Qui pourra prétendre être chef de clinique en 2015?

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1 Journée Nationale du DESC Qui pourra prétendre être chef de clinique en 2015? Alain Cariou Réanimation Médicale Cochin (APHP) & Université Paris Descartes

2 Taux global d accès au clinicat % % 60 61% 40 20? Rapport IGAS -Juin 2010

3 Modalités actuelles de recrutement des CCA Décision conjointe du Directeur du CHR et du Directeur d UFR Titres exigés : Diplôme de Docteur en Médecine DES Internat totalement validé Délai maximal après la fin de l internat : 3 ans Nommés pour une période de2 ans avec possibilité de deux renouvellements d une année chacun (4 ans maximum) Arrêté du 6 octobre 1988modifié par le décret 1990 pour les ressortissants des états membres de l'ue

4 Statuts des personnels enseignants universitaires par grandes disciplines Professeurs Maîtres de Conférences CCA/AHU/PHU ou ATER 10 0 Médecine Droit, économie LSH Sciences Source : MESR (situation )

5 Pourquoi limiter l accès au clinicat? Coûteux Peu efficient en recherche Inopérant en matière de démographie médicale Contribue à pérenniser les inégalités de formation

6 Rappel chronologique Evolution du post-internat Juin 2010 Mission IGAS Mission Gaillard CNIPI 1 Evolution du statut HU CNIPI 2 Mai 2011 CNIPI

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8 Devenu une étape quasi systématique avant l installation, le postinternat répond, sous des statuts divers, à des mo va ons variées mais convergentes et ent de fait une place importante dans le disposi f de santé. Le post-internat ne correspondant pas à une catégorie juridiquement établie, la mission interministérielle l a défini comme une période de durée variable qui s étend entre la fin de l internat et la stabilisa on professionnelle en exercice libéral ou salarié. On observe que ce e période a une durée comprise actuellement entre 3 et 7 ans.

9 Le post-internat est une pra que bien ancrée Source : CNOM et CNG

10 La pra que du post-internat est aujourd hui quasi systéma que. Sa généralisa on résulte d une pluralité des motivations des jeunes diplômés, qui convergent toutes vers la réalisation d un post-internat. 1. Besoin d acquérir une capacité d exercice autonome dans un cadre sécurisant 2. Besoin d acquérir un complément de formation(qualification,desc, forma on complémentaire) 3. Première étape et point de passage obligé d une carrière universitaire 4. Plus larges possibilités de carrière (secteur hospitalier ou libéral) 5. Meilleures perspectives de rémunération (secteur 2)

11 Le post-internat recouvre un ensemble hétérogène. Il s effectue en effet sous des statuts divers et selon des modalités multiples. Noyau dur : 7000 CCA, AHU, assistants (masse salariale 520 Keuros) Nébuleuse : praticiens contractuels, remplaçants

12 Le post-internat ent de fait une place importante dans le disposi f de santé: -maillon de l effort d enseignement et de recherche (les CCA-AHU représentent près de 40 % des effec fs enseignants dans la filière HU) mais ces ac vités entrent en concurrence avec l ac vité de soins -en médecine générale,les chefs de clinique sont en nombre restreint, et font face à des charges par culièrement lourdes d enseignement et d encadrement face à des effectifs d internes en forte augmentation. Le post-internat apporte une contribu on essen elle à l offre de soins. Dans les établissements hospitaliers, les chefs de clinique et les assistants représentent environ 14 % des effec fs médicaux. Mais la par cipa on effec ve des jeunes médecins en post-internat est en réalité supérieure, si l on y intègre ceux qui l effectuent sous un statut de praticien contractuel, et la partie de leur temps que les chefs de clinique consacrent effectivement aux soins.

13 Mais ce disposi f dont l organisa on et le fonc onnement sont déconnectés des besoins de forma on et de soins, n est pas en mesure de répondre aux défis à venir. -A l hôpital, la différence entre les statuts hospitalo-universitaire et non universitaire ne se traduit pas nécessairement dans la réalité des missions. -Seule une pe te minorité (11%) d entre eux s oriente réellement vers une carrière universitaire Il existe une forte a rac vité du clinicat (pré-requis pour l accès à une carrière universitaire, la rémunéra on plus élevée, exercice en CHU réputé plus formateur, notoriété et pres ge du tre plus élevés)qui est recherché indépendamment de tout projet de carrière universitaire et généralement préféré à toute autre formule de post-internat.

14 Es ma on des rémunérations brutes et nettes des CCA, AHU et assistants + rémunération des gardes (263,31 vs 471,58 )

15 Le nombre d internes va con nuer à augmenter de façon importante jusqu en

16 Clinicat : pour qui? Pour combien? «Logique d adéquation» Clinicat pour tous Massification Rapport Gaillard Plus-value universitaire Maintien IGAS Plue-value formation Suppression «Inenvisageable au regard des contraintes qui pèsent actuellement sur le budget de l Etat et de la sécurité sociale, ce surcoût est d autant moins jus fiable qu il servirait à perpétuer un disposi f dont la plupart des acteurs s accordent aujourd hui à reconnaître l iniquité et l inefficacité pour répondre tant aux besoins de soins que de forma on. La mission ne peut recommander une telle solu on qui équivaudrait selon elle à un gaspillage de fonds publics, d énergie et de talents»

17 La régula on effectuée au niveau de l internat n a pas d équivalent au niveau du post-internat. De fait l organisa on du post-internat demeure aléatoire, et ne permet pas de garan r la con nuité des parcours de formation ni la couverture des besoins de soins. 1. Le nombre et la répartition des postes HU relèvent essen ellement d une logique d héritage et de rapports de force qui rend par culièrement difficile la redistribu on entre régions et entre spécialités, au détriment notamment de la MG.` 2. Les chances d accéder à un poste de CCA varient considérablement d une région à l autre. 3. L absence de con nuité organisée au niveau du post-internat contrarie les efforts de rééquilibrage de la démographie médicale engagés à travers l internat.

18 Ratio post-internathospitalier par interne

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20 L adéqua on entre les sor es d internat et les débouchés en post-internat n est pas assurée Disparités entre spécialités

21 La sur-spécialisa on à laquelle le post internat peut conduire n est pas nécessairement conforme aux besoins de soins dans les hôpitaux non-universitaires et dans certains territoires.

22 Une réforme d envergure est nécessaire pour refonder un disposi f dont la pérennisa on mène à une impasse. Quadruple proposition : 1. recentrer le disposi f sur un objec f de mise en responsabilité du jeune médecin à travers "une année de seniorisa on encadrée pour tous" à l issue de l internat et avant l obtention du DES. 2. assurer une formation plus intensive durant l internat en révisantles maquettes de formation(travaux engagés en décembre 2009 dans le cadre de la CNIPI). 3. réorganiser l accès à la carrière universitaire qui ne reposerait plus sur un statut de post-internat mais sur la formalisation d un projet de recherche (contrat d études doctorales) 4. déconnecter les probléma ques de post-internat et de tarifica on médicale

23 Clinicat : pour qui? Pour combien? «Logique d adéquation» Clinicat pour tous Massification IGAS Renforcer la formation Suppression Internat Rapport Gaillard Plus-value universitaire Activité libérale Maintien Internat séniorisée PH Contractuel PH Titulaire Contrat d Etudes Doctorales MCU-PH / PU-PH

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25 «Notons enfin que des proposi ons alterna ves telles que celle formulée par le rapport IGAS ne répondent en rien aux probléma ques que nous avons rappelées pour la fonc on de CCA et AHU. En transformant le post-internat universitaire en une fonc on hospitalière assor d un contrat d études doctorales, ces proposi ons font l impasse sur la mission d enseignement, quand celle-ci s accroît au contraire brutalement. En considérant que la mission de recherche se résume à la forma on doctorale, ces proposi ons négligent la produc on scien fique des actuels CCA et AHU et elles pénalisent les plus brillants d entre eux qui auront déjà obtenu leur thèse de sciences. Enfin une telle réforme dissocierait les deux volets du statut hospitalo-universitaire, et il resterait à évaluer la profondeur d un tel coup de canif au gré des complications que rencontrerait alors le corps hospitalouniversitaire.»

26 Clinicat : pour qui? Pour combien? «Logique d adéquation» Clinicat pour tous Massification IGAS Renforcer la formation Suppression Rapport Gaillard Plus-value universitaire Maintien

27 1. Maintenir le nombre actuel de postes de CCA et AHU 2. Impliquer l Université dans l évalua on de la rentabilité universitaire des postes de CCA et AHU, et lui donner la possibilité d intervenir dans la sélec on des candidats à des fonctions de CCA et AHU. 3. Créer un nouveau corps intermédiaire hospitalo-universitaire non tulaire, les Professeurs-Assistants - Pra ciens Hospitaliers (PA-PH) à partir de postes de PU-PH (ou de MCU-PH) et faisant l objet d un contrat d objec fs et de moyens tripar te entre le candidat, l Université et l Hôpital. 4. Supprimer à terme le statut de PHU et maintenir le statut de MCU- PH, en diminuant progressivement leur nombre en faveur des postes de Professeurs-Assistants-Praticiens Hospitaliers (PA-PH).

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29 Rappel chronologique Evolution du post-internat Juin 2010 Mission IGAS Mission Gaillard CNIPI 1 Evolution du statut HU CNIPI 2 Mai 2011 CNIPI

30 La Commission Nationale de l Internat et du Post Internat (CNIPI 1) Installée par Mme Roselyne BACHELOT-NARQUIN, alors Ministre de la Santé et des Sports, le 2 décembre groupes de travail Mission : proposer une réforme du troisième cycle des études médicales.

31 Post-internat: propositions de la CNIPI 1 Un diplôme d étude spécialisé = Un métier. Intégrer durant le 3ème cycle des études médicales une période de mise en responsabilité dans la durée du DES sous la forme d un statut «d assistant spécialiste des Hôpitaux». Durée fixée en fonc on des besoins de maque e de chaque spécialité (exemple durée de 1 an pour nombre de spécialités médicales et de 2 ans pour la majorité des spécialités chirurgicales). statut d assistant réservé pour valider le DES. Le choix du poste d assistantau niveau régional, par cooptation (comme aujourd hui). Le nombre de poste d assistant sera égal au nombre de poste d interne qui en ont besoin dans leur maquette. C est le statut de «praticien hospitalier contractuel» qui marquera l entrée dans les carrières hospitalière.

32 Nouveau schéma général du DES

33 Post-internat: propositions de la CNIPI 1 Que deviennent les chefs de clinique assistants? Le statut de chef de clinique assistant est un poste HU non- tulaire. Ces postes d enseignants chercheurs doivent êtres conservés notamment pour former les nombreux internes de demain. La CNIPI propose que ces postes d enseignants chercheurs soient situés en post DES et perme ent d être recentrés sur l enseignement et la recherche en augmentant la durée du clinicat à 4 ans. La CNIPI préconise de simplifier et pour rendre a rac ves les condi ons statutaires et financières d entrée dans une carrière hospitalière effec ve. Le statut unique de début de carrière à l hôpital pourrait être «praticien hospitalier contractuel». Il est cependant nécessaire de revoir la durée de contrats des pra ciens hospitaliers contractuels pour rendre ce statut moins «précaire» dans le temps.

34 Post-internat: propositions de la CNIPI 1 Que deviennent les CCA? Activité libérale Internat Internat séniorisée PH Contractuel PH Titulaire Clinicat MCU-PH / PU-PH

35 Conclusions Combien de CCA dans l avenir? Pas de chiffre (Ratio clinicat / assistanat?) Probablement moins Qui pourra prétendre? Uniquement si perspective HU Uniquement si intégration en recherche Échéance de mise en place? Probablement rien avant 2016, voire 2017