Place et réalisation de l insémination artificielle au cabinet

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1 IT PROJECT Document de Travail 24 Octobre 2008 Place et réalisation de l insémination artificielle au cabinet Nom : Page 1 30/09/2008

2 SOMMAIRE Chapitre I Notions de base avant IAC Docteur Paul Cohen Bacrie Chapitre II Quand proposer une IAC en Discussion de cas cliniques Docteur P. Zitoun Eléments du bilan incontournable avant une IAC. Discussion de cas cliniques Docteur E. Sedbon Chapitre III Stimulation d ovulation et optimisation des résultats fonction des pathologies. Docteur M. Chomier

3 Chapitre IV L IAC en pratique quotidienne. Discussion de cas cliniques Docteur M. Chomier Stimulation d ovulation difficiles et IAC. Discussion de cas cliniques Docteur I. Cédrin Durnerin IT PROJECT 24 Octobre 2008

4 Chapitre I Notions de base avant IAC Docteur P. Cohen Bacrie 1 Indications et résultats des IAC 2 Test de Huhner et apparentés 3 Quels examens complémentaires choisir avant IAC 4 Stratégie de traitement fonction de la cause 5 Gestion et matériel au cabinet IT Project 24 Octobre 2008

5 Notions de base avant IAC Indications et résultats des IAC Test de Huhner et apparentés Quels examens complémentaires choisir avant IAC Stratégie de traitement fonction de la cause Gestion et matériel au cabinet Paul COHEN BACRIE Stephanie BELLOC Martine DUMONT Anne Marie JUNCA Martine COHEN BACRIE Yves MENEZO Laboratoire d Eylau UNILABS Paris Neuilly

6 IAC intra cervicale Sperme normal et paramètres féminins normaux Glaire ovulation trompes Technique simple et peu médicalisée Non codifiable pour la SS Largement abandonnée au profit de l IIU À ne plus faire!

7 Bonnes Pratiques en AMP Guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP (arrêté du 26/05/08): «La réalisation d'une AMP chez un couple infertile ne peut être envisagée sans un bilan comprenant au moins les examens suivants : - examen clinique complet des deux partenaires ; - exploration du cycle comprenant au minimum une courbe de température et un dosage de FSH et oestradiol en début de cycle (J 2 à J 5) ; - hystérosalpingographie ; - spermogramme, spermocytogramme, spermoculture.»

8 Bilan biologique préalable à une IIU Spermogramme-Spermocytogramme Spermoculture-Chlamydiae-Mycoplasmes Test de Migration-Survie (TMS) Tests de Sécurité Sanitaire datant de moins de 12 mois (sérologies HIV, Hépatites B et C, syphilis). Pvt en laboratoire spécialisé

9 Examens avant AMP spermogrammes spermocultures tests de survie inséminations FIV ICSI

10 Le TMS GBP «L'indication ne sera posée qu'après réalisation d'un test de séparation des spermatozoïdes. Ce test doit montrer que le nombre total de spermatozoïdes mobiles disponibles est supérieur à , après préparation de la totalité de l'éjaculat.» -Survie positive à 24H

11 Causes d infécondité Chez la femme 32 % dysovulation 26 % problème tubaire 4 % endométriose 4 % anomalie de la glaire 4 % hyperprolactinémie

12 Interrogatoire de la femme Date des premiers rapports. Fréquence des rapports Depuis quand y a t il un désir d enfant? Y a t il un problème sexuel? Y a t il éjaculation intra vaginale? Le conjoint a t il déjà eu des enfants?

13 Bilan pré IAC chez la femme hystérographie pour contrôler l'utérus et la perméabilité des trompes bilan hormonal réserve ovarienne Bilan infectieux

14 Sérologies Hep B,C. syphilis Rubéole IgG Toxo IgG igm Ch T ± HTL AC ± WB CMV IgG IgM 1 jet ± Prelevement vaginal col urètre culs de sac ± 1 jet X Col Chlamydia PCR Gardnerella Levures? Mycoplasmes UU MH > Cyclines Macrolides zithromax

15 Évaluer la R O La «réserve ovarienne» évalue la quantité de follicules antraux présents sur la totalité des deux ovaires et la qualité des ovocytes qu on peut espérer fécondables. Elle est étroitement associée au potentiel reproductif des femmes

16 Age X? Dosages du 3 jour ± 1 j Cycle précédent Durée précise OE2 FSH LH PRL ± FSH/LH ± INHIBINE B AMH

17 Faire au minimum: OE2 LH FSH Réserve ovarienne Au 3 jour du cycle Interpréter FSH par rapport à OE2 + AMH et INHB

18 AMH Intérêt : peut se faire à n importe quel jour du cycle Inconvénient :Non remboursé par la SS INHB : technique difficile

19 Secrétée durant la phase folliculaire précoce Module la réponse folli. à la FSH lors du recrutement cyclique Inhibe le recrutement Folliculaire initial AMH ne varie pas au cours du cycle menstruel Décline avec l âge De Vet 2002 Van Rooj Correllée avec Nb.de foll.antraux Fanchin 2003 Plus élévée dans les PCOS Pigny 2003 Laven 2004 Piltonen 2005 Semble refléter la qualité ovocytaire Corrélée avec le nb.d ovocytes et le taux d implantation Seifer 2002 Hazout 2004 Eldar Geva 2005 Muttukrisna 2005 Penarrubia 2005

20 FSH LH E2 INHB AMH réponse profil <7 <6 <40 >55 >3,3 bonne Normo répondeuse >10 >6 >60 <45 <1 Mauvaise ou non réponse >10 <6 <40 >45 >2 Stim à adapter >10 <6 >60 <45 <1 Non réponse <7 >6 <60 >45 >3 Bon pronostic Péri ménopause Insuf ovar deb Insuf ov sévère OPK Données AMP EYLAU

21 Bilan pré IAC chez l homme Chirurgicaux : sphère uro-génital. Médicaux : endocrinologiques, urologiques, neurologiques, pneumologiques, psychiatriques ATCD de cancers, chimiothérapie. Prises de médicaments : antihypertenseurs, antihistaminiques, certains ATB (nitrofuranes, kétoconazole)..

22 Mode de vie. Métier: exposition à chaleur, radiations, produits chimiques. Tabac: nombre de cigarettes par jour Tout ce qui peut augmenter la T des testicules: Bains chauds: délétère pour la spermatogenèse (oligoasthénospermie). Sauna. Slips trop serrés. Prises de drogues : canabis, drogues dures? Intoxications: métaux (Pb), monoxyde de carbone, herbicides, insecticides..

23 Bilan pré IAC chez l homme Les spermatozoïdes utilisés pour l insémination sont préparés selon plusieurs techniques qui ont toutes pour objectif de recueillir le maximum de spermatozoïdes de bonne qualité.

24 Examens de routine Spermogramme spermocytogramme Test de survie des spermatozoïdes Spermoculture Puis en + Anticorps anti spermatozoïdes Biochimie séminale ; fructose, zinc, alpha carnitine, citrate Puis en + Fragmentation de l ADN Décondensation de la chromatine

25 SPERMOGRAMME SPERMOCYTOGRAMME Le spermogramme est l examen de routine indispensable lors du bilan d infertilité d un couple. Il ne permet pas d affirmer la fertilité masculine mais il peut expliquer l absence d une grossesse naturelle ou le retard à son obtention La pratique du spermogramme est normalisée (WHO 1992) Paramètres: aspect, consistance, liquéfaction, volume, ph, mobilité, numération, vitalité, spermocytogramme, cellules rondes, agglutinats

26 Conditions de recueil du sperme Délai d abstinence OMS: 3 5 jours (minimum 2 jours, maximum 7 jours) Pour la tératospermie le délai n intervient pas (Schwartz et al 1979, 1981)

27 Conditions de recueil du sperme (suite) Perte d une partie de l éjaculat est possible au moment du prélèvement. Il convient d interroger le patient sur le déroulement du prélèvement

28 Conditions de recueil du sperme (suite) Conditions d asepsie: faire uriner au préalable, lavage des mains avec un savon chirurgical, lavage de la verge, essuyer avec une compresse stérile; expliquer ces mesures au patient et justifier leur utilité pour le diagnostic (risque de contamination du milieu de culture ) Mesures d hygiène instructions écrites: 23.1 % spermocultures négatives instructions orales: 59.6 % spermocultures négatives (Boucher et al 1995)

29 Interprétations des anomalies confirmées du spermogramme

30 Azoospermies Examen contrôlé après double centrifugation du sperme (présence de quelques Spz à signaler). Contrôle sur deux prélèvements à 3 mois. Nécessite une consultation d andrologie. Éliminer anéjaculations, éjaculations rétrogrades, fièvre +++ (<3 mois) Faire diagnostic différentiel entre azoospermie sécrétoire et excrétoire.

31 Absence d éjaculat ou vol<0,5ml Origine psychogène Paraplégie Hypogonadisme hypogonadotrope Éjaculation rétrograde : sur urines alcalinisés Neuropathie périphérique Chirurgie sphére urogénitale

32 Oligozoospermie (Nb <20M/ml ou <40M/éjaculat) Celles < 1M/ml doivent être gérées comme une azoospermie. Souvent associée sous forme d OAT. Plusieurs origines : sécrétoires (cytogénétiques) ou excrétoires pb d éjaculation : cf volume sperme pb infectieux : cf spermoculture +++ pb d auto Ac : cf recherche Ac dans le sperme

33 Asthénozoospermie Primaire : à 1 ère heure : mobilité A < 25% mobilité A+B < 50% Secondaire : à 4 ème heure : mobilité diminuée de 50% par rapport à 1 ère heure. Étiologies : hyperviscosité du plasma séminal pb infectieux auto immunisation Ac (surtout secondaire): effectué un test aux immunobilles (IgA et IgG) dyskinésie flagellaire

34 Tératozoospermie (Formes anormales > 70%) Classification de David (laboratoire expérimenté). Classification au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle : interprétation difficile. Prise en compte de l IAM (<1,6) Éléments fondamental du pouvoir fécondant du sperme.

35 Spermoculture L infection est une des causes principales d infertilité. Y penser devant volume de sperme augmenté, ph>8, leucocytes>1m/ml, une oligoasthénozoospermie, la présence de flagelles enroulés. L examen doit rechercher les germes banaux mais aussi les chlamydiae (à demander spécifiquement) et les mycoplasmes. Le contrôle du spermogramme et de la spermoculture doivent être effectués 3 mois après l arrêt du traitement.

36 Les cellules rondes Cellules de la lignée germinale ou polynucléaires neutrophiles (N< / ml cellules rondes) Leucospermie 10 6 / ml PNN ( / ml) A partir de 10 6 / ml cellules rondes on quantifie les PNN par une technique qui met en évidence granulations peroxydases + des PNN. Les cellules positives présentent une coloration en jaune brun.

37 BILAN INFECTIEUX Le bilan infectieux a lieu systématiquement au cours du bilan d infertilité Spermoculture, leucospermie Sérologies non spécifiques de l infertilité (HIV 1 et 2 hépatites B et C syphilis) datant de moins d 1 an mais la premiére fois de moins de 6 mois

38 BILAN INFECTIEUX (suite) Signes d infection sur le spermogramme Leucospermie, flagelles enroulés Asthénozoospermie, nécrozoospermie

39 Spermocultures BILAN INFECTIEUX (suite) 1. Germes banals positive: UFC (entérobactéries, haemophilus, streptocoques β hémolytiques) 10 4 UFC saprophytes SCN corynebactéries 2. Mycoplasme et chlamydia (1er jet urinaire PCR) Mycoplasme positive: > 10 4 UFC Chlamydia PCR +

40 Test de migration survie Obligatoire si vous voulez faire une IIU À faire dans un laboratoire autorisé permet d évaluer le nombre de spermatozoïdes mobiles progressifs obtenus après migration sur gradient et survie du pourcentage de spz à 24H. attention il faut 1Million de spz mobiles pour une IIU

41 Test de migration survie Centrifugation migration ascendante Elimination du plasma séminal par lavage (centrifugation) Culot cellulaire recouvert d un milieu de culture favorable dans lequel les spermatozoïdes les plus mobiles vont migrer Récupération du surnageant, détermination du sperme migré nombre total de spermatozoïdes a+b

42 Test de migration survie Migration sur gradient de densité Sperme déposé sur une colonne de gradient de Percoll (45%, 90%) (Percoll gel de particules de silice revêtu de PVP) Après centrifugation les spz les plus mobiles et les plus denses vont parvenir au fond du tube Le culot contenant les spz sélectionnées est lavé Détermination des paramètres du sperme migré nombre total de spermatozoïdes mobiles a+b

43 Choix thérapeutique en fonction du nombre total de spermatozoïdes mobiles progressifs récupérés en tenant compte du pourcentage de formes typiques >1M spz IAC ou stimulation simple (fonction partenaire) M spz FIV (à discuter) spz FIV microgoutte ou ICSI en tenant compte de la tératozoospermie (à discuter) < ICSI. IMSI Le GBP n'autorise la pratique d une IAC qu à partir de spermatozoïdes mobiles récupérés sur tout Ces indications doivent être discutées en fonction du contexte féminin.

44 spermogramme normal Le spermogramme n explore pas tous les paramètres des spermatozoïdes nécessaires à une fécondation et à un développement embryonnaire normal. Le spermogramme n explore pas : les protéines de fusion à la ZP, ni à la membrane ovocytaire. la qualité nucléaire : ADN fragmenté, aneuploïdie des Spz la qualité des mitochondries de la pièce intermédiaire et des ARN du spz nécessaire à une fécondation et un développement embryonnaire précoce normal. les paramètres épigénétiques du Spz : condensation (ADNprotamines) du noyau

45 Examens complémentaires Fragmentation de l ADN des spz Décondensation de la chromatine Test pré IMSI Test de vitalité en cas d immobilité FISH sur Spz

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50 TEST DE HUHNER Evaluer le nombre de spermatozoïdes fonctionnels dans le mucus cervical et leur survie après un rapport sexuel

51 TEST DE HUHNER (suite) Conditions de réalisation du test Le test doit être réalisé en période ovulatoire Respecter 1 délai d abstinence d au moins 3 jours avant le test, ne pas faire de toilette vaginale après le rapport sexuel Rapport sexuel doit avoir lieu dans un délai compris entre 6 h et 12 h avant l examen

52 Dans de bonnes conditions. Programmé en fonction du cycle et de la période pré ovulatoire (en général entre le 12eme et le 14eme jour du cycle) Précédent de 24 à 72 heures le décalage thermique Précédé de 2 à 3 jours d abstinence (pas plus)??? 6 à 12 heures après un rapport sexuel Pas de toilette intime

53 Examen du TH Prélèvement de la glaire (aspiglaire), à 3 niveaux avec observation de l ouverture du col Observation de la glaire: pré ovulatoire. Examen entre lame et lamelle, au microscope (grossissement 200). TPC positif si présence d au moins 5 à 10 spermatozoïdes progressifs par champ.

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55 TH mauvais à glaire non favorable Refaire TPC après optimalisation de la glaire : pilule séquentielle. Eventuellement associée une antibiothérapie, si la glaire a un aspect évoquant une possible infection.

56 TH nul ou pauvre à glaire favorable Evoquer un trouble de l éjaculation : anéjaculation, éjaculation rétrograde. Evoquer une dyspareunie. Evoquer une anomalie du sperme : demander absolument un spermogramme spermocytogramme.

57 TH mauvais malgré l essai d optimalisation Glaire toujours peu favorable : refaire un cycle de pilule séquentielle avec ATB et alcalinisation vaginale. Glaire favorable : test de pénétration croisée pour savoir ce qui revient au sperme ou à la glaire dans cette non pénétration spermatique in vitro.

58 Pièges du TH TH ne permet pas de faire facilement une évaluation du % de formes anormales; donc n exclut pas de demander un spermocytogramme. Attention à la prise de Clomid : anti-e2 (diminue la qualité de la glaire).

59 Glaire : : Test non réalisable (Absence de glaire) Abondance : diminuée (1) normale (2) Transparence : diminuée normale augmentée Filance : diminuée (1) normale (2) augmentée (3) Cristallisation : fougère (3) médiocre (1) Absence (0) Viscosité : épaisse (0) intermédiaire (1) peu visqueuse (2) peu visqueuse (2) aqueuse (3) Cellularité endocol : > 20 cellules : (0) cellules : (1) 1-10 cellules : (2) Absence : 0 (3) ph : Score d Insler : (Abondance + Filance + Cristallisation + Viscosité + Cellularité) : sur 15

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61 Spermatozoïdes Cul de sac Exocol Endocol Total Immobiles Mobiles sur place (C) Progressifs rapides + lents (A+B)

62 : Test normal : Test sensiblement normal : Test Perturbé : Test légèrement perturbé : Test perturbé à répéter dans les 48 Heures : Test ininterprétable à répéter dans les 48 Heures *** : Test ininterprétable à répéter dans les 72 Heures *** : Test ininterprétable : Test perturbé mais faible quantité de glaire : Test réalisé à une mauvaise période du cycle : Test perturbé malgré une glaire de bonne qualité : Test sensiblement normal malgré une glaire de médiocre qualité : Absence de glaire à l exocol : Absence de glaire à l endocol : Absence de glaire à l endocol et à l exocol : Présence de glaire à l exocol. Très faible à l endocol : Présence de glaire à l exocol. Absence à l endocol

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65 Cristallisation en feuille de fougère «Photo Dr M. COHEN BACRIE / Laboratoire EYLAU, Paris»

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68 INTERPRETATION Test de Huhner positif: l infertilité n est pas d origine cervicale Test de Huhner négatif par manque de glaire refaire le test après traitement (ex EE 25 mg / jour 4 jours avant le test) Test de Huhner négatif (spermogramme normal) test de pénétration croisée pour déterminer la part de responsabilité entre l homme et la femme ou responsabilité mixte

69 TEST DE PENETRATION CROISE Evaluation approfondie de l interaction mucus / glaire cervicale Test de Huhner négatif glaire fonctionnelle et sperme fonctionnel Mucus cervical préovulatoire Sperme recueilli utilisé dans l heure (QS spermogramme)

70 ANTICORPS ANTISPERMATOZOÏDES Prévalence: 3 15 % des hommes infertiles < 1 % des hommes fertiles

71 ANTICORPS ANTISPERMATOZOÏDES ( suite) Etiologies masculines: Vasectomie Inflammation Obstruction mécanique (ABCD), infectieuse (orchite, prostatite, présence de chlamydia) Traumatisme (sport, hernie inguinale, torsion testiculaire) Varicocèle (32% des patients porteurs ont des ACAS) Intervention chirurgicales (BT, carcinomes testiculaires, cryptorchidie et orchidopexie tardive) HIV + inexpliqué

72 ANTICORPS ANTISPERMATOZOÏDES (suite) Signes d appel: Présence agglutinats sur le spermogramme, asthénozoospermie I ou II, nécrozoospermie, test de Huhner ou TPC anormaux, infertilité inexpliquée

73 ANTICORPS ANTISPERMATOZOÏDES (suite) La recherche des auto anticorps se fait par la technique du Mar test et des immunobilles (Ig marquées par des particules et dirigées contre les auto AC = IgA ou IgG) Dosage sperme,plasma séminal, sérum, glaire cervicale En cas d AC positifs : ne pas faire d IIU mais une ICSI

74 ANTICORPS ANTISPERMATOZOÏDES (suite) Test positif: > 20% de spermatozoïdes porteurs AC Test > 50% facteur d infertilité Test > 90% après sélection des spermatozoïdes et présence d ACAS sur la tête du spermatozoïde indication d ICSI

75 Préparation optimale pour éliminer les germes les leucocytes les spermatozoides immobiles les restes cytoplasmiques les débris variés ± les anticorps

76 Consignes de recueil Délai d abstinence de 2 à 6 jours Recueil du sperme au laboratoire par masturbation Respect rigoureux des consignes de recueil Eventuel 2 ème recueil 1H après le premier

77 La quantité de spz à inséminer Objectif :obtenir au moins 1 million de spermatozoides mobiles En cas de préparation permettant d obtenir plus de 20 millions de spermatozoïdes une dilution sera effectuée

78 La morphologie Nouveau GBP : «les IAC [ ] sont précédées d un spermogramme-spermocytogramme éliminant notamment une tératospermie sévère».

79 Nombreuses études publiées : Van Waart et al. 2001(méta-analyse 18 études) Saucedo de la Llata et al (787 IIU) Spiessens et al (872 IIU) Wainer et al (2564 IIU) Grigoriou et al (641 IIU) Diminution du taux de grossesse en fonction de la tératospermie, aggravée selon les études par une mobilité diminuée et une forte oligospermie

80 Le TMS ne modifie en rien la tératospermie Cohen Bacrie et al., FFER 2005 : Sur 7500 TMS Aucune différence significative de la tératospermie globale avant et après migration malgré une diminution (64,88 % vs 62,41 %)

81 - Étude rétrospective : jan 2002-déc 2005, 9918 tentatives d IAC - Analyse des paramètres Du spermogramme Du spermocytogramme Du TMS (dans les 6 mois précédant une tentative) Du sperme le jour de l IIU Analyse du taux de grossesse et de FCS - Taux de G : 12,7%/cycle

82 Le taux et le type d atypies influent sur le résultat En tenant compte du bilan féminin (âge/réserve ovarienne) et de la durée d infertilité : si > à 75 % de formes atypiques après TMS on peut proposer une AMP de type FIV ou ICSI

83 IIU Préparation à partir de paillettes cryoconservées : Simple technique de lavage migration autant de paillettes qu il est nécessaire pour arriver à spz Tenir compte du contexte de la cryoconservation (convenance ou traitement stérilisant ou donneur)

84 IIU En cas de présence connue d anticorps anti spermatozoides : plutot ICSI recueil directement dans un milieu de culture pour FIV BM1 B2 Ferticult..

85 IIU Cas particulier des éjaculations rétrogrades : alcaliniser les urines bicarbonate de soude la veille au soir utilisation d eau de vichy

86 IIU Cas particulier des paraplégiques technique du vibromasseur nécessité d avoir une salle de recueil particulière isolée accessible aux handicapés

87 La préparation du sperme Si l IIU n a pas lieu en centre d AMP, des kits de transports du laboratoire au cabinet du gynécologue sont proposés. La distance n influe pas Le délai peut intervenir dans certains cas de survie + mais faible (15 20%)

88 délais Le taux de grossesse est augmenté si l intervalle entre le recueil et la préparation, entre la préparation et l IIU entre le recueil et l IIU est plus court 132 cycles, 62 couples Yavas et al : fertil steril dec 2004

89 Les Méthodes Séparation des spermatozoides du plasma séminal Migration : swim up Centrifugation sur colonne en gradient discontinu de gravité Suspension stabilisée de silice colloïdale dans solution saline tamponnée glucosée

90 IIU Gradient de densité La fraction la plus dense contient les spermatozoides les plus mobiles Après lavage de cette fraction les spermatozoides sont mis en suspension dans un milieu autorisé pour FIV puis dans un cathéter

91 IIU recommandations actuelles des "Evidences Based Medecine«et de l AFSSAPS préconisent l'association stimulation de l'ovulation insémination intra utérine comme le premier traitement de l'infertilité inexpliquée

92 Gynecol Obstet Fertil Nov; Benefits and risks of ovarian stimulation before intrauterine insemination Bry Gauillard H, Coulondre S, Cedrin Durnerin I, Hugues JN. Recommandation d une stimulation bifolliculaire

93 Nombre de cycles d IIU Plosker et al : la grande majorité des grossesses survient dans les 3premiers cycles d IIU. Hum Reprod Nov

94 Simple IIU contre Double IIU en cycle stimulé Cantineau et al Cochrane Database Syst Rev. 2003; Pas de diférence entre S IIU vs dble IIU 886 couples

95 Fertil Steril Juin Morshedi et al Efficacité et taux de G. étude prospective randomisée. 676 cycles 88% de grossesses sur 3 premiers cycles 95% de grossesses sur 4 premiers cycles

96 Fertil Steril Fev Biacchiardi CP et al Fallopian tube sperm perfusion versus intrauterine insemination in unexplained infertility: a randomized, prospective, cross over trial. 127 cycles (58 FSP, 69 IUI). Grossesses par cycle 21.7% for IUI 8.6% for FSP

97 Perfusion tubaire

98 J Reprod Med Jul Makkar et al Étude randomisée avec comparaison de 3 méthodes d IAC 90 cycles stimulés IIU double IIU FSP pas de en taux de grossesses

99 Présentation des préparations

100 Sperm set

101 Préparation standard

102 Validation Remise aux couples de 3 documents en plus de la préparation 1) Données photocopiées sur la préparation remise 2) Lettre d acceptation du suivi d enfant en cas de grossesse et d accouchement 3) Données à transmettre sur l état de l enfant à la naissance

103 Les résultats en France grossesses de 0 à 23 % par cycle, avec une moyenne aux alentours de 8 % 10% par cycle. Les meilleurs résultats les stérilités cervicales (15 %) les stérilités inexpliquées(13 %) les résultats sont mauvais dans les indications masculines (7 %?).

104 Bilan 2005 de l ABM + de cycles d IAC : Taux de G: 11,7 %, taux d acct : 8,8 % + de 4000 cycles d IAD : Taux de G: 17,9 %, taux d acct : 14,3 % Eylau cycles d IIU, 2370 couples IAC : 4419 cycles Taux de G: 14,8 % (652 G), taux d acct : 10,8 % (477 accts), 513 BB nés -IAD : 98 cycles Taux de G: 23,5 %, taux d acct : 21,4 %, 23 BB nés

105 - influence des paramètres du spermogramme : TG Vitalité>75% (13,6% vs 12% p<0,02) Mobilité totale>40% (13,7% vs 11,7% p<0,01) Mobilité A>30% (13,5% vs 11,9% p=0,02) - influence des paramètres du spermocytogramme : TG Anomalies du flagelle>15% (13,9% vs 12% p<0,01) - influence des paramètres du TMS : TG Mobilité (totale et A) après gradient - influence des paramètres du sperme de l IIU : TG Concentration du sperme préparé (10,4% pour moins de 5M/ml, 13,5% au-delà de 20M/ml) Mobilité totale et A NSMI (10% pour moins de 1M, 14% à partir de 10M p<0,01)

106 Peu d influence des paramètres du sperme sur les résultats des IIU En analyse multivariée du taux de G et de FCS, le facteur le plus important reste l âge de la femme ainsi que celui de l homme Conclusion à relativiser : spermes insuffisants orientés vers la FIV/ICSI

107 L intégrité de l ADN Multiplication des publications depuis 7 ans Etude de l intégrité de l ADN et IIU???

108 Duran E.H. et al. Hum. Reprod. 2002, 17(12): cycles d IIU, fragmentation (TUNEL in situ) Aucune grossesse avec un sperme inséminé présentant une fragmentation de l ADN > 12%

109 Bungum M. et al. Hum. Reprod. 2007, 22(1): cycles dont 387 IIU, DFI (SCSA) DFI 30% DFI>30% Cycles G cliniques (%/cycle) 76(23,7%) 2(3%) Acct (%/cycle) 61(19%) 1(1,5%) FCS précoces 14 0 DFI : facteur prédictif indépendant de G et de naissance en IIU DFI > 30 % ICSI+++

110 Les indications Indications favorables : causes cervicales pures, masculines légères, sexologiques, IAD. Sur 9918 cycles d IIU : Indications Taux de Grossesse Cervicale isolée 14,2 % Masculine isolée 12,6 % mixte 12,6 % Idiopathique 11,6 % P < 0,01 Données AMP Eylau

111 Résultats des IIU selon les indications 2% 25% 14% féminine masculine mixte IAD 33% idiopathique 26% Taux de G (%) Taux d'acct (%) Données AMP Eylau

112 Le nombre de tentatives 91% des couples : 1 à 3 tentatives 1 14% 5% 4% 49% % 5 et + Données AMP Eylau

113 91,7 % des G au cours des 3 premiers cycles 97 % des G au cours des 4 premiers cycles Résultats des IIU selon le rang de la tentative % Taux de G (%) Taux d'acct (%) et + Données AMP Eylau

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115 Steures P. et al. Fertil. Steril. 2004, 82:45-51 Sur cycles Facteurs favorables Cause cervicale Stimulation ovarienne Facteurs défavorables Âge maternel avancé Longue durée d infertilité Facteur masc. d infertilité Pathologie tubaire unilatérale Endométriose Anomalies utérines Nombre élevé de tentatives formule mathématique qui permet d évaluer les chances d obtention d une G clinique en IIU

116 Conclusion (1) SPERMOGRAMME SPERMOCYTOGRAMME SPERMOCULTURE A conjointe G E TEST DE MIGRATION SURVIE >1M IIU à FIV < ICSI Mais si Mob.<20% Et ou Térato.>75% Et ou Vital.<50%

117 Conclusion (2) Situations favorables 6 cycles d IIU Femme < 35 ans Durée d infertilité courte Indication cervicale, masculine légère, sexologique, IAD 3-4 cycles d IIU Femme ans Infertilité inexpliquée perméabilité d une seule trompe

118 MESSAGES Toujours examiner les 2 membres du couple En cas d IIU ne pas dépasser 4. En tenant compte de l age de la femme et l age de l homme Ne pas oublier les formalités administratives et sanitaires 6mois pour, la première tentative. Faire un test de migration survie Ne pas hésiter à discuter le dossier avec le biologiste pour des examens plus élaborés Ne pas hésiter à faire des tests + élaborés en cas d échec La stimulation doit être au + mono ou bi folliculaire

119 Chapitre II Quand proposer une IAC en Cas cliniques Docteur P. Zitoun 1 Les indications féminines 2 Les indications masculines 3 Les indications mixtes 4 L IAD IT Project 24 Octobre 2008

120 Indications des I.A.C. - Féminines, Masculines, Mixtes L I.A.D. Pierre ZITOUN - Paris C FertiliZed

121 Questions à se poser Quelle est l indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque? C FertiliZed

122 Cervicale 3 tests de Huhner négatifs (Cycle Spont., E2, Stim.) Inexpliquée 100% Inexpliquée (Femme jeune) Accompagnée d Insuffisance ovarienne (Age) Masculine OATS - Autoconservation Dysfonction sexuelle Dysérection, Dyséjaculation, Ejaculation rétrograde Quelle est l indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque? C FertiliZed

123 Normo-ovulante Quelle place pour la Stimulation? Contrôle simple du moment de l ovulation «pichnette J10 J11» Induction pauci folliculaire Dysovulante Normalisation indispensable Phase folliculaire précoce Sélection Phase folliculaire tardive Dominance Pic de LH Phase lutéale Quelle est l indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque? Insuffisance ovarienne Optimalisation? Plus fortes doses car seuil de sensibilité à FSH élevé Début précoce si cycles courts si recrutement multiple possible Début tardif si réponse antérieure systématiquement mono ou pauci folliculaire Anovulante OPK Citrate de clomiphène ou Chronic low dose «tendre un piège au follicule» Hypo-Hypo C FertiliZed

124 Normal Quelle est l indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque? OATS Minimum légal 1 M. spz inséminables (spz mobiles au TMS) > 10% typiques avant préparation > 40% mobiles après préparation et bonne qualité de progression Absence d anticorps Paillettes d auto-conservation Traitement stérilisant Hépatite C Absence de l homme (en principe non autorisée) C FertiliZed

125 Facteur tubaire Trompe unique Lésions connues (ATCD de plastie, de GEU) Endométriose Facteur d adhérences Dyskinésies de la trompe Endométriome Quelle est l indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque? Facteur utérin Difficulté de cathétérisme du col Reflux Malformation ou Pathologie utérine non corrigée C FertiliZed

126 Quelle est l indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque? 90% des succès sont obtenus dans les 4 premières tentatives Si optimales Intérêt du cycle de repos Non démontré sauf si HSO - Kyste résiduel Maximum 6 cycles? 2 séries de 3 IAC C FertiliZed

127 Quelle est l indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque? Aucune Femme jeune Refus de gémellaire Pathologie utérine ou maternelle Jumeaux 15 à 20 % si stimulation pauci-folliculaire Triple ou plus interdite (réduction = pis aller) Efficacité augmente si 2 à 3 follicules Si > 36 ans gémellaire «bienvenue» C FertiliZed

128 Bilan féminin Exploration de l ovulation Dosages hormonaux Echographie ovarienne J3 (Réserve) et J8 / J12 (Phase folliculaire) Exploration utéro-tubaire Hystéro Salpingographie (sérologie Chlamydiae) Compte rendu de coelioscopie Sérologique Bilan Légal obligatoire VDRL-TPHA HIV Ag hbs, Ac anti hbs, Ac anti HBC Ac anti HCV Bien venu Rubéole, Toxoplasmose, CMV Risque de la Stimulation Thrombophilie (Interrogatoire Hémostase) Cancer (Sein Ovaire) C FertiliZed

129 Bilan Masculin Spermiologie Spermogramme Spermocytogramme Test de migration survie Spermoculture DFI - SDI Sérologique Bilan Légal obligatoire VDRL-TPHA, HIV, Ag hbs, Ac Anti hbs, anti HBc, Ac anti HCV C FertiliZed

130 1 ère Partie Situations classiques en Insémination Artificielle Pierre Zitoun - Paris C FertiliZed

131 Cas Clinique N 1 «Le Modèle» C FertiliZed

132 Cas clinique N 1 Profil du couple Femme - 28 ans Cycles réguliers 28 jours Stoppé OP depuis 24 mois Poids 55 kg Taille 1 m 65 BMI 20,4 1 IVG sans complication, il y a 5 ans Vaginites fréquentes Homme jeune Pas d antécédent particulier C FertiliZed

133 Explorations initiales Profil du couple Explorations initiales DH J3 FSH 6,1 LH 4,2 E2 41 Prl 12, ,8 37,6 37,4 37, ,8 36,6 36,4 36, Temp SPMG 2,8 ml - 45 M. spz/ml 40% mob A 35% Typiques J8 J12 Test de Huhner à J14 - négatif Glaire louche Nombreux leucocytes 15 spermatozoïdes immobiles C FertiliZed

134 Etapes initiales Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire Après ECB Vaginal et traitement adapté Test de Huhner N 2 - J14 - Négatif Glaire propre mais ph 6,2 acide 3 spz à mobilité réduite - 10 spz immobiles Stimulation «optimisation de glaire» FSH ou HMG 75 ui à J8, J10, J12 Instillations vaginales d eau bicarbonatée Test de Huhner N 3 - J14 - Négatif Malgré glaire parfaite Insler 12/12 et ph 7,2 C FertiliZed

135 Décision finale Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire Décision d IAC Indication d IAC pour cause cervicale Remise du dossier guide Attention femme jeune et déjà fertile normo-ovulante Attention sperme normal Bilan demandé HSG Sérologies féminines et masculines Spermogramme, Spermoculture, Test de migration survie Normale Négatives Absence de germe 7,5 M. spz inséminables. C FertiliZed

136 Obligations Dossier à constituer Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire Décision d IAC Dossier à constituer Pièces relatives à la prise en charge sécurité sociale 100% Entente préalable pour les IAC Pièces légales Demande signée d AMP Pièces d identité Certificat de vie commune Pièces médicales Sérologies Négatives < 6 mois Examens de sperme TMS >= 1 M. spz < 6 mois C FertiliZed

137 Organisation Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire Décision d IAC Prescriptions Quand le dossier est conforme Remise des ordonnances du protocole IAC Ordonnance de traitement de stimulation Dosages hormonaux E2 LH (et Pg) à renouveler Echographies de monitorage d ovulation Nombre et taille des follicules - Epaisseur de l endomètre Ordonnance de préparation de sperme pour IAC Consentement à rapporter signé le jour de l IAC Utilisable pour garantir la traçabilité (étiquette du tube de préparation) Fiche Clinico-Biologique de liaison avec le laboratoire - (FILABO) Obligation légale C FertiliZed

138 Quel protocole? Femme jeune déjà fertile Sperme normal Cause «apparemment» cervicale pure Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire Décision d IAC Prescriptions Choix du Protocole Stimulation mono-folliculaire stricte FSH 50 à 75 ui Débutée à J8 ou J10 Ne pas hésiter à abandonner si > 1 follicule C FertiliZed

139 Cas Clinique N 2 «Jamais le temps» C FertiliZed

140 Cas clinique N 2 Profil du couple Femme - 37 ans Cycles 26 à 28 jours Stoppé OP depuis 24 mois Poids 54 kg Taille 1 m 64 BMI 20,1 2 ème union 1 enfant de 11 ans Conisation «vraie» pour CIN III Homme 40 ans Fumeur 20 cig/j Cadre stressé voyageant beaucoup Pas d enfant C FertiliZed

141 Explorations initiales Profil du couple Explorations initiales DH J3 FSH 7,1 LH 3,5 E2 37 Prl 17,3 SPMG 2,1 ml - 18 M. spz/ml 10% mob A - 15% mob B 35% Typiques TMS 1,5 M. spz 38 37,8 37,6 37,4 37, ,8 36,6 36,4 36, ,8 37,6 37,4 37, ,8 36,6 36,4 36, Temp Temp Test de Huhner à J14 1er test reporté, mari à l étranger 2ème test négatif, glaire peu abondante post ovulatoire 3ème test négatif, glaire de bonne qualité mais peu abondante C FertiliZed

142 Décision finale Profil du couple Explorations initiales Décision d IAC Femme de 37 ans Infertilité de 2 ans Ovulation parfois précoce Pathologie cervicale vraie connue Opportunité de rapports fécondants «rares» Sperme «moyen» Décision d IAC d emblée 4 cycles maximum (age ) sinon FIV C FertiliZed

143 Quel protocole? Profil du couple Explorations initiales Décision d IAC Choix du Protocole Stimulation pauci-folliculaire FSH 75 ui Débutée à J2 ou J3 Monitorage à J8 - J10 Maximum de 3 follicules de 18 mm Se méfier des follicules intermédiaires Risque pris faible Femme 37 ans Sperme Moyen C FertiliZed

144 Cas Clinique N 3 «comme ci comme ça» C FertiliZed

145 Cas clinique N 3 Profil du couple Femme - 26 ans Nulligeste Cycles réguliers 28 jours Aucun antécédent gynécologique notable Stoppé OP depuis 24 mois Homme 30 ans Antécédent d orchi-épididymite Pas d enfant C FertiliZed

146 Explorations initiales Profil du couple Explorations initiales CT ovulatoire DH J3 Normaux Echographie J12 Parfaite 38 37,8 37,6 37,4 37, ,8 36,6 36,4 36, Temp SPMG N 1 1,4 ml - 11 M. spz/ml 15% mob A - 5% mob B 25% Typiques TMS 1,3 M. spz SPMG N 2 2,6 ml - 13 M. spz/ml 20% mob A - 5% mob B 18% Typiques TMS 1,75 M. spz Test de Huhner à J14 Glaire parfaite Insler 12/12 5 spz dont 1 seul mobile C FertiliZed

147 Décision finale Profil du couple Explorations initiales Décision d IAC Bilan féminin Normal Infertilité Masculine par OATS Etiologie infectieuse +/- Obstructive Sperme variable mais compatible avec IAC Décision d IAC Compléter le bilan Remplir obligations légales C FertiliZed

148 Historique des IAC Profil du couple Explorations initiales Décision d IAC Historique de IAC IAC N 1 Stimulation harmonieuse J 12-1 follicule de 19 mm - endomètre 10 mm Type 1 IIU de 1,2 M. spz Phase lutéale correcte Echec IAC N 2 Stimulation monofolliculaire IIU de 0,650 M. spz Echec IAC N 3 Stimulation bifolliculaire IIU de 1,9 M. spz Echec IAC N 4 Stimulation monofolliculaire IIU de 0,250 M. spz Echec C FertiliZed

149 Conclusion 4 Inséminations 2 correctes 2 insuffisantes Profil du couple Explorations initiales Décision d IAC Historique des IAC Conclusion Sperme trop variable A moins d une amélioration significative du sperme Importance du bilan masculin complet Avis andrologique +++ Indication de passage en FIV +/- ICSI C FertiliZed

150 Cas Clinique N 4 «A n y rien comprendre» C FertiliZed

151 Cas clinique N 4 Profil du couple Femme - 33 ans Nulligeste Cycles réguliers 28 jours BMI 20,6 - Tabac = 0 Aucun antécédent gynécologique notable Homme 37 ans Pas d antécédent génital Pas d enfant Pas de tabagisme Infertilité de 2 ans 3 rapports sexuels par semaine C FertiliZed

152 Bilan de fertilité Profil du couple Bilan de fertilité CT ovulatoire DH J3 Normaux Echographies J8 - J12 Parfaites HSG normale Sérologie Chlamydiae négative SPMG Normal Test de Huhner positif C FertiliZed

153 Décision Profil du couple Explorations initiales Décision Infertilité inexpliquée Plus de 2 ans Patiente jeune de moins de 35 ans Quelles Stratégies possibles Tentatives d IAC x 6 Traitement empirique L expérience montre des succès possibles Attitude «Jusqu au boutiste» FIV test L IAC n aménera rien car le test de huhner est positif Exploration de la fécondance nécéssaire Mais après Décision d IAC Si < 35 ans 3 cycles monofolliculaires puis 3 cycles Paucifolliculaires Si > 35 ans Protocole paucifolliculaire 3 cycles maximum C FertiliZed

154 Cas Clinique N 5 «Surprise» C FertiliZed

155 Cas clinique N 5 Profil du couple Femme - 33 ans Nulligeste Bilan de fertilité normal Homme - 37 ans Pas d antécédent Spermogramme normal Pas de tabagisme Infertilité inexpliquée de 2 ans C FertiliZed

156 Décision Profil du couple Décision Infertilité inexpliquée Plus de 2 ans Patiente de moins de 35 ans Décision de réaliser 2 x 3 cycles d IAC Bilan sérologique Homme Ag hbs positif Contrôler l immunisation de la femme sinon Vacciner +++ Bilan Hépatologique de l homme Prise en charge en centre spécialisé pour patients à risque Viral C FertiliZed

157 Conclusion Bonne analyse indispensable Bien poser ses indications Bien peser ses choix thérapeutiques Bien s organiser C FertiliZed

158 2 ème Partie Cas Particuliers en Insémination Artificielle Pierre Zitoun - Paris C FertiliZed

159 Situations envisagées Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

160 Cas clinique N 1 32 ans Cycles réguliers ovulatoires 28 jours Poids 55 kg Taille 1 m 65 BMI 20,4 1 enfant DH J3 normaux Sperme Normal Test de huhner négatif En cycle spontané (J13) Sous E2 Sous Stimulation - Après hcg Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

161 Cas Typique Patiente normo-ovulante Indication à Stimulation Monofolliculaire E2 LH PG ,8 3,7 3,2 OD OG Endo FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

162 Cas Typique Patiente normo-ovulante Indication à Stimulation Pauci-folliculaire E2 LH PG ,8 3,1 3,2 OD OG Endo 6 7,5 10 FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

163 Cas Typique Patiente normo-ovulante Indication à Stimulation Pauci-folliculaire E2 LH PG ,8 3,7 8,7 18 Pic de LH OD OG Endo 5,5 7,5 11 FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

164 Message N 1 Rester monofolliculaire si: Rang initial Cause cervicale Femme jeune ou déjà fertile Oser être multifolliculaire si: Rang élevé? Etiologie masculine ou idiopahique Femme agée Respecter un bon timing Monitorage attentif mais non obsessionnel Guetter le Pic de LH +++ Inséminer à l heure : 1er ¼ du temps de liberté de l ovocyte Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

165 Cas clinique N 2 34 ans Cycles assez réguliers ovulatoires 27 à 29 jours Poids 55 kg Taille 1 m 65 BMI 20,4 1 enfant Salpingectomie gauche pour GEU DH J3 normaux Sperme Normal Huhner Positif Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

166 Principe de l ovulation dirigée FSH 75 UI Règles J2 ou 3 J8 ou 9 Début précoce de la stimulation dans le cycle (J2) favoriser un recrutement bilatéral favoriser le recrutement de plusieurs follicules 1er contrôle au moment de la sélection folliculaire (J 8) Si bon côté, poursuite de la stimulation Si mauvais côté, augmentation des doses de FSH pour soutenir la croissance des follicules non sélectionnés C FertiliZed

167 Patiente normo-ovulante Trompe droite unique E2 LH PG ,8 3,7 3,2 OD OG Sélection du bon côté Endo FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

168 Patiente normo-ovulante Trompe droite unique - Sélection initiale controlatérale E2 LH PG OD Sélection du bon côté? 89 2, , , , OG Endo Sélection du mauvais côté FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

169 Message N 2 Bénéfices attendus de la stimulation Faire ovuler du côté de la trompe perméable Pas de données objectives, croyances contradictoires: capture de l'ovule par la trompe saine possible quelque soit le côté de l'ovulation favorise les chances de conception (si adhérences) Faire ovuler plusieurs follicules changement des rapports ovaire/pavillon Données provenant des stimulations pour IIU x2 du taux de grossesses avec 2 follicules Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

170 Cas clinique N 3 34 ans Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? Cycles réguliers ovulatoires 28 jours Poids 55 kg Taille 1 m 65 BMI 20,4 Infertilité primaire Echographie Endométriome Droit 18 mm et Gauche 13 mm Coelioscopie Endométriose Stade 3 Adhésiolyse du CDS Douglas Coagulation de lésions péritonéales Trompes perméables - Ovaires libres DH J3 : FSH 7,9 LH 4,4 E2 59 Sperme Normal C FertiliZed

171 Endométriose E2 LH PG ,5 5,1 3,2 OD K K K OG K K K Endo FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

172 Message N 3 Grossesse possible à tous les stades Si les trompes sont perméables!... Piège échographique confusion endométriome / follicule Attention aux dyskinésies de la trompe Facteur de GEU Surveiller évolution de la maladie Aggravation au fil des stimulations Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

173 Cas clinique N 4 31 ans Cycles irréguliers 35 à 50 jours Poids 69 kg Taille 1 m 65 BMI 25,3 Acné - Prise de poids C T anovulatoire DH J3 : FSH 6,2 LH 11,9 E2 45 Echographie Ovaires Poly-Kystiques Sous Citrate de Clomiphène Ovulation+ mais endomètre fin Glaire mini Sous FSH Chronic Low Dose Ovulation+ mais Huhner <0 Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

174 OPK «Facile» Pic de LH E2 LH PG ,9 7,8 9,7 6,8 9,2 32 OD OG Endo FSH hcg Acte IAC Prévoir des feuilles de stimulation suffisamment longues C FertiliZed

175 OPK «Classique» E2 LH PG ,9 7,8 9,7 8,4 OD OG Endo FSH hcg Acte C FertiliZed

176 OPK «Classique» (Suite) E2 LH PG ,7 8,4 7,9 8,6 8,2 9,6 OD OG Endo FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

177 Message N 4 Problématique surtout liée à l induction de l ovulation Si aisée Répétition des cycles facile Si difficile facteur temps et coût Si les réponses sont multifolliculaires Risque HSO et Grossesses multiples Penser à la FIV Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

178 Cas clinique N 5 35 ans 1 enfant Infertilité de 10 mois Cycles réguliers courts 23 jours Poids 56 kg Taille 1 m 66 BMI 20,3 DH J3 FSH : 11,8 mui/ml LH : 4,6 mui/ml E2 : 39 pg/ml Inhibine B : 40 AMH : 1,7 Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

179 Insuffisance ovarienne E2 LH PG ,6 23 OD OG Endo 8 10 FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

180 Insuffisance ovarienne E2 LH PG OD OG 11 6 Endo 9 FSH hcg Acte IAC C FertiliZed

181 Insuffisance ovarienne E2 LH PG ,6 4,2 2,7 OD OG STOP Endo FSH hcg Acte C FertiliZed

182 Message N 5 Ovulation souvent précoce Asynchronisme Maturité follicule/ endomètre/date/e2/pic LH Intérêt d un Traitement associé Pré-Traitement par Agoniste ou E2 lutéal (Cycle précédent) Retenue du pic de LH par Antagoniste Combien de cycles Passer en FIV ou revenir aux IAC Quand stopper Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? (Cycle en cours) C FertiliZed

183 Quand Passer à la FIV Nombre de Cycles 4 «loyaux» mais il en faut parfois 6 pour y arriver Age Si > à 38 ans pas plus de 4 cycles en tout Qualité du sperme Répéter tant que les préparations sont correctes > 1 M spz inséminables Si succès mais FCS Tout reprendre à zéro car succès possible si l age le permet (temps) Si ovulations difficiles à obtenir Cas de l OPK Cas de l IO La stimulation simple finit par coûter aussi cher qu une FIV Si obtention du sperme difficile Mari peu disponible Difficulté de recueil Autoconservation incompatible avec IAC Cas Typique Trompe Unique Endométriose O.P.K. Insuffisance ovarienne Quand Passer à la FIV? C FertiliZed

184 3 ème Partie Suivis de Dossiers en Insémination Artificielle Pierre Zitoun - Paris C FertiliZed

185 Dossier N 1 Madame A. Odile - 38 ans Début de prise en charge à 33 ans OATS marquée 5 à 10 M smpz/ml Compatible avec FIV, limite IAC En 5 ans : 19 cycles de traitement dans 3 «maisons» respectables Oligospermie s aggrave Insuffisance ovarienne s installe Les échecs de fécondation se répètent Des IAD et une dernière ICSI sont tentées Poids 56 kg Taille 1 m 66 BMI 20,3 Les cycles sont longs 35 jours avec plateaux courts DH J3 FSH : 11,8 mui/ml LH : 4,6 mui/ml E2 : 39 pg/ml Inhibine B : 40 Les Trompes sont perméables C FertiliZed

186 Dossier N 1 38 ans Insuffisance ovarienne FSH élevée avec cycles longs OATS sévère Echec des thérapeutiques antérieures 19 Cycles de traitement 12/95 FIV Pr long Ago Retard ufshhp Ponction kyste J8 E2 45 Annulé 5/96 FIV Pr long Ago nasal ufshhp E Annulé Mauvaise réponse 6/96 FIV Pr long Ago nasal ufshhp E FIV 6 ovo 2 emb Echec 9/96 FIV transformée en IAC Echec 11/96 FIV Pr court Ago quot ufshhp E FIV 7 ovo 2 emb Echec 1/97 FIV Pr court Ago quot ufshhp E2 735 stop pic LH Annulé 3/97 FIV Pr court Ago quot ufshhp E ovo 1 emb Echec 6/97 FIV Pr court Ago quot rfsh E FIV 4 ovo 3 emb Echec 9/97 FIV Pr court Ago nasal rfsh E2 423 FIV 1 ovo 1 emb Echec 12/97 FIV Pr long Ago nasal rfsh E ovo ø emb Pas de transfert 3/98 FIV Pr long DT 0,1 rfsh E ovo ø emb Pas de Transfert 10/98 IAD rfsh Stop ovulé Annulé 1/99 IAD Echec 3/99 IAD Echec 6/99 IAD Echec 9/99 IAD Echec 10/99 IAD Echec 11/99 IAD Echec 1/00 ICSI Pr court DT 0,1 rfsh 3 ovo 1 mat 1fiss 1 immat ø emb Pas de transfert C FertiliZed

187 Cycle N 1 38 ans Insuffisance ovarienne FSH élevée avec cycles longs OATS sévère Echec des thérapeutiques antérieures E2 LH PG ,8 2,1 3,5 9,7 OD Echec OG Endo 4 5 7,5 FSH hcg Acte IAD 5,5M/ml, 80% mob, 1,35 MSMI C FertiliZed