment par l inscription à l ordre, l obtention de la CPS 28 ou la réception des formulaires CERFA 29 de la sécurité sociale. L ensemble de ces démarches pourrait être débuté dès le troisième cycle notamment grâce au RPPS 30 et à la réforme du DES 31 de médecine générale incluant une quatrième année professionnalisante. Enfin, il est indispensable de pérenniser le moratoire à l installation. Ce dernier permet à un patient de consulter, sans pénalité financière, un médecin généraliste différent de son médecin traitant, installé depuis moins de cinq ans, ou réinstallé en zone déficitaire. Cette mesure, qui existe depuis 2006, ne peut être réellement efficace qu après une large campagne d information de l Assurance Maladie auprès de ses assurés et des jeunes médecins. C Mesures financières pérennes Certaines mesures nationales (CESP) ou locales (indemnités d étude et de projet professionnel pour les internes s engageant à exercer au moins 5 ans dans une zone déficitaire) existent et doivent être développées. De telles mesures intéressent certains étudiants et internes mais si elles restent isolées, elles risquent d aboutir à un turn-over permanents des médecins généralistes installés dans ces zones, similaire à celui observé au Québec. 28 Carte Professionnelle de Santé. 29 Feuilles de soins, arrêts maladie, déclaration d accidents du travail 30 Répertoire Partagé des Professionnels de Santé. 31 Diplôme d Etudes Spécialisées. 36/54

37 Des incitations financières pérennes à type d abaissement de taxe professionnelle et de taxe foncière dans les zones déficitaires, de création de zones franches avec abaissement de charges fiscales et sociales ou d amortissement accru des véhicules doivent être concrètement mises en place. La mesure de majoration de 20 % des revenus des médecins exerçant en groupe en zone déficitaire, inscrite dans l avenant 20 à la convention médicale (7 février 2007) nécessite des améliorations et une communication plus soutenue auprès des professionnels. Sans cela elle risque de se révéler inefficace d autant plus qu elle restera isolée et que les médecins ne seront pas accompagnés dans leur démarche de regroupement. En tout état de cause, si elles sont indispensables, les mesures financières ne peuvent à elles seules compenser un manque général de médecins sur le territoire. Elles ne peuvent donc être que le préalable et le complément de mesures structurelles beaucoup plus larges et dynamiques. C Aides à l installation Alors que la démographie médicale est devenue une problématique de premier plan, de nombreuses propositions abondent dans le sens d une régulation de l installation des jeunes diplômés. Or le risque d une politique de régulation médicale coercitive est une fuite des jeunes diplômés de la profession de médecin, comme ce fut le cas en Allemagne. C est pourquoi l ISNAR-IMG promeut les mesures incitatives à l installation des jeunes médecins, dans une perspective d amélioration de l attractivité du métier de médecins généralistes. D ailleurs certaines aides à l installation sont déjà disponibles surtout à l initiative des communautés territoriales. Principalement d ordre financier, elles apportent une aide aux professionnels souhaitant exercer dans une zone faiblement dotés en médecins. Or selon l enquête nationale sur les souhaits d exercice des internes de médecine générale réalisée par l ISNAR- IMG, 95,2 % des internes de médecine générale déclarent ne pas connaître les aides à l installation et/ou à l exercice dans leur région. C est pourquoi la communication de l existence de ces aides aux étudiants et internes doit se faire plus largement et plus précocement dans le cursus, pour aider et orienter le projet professionnel des futurs médecins. S ils n ont même pas connaissance de ces aides, on ne peut pas reprocher à ces mesures d être inefficaces. La communication et l information doivent être facilitées par la création des guichets uniques à l installation (ou plateforme régionale d appui aux professionnels de santé), lieux de centralisation des données démographiques, de l information sur les aides, les démarches administratives ou encore sur les réseaux. De plus cette enquête nous révèle que 87,8 % des internes de médecine générale ne seraient pas opposés à s installer dans des zones déficitaires, mais pas à n importe quel prix. Des mesures telles qu une aide logistique et financière à la création de maisons de santé pluri professionnelles inciteraient 69,5 % des internes à s y installer, de même que 60,5 % d entres eux se sentiraient incités par des avantages fiscaux. D autres aides peuvent encore être développées surtout organisationnelles ou humaines, dont les communautés territoriales ont déjà souvent pris l initiative mais qui nécessitent d être pérennisées et développées aussi à l échelon national. 37/54

38 C Une participation aux Négociations conventionnelles Une participation des structures représentatives des internes au sein des négociations conventionnelles semble évidente. La participation de l ISNAR-IMG permettra de confronter les souhaits d exercice des internes de médecine générale avec les souhaits de nos pairs pour donner à la convention médicale la note intergénérationnelle nécessaire à son bon fonctionnement. En effet, cette convention, d une durée de 5 ans, régira aussi bien l exercice des médecins installés que celui des internes finissant leur formation. La convention médicale prévoit le développement par certains services de l Assurance Maladie d aides diverses à l intention des médecins qui souhaitent s installer en zone déficitaire (études de marché, aide dans les démarches administratives, renseignements sur les maisons médicales, les réseaux ou encore les modalités d organisation de la permanence des soins). Elle se doit ainsi d être rédigée avec l ensemble des acteurs concernés (UNCAM 32, syndicats de médecins libéraux représentatifs, syndicats d internes représentatifs). Pour ces mêmes raisons, la présence de représentants des étudiants en médecine est nécessaire pour une bonne communication auprès d eux des décisions prises qui les concerneront à terme. Ainsi, l ANEMF demande la création d un statut d observateur afin de pouvoir être présente lors des réunions de négociations conventionnelles tout en conservant son indépendance vis à vis de l UNCAM, mais aussi des syndicats représentatifs des médecins libéraux. Ainsi, l ANEMF pourrait également exprimer un avis consultatif à la demande des parties présentes. C.3.4 Exercice professionnel La problématique de la démographie médicale tient autant, si ce n est plus du faible taux d installation de jeunes médecins que de la répartition même de ces médecins. Les internes en médecine générale ont un souhait fort d exercice en ambulatoire mais sur un modèle différent. Quant aux zones sous-dotées, les internes sont prêts à y exercer et à s y installer mais aux seules conditions de trouver un tissu social et un espace de vie autour de leur lieu d exercice mais surtout une organisation de travail cohérente et tournée vers le patient (favoriser le temps médical, la coordination des soins,). Nous voyons bien qu au delà de la répartition des médecins c est avant tout à l exercice professionnel et à la définition du métier de médecin généraliste qu il faut réfléchir. C Favoriser le regroupement des professionnels de santé A l heure actuelle, plus de 8 jeunes médecins sur 10 s installent en groupe. Ce mode d exercice est largement plébiscité par les étudiants et les internes qui y voient un bon moyen d améliorer la qualité des soins et la qualité de vie. Favoriser le regroupement des professionnels de santé est l élément phare de l incitation à l installation. Il est ainsi nécessaire de : Créer un statut juridique permettant d assurer un véritable exercice collaboratif entre les différents professionnels associés. La proposition de Loi Fourcade a mis en place la SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires). Les prochains mois montreront si ce statut facilite l installation des jeunes médecins dans un exercice regroupé qui leur correspond ou s il est encore à parfaire ; 32 Union Nationale des Caisses de l Assurance Maladie. 38/54

39 Mettre à disposition des professionnels un système d information permettant le partage des dossiers médicaux, le développement d un réseau ville/hôpital ou encore la télémédecine ; Mettre à disposition des locaux par les collectivités locales (locaux professionnels ou d habitation) ; Encourager l installation des professionnels de santé par la diminution voire la suppression de l investissement financier et en proposant un système locatif attractif ; Proposer d autres services qui pourraient être pris en charge par les collectivités locales : secrétariat, service d entretien et de gestion du matériel et de la logistique, informatisation, télémédecine ; Mettre en relation les professionnels de santé déjà en exercice et les futurs installés au sein des PAPS. De plus en plus, les ARS favorisent la création de Maisons et Pôles de Santé Pluri professionnels (MSP) à l aide de subventions. Les collectivités peuvent également participer à la mise en place de ces maisons et pôles de santé afin de promouvoir la médecine générale dans les zones déficitaires. La mise à disposition de locaux par les mairies ou les collectivités peut également aider les structures à se développer. Cependant, le projet doit provenir et être porté par les professionnels de santé eux-mêmes. Il est hélas fréquent de voir des projets montés par les élus locaux sans concertation avec les professionnels de santé du territoire et qui malgré un investissement financier souvent important reste une coquille vide. C Gestion du secrétariat médical La mise en place de secrétariats téléphoniques délocalisés a pour objectif de soulager et de coordonner l activité des médecins exerçant en cabinets isolés dans une zone géographique définie. Il est également souhaitable de décharger les médecins du coût de ces secrétariats, en partie ou en totalité. L assurance maladie ou les collectivités locales peuvent là-aussi avoir un rôle à jouer en prenant soit en charge le coût du secrétariat, soit en gérant matériellement des plates-formes téléphoniques de secrétariat médical. C Modes de rémunération A l heure où le système de santé est en grande restructuration, les étudiants et internes s interrogent sur les moyens de faire évoluer leur futur métier. Alors que le paiement à l acte est aujourd hui majoritaire (plus de 95 %), nous pouvons constater que les futurs médecins souhaitent diversifier leurs modalités de rémunération. Sensibles à l émergence des nouveaux modes de rémunérations, ils privilégient le paiement au forfait en complément du paiement à l acte. Tout en voulant s adapter aux missions propres à la médecine générale, les étudiants et internes souhaitent que la rémunération s adapte en conséquence, en particulier pour des missions de service public, pour le suivi et la coordination des soins des patients atteints de pathologies chroniques. Il serait donc intéressant de développer, voir généraliser, les expérimentations actuelles sur les Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) où les forfaits tiennent une place importante. Leur but est de favoriser la coopération entre professionnels et de mettre en avant une meilleure qualité et une meilleure efficience des soins de premiers recours. Les étudiants et internes souhaitent également que la gestion administrative, aujourd hui en développement et non rémunérée, puisse le devenir, de même que les consultations par téléphone, via les nouveaux modes de rémunération. 39/54

40 Des structures de soins offrant la possibilité d exercer la médecine générale avec un mode de rémunération salariée doivent être organisées pour les professionnels de santé qui le souhaitent (l état et les collectivités territoriales pourraient jouer un rôle majeur dans l organisation et le financement de ces structures). C Modes d exercice Comme nous l avons vu juste avant, il semble nécessaire de réorganiser les modes de paiement des professionnels de santé. Le seul paiement à l acte n a plus lieu d être et la promotion d un exercice mixte est une mesure incitative précieuse pour les professionnels de santé. Il s agit de : Rendre plus aisé l exercice en cabinet multi-site pour assurer une présence auprès des populations éloignées, ne bénéficiant pas d un médecin à proximité. Les cabinets secondaires doivent être un complément au regroupement des professionnels de santé pour permettre à la fois un exercice optimisé et un accès aux soins pour les populations éloignées ou plus dépendantes ; Mettre en place des Contrats de Santé Solidarité sur un mode volontaire. Les médecins qui le souhaitent pourraient contracter avec leur ARS pour effectuer plusieurs demi-journées par mois dans une zone sous-dotée. Il semble évident que la souscription, par les professionnels, à ce type de contrat doit s accompagner d un "bonus ". Ce dernier pourrait constituer au minimum une exonération de charges, pour le cabinet principal du médecin souscripteur voire une majoration des revenus, pour le temps effectué par le praticien dans le cadre du contrat. Ces contrats devront être accessibles aux médecins remplaçants thésés ou non. Cela doit s accompagner d une modification du statut de remplacement pour permettre au remplaçant d exercer simultanément au médecin qu il "remplace ". Cette mesure s adresse notamment à l activité en zone sous dotée et en période épidémique. Les zones sousdenses seront quant à elles définies par le SROS ambulatoire ; Ne pas fermer les hôpitaux de proximité pour les réorganiser afin qu ils répondent aux besoins de prise en charge "généraliste " de certains patients, en échange et en complémentarité avec les centres hospitaliers plus importants et spécialisés ; Encourager l exercice mixte en permettant aux médecins généralistes libéraux d accéder à une activité hospitalière à temps partiel. Cela favoriserait le maintien de l activité des hôpitaux de proximité en revalorisant les postes à temps partiel et les vacations, et satisferait certains médecins pour qui l exercice mixte est souhaité, notamment en termes de sécurité d emploi et de revenus ; Faciliter l articulation entre les professionnels libéraux et les hôpitaux locaux, pour l activité de jour et la permanence des soins, ainsi que l articulation entre les hôpitaux locaux et les centres hospitaliers de plus grande taille ; Développer l outil informatique et les systèmes d information avec l élaboration de nouveaux logiciels performants permettant le partage des données et avec la mise en place d un véritable réseau ville/hôpital ; Reconnaissance des compétences et développement de la validation des acquis de l expérience (VAE) afin de permettre à tout médecin de faire évoluer son métier ; 40/54

41 Encourager, par le biais de mesures incitatives, l installation de l ensemble des professionnels de santé dans le cadre du développement des réseaux de soins ; Pouvoir déléguer, lorsqu elle devient complexe, la gestion des problèmes sociaux et de maintien au domicile aux professionnels qualifiés : assistantes sociales, ergothérapeutes, etc ; Développer les organismes d aide au maintien à domicile qui coordonnent les passages des infirmières, aides soignantes, auxiliaires de vie, aides ménagères, et le portage des repas ; Organiser des systèmes de transport économiques des personnes à mobilité réduite vers les lieux de consultation pour diminuer le nombre de visites à domicile ; favoriser le remboursement des transports pour l accès aux soins en ambulatoire (ex. : examens complémentaires) ; Revaloriser les actes techniques coûteux en temps et en matériel, actuellement délaissés par les médecins généralistes. L objectif fondamental est d optimiser le temps médical. Ces mesures représentent l une des clés de voûte de l organisation d un système de soins cohérent et performant, en permettant à chaque professionnel d exercer un maximum de son temps dans son champ de compétence. Pour l atteindre, il est nécessaire de redéfinir ces champs de compétence, et d y associer un regroupement physique (maisons de santé) ou virtuel (pôles de santé) des professionnels concernés. C Nouveaux métiers et coopérations Le développement de nouveaux métiers a pour but d aider à l installation des médecins (chef de projet de MSP) ou de décharger les professionnels de santé des tâches administratives et logistiques (coordinateur d appui au sein des MSP) afin de dégager plus de temps médical pour une meilleure prise en charge de la population. Cette délégation des taches administratives doit coïncider avec une démarche de simplification de celles-ci. Par ailleurs, les professionnels de santé ont à leur disposition, depuis 2009, l article 51 de la loi HPST qui est un dispositif juridique leur permettant de déroger à leur condition légale d exercice par le transfert d actes ou d activités de soins d un corps de métier à un autre ou par la réorganisation de leur mode d intervention auprès du patient. Comme le rappelle la HAS 33, les enjeux de la coopération entre professionnels de santé sont la prise en charge des patients reposant sur une coordination performante entre tous les intervenants de façon à optimiser leur parcours de soins et le gain de temps médical pour permettre aux professions médicales de centrer leur activité sur des missions d expertise. Il convient ainsi de développer ces protocoles de coopérations et d en faire la promotion au cours de la formation médicale initiale et tout au long de la formation médicale continue. Là encore, une aide logistique et scientifique doit être disponible au sein de la HAS et des ARS. 33 Guide méthodologique tome 2 "élaboration d un protocole de coopération - Article 51 de la loi HPST" - HAS - Sept /54

42 C Organiser la permanence des soins De manière à trouver un équilibre entre la demande de soins et la charge de travail des généralistes, plusieurs mesures doivent être mises en place : Réorganiser les territoires de gardes en les regroupant, afin qu un médecin ne soit pas de garde plus d un jour par semaine et un week-end par mois, et que l activité soit significative pour justifier la permanence des soins sur le territoire en question. Cette réflexion sur l aménagement du territoire et le zonage doit se réaliser au sein des conférences de territoires en tenant compte de la part ambulatoire du SROS ; Généraliser la permanence des soins téléphonique par un médecin généraliste formé à la régulation (type 15 bis, ou 33 33) mais non exclusivement régulateur, en y allouant les moyens nécessaires ; Rendre le système de permanence des soins lisible pour la population d un territoire donné, pour que les modalités de recours soient bien identifiées ; Former les internes de médecine générale à la régulation médicale et à la permanence des soins ce qui pourrait se faire au cours des stages ambulatoires et lors de la 4 ème année professionnalisante ; Permettre aux médecins exerçant loin des centres de SAMU/SMUR d être formés régulièrement aux soins de réanimation d urgence (développer la FMC 34 et bientôt le DPC 35 de proximité). Mettre à leur disposition, une trousse d urgences vitales" personnelle, ou commune aux médecins de garde, contenant le matériel nécessaire aux soins de premier recours, trop peu souvent utilisé et/ou trop onéreux pour permettre son achat à titre individuel ; Utiliser les maisons médicales, mises à la disposition par les collectivités locales ou par les hôpitaux locaux, comme maisons médicales de garde en dehors des heures de consultation ; Organiser un système de garde pharmaceutique fixe à proximité des structures de permanence des soins telles que les maisons médicales de garde ; Permettre localement aux ARS de majorer le tarif des astreintes pour inciter la permanence des soins dans les zones déficitaires et leur donner les moyens financiers correspondants ; Permettre aux médecins exerçant dans les zones périurbaines difficiles et les zones rurales de se déplacer en toute sécurité lors des gardes : organisation d un service d accompagnement, à la demande du médecin, en plus de la mise à disposition d un véhicule dédié ; Organiser un réseau de transport sanitaire efficace pour optimiser le temps médical, et permettre aux personnes dépendantes d accéder aux soins, et non l inverse. 34 Formation Médicale Continue. 35 Développement Professionnel Continu. 42/54

43 C Mesures financières et matérielles pérennes Ces mesures sont indispensables pour favoriser l exercice en groupe et l installation des médecins en zones défavorisées. Elles passent nécessairement par : L équipement en matériel onéreux des médecins ruraux dont l emplacement géographique le justifie : ECG, radio, matériel de stérilisation pour petite chirurgie ; Des prêts à taux réduit pour les frais d installation et d exercice (ex : investissements fonciers, renouvellement de matériel) en zones déficitaires ; Une participation aux frais de stérilisation du matériel, d achat de matériel à usage unique et aux frais d élimination des déchets à risque biologique ; Aides pérennes spécifiques pour les réseaux et pour le développement de maisons de santé ; Assistance des collectivités territoriales et des ARS aux professionnels de santé pour l organisation structurelle et la répartition géographique adaptée aux besoins, de ces maisons de santé pluri professionnelles avec la création de chefs de projet ; Financements publics pour l aide à la construction de MSP pour regrouper les professionnels de santé ; Amélioration et promotion de l avenant 20 à la convention. C Politique globale d aménagement du territoire forte et volontaire Afin de permettre le développement de certaines régions et les rendre plus attractives, il est nécessaire de maintenir les services publics (écoles, bureaux de poste, hôpitaux locaux, crèches, etc.) et les commerces, de garantir le développement des technologies modernes de communication (Internet Haut Débit indispensable à l utilisation du Dossier Médical Personnel (DMP) et meilleure couverture des réseaux téléphoniques) et d assurer la qualité des infrastructures routières. La loi relative au développement des territoires ruraux doit donc être complétée dans ce sens. Comme le montrent les résultats de l enquête sur les souhaits d exercice des internes, il est important pour eux de maintenir des services de proximité afin de promouvoir une installation en milieu rural. En effet pour 72 % des internes ayant répondu, la présence d une école à proximité de leur lieu d exercice est indispensable. D autre part la présence d une crèche, garderie ou école à proximité de leur lieu d exercice est une mesure incitative à l installation en zone déficitaire demandée par 52% des internes. C Développer la télémédecine Il faut donner les moyens aux professionnels de santé : De relier les cabinets isolés entre eux et avec les maisons médicales via des réseaux informatiques ; De gérer conjointement les dossiers médicaux en temps réel, en utilisant par exemple de manière optimale le Dossier Médical Personnel ; D établir une connexion avec l hôpital et de transférer rapidement les données ; D accéder librement et rapidement à la FMC, et aux banques de données d informations médicales. 43/54

44 Il faut mettre à disposition des patients des données diverses : Annuaire de tous les professionnels de santé du département ; Tableau de gardes (pharmacies, médecins, etc.) ; Numéros d appel (alcool, tabac, SIDA, etc.) ; Informations médicales éducatives et conseils. Pour l ensemble de ces mesures, l Etat ne doit pas se désengager de son devoir d assurer l égalité de l accès à des soins de bonne qualité pour tous. Il doit donc financer directement la plupart des mesures pour éviter les disparités régionales. En effet les régions n ont pas toutes les mêmes capacités de financement (les plus "pauvres " étant souvent aussi les plus touchées par ce problème de démographie médicale!). Avoir accès, en temps réel ou au cours de sessions régulières programmées, à un avis ou à une consultation virtuelle complémentaire auprès d un autre spécialiste à distance par le biais de moyens de télécommunication adaptés éviterait un certain nombre de transports sanitaires coûteux de patients, notamment pour les personnes dépendantes. La rémunération de ce mode de consultation à distance doit être prévue en conséquence, sur la base d un forfait ou d un acte à cotation spécifique. C. 4 Conclusion Si la tentation est grande de régler le problème actuel de l inégalité de répartition et du déficit démo- graphique médical à venir par des mesures de régulation à l installation, il faut être conscient de la portée d une telle stratégie. En effet, comme cela a déjà pu être observé à l étranger (Allemagne, Québec), de telles mesures entrainent un effet pervers inverse rapide, avec un déficit d engagement dans la filière médicale, et une réorientation des professionnels de santé vers d autres métiers, et vers des branches médicales sans activité de soins (journalisme médical, industrie pharmaceutique, etc.). Le problème de démographie médicale et de désertification médicale ne peut se régler, comme nous l avons vu par des mesures coercitives. La solution passe par une association de mesures globales, organisationnelles, cohérentes et durables : une meilleure formation à l ambulatoire, plus précoce et mieux adaptée à l installation en ambulatoire ; des mesures incitatives pérennes mises en place pour aider et soutenir les professionnels de santé. La confection d un projet tout comme sa réalisation sont des étapes importantes qui doivent être soutenues par l Etat, les collectivités locales, les Agences Régionales de Santé et les autres professionnels. Il nous faut continuer à avancer dans ce sens et prendre en compte les souhaits de ceux qui seront les médecins de demain. Ces mesures doivent être accompagnées d une véritable réflexion sur le métier de médecin généraliste, de sa valorisation et de l amélioration de ces conditions d exercice. Depuis la loi HPST, les ARS ont été mises en place et par leur rôle central elles tendent à devenir des interlocuteurs privilégiés pour les professionnels de santé, prenant part à la formation, à l installation et à la gestion de la démographie médicale. Les plateformes d appui aux professionnels de santé devront avoir ce rôle de lien avec les professionnels et leurs successeurs. Ce n est qu au prix d efforts coordonnés entre les professionnels de terrain et leurs représentants ordinaux et syndicaux, les collectivités territoriales et les institutions nationales en charge de la santé, de l enseignement supérieur, et de l aménagement du territoire, que l on pourra prendre les mesures à la hauteur des enjeux du système de soins français actuel. 44/54